SYMPTOMES OBJECTIFS ET SUBJECTIFS DES OPHTHALMIES. (P

La disposition des vaisseaux adventifs qui apparaissent dans les ophthalmies et qui sert de moyen puissant de diagnostic, n'avait pas

(h Klinische Monatsb. 1864, B. II, S. 592.

(2) Soeldefig Wells. Ophth. Ilosp. Reports, 1860-1861, Vol. III, p. 314. — Giraud-Teulon. Ann. dOcul., 186j, i. LV, p. 257.

(3) Progress of Ophlhalmic Surgery, p. !>. Lond. 1865.

(4) Med. Times and Gaz. 18i>8, 3 July, p. 7.

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été suffisamment expliquée jusqu'ici. M. Donders, dans une étude sur les vaisseaux visibles à l'extérieur de l'oeil (1) et M. Leber (2) ont comblé cette lacune. Il résulte de leurs observations :

1° Que le réseau vasculaire qui entoure et recouvre le bord de la cornée reçoit son sang des artères ciliaires antérieures, el que ce même réseau pourvoit aussi la conjonctive jusqu'à une distance de 2 à 3 millimètres de la cornée. Ceci n'exclut pas la possibilité que des artères conjonctivales postérieures, communiquant avec les antérieures, fournissent également du sang à ce réseau.

2° Que le sang de la portion antérieure de la conjonctive se déverse dans le réseau péricornéal, lequel communique avec des veines du canal circulaire de Lauth, ou de Schlemm (proprement canal d'Albinus), et avec des veines superficielles et profondes de la sclérotique ; mais que, toutefois, dans certaines circonstances, le sang de ce réseau peut, au contraire, se vider en partie par les veines conjonctivales.

5° Que, tant pour les vaisseaux épiscléraux et péricornéaux que pour ceux de la conjonctive, les artères sont excessivement minces en comparaison des veines, et se dilatent moins que ces dernières sous l'influence d'une irritation.

i° Enfin, que les vaisseaux de l'intérieur de l'oeil, tant artères que veines, communiquent avec ceux de l'extérieur, notamment avec ceux de la conjonctive.

SECTION XX

CORNÉITE. (P. 844.)

La vascularité et l'opacité interstitielle qui se remarquent dans la cornée sont les deux symptômes principaux, l'un de la cornéite vasculaire, l'autre de la kératite interstitielle. Les vaisseaux rouges siègent entre l'épithélium et la lame élastique antérieure; quant à l'opacité interstitielle, qu'on avait l'habitude de considérer comme le résultat d'un dépôt de lymphe plastique entre les lames de la cornée, les recherches de Virchow (3) et de de Graefe la représentent comme étant due à l'accroissement de la quantité ou à l'état trouble du contenu des cellules fusiformesanasiomotiques, formant la structure de celle membrane. Quelle que soit la cause qui tienne la maladie sous sa dépendance, un œil est généralement pris avant l'autre et souvent, pendant que ce premier se guérit et qu'on se félicite déjà de cette

(1) Annales ti"Oculialique, 1865, t. LU, p. 189.

(-2) Klinische Monalsblâller, 18G4, Ablh. M, S. 299.

(5) Virchow. Cellulur I'athology, Iranslatedby Chance. Fig. 99, 102.

m. XXV

heureuse issue, l'autre se prend et parcourt la même marche pathologique qu'a suivie le premier.

Trois formes de cornéile interstitielle ont été décrites dans cet ouvrage : l'idiopathique, la scroi'uleuse et l'arthritique. Les recherches récentes de AI. Hutchinson en ont fait admettre une quatrième, rhérédo-syphilitique, à laquelle cet auteur fait jouer un grand rôle dans l'histoire de la kératite (1).

§ III. Cornéite hérédo-syphilitique.

Selon cet auteur, la kératite interstitielle chronique est presque toujours un résultat direct de la syphilis héréditaire. Elle débute d'ordinaire par un trouble diffus du centre de la cornée de l'un des yeux; l'œil est un peu irrité et la vue obscurcie; les taches troubles occupent l'épaisseur même de la cornée et sont séparées les unes des autres comme autant de petits amas microscopiques de brouillard; l'opacité marche du centre à la circonférence, sans être uniforme partout; en certains points, l'opacité est plus prononcée et ces points sont comme les centres de la maladie. La cornée ressemble alors à un verre dépoli.

Il existe en même temps une zone d'injection sclérolicale radiée et plus ou moins de photophobie et de douleur autour de l'orbite. Le second œil s'entreprend ordinairement un mois ou deux après le premier et parcourt les mêmes périodes, mais plus rapidement. A la période la plus grave, la surface de la cornée a perdu son poli ; quelquefois encore toute son épaisseur devient d'un rouge cramoisi ou couleur de saumon, par suite de la vascularisation; on observe alors à sa circonférence des franges vasculaires en forme de croissant. La maladie dure habituellement de trois mois à un an, selon la constitution du sujet, la gravité de l'attaque et le traitement employé : la cornée s'éclaircit de la circonférence au centre, celui-ci restant opaque le dernier. La vision peut se rétablir complètement, mais le plus souvent elle reste un peu endommagée, et parfois la cornée conserve un certain degré d'expansion morbide.

