IR1TIS EN GÉNÉRAL
Traitement deViritis en général. — Bien des auteurs ont signalé l'atropine comme un médicament dangereux dans l'iritis aiguë: c'est à torl. Les mydriatiques constituent le médicament par excellence dans cette maladie, à ce point que l'on pourrait s'y passer de tous les autres agonis thérapeutiques plutôt que de la belladone. Uni à l'emploi du calomel avec l'opium, son usage suffit à la guérison d'un grand nombre d'irilis graves, à celle de 99 pour 100 d'iritis de moyenne intensité. Ici il faut l'employer dès le début et ne pas craindre d'en introduire plusieurs fois par heure, et jusqu'à toutes les 5 minutes, à la dose de 4 grains par once d'eau distillée (de Graefe), jusqu'à dilatation de la pupille. Dans les cas légers, l'emploi fréquemment répété du sulfate d'atropine en collyre suffit, à l'exclusion de tout autre traitement. Dans les cas intenses, l'atropine à haute dose (4 gr. par once) ne suffit qu'exceptionnellement : il est même le plus souvent nécessaire d'employer préalablement, d'après M. de Graefe(l) : 1° des déplélions sanguines locales dans levoisinage de l'œil, et des incisions dans le chémosis; 2° la paracentèse (2), nécessaire quand l'humeur aqueuse présente un fort trouble diffus; 5° dans les cas très-intenses, les mercuriaux, à l'intérieur et à l'extérieur, auxquels on ajoute un vésicatoire derrière l'oreille: quand l'état d'irritation est passé (de deux à trois jours), il faut avoir recours au sulfate d'atropine appliqué énergiquement. Ajoutons que l'usage du sulfate de quinine associé à l'opium et les injections sous-cutanées d'acétate de morphine à la tempe, sont du plus puissant secours pour faire cesser, souvent d'emblée, les douleurs insupportables dont les malades sont presque toujours affligés.
Dans les cas chroniques, on se trouve très-bien d'une dose de calomel le soir, suivie d'une dose de térébenthine et d'huile de foie de morue: (01. terebenth. drach. iii, ol. morrh. une. iii. Une 1/2 once 5 foisparjour, Mackenzie). — Williams a renoncéau mercure excepté dans les cas syphilitiques; il se borne à instiller l'atropine pour dilater la pupille et à donner de l'opium pour calmer la douleur (3); c'est à tort, selon nous. Si l'on peut, en effet, se passer du mercure doux dans les cas légers, il est loin d'en être ainsi dans les cas graves. Ici, ajouté à l'opium, l'efficacité en est si bien établie qu'il vaudrait mieux le préférer dans tous les cas que de s'en passer toujours. Manié convenablement, il n'est jamais nuisible, toujours utile et souvent indispensable. Williams fait remarquer (4) que, lorsque la pupille est obstruée par de la lymphe plastique, il a vu souvent persister cette
(i) Id. 1836, B. II, Ablh. 2, S. 202-257.
(2) Speriso. Eludes cliniques sur l'évacualion répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'œil. Turin, 1862.
(3) Edinburgh Med. Journ. 1863, Jan., p. 651.
(4) Ibid. Id.
obsiruction. malgré une large administra lion des mcrcuriaux ; rien n'est plus commun, en effet, mais c'est principalement pour empêcher celle obstruction de se produire que le calomel, à close altérable, doit être chaudement recommandé.
SECTION XXÏIf.
IRITIS SYPHILITIQUE. (T. II, P. 17.)
