EN DEDANS (ET EN BAS

La différence de hauteur des images diminue.

L'inclinaison relative des images augmente.

La différence de hauteur des images augmente.

L'inclinaison relative des images diminue.

Le trouble de la vision n'a lieu, dans ces deux cas, que pour les objets situés dans la moitié inférieure du champ visuel : le malade baisse donc plus au moins la face sur la poitrine pour diminuer le territoire de la diplopie. Mais dès qu'il est obligé de pointer au-dessous de son plan horizontal, le trouble apparaît, et la pupille et la cornée de l'œil malade sont plus élevées que celles de l'œil sain. La différence augmente à mesure qu'on porte l'objet plus bas. Ces caractères sont communs aux deux muscles. — Parmi les caractères différentiels, l'attitude prise par les patients pour soustraire à la diplopie les objets situés dans la ligne médiane, est pathognomonique : le malade, dans la paralysie du droit inférieur, porte sa face en bas et en dehors ou à gauche; dans celle de l'oblique supérieur, la face est inclinée sur la poitrine et dirigée en dedans ou à droite.

Les prismes destinés à épargner ces altitudes aux malades devront être placés devant l'œil paralysé, la base tournée du côté vers lequel la face devrait se porter, si on ne les employait pas ; c'est-à-dire dans la paralysie du droit inférieur, la base en bas et plus ou moins à gauche; dans celle de l'oblique supérieur, la base en bas et plus au moins à droite.

Enfin, un symptôme général très important à connaître, c'est que dans toute paralysie des muscle droits, le globe est projeté en avant, et que dans toute lésion semblable de l'un des obliques, il est au contraire attiré au fond de l'orbite.

5. Paralysie de toutes les branches de la 3e paire. — (Voyez Ophthalmoplégie, t. 1er, pp. 516-522.)

6. Paralysie de la portion dure de la 7e paire. — (Voyez Lagophthalmos ou paralysie de l'orbiculaire des paupières, t. 1er, pp. 254- 258.)

Malgré la précision des signes que nous venons de décrire, la détermination immédiate du muscle paralysé est parfois assez difficile.

Or, voici un moyen, simple et pratique, décrit par M. Desmares fils, (1) pour faciliter cette recherche:

1° Le malade est placé debout, la tête immobile et bien d'aplomb sur le tronc, devant un tableau noir sur lequel on a tracé, à la craie, deux lignes perpendiculaires l'une à l'autre. L'une, la verticale, doit correspondre à l'axe du corps, l'autre doit être dans le plan parallèle à l'horizon, passant par ses yeux quand il regarde à l'infini.

2° L'observateur donne au malade un verre coloré, qu'il place, de la main correspondante, et maintient devant le meilleur œil.

3° Le médecin promène alors une bougie allumée devant le tableau jusqu'à ce que le malade déclare en découvrir deux images.

A0 Cela fait, on demande quelle est celle des deux imagos qni se trouve la plus éloignée de l'axe vertical, quand la bougie y est placée. Ce sera l'œil qui percevra celte image dont les muscles seront paralysés. L'apposition du verre coloré ne laissera aucun doute sur celui des deux organes qui perçoit cette image.

5° Si les images sont croisées, le strabisme est divergent; il est convergent si elles sont homonymes : en d'autres termes, lorsque les yeux sont croisés, les images ne le sont pas; quand ils sont divergents les images sont croisées.

§ III. Traitement des paralysies des muscles de l'œil.

Nous n'avons, en ce qui concerne le traitement général de ces paralysies, qu'à rappeler ce qui en a été déjà dit dans cet ouvrage (t. 1er, pp. 265 et suiv.). La recherche de la cause et l'emploi des moyens propres à la combattre en forment la base. Il nous reste à examiner quelques applications thérapeutiques particulières dont nous aurons à résumer les indications.

Si la maladie est de date récente, si elle est incomplète, ou si elle suit une marche régressive, on doit s'efforcer, pendant tout le temps que dure le traitement, d'empêcher le trouble et la confusion produits par la diplopie et la sensation de vertige qu'elle occasionne le plus souvent; chercher à obvier à la production d'un strabisme définitif, et épargner aux malades les obligations d'imprimer à la tête des directions bizarres et forcées: l'exclusion d'un œil (le malade) et l'emploi de verres prismatiques réalisent ces desiderata. Quand, au contraire, la paralysie est ancienne, qu'on a des raisons de désespérer de la faire cesser par les moyens ordinaires, la ténotomie constitue une ressource ultime, appelée à rendre les plus éminents services.