Dans presque tous les cas, les sujets présentent une physionomie spéciale, dont une peau rude et flasque, des creux et des cicatrices sur la face et le front, des cicatrices de vieilles fissures aux angles de la bouche, l'enfoncement de la racine du nez, une rangée de dents permanentes remarquables par leur petitesse, leur mauvaise couleur et leurs bords verticalement éch ancrés, constituent les traits les plus

(I) .1. Hutchinson. On Ihe différent Forms of Inflammation of I lie Eyc, conséquent on Inhci-iled Syphilis. (Opbtb. Hosp. Rcp. 18:i7-I8159, Vol. I, pp. 191, 226; 1859-1860, Vol. II, pp. U. 2S8). — In. Clinîcal Memoir on certain Diseases of the Eyc and Ear conséquent on Inherited Syphilis. Loiulou 1803. — Id. Annales d'Oculislique, 18."j9, XLI, p. 85.

CORNÉITE. 291

frappants. Chez les sujets dont les dents permanentes sont fortes, les incisives ont un aspect tout spécial, sous le rapport de la forme, de la coloration et de la dimension. Les autres dents offrent aussi parfois des particularités propres à faire diagnostiquer la syphilis héréditaire., surtout les canines; mais, à cet égard, les dents incisives centrales supérieures sont les dents caractéristiques. Lorsqu'elles viennent de percer, ces dents sont d'ordinaire courtes, étroites d'un côté à l'autre au niveau de leurs bords libres, et très-minces. Au bout d'un certain temps, une portion, en forme de croissant, du bord libre se brise,

laissant une échancrure, large, pro-

fonde, verticale (fig. 40), et qui persiste pendant plusieurs années, jusqu'à l'usure prématurée des dents. Les deux incisives centrales convergent souvent (fig. 41), mais quelquefois au contraire (F,g- *0-)

elles sont très écartées. Dans certains cas où l'échancrure est peu marquée, ou manque même complètement, il y a encore une coloration spéciale et une forme étroite et carrée, qu'un œil exercé reconnaît facilement. M. Hutchinson affirme que, depuis qu'il s'est fait une règle de regarder la bouche, il n'a pas encore rencontré un seul cas de kératite interstitielle bien caractérisée, dans lequel les dents aient présenté une forme et une dimension normales : (Fig- 4|) il en est arrivé à poser cette proposition que « des incisives supérieures (permanentes) difformes coïncident presque invariablement avec celle maladie. « Voici, d'une manière concise, les principales raisons qui le portent à considérer la kératite interstitielle comme le résultat direct de la syphilis héréditaire :

1° Par cela même qu'elle est une forme morbide bien caractérisée et spéciale, il est à priori probablequ'elle reconnaît une cause unique et bien définie.

2° Ceux qui la contractent offrent presque invariablement une physionomie toute particulière, et se ressemblent d'ordinaire de beaucoup.

5° Ils ont presque tous leurs dents incisives centrales supérieures permanentes, rabougries et échancrées d'une façon spéciale et caractéristique.

4° Dans la plupart des cas, les caractères constitutionnels n'offrent aucune ressemblance avec la scrofule proprement dite. Les sujets en proie à la scrofule ont, au contraire, habituellement de grandes dents blanches et souvent un teint fleuri.

5° M. Hutchinson n'a pas encore rencontré un seul de ces malades qui fùl phlhisique, et très-peu ont des engorgements des glandes du cou.

6° La maladie affecte de préférence l'aîné des enfants vivants d'une famille; circonstance toute naturelle si l'on suppose la syphilis, et tout à fait inexplicable dans l'hypothèse de la scrofule.

7° Elle attaque les enfants du sexe féminin de préférence aux mâles, et se rencontre dans les familles parmi lesquelles une grande mortalité a pesé sur les jeunes enfants.

8° Elle se rencontre sur des sujets placés dans toutes les conditions hygiéniques, sur ceux qui sont bien nourris, sur ceux qui le sont mal, sur ceux qui habitent les localités les plus salubres (le bord de la mer, etc.), aussi bien que sur ceux qui habitent les cités populeuses.

9° Dix-neuf fois sur trente cas où l'on a pu interroger les parents, on a obtenu l'aveu que l'un d'entre eux ou tous deux avaient eu la syphilis constitutionnelle avant la naissance du malade.