Iritis syphilitique chez les enfants. — L'iritis serai! une manifesta lion bien rare de la syphilis héréditaire, si l'on en jugeait par le petit nombre de cas qui en ont été cilés. M. Lawrence a le premier décrit celte affection (1) en la rapportant à sa véritable cause et, depuis, Ton n'en a, jusqu'à ces derniers temps, publié que cinq observations, dues à MM. Jacob, Mannsel etÉvanson, Walker et Dixon. M. Mackenzie déclare néanmoins que l'iritis est assez souven! la conséquence de la syphilis congénitale (l. JI, p. 21), M. Hutchinson a repris l'étude de ce point important de pathologie oculaire, et démontré que l'iritis aiguë est une conséquence de la syphilis héréditaire beaucoup moins rare qu'on ne l'a cru jusqu'à présent et qu'elle survient parfois après la première enfance. Dans un excellent travail qu'il a publié sur ce sujet (2), l'auteur donne un court extrait des observations déjà publiées, et le fait suivre de dix observations nouvelles recueillies par lui-même et que nous résumons à notre tour ci -a près :
Obs. 174. — Ifitis ii 'ai laquant qu'Un seul œil sur un enfant syphilitique (3). — Jane M., âgée de 16 mois. Iritis aiguc de l'œil gauche ayant commencé à l'âge de lo mois, l'iris a perdu son lustre et a revêtu une leinie sombre. La pupille est un peu contractée ; il y a de la pholopliobie, quelque rougeur de la sclérotique et un léger gonflement de la paupière inférieure. L'enfant a un écoulement vaginal et des condylomes aplatis aux environs deVanus et sur le périnée. La mèieavail contracté la syphilis trois mois avant son accouchement. Il était établi que reniant, saine au moment de la naissance, availeu ensuite une oplillialmie purulente cl une éruption à la peau. Wf. Lawrence eut recours à un trailemeiil mercuriel doux, et l'œil guérit complètement. Il faut noter comme fait pouvant peut-être expliquer pourquoi l'iritis s'est développée si tard, que l'enfant a pu ne contracter la dialhùse syphilitique que peu avant sa naissance.
<>hs. I7;i — Iritis d'un seul œil 'chez un en funt syphilitique (4). — Enfant de H mois. Pouf tout antécédent il est établi que son père a eu autrefois une éruption tuberculeuse syphilitique. Une iritis bien caractérisée survint à un œil. l'as de détails. Il paraît que c'est le seul cas observé parles auteurs (Maunsell and Evanson).
I Lawrence. Trealise on Vencreal Discases <>f tbe Eye, 1850, p. 500. (•2) Ophtti. iios|>. itep. is:;7-is:;8-i8jïi, Vol. i, pp. 101-203.
(3) Lawrence. Treatise on Venereai Diseases of Ihe Eye, 1830, p. 506.
(4) Maorsbll and Evarsoh. Praclical Treatise on Ihe Management and Diseuses of Children, •1847, p. 234.
IRITIS SYPHILITIQUE. 509
Obs. 176. — Pupille oblitérée par une iritis chez un enfant syphilitique (1). — L'enfant qui fait le sujet de celle observation ne fut vu par le docteur Jacob qu'environ trois ans après l'inflammation. Il présentait alors une élévation condylomateuse molle à l'anus el dé nombreuses petites fissures et fentes à la langue. Le diagnostic de la syphilis était évident. Néanmoins, jusqu'alors, on n'avait point soupçonné la nature du cas, et l'on avait amené l'enfant au docteur Jacob, pour qu'il la traitât d'une cataracte qu'on lui supposai!. 1. 'examen de l'œil tit reconnaître « que la pupille était contractée et adhérente à la capsule et au cristallin opaques, la vision perdue irréparablement. « Les autres symptômes disparurent sous l'influence du traitement mercuriel prescrit par le docteur Jacob. On lui dit que l'inflammation de l'œil avait duré quelques mois.
Obs. HT.— Iritis occupant un seul œil chez un enfant syphilitique (2). — Mary 0., âgée de 6 mois, avait eu, à l'âge de 6 semaines, sur les mains el les jambes, uneéruption de couleur cuivrée. Elle avait élé en partie guérie, mais il restait assez de traces du mal pour qu'on pût le caractériser. A l'âge de 5 mois, l'œil droit s'enflamma. L'iris devint sale, el laissa voir à sa surface trois ou quatre masses de lymphe plastique. Pupille immobile; la conjonctive et la sclérotique sont fort congestionnées, la cornée trouble. Au bout de quinze jours d'un traitement mercuriel, l'iritis el l'éruption avaient presque complètement disparu; l'attaque d'iritis avait eu une durée totale d'environ six semaines.