1° Exclusion de Vœil malade. — Une pratique longtemps usitée,

(1) Paralysies des muscles de l'œil en particulier; aperçu sur le strabisme. Montpellier,

et qui ne pouvait avoir aucun bon résultat, consistait dans l'emploi de lunettes dites à strabisme, et dans lesquelles un verre oblitéré excluait l'œil sain de la vision. On comprend ce qui devait arriver. Chaque effort de redressement de l'œil malade, dans le but de se diriger vers l'objet, amenait dans l'œil sain un effort exagéré (celui de la déviation en retour). Le procédé avait donc toutes chances de produire le strabisme concomitant de l'œil sain. Si l'on croit devoir recourir à l'exclusion d'un œil, c'est l'œil affecté qu'il faut couvrir: les efforts d'ajustement de l'œil sain ne dépassent alors jamais le type normal. Cette pratique peut être avantageuse dans la paralysie ancienne ou complète, ou quand il s'agit de faire perdre à la tête une habitude vicieuse contractée pendant une paralysie plus ou moins longue. Alors, après l'opération du strabisme concomitant qui y a succédé, on couvrira complètement l'œil opéré et incomplètement l'œil sain; on interceptera pour cela la lumière à l'œil sain par un verre partiellement noirci, et dans une direction telle que cet œil ne puisse s'ajuster sur les objets situés en face du sujet, que par une inclinaison de la tête du côté opposé à l'habitude contractée.

2° Verres prismatiques. — Quand la paralysie est légère et que les images doubles ne sont pas très-distantes, la fusion de ces images peut être réalisée au moyen d'un effort de la part du muscle insuffisant. Cet effort, l'usage des verres prismatiques peut aider à le réaliser, en même temps qu'il réveille graduellement la vitalité du muscle affaibli, de même qu'il peut se borner à épargner au patient l'ennui des doubles images: dans le premier cas, il peut être curatif, tandis qu'il est seulement palliatif dans le second. On ne doit tenter d'obtenir l'effet curatif quesi l'œil malade est encore capable d'un effort soutenu, qui ne l'oblige pas à déployer une énergie trop grande. Or, on ne doit guère compter sur une action suffisante du muscle paralysé, si le verre à employer doit dépasser 14°. Le sens dans lequel le prisme doit être placé est marqué par celui de l'action du muscle paralysé. Quand il existe en même temps une différence de hauteur dans les images, il faut produire deux effets à la fois. Choisissons pour exemple, avec M. de Graefe, la paralysie de l'oblique inférieur, dans lequel il y a strabisme convergent, en même temps que la cornée de l'œil affecté reste un peu plus élevée que celle de l'œil sain. Las doubles images, en conséquence, sont, homonymes, et celle de l'œil affecté est projetée au-dessous de celle de l'œil sain. On peut employer les verres prismatiques de diverses façons pour compenser ces différences :

1° Diriger la base du prisme un peu en bas et en dehors ;

2° Recourir à deux prismes: l'un avec sa base en bas; l'autre avec sa base en dehors ;

3° Corriger, du côté malade, la différence de hauteur par un

prisme ayant sa base en bas; el du côté sain, la déviation latérale par un second prisme ayant sa base en dehors.

4° Ténolomic. (1) — Alors que dans le strabisme, ainsi que nous le verrons plus loin, la diplopie s'efface pour laisser la déviation constituer la caractéristique de celle affection, dans les paralysies musculaires, au contraire, la déviation n'est qu'un symptôme secondaire : le symptôme principal , presque unique, c'est la diplopie. Aussi est-ce sous ce nom que, dans la plupart des auteurs, il est traité des affections paralytiques des muscles de l'œil. C'est donc à faire disparaître la diplopie qu'il faut s'attacher.

1. C'est à un médecin français, au docteur Guépin, de Nantes, que revient l'honneur d'avoir, le premier, mis en avant les sections tendineuses comme moyen curatif de la diplopie (V. t. 1er, p. 509). Les observations qu'il a consignées à ce sujet dans notre livre, manquent peut-être d'une coordination propre à y assigner la place qui leur revient comme œuvre de doctrine ; mais elles ont marqué la voie dans laquelle d'autres ont marché sûrement après lui. Le fait principe était celui ci : les diplopies guérissent par la ténotomie: en vertu de quelles lois ces guérisons s'opèrent-elles ? C'est ce que d'autres ont été chargés d'établir.

2. Il était réservé au docteur de Graefe de tirer de ces faits, que sans doute il avait déjà observés lui-même, dans le même temps, tout ce qu'une observation rigoureuse, aidée d'un génie profondément inquisiteur, pouvait permettre d'en faire sortir. Dans ses mains, les sections musculaires appliquées à la diplopie, c'esl-à-dire aux affections paralytiques des muscles de l'œil, ont reçu des indications précises, autant dans leur application aux différents cas pathologiques, qu'eu égard aux procédés opératoires à mettre en usage. C'est le résumé de ses travaux dans cette direction que nous allons exposer (2).