10° Trente-deux fois sur trente-huit cas dans lesquels on a obtenu des renseignements sur l'état de santé du malade dans sa première enfance, on a obtenu une histoire claire des symptômes ordinaires de la syphilis infantile.

11° Onze fois des symptômes de syphilis infantile avaient été clairement observés sur des frères ou sœurs du malade.

12° Tandis que les engorgements des glandes lymphatiques sont rares, d'autres affections qui ont beaucoup plus de rapport avec la syphilis qu'avec la vraie scrofule, telles que les nodus, l'ulcération du voile du palais et le lupus, ne sont pas rares comme complications de la kératite interstitielle. »

Le traitement recommandé par M. Hutchinson consiste dans l'emploi prudent des mercuriaux et des iodures, en même temps qu'il soutient le système à l'aide des Ioniques et d'un régime généreux. Les frictions avec l'onguent mercuriel doux pratiquées derrière les oreilles, sous le cou ou sous les aisselles, chaque soir au moment du coucher, constituent, d'après lui, un des meilleurs moyens et il ne l'omet jamais en pareil cas. Il prescrit d'ordinaire, en même temps, une mixture contenant de l'iodure de potassium, de l'iodure de fer et de la teinture de noix vomique. Il recommande d'éviter de produire la salivation chez les sujets disposés à se laisser facilement affaiblir; si la photophobie est intense, les vésicaloires, derrière l'oreille peuvent faire du bien.

Obs. 165. — Syphilis héréditaire, avec historique clairement établi. — Développement d'une kératite consécutivement à un traitement prescrit pour d'autres symptômes. — Inflammation aiguë. — Guérison sous l'influence du mercure et des iodures (i). — Richard D., âgé de 16 ans, traité d'abord par moi, le 12 mars 1856, pour un abcès chronique de l'extrémité inférieure du bras, offrait la physionomie syphilitique, mais avec un teint assez fleuri. Oulre l'abcès du bras, il avait un engorgement

(I) HoTCiimson. Oplith. Hosp. Rep. 18;>9, Vol. II, p. 54.

CORNÉITE. * 293

des glandes du cou. Il portail des cicatrices formant creux vers les angles de la bouche, et des dépressions froncées sur le dos de la langue. Il me dit que sa mère avait beaucoup souffert de rhumatismes dans la tète, mais lorsque j'eus occasion de la voir, je reconnus qu'elle avait des nodus sur le cubitus, l'humérus et l*os frontal ; elle était en proie à une syphilis tertiaire de forme grave. Elle me raconta que, pendant qu'elle était enceinte du malade qui fait le sujet de cette observation, elle avait eu un écoulement leueorrbéique abondant, avec chute des cheveux, et qu'immédiatement après ses couches, il lui était survenu une éruption de mauvaise nature, avec des ulcères dans la gorge. Depuis lors, elle avait toujours été malade, et traitée pour des affections diverses par plusieurs médecins, qui tous avaient dit qu'il s'agissait d'accidenisvénériens. Notre malade, pendant son enfance, avait eu lui-même un coryza intense de mauvaise nature et prolongé., des ulcères dans la bouche et à ses angles, une éruption sur les fesses et des ulcères à l'anus. Depuis lors, il avait toujours été souffrant et avait eu des abcès vers le coude gauche, qui était encore actuellement roide. Je le traitai par les iodures, et l'ulcère du bras se guérit promplement; sa santé générale s'améliora beaucoup, et peu après il entra comme apprenti chez un plombier.

