R1TIS EN GÉNÉRAL

Les tractions ont pour effet, non de rompre les brides dans leur continuité, mais de les séparer de leurs points (rattache : elles doivent èlre dirigées dans le sens de la courbe du bord pupillaire libre et sont, nécessairement, en raison de la résistance opposée par les adhérences : quand elles sont anciennes et solides, ou longues et très élastiques, l'opération est difficile ; dans le premier cas, l'iris est tellement tiraillé qu'il peut être séparé de ses attaches aux procès ciliaires, ou bien, portant principalement sur la capsule, c'est celle-ci que les tractions déGhirent, donnant lieu ainsi à unecataracte traumalique consécutive. Dans le secondeas, la bande doit parfois, pour se déchirer, être attirée jusqu'à l'extrémité de la chambre antérieure : dans l'un et l'autre, la déchirure de l'iris donne lieu à un épanchement de sang, dont le moindre inconvénient est d'empêcher la poursuite de l'opération, s'il y a plusieurs brides à détruire.

Obs. 168 (1). — Frederick Marsh, 55 ans, 19 janvier 1860. Ne peut lire de ses deux yeux que le n° 20 de Jaeger; ses deux pupilles sont attachées à la capsule du cristallin dans plusieurs points de leur circonférence; elles sont petites, irrégulières et à peine mobiles. Les bandes adhésives sont fixées si près du centre du cristallin, que tout ce que l'on peut faire après l'emploi de l'atropine, c'est de reconnaître que les cristallins ne sont pas cataractes dans l'axe de la vision ; les bandes qui soudent la pupille et les cristallins sont de couleur sombre; de plus, une large bande irrégulière, grisâtre, est étendue en travers de chaque pupille. J'opérai immédiatement les deux yeux, en pratiquant la ponction de la cornée du côté où l'iris paraissait moins attiré vers le centre du cristallin, attendu que je pensais que c'était là que les adhérences devaient manquer ou être les moins résistantes. Toutes les bandes pupillaires ou lenticulo-pupillaires furent facilement détachées avec le crochet-spatule promené autour du bord pupillaire. A droite, les bandes n'offraient aucune résistance appréciable ; à gauche, elles étaient plus résistantes. — 6 février, les deux pupilles ont repris une certaine conlraclililé : l'une et l'autre ont contracté dans quelques points de nouvelles adhérences avec le cristallin, mais elles se dilatent complètement dans les points où elles sont libres. De l'œil droit, le malade lit le n° 16 de Jaeger, et le n°2de l'œil gauche. Ce malade habitant la campagne se trouva si satisfait du résultat obtenu, tout incomplet qu'il fut, qu'il ne voulut point me laisser perfectionner la cure.

C'est pour éviter la déchirure des points d'adhérence et arriver à les couper, sans être obligé d'exercer aucunes tractions sur elles, que M. A. Desmarres a fait ajouterau crochet-spatule de M.Streatfeild une lame tranchante : l'instrument se compose ainsi : 1° d'une tige terminée par ledit crochet, et 2° d'une seconde tige, rendue mobile à l'aide d'une pédale, terminée à son extrémité par un tranchant oblique et assez longue pour recouvrir dans sa course l'échancrure du crochet (fig. 44, A). L'extrémité de l'instrument étant introduite entre l'iris et le cristallin, on retient dans l'échancrure C la synéchie que l'on veut détruire et, appuyant sur la pédale disposée à cet effet, on fait glisser la lameD, qui coupe en passant tout ce qui est retenu dans l'échancrure (2). Cette modificalioninstrumentaleestun véritable

(il Streatfeild. Oph.Hosp. Rep. 1859-1860, V. Il, p. 557 el AnH. d'Oc. 1861, t. XLVI, p. loG. 2 Gazelle des Ilopilaux, 1855, p. 551, et Ann. d'Ocul. 1863, t. LIV, p. 508.

perfectionnement, car elle fait tomber la plupart des objections faites à la corélysis : par son moyen, on tranche les brides, sans courir le risque de déchirer la capsule crislallinienne et de faire subir à l'iris des tractions fâcheuses ou de rencontrer des synéchies impossibles à détruire, à cause de leur longueur ou de leur résistance.