Ces quatre cas el les deux de M. Dixon (3j sont les seuls exemples d'iritis syphilitique chez les enfants qui aient été rapportés. Les observations suivantes ont élé recueillies par M. Hulchinson (4).
Obs. 178. — Iritis des deux côtés chez un enfant syphilitique. — Guérison des deux yeux. — Harriet H..., âgée de 8 mois, enfant naturelle, est amenée par sa mère, en juillet 1852, à l'hôpital des maladies de la peau. Elle est émaciée et cachectique, et offre autour de l'anus des condylomes excoriés; il existe aussi des fissures ulcérées s'étendant sur les ailes du nez. La mère est couverte d'une éruption syphilitique. A l'âge de quelques semaines, l'enfant avait eu un écoulement nasal abondant, puis étaient survenues une double otorrhée el une éruption sur les fesses. L'œil droit fut pris seul au débul. Sa chambre antérieure contenait beaucoup de lymphe brunâtre, el l'iris, dans les points où il était visible, était sale avec altération de sa coloration. Il existait une très-légère zonescléroticale et point de photophobie. On eut immédiatement recours au traitement, mercuriel, el la lymphe plastique fut résorbée lentement. La mère ne se présentait qu'irrégulièrement à la visite; deux mois plus tard, il survint une légère attaque d'iritis à l'œil gauche de l'enfant. Quatre mois après la première présentation de l'enfant, toute la lymphe plastique avait élé résorbée, à part quelques légères adhérences qui restaient au bord pupillaire de l'œil droil. La résorption complète, quoique survenue lentement, d'une aussi grande quantité de lymphe plastique, doit encourager fortement à continuer pendant longtemps le traitement mercuriel dans des cas semblables.
Obs. 179. — Iritis à un seul œil chez un enfant syphilitique. — Résultat inconnu. — Émily C, âgée de 3 mois, se présente, pendant l'été de 1852, à la consultation externe de Saint-Barlholomevfs Hospital, service de M. Wormald. La mère nie avoir eu des chancres ou autres symptômes suspects, mais elle dit que sa santé s'est beaucoup altérée depuis son mariage, et elle a eu une fausse couche. Cet enfant est le premier qu'elle ail eu vivant. A sa naissance, il était bien portant, et il en a élé de même jusqu'à deux mois ; à celle époque apparurent simultanément une éruption de psoriasis à la face, des plaques d'erylhema marginatum sur les cuisses et le corps, des aphthes dans la bouche, un écoulement par les narines et de l'émaciation. A ces accidents? succéda
(1) Jacob. Treatise on Inflammations of llie Eyeball, 1849, p. 97.
(2) Walker. Provincial and Surgical Journal, 1843, p. 293.
(3) Obs. 588 et 589, (. II, p. 21 et 22.
(4) Loc. cit.
promplcmcnt une inflammation de root I gauche. Il y avait un mois que l'iritis existait lorsqu'on amena l'enfant. La pupille était irrégulière, immobile et en partie obstruée par de la lymphe plastique. La couleur de l'iris était altérée. Pas de congestion scléroticale. On commença un traitement mercuriel, mais la mère ne l'ayant plus ramenée, je ne puis indiquer quel a été le résultat.
Obs. 180. — Iritis légère chez un enfant syphilitique qui avait subi quelques mois de traitement. — Guérison complète de l'œil. — Christophe F., âgé de 8 mois, était en traitement depuis quatre mois sous la direction de M. Startin, à l'hôpital des maladies de la peau, pour une éruption sypliililique, lorsque l'iritis se montra. On avait prescrit les mercuriaux, mais le malade n'avait été que fort irrégulièrement présenté à la consultation. Sa mère avait été aussi en traitement pour la même maladie. C'était son premier enfant vivant. A sa naissance, il était sain, mais à deux semaines survinrent des symptômes auxquels on ne pouvait se méprendre, à savoirune éruption populeuse sur tout le corps, écoulement des fosses nasales, ophthalmie muco-purulenle. Ces accidents avaient presque disparu quand l'iritis survint. Il exista pendant les quatre premiers jours une zone sclérolicale rouge, qui disparut ensuite entièrement. L'iris devint sale, d'une teinte vert de mer, mais il n'y eut point d'épanchement considérable de lymphe à sa surface. On reprit le traitement mercuriel qui avait été discontinué, et au bout de quinze jours l'iris était devenu parfaitement net.