Le 16 décembre de la même année, Richard D. se présenta à l'hôpital pour une inflammation de l'œil droit. Depuis sa sortie, il avait pris assez irrégulièrement une mixture iodée, dont il avait cessé l'usage depuis plusieurs semaines. Son œil droit offrait les signes d'une kératite commençante, à sa période d'acuïlé. La sclérotique était fortement congestionnée, surtout au côté externe, où existait une zone bien marquée. La cornée était granuleuse, surtout dans ses couches postérieures. L'iris était sale, non tuméfié, et n'offrait aucun nodule de lymphe épanchée. Il y avait un peu de pholophobie et de douleur circum-orbilaire, mais aucun de ces symptômes n'était intense. Le mal existait depuis quinze jours. On augmenta la dose d'iodure. et le 22 l'œil était un peu mieux. Je prescrivis alors l'iodure à la dose de huit grains. A partir du 22 septembre, il fut jusqu'au 16 octobre sans revenir ; à celle époque, la totalité de la cornée était fortement opaque et vascularisée, de sorte que l'on n'apercevait aucune portion de l'iris. Photophobie et larmoiement considérables, avec forte congestion de la sclérotique. On avait diagnostiqué une cornéite scrofuleuse, el employé les toniques, l'huile de foie de morue et les révulsifs. Je changeai immédiatement ce traitement et revins à l'iodure de potassium (8 grains) qui d'abord produisit une amélioration très satisfaisante. L'intensité de l'inflammation était telle, toutefois, que la cornée formait déjà saillie à sa partie externe, de sorte que je craignais beaucoup pour l'œil. — Le 24, il était survenu une grande amélioration, el je pus distinguer la partie supérieure el interne de l'iris. L'œil gauche avait présenté un peu d'irritaiion et de congestion, mais' l'opacité de la cornée n'y avait jamais été fort étendue. — Le 4 novembre, il voyait à lire de l'œil gauche et le droit allait s'améliorant. On porte la dose d'iodure à dix grains, et l'on commence des frictions avec l'onguent mercuriel doux. — 6 décembre. Amélioration considérable, mais qui a marché lentement. L'œil gauche est presque guéri. L'œil droit perçoit la lumière, mais la cornée est encore presque complètement opaque : elle est trop proéminente. Son changement de couleur est spécial : ce n'est pas seulement une opacité semblable à celle du verre dépoli, elle présente de plus une teinte d'un gris de plomb bleuâtre, el dans quelques points une teinte pourpre. Il y a une zone sclérolicale bien marquée. On continue l'iodure à doses réduites et les onctions mercurielles. — Le 6 février, il pouvait compter les doigts, et. six mois plus lard, la cornée s'était suffisamment éclaircie pour lui permettre de lire. Aujourd'hui (deux ans après cette attaque), il existe encore une opacité blanche à la partie externe de la cornée, mais le centre en est parfaitement transparent et la vue est très bonne.

Ce casa beaucoup d'importance, non-seulement parce que le diagnostic est hors de toute contestation, mais encore parce qu'il démontre l'inutilité des remèdes dirigés dans ces cas contre la scrofule, et l'efficacité de ceux dirigés contre la syphilis.

Obs. 466. — Diathèse syphilitique héréditaire. — Kératite aiguë de l'œil gauche guérie par les mercuriaux. — Œil droit attaqué consécutivement. — Bons effets du traitement spécifique (1). — Éliza B.. âgée de 8 ans, admise en juillet 1857. Enfant

(i) Ibid. IiL, p.

294 MALADIES •IKFLAJIMATOIRES DL GLOUE DE l'oEIL.

pâle émaciée et chélive ; aspect de syphilis héréditaire bien marqué, et histoire de symptômes suspects dans sa première enfance. De neuf enfants mis au monde, sa mère n'en avait que deux vivants; elle avait eu quatre fausses couches et trois enfants étaient morts jeunes. Lors de son admission, la cornée gauche était seule affectée. Elle avait été attaquée il y a cinq semaines. On eut recours à des frictions mercurielles, et la cornée s'éclaircit rapidement. En novembre toutefois, l'œil droit fut aussi attaqué et d'une façon beaucoup plus grave que ne l'avait été l'autre. Quand la malade revint, la cornée droite était complètement opaque et très rouge ; l'opacité était extrêmement dense à son centre; on ne pouvait apercevoir aucune partie de l'iris. Il semblait qu'il y eût dans la chambre antérieure une masse de lymphe adhérente à la face postérieure de la cornée, mais sur ce point les apparences pouvaient être trompeuses. Cinq grains d'iodure de potassium à prendre trois fois par jour, frictions avec l'onguent mercuriel doux matin et soir. Grande amélioration au bout de trois semaines. La cornée est éclaircie, excepté à son centre; la lymphe de la chambre antérieure était résorbée, et la malade voyait très bien de cet œil.

Je lis dans mes notes sur ce cas : « Il y eut un moment où cet œil paraissait perdu sans ressources. » Les effets du traitement spécifique furent très-marqués sur chacun des deux yeux. Il faut cependant se rappeler que le second œil fut pris endéans les deux mois qui suivirent la suspension de ce traitement, et qu'il souffrit beaucoup plus que l'autre.

Obs. 167. — Kératite Intense aux deux yeux. — Histoire de syphilis infantile et physionomie syphilitique (1). — Julia H., âgée de 10 ans, me fut confiée , à Moorftelds Hospital, neuf mois après le début d'une kérato-iritis grave aux deux yeux. Elle avait été traitée par les toniques seuls et la maladie commençait à peine à décliner. Il s'était épanché dans les chambres antérieures beaucoup de lymphe jaune-brun qui se trouvait en contact avec les couches postérieures des cornées. Les cornées étaient très-rouges, et il y avait une congestion considérable de la sclérotique. Il y avait eu d'abord beaucoup de photophobie et de douleur circum-orbitaire. Le traitement spécifique détermina une ^amélioration rapide. Quant à l'existence de la syphilis, elle était indiquée chez elle par son aspect très-caractéristique et par l'existence d'un coryza intense et d'éruptions sur les fesses pendant sa première enfance. La mère avait à la face une éruption suspecte.

SECTION XXI