M. Streatfeild croit que la corélysis est applicable dans la plupart des cas de synéchies postérieures, à la seule condition qu'il reste un espace pupillaire libre pour l'introduction des instruments, et sans qu'il y ait lieu à tenir compte de leur multiplicité ou de leur largeur. Toutefois, dit-il, on peut exclure à priori : « les cas dans lesquels la fausse membrane, qui obstrue complètement ou presque complètement la pupille, est très-opaque, épaisse et si intimement unie avec la capsule du cristallin que l'iris en se détachant n'entraînerait probablement pas la membrane, mais courrait risque d'être déchiré, de saigner, et de donner lieu ainsi à une nouvelle obstruction de la pupille; ceux aussi dans lesquels non-seulement le bord pupillaire, mais, de plus, une portion étendue de l'iris adhère à un leucome de la cornée. Les adhérences qui comprennent plus que le bord pupillaire contre-indiquenl la corélysis; en conséquence, celles qui ont lieu avec la cornée ne peuvent souvent pas être détachées, et l'on s'expose, de plus, à trouver devant la pupille rétablie une portion de cornée opaque. Enfin, lorsque l'adhérence a lieu avec la capsule du cristallin et non avec une fausse membrane, et qu'elle embrasse presque toute la circonférence de la pupille, on obtient rarement un succès, car fréquemment l'adhérence se reproduit; au reste, bien que la vision puisse être améliorée, la pupille ne devient pas libre. »

La corélysis ne doit jamais être tentée tant qu'il existe de la rougeur ou d'autres signes d'inflammation; elle n'est pas destinée à guérir l'irilis, bien qu'elle en puisse empêcher le retour.

M. Streatfeild ne se contente pas de demander à la corélysis la destruction des simples synéchies, il l'emploie encore pour enlever les fausses membranes qui peuvent obstruer la pupille. Les cas les plus favorables de l'espèce sont ceux dans lesquels l'iris occupe la situation normale, et où, par conséquent, la membrane, légèrement transparente, qui occupe la pupille, est surlemème niveau que l'iris. La contractilité de la pupille, sous l'influence d'une lumière vive, une chambre antérieure spacieuse avec une pupille assez grande, l'amémélioralion de la vue par l'atropine, au point de permettre la lecture de gros caractères, sont des circonstances favorables à l'opération. Lorsque la fausse membrane parait occuper toute la pupille, il faut

(Fig. U.)

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faire usage de l'atropine pour découvrir avec l'ophthalmoscope s'il n'existerait pas quelque fente qui pût livrer passage au crochet-spatule, qui détachera la membrane ou frayera la voie aux ciseaux à canule. Pour l'usage du crochet, la ponction de la cornée doit être faite du côté opposé à l'ouverture observée dans la fausse membrane; mais pour l'emploi des ciseaux, c'est le contraire. Lorsque la fausse membrane ne présente aucune ouverture, on en pratique une à l'aide de l'aiguille qui a ponctionné la cornée portée sur la fausse membrane, dans un point opposé à celui de son introduction, tout contre l'iris, et en prenant soin de ne pas faire saigner celui-ci. On soulève alors la fausse membrane pour l'écarter du cristallin, et on la transperce avec la pointe de l'aiguille. Par l'ouverture ainsi obtenue, on peut agir avec le crochet-spatule ou avec les ciseaux à canule.