Obs. 181. — Iritis à un œil chez un enfant syphilitique. — Pas de traitement. — Occlusion définitive de la pupille. — Sarah P., âgée de 8 mois, enfant pâle et chétive, est admise dans le service de M. Wormald, à Saint-Bartholomeiu's Hospital, le 20 août 1855. La mère avait déjà perdu cinq enfants offrant des symptômes suspects, et celui-ci était le seul qui lui restât. Elle était parfaitement saine au moment de sa naissance, mais quinze jours après, elle commença à cire prise d'écoulement nasal avec enchifrènemenl et une éruption à la peau. 11 exislail sur le corps un psoriasis étendu, des condylomes autour de l'anus, et, de plus, on percevait disli ncteruent l'odeur particulière à la syphilis héréditaire. L'œil droit seul avait souffert. La pupille était complètement obstruée par un dépôt abondant de lymphe rougeâlre qui s'était organisée. La cornée offrait un excès de proéminence. La maladie existait depuis plusieurs mois, et aucun traitement n'avait été mis en usage. La vision est complètement perdue, à moins qu'on ne puisse plus tard la rétablir au moyen d'une pupille artificielle.
Obs. 18"2. — Iritis légère aux deux yeux chez un enfant syphilitique. — Résultat inconnu. — Alice Katel C, âgée de deux mois, est admise à la consultation de M. Crilchell â Moorfields Hospitalier septembre 1855. Elle est seule survivante dehuitenfanlsque sa mère a mis au monde. Six sont venus mort-nés, et l'autre est mort offrant des symptômes bien marqués de syphilis. La petite malade, à ce qu'on rapporte et comme cela est le plus fréquent, avait la peau nette et toute l'apparence de la santé au moment de sa naissance. Au bout d'une semaine, on remarqua l'apparition d'un psoriasis dans la paume de la main et à la plante des pieds, bientôt après un psoriasis général et un écoulement nasal abondant avec enchifrènemenl. C'est maintenant une enfant faible cl cachectique. Le psoriasis offre, pour un enfant, un aspect plus caractéristique que d'ordinaire, les taches sont recouvertes d'écaillés nombreuses d'un blanc brillant; il offre aussi une disposition symétrique bien marquée. La peau de la paume des mains el de la plante des pieds est en voie de desquamation ; les quatre paupières sont affectées A&tinea tarsi, et les deux iris qui avaient été bleus ont pris une teinte vert de mer. Les deux pupilles présentent des encochures à leur bord, auxquels sont attachés de légers filaments de lymphe plastique, mais il n'existe aucun épanchement de celte dernière substance sur aucune des faces des iris. On aperçoit sur chaque sclérotique, en y regardant, une petite zone rose qui aurait pu échapper facilement. On commença un traitement mercuriel, mais la négligence de la mère à se présenter aux consultations m'a empêché d'en connaître le résultat.
Obs. 183. — Iritis d'un côlé chez un enfant syphilitique. — Chambre antérieure complètement remplie de lymphe plastique. — Résultat inconnu. — Anna L., enfant juive, âgée de 3 mois, admise à Moorfields Hospital, à la consultation de M. Crilchell.