5. Prenons un cas de paralysie incomplète ou régressive, où le passage au strabisme est imminent, par la transformation opérée dans les muscles atteints, où par conséquent la mobilité dans le sens du muscle antagoniste est sensiblement augmentée. Au lieu d'attendre la guérison, au moins problématique, de la paralysie, M. de Graefe conseille la ténotomie du muscle opposé à celui qui est le siège de la paralysie, comme moyen d'accélérer la guérison de celle-ci, en rendant moins énergiques les résistances contre lesquelles elle a à lutter, et en permettant l'usage d'une orthopédie régulière, puissante surtout pendant la période de cicatrisation.

4. Pour assurer à la ténotomie pratiquée dans ces cas, un résultat suffisant, que la faiblesse du muscle paralysé peut compromettre

(1) Voir t. I", pp. 559-569, et Section XV, ci-après.

(2) De Graefe. Leçons sur le strabisme, etc.

en luttant mal contre l'élasticité croissante du tissu cicatriciel, M. de Graefe passe un fil dans le tendon du muscle sectionné, et par une traction convenable assure l'implantation du muscle à la distance où il a projeté de le greffer. Dans d'autres cas, il répète la ténotomie autant de fois qu'il est nécessaire. Voici d'ailleurs les indications précises qu'il pose à cet égard : Si le défaut de mobilité s'élève de 1 ligne à 1 ligne 1/2, de sorte que la diplopie n'empiète que d'un petit nombre de degrés sur la moitié opposée du champ de la vision, il faut pratiquer une ténotomie simple (1) du muscle antagoniste, que l'on reporte ainsi en arrière de la même quantité. Mais si la diminution dans la mobilité du muscle paralysé excède 1 ligne à 1 ligne 1/2, si les positions extrêmes de l'œil ne peuvent être atteintes que par des secousses continues, et ne peuvent se maintenir d'une façon permanente, voici ce qu'on doit faire: ramener en avant l'insertion du muscle paralysé, en même temps qu'on pratiquera une ténotomie partielle du muscle antagoniste. Cette opération sera applicable aux cas où le défaut de mobilité se trouvera maintenu entre 1 1/2 ligne et 2 lignes 1/2. Pour ceux qui dépasseront ces limites, il faut ramener en avant le muscle paralysé, en même temps qu'on pratiquera la ténotomie complète de son antagoniste.

5. Dans les cas de paralysie invétérée, où la ténotomie appliquée au muscle antagoniste ne suffit pas à réveiller l'activité du muscle endormi, M., de Graefe coupe celui-ci au ras de son insertion tendineuse, et par un procédé secondaire détermine l'implantation de la tête libre du muscle en un point plus antérieur, sur la sclérotique, dans le but de réveiller en lui une tonicité affaiblie ou perdue.

6. Pour attirer en avant le muscle paralysé, en même temps qu'à l'aide d'une ténotomie partielle il affaiblit légèrement son antagoniste, M. de Graefe emploie le moyen suivant, que nous lui laissons décrire (2).

Déplacement en avant du muscle avec section incomplète de Vanlagoniste, ce qui n'affaiblit que légèrement la puissance de ce dernier. — A cet effet, je coupe le muscle paralysé près de son insertion, comme dans la ténotomie ordinaire; mais après la section avec les ciseaux de Cooper, je détache assez loin en arrière les adhérences de tissu cellulaire qui existent le plus souvent entre la face interne du muscle et la sclérotique, et j'incise le tissu conjonclifdes deux côtés du muscle. J'incise la conjonclive plus largement que dans la ténotomie ordinaire, sans dépasser toutefois une étendue raisonnable, et je détache davantage les tissus entre la conjonctive et la surface antérieure du muscle. L'opération terminée, le muscle adhérera, il est vrai, à ses insertions latérales, comme après la ténotomie ordinaire; mais il sera facile de le déplacer en avant et en arrière à la surface de la sclérotique, dans une grande étendue, avec le tissu cellulaire qui l'enveloppe. Il en résulterait un déplacement en arrière très marqué, si1 l'œil était abandonné ù lui-même. Pour obtenir au contraire que le muscle s'insère plus près

(1) Voir le procédé de M. Critcliett, t. I", p. 548, considéré comme réalisant le minimum d'effet.