Obs. 169 (1). — James Mussel,àgé de 25 ans, a eu une iritis syphilitique traitée par les mercoriaux. Lorsque je le vois, ses deux pupilles sont petites, irrégulières, de forme losangique, et complètement remplies par une membrane perlée. Il n'y a plus de rougeur ciliaire, mais parfois un peu de douleur dans le sourcil; il lit bien le n° 20 de Jaeger. Les pupilles, sous l'influence de la lumière, éprouvent rapidement un léger mouvement de dilatation ou de resserrement; l'atropine ne produitaucun effet. A l'ophlhalmoscope, on aperçoit au centre, lieu où les membranes ont le moins d'épaisseur, une légère lueur rouge produite par réflexion; à la circonférence, elles sont beaucoup plus denses et opaques et présententdes stries de pigment uvéen. J'opère des deux côtés le 5 mars. Ponction de la cornée au côté externe; perforation de la fausse membrane avec la pointe de l'aiguille au côté interne près du bord pupillaire; introduction du crochet-spatule à travers l'ouverture de la fausse membrane contre le bord supérieur de laquelle est dirigé le crochet; un léger mouvement comme pourextraire l'instrument déchire la membrane. Le crochetspatule tournéen sens opposé est de nouveau introduit sous la fausse membrane, qui est déchirée de la même façon et soulevée de dessus le cristallin. Les fausses membranes se trouvent alors attirées au côté externe des ouvertures pupillaires et pendent flottantes; l'humeur aqueuse s'élant complètement écoulée, je ne peux faire davantage. La membrane de l'œil gauche me parut la plus résistante; à droite il s'est échappé une goutte de sang de l'iris. Le 8 mars, rougeur des deux côtés; la pupille droite, où du sang s'est introduit, est de nouveau fermée par la fausse membrane; elle paraît comme avant l'opération. La pupille gauche est complètement transparente, à l'exception du point où s'est rétractée la membrane détachée ; elle est bien sensible à la lumière, assez ronde, bien qu'un peu plus grande horizontalement; de ce côté l'opéré lit le n° 1 de Jaeger sans beaucoup de difficulté. Le 12, on aperçoit au côté interne de la membrane qui obstrue de nouveau l'œil droit une petite fente verticale; j'y introduis de nouveau le crochet-spatule, et je sépare la membrane en haut et en bas, mais la pupille ne s'éclaircit point complètement. Néanmoins la vision de ce côté aussi se trouva améliorée.

Ce cas était très favorable pour la corélysis, et probablement on n'aurait pu tenter aucune autre opération. A gauche, le résultat a été des plus satisfaisants ; à droite, c'est le saignement de l'iris qui a empêché le succès; je crois aussi que j'ai renouvelé trop tôt ma tentative.

Quant au traitement consécutif, M. Streatfeild emploie l'atropine soir et matin et des applications froides sur les paupières closes. Il n'a jamais vu, après la corélysis, d'autre accident qu'une iritis. En ce cas, l'adhérence s'est reproduite et il n'y a eu aucune amélioration :

(1) Streatfeili/. loc. cit. 1859-1860, Vol. II, p. 53i>, et Ann. d'Ocul. 18G1, t. XLYI, p. lao.

deux ou trois fois, la pupille a été plus obstruée qu'avant l'opération; si l'on n'agit pas de suite, une irilis traumatique en annihile prompteinent le bénéfice. C'est le traitement antiphlogislique, sangsues, etc., qu'il faut employer. Quand les adhérences se sont reproduites, on peut quelquefois renouveler l'opération avec succès ou pratiquer iirideclomie. Les adhérences à la cornée sont des eas dans lesquels la corélysis convient encore mieux. Après la séparation, l'iris se trouve éloigné du lieu de l'adhérence dont il est de plus écarté par l'humeur aqueuse, qu'elle se soit ou non écoulée, car elle est promptement reproduite.

La corélysis, bien qu'elle soit encore disculée, est certainement une bonne opération, surtout dans les cas de brides isolées et avec le secours de l'instrument de M. A. Desmarres. M. Hasner (1) déclare que ce procédé, regardé comme très-difficile par des chirurgiens de mérite, est, au contraire, d'une simplicité, d'une facilité extrêmes et entièrement exempt de dangers; l'effet, dit- il, eu est radical; dans aucun cas, il n'a vu l'opération suivie d'iritis ou de cataracte et il a pu observer, dans tous les cas, la disparition complète des symptômes morbides. M. Weber croit, avec nous, qu'il ne faut pas chercher à élargir le rayon d'indications de la corélysis, si l'on veut lui conserver, dans la chirurgie oculaire, la place à laquelle elle a droit de prétendre : « D'ailleurs, dit-il , d'un côté, les cas sont fort rares où un malade, tourmenté par une synéchie isolée donnant lieu soit à des douleurs, soit à des troubles visuels, ait recours au médecin. D'autre part, ceux qui, par leur gravité et le nombre des synéchies, exigeraient l'opération, sont le plus souvent combinés avec un étal inflammatoire chronique de l'iris ou de la choroïde, qui rend la corélysis impossible » (2).