(2) Annales dOculistiquc, 1862, t. XLVII, p. 178.

de la cornée, il faut avoir soin que l'œil reste dirigé vers l'angle correspondant au muscle coupé, jusqu'à ce que celui-ci se soit soudé à la sclérotique à l'endroit convenable. De même que le muscle s'insère le plus en arrière possible de la cornée quand on maintient l'œil vers l'angle palpébral opposé à la plaie, il s'insère le plus près de la cornée et à la cornée elle-même quand on donne a l'oeil une direction opposée. 11 n'y a pas à craindre pour la cornée dans le cas de déplacement excessif. Dans des cas de strabisme divergent résultant de la paralysie de l'oculo- moteur, il m'est arrivé que, l'œil ayant été dirigé très avant vers l'angle palpébral interne, le tiers interne de la cornée était recouvert parle muscle coupé. L'épilbélium semble empêcher que la soudure se fasse; le muscle recule peu à peu, probablement par l'effet de la cicatrisation du tissu sous-conjonctival et finit par abandonner la cornée. C'est l'affection elle-même qui doit faire -décider de l'étendue du déplacement à obtenir. — Le muscle paralysé et le tissu cellulaire qui l'enveloppe étant coupés, je passe au second temps de l'opération, qui se rapporte au muscle antagoniste. Je pratique une petite incision à la conjonctive, comme pour une lénotomie ordinaire ;je divise de même le tissu sous-conjonctival, et j'attire le tendon au moyen d'un crochet mousse. Celui-ci ne doit pas l'embrasser tout entier; il suffit qu'on puisse sûrement appliquer une suture et reconnaître exactement l'insertion musculaire. Je passe une aiguille courbe, munie d'un fil de soie, à travers le tendon, d'arrière en avant, près de la sclérotique, de manière à en embrasser au moins la moitié; je fais un nœud, et je remets les deux bouts du (il à un aide, en lui recommandant de les tendre légèrement dans le sens de la cornée, tandis que moi-même je soulève le tendon au moyen du crochet mousse, en l'attirant vers l'angle palpébral. La portion du muscle comprise entre la suture et !e crochet se tend, et l'on peut en faire la section avec les ciseaux de Cooper, à trois quarts de ligne de la suture, sans craindre de couper celle-ci. Il faut au moins diviser toute la partie du tendon embrassée par la suture, ou mieux encore, les deux tiers ou les trois quarts; il faut régler l'incision d'après la résistance présumée que le muscle opposent aux mouvements latéraux de l'œil. Si ces mouvements causent une tension pénible pour le malade, on introduira encore une fois le crochet mousse et l'on coupera le tendon presque en entier. Comme cette opération est bien plus longue qu'une simple strabotomie, je pense, qu'on fera bien d'employer le chloroforme. Aussitôt après l'opération, ou un quart d'heure plus tard, l'œil étant convenablement nettoyé, le malade revenu du sommeil aneslbésiqueet mis au lit, on procède au pansement. Il a pour but, ainsi que nous l'avons dit, de maintenir, pendant vingt-quatre à trente- six heures, la cornée en rapport avec l'angle palpébral correspondant au muscle opéré. C'est à cela que sert l'anse de fil passée à travers le tendon du muscle antagoniste. Le pansement doit être fait de manière à laisser la cornée libre, pour éviter la réaction ; il faut que les paupières puissent se fermer sans que le bord de l'une d'elles soit coupé par l'anse de fil. Pour remplir la première condition, on doit donner à celle-ci fil une direction aussi perpendiculaire que possible à son point d'attache; s'il s'agit de diriger l'œil en dedans, nous trouvons dans le dos du nez un excellent point d'appui pour l'anse de Ta'ntagonisle. La déviation de la cornée en dedans la protège aussi contre tout contact avec le fil. Si le nez n'est pas assez élevé, on exhausse l'appui au moyen d'un rouleau d'emplâtre agglutinatif. L'anse est fixée par des bandelettes dans une position convenable, sur la joue du côté opposé. Pour en empêcher le déplacement, le meilleur procédé consiste à appliquer sur le fil une bandelette de deux pouces de long, qui recouvre l'anse; on la maintient quelques minutes pressée contre la face, puis on la fixe par des bandelettes perpendiculaires. Il est rare qu'on soit obligé de recourir à d'autres moyens. Si l'anse s'imprime sur h; Lord de la paupière quand on ferme l'œil, il faut en changer le point d'appui sur le dos du nez, ou bien, si cela ne se peut pas, en modifier la direction en détournant le fil à l'aide d'une bandelette pliée en deux qui l'embrasse entre l'œil et le dos du nez, et que l'on fixe au front ou à la joue. Uuand l'œil doit être maintenu près de l'angle palpébral externe, il faut fabriquer un point d'appui artificiel avec des rouleaux d'emplâtre placés près du bord externe de l'orbite et que maintiennent d'autres rouleaux appliqués contre la tempe. Le pansement est plus difficile en ce cas, parce qu'il survient aisément un déplacement. — Le malade doit rester couché et sans bouger jusqu'à ce qu'on enlève l'anse de fil; il doit prendre garde que l'appareil ne se déplace. Si cela arrivait, il faudrait immédiatement y remédier : cette besogne ne saurait être faite que par le chirurgien lui-même. •2. Déplacement en avant, avec lénotomie complète de l' antagoniste, d'où affai-