2. Iridectomie. — Trop souvent l'irilis qui a laissé après elle des produits adhésifs, guérie en apparence, reparait sous forme de récidives plus ou moins violentes, dont la répétition finit par altérer profondément le tissu de l'iris et par communiquer à la choroïde le travail morbide dont il est lui-même atteint : de là cet étal que l'on a appelé irido-choroïdite et qui, d'une extrême gravité, réclame des secours prompts et énergiques : nous n'avons pas à décrire ici cet état, dont l'occlusion de la pupille, par une fausse membrane, ou son exclusion par des adhérences avec la capsule antérieure du cristallin, constituent le principal symptôme. Dans ces cas, le changementdecoloralion de l'iris se complique d'une friabilité particulière de son tissu et d'une tendance extrême à fournir des exsudais plastiques, qui ne lardent pas à remplir les perles de substance qui peuvent y avoir été pratiquées. Quand ces désordres sont bornés à quel-

(1) Compte rendu <lu Congrès d'oplilhatmologie de Paris, I8G3, p. 75.

(2) Kl., i>. 77, .1 Areliiv fur Oj.lit. 18G0, li. VU, Ablli. I, S. 1.

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ques brides, nous venons de voir que la corélysis peut être appelée à en faire justice : quand ils sont plus profonds, plus étendus, qu'ils sont accompagnés de symptômes inflammatoires , ou que la corélysis n'y semble pas applicable, c'est à l'iridectomic qu'il faut avoir recours. Ces cas, il faut le dire, deviennent de plus en plus rares, depuis que Ton a adopté l'usage de l'atropine à baute dose, dans le traitement de l'iritis au début, mais ils se rencontrent encore assez souvent pour que la chirurgie ne manque pas d'occasions de se trouver aux prises avec elle. ,

31. de Graefe a le premier posé en principe que, lorsqu'il y a synéehie postérieure totale interceptant la communication entre les deux chambres, que le centre pupillaire soit ou non recouvert d'exsudations, il faut avoir recours à l'opération de la pupille artificielle , afin de prévenir les suites fâcheuses qui peuvent en résulter ou pour y remédier (1). La choroïdite chronique est celle de ces suites qu'il faut le plus redouter, tant à cause de sa fréquence que pour sa gravité : elle est annoncée par le refoulement de l'iris en avant, signe de la tension intra-oculaire, dont la circulation entravée de la choroïde est la cause première. L'iridectomie, pratiquée dans ces cas, n'a pas pour objet de fournir une nouvelle voie à l'entrée des rayons lumineux, mais de remédier aux complications choroïdiennes et de faire ainsi cesser la pression interne, dont l'existence est la principale cause des désordres fonctionnels qui les accompagnent. Elle peut donc être considérée comme un agent antiphiogistique propre à mettre, dans certaines cas, un terme à l'inflammation de l'œil et à certaines de ses conséquences. « On ne reconnaîtra jamais assez, dit M. Pagenstecher, l'immense service qu'à rendu M. de Graefe en introduisant celte méthode dans la pratique. C'est un fait qui fera époque dans la science que d'avoir eu la hardiesse d'entreprendre, sur un organe atteint d'inflammation, une opération qu'il y a 25 ans à peine, on ne se hasardait à pratiquer sur un œil sain, qu'en s'enlouranl des précautions les plus minutieuses (2). »

C'est dans les cas de synéchie postérieure totale, sans refoulement de l'iris en avant, quand la maladie est le résultat d'une iritis et non d'une altération primitive de la choroïde, qu'on obtient les meilleurs résultats. Les malades, dans ces cas, ont en général conservé un . assez, bon degré de vision, mais l'indication n'en est que plus précise, surtout si l'un des yeux est déjà devenu amaurolique, par suite d'une choroïdite secondaire. Si l'iris est refoulé en avant, il ne faut pas remettre l'opération, qui n'offre aucune difficulté quand il y a encore quelques traces de la chambre antérieure.

(i) Archiv fur Oplilhalra. 1836, B. Il, Abth. 2, S. 202-257.

(2) Pagexsteciier (de Wiesbaden). De riridectomie. Observations recueillies à l'Institut ophlhalmique de Wiesbaden. ;Ann. d'Oculistique, 18U9, t. XLI, p. 127.)