IRIT1S SYPHILITIQUE. 511
La mère nie avoir jamais eu aucune affection vénérienne. Deux de ses autres enfanis toutefois étaient morts, et elle-même avait aux angles de la bouche des fissures suspectes. Bien portante à l'époque de sa naissance, cette enfant avait commencé à être enchifrenée le troisième jour; elle est très-faible et amaigrie, offrant des fissures aux angles de la bouche, et un psoriasis qui occupe les bras, les mains et les doigts. L'œil droit, seul malade, est enflammé depuis un mois. La zone sclérolicale est actuellement peu prononcée, niais la pupille est complètement oblitérée, et la cornée rendue opaque par une masse de lymphe qui y adhère et occupe la chambre antérieure ; les paupières sont enflammées. On commença un traitement mercuriel ; mais j'ai perdu ce cas de vue et j'ignore quelle a été sa terminaison.
Obs. 184. — iHtis occupant un seul œil chez un enfant que l'on croit syphilitique. — Occlusion permanente de la pupille. — Émily W., âgée d'un an, est examinée à la consultation externe de M. Critehelt, à Moorlields. Sa mère nie avoir jamais eu aucun accident vénérien. Elle a eu sept grossesses, qui lui ont donné trois enfants actuellement vivants; les cinq autres se sont terminées par des accouchements prématurés. Plusieurs de ses enfants ont eu, dit-elle, dans leur enfance des coryza graves et opiniâtres, mais point d'autres symptômes suspects, toujours d'après son dire. L'enfant dont nous nous occupons a eu des plaies à la bouche et à l'anus à l'âge de quelques semaines; elle ne s'est jamais bien développée, et, pour nous servir des expressions de sa mère, « elle ressemble encore autant à un poupon qu'au moment de sa naissance, » elle est petite, chélive, et a la base du nez fort élargie, mais, à part l'iritis, elle ne présente aucun symptôme positif. L'œil droit est seul enflammé ; il y a deux mois que le mal a débuté et aucun traitement n'a été mis en usage. La pupille est obstruée par une lymphe d'un jaune rougeàlre, qui paraît vasculaire et organisée, et nullement susceptible d'être résorbée. La sclérotique n'offre aucune rougeur. On prescrit un traitement mercuriel (les onctions) et, contrairement à ce que Ton aurait pu supposer, au bout de deux mois, l'absorption a été si complète, qu'il ne reste plus qu'une mince membrane blanchâtre. L'enfant agrandi et sa santé s'est beaucoup améliorée pendant le traitement. On se propose de lui pratiquer prochainement une pupille artificielle.
Obs. iSo.—Iritis occupant un seul œil chez un enfant syphilitique.— Le second œil est attaqué huit mois plus tard. — Occlusion permanente de l'une des pupilles, altération grave de l'autre. — Il s'agit d'une fille âgée de 2 ans, sur laquelle mon ami H. Wormald appela mon attention à Saint-Bar tholomeiu' s Hospital. Son œil gauche s'était d'abord enflammé, alors qu'elle était âgée de seize mois; l'attaque avait consisté en une irilis pure, exempte de toute altération de la cornée; il y eut un fort épanchement de lymphe plastique, mais la congestion de la sclérotique fut légère. M. Wormald prescrivit le mercure et, sous son influence, la plus grande partie de la lymphe l'ut résorbée, laissant néanmoins une obstruction permanente de la pupille. Les parents habitant la campagne, le traitement ne fut suivi que d'une façon très-irrégulière. Après avoir cessé de venir pendant six mois, les parents présentèrent de nouveau l'enfant à la consultation, pour une iritis de l'œil droit, avec inflammation aiguë de la cornée, qui offrait à son centre un ulcère qui la menaçait de perforation.
Je n'ai malheureusement point tenu note des autres symptômes syphilitiques présentés par l'enfant, je me rappelle cependant qu'ils ne laissaient prise à aucun doute. M. Lawrence vit le cas en même temps que M. Wormald et porta le même diagnostic. La mère avoua avoir eu la syphilis et, si je me rappelle bien, elle avait été traitée ellemême par M. Wormald pour des symptômes constitutionnels. Lorsque je vis la malade pour la dernière fois, l'inflammation cédait au traitement spécifique. Toutefois il paraissait évident que l'œil resterait fortement endommagé.
Obs. 186. — Irilis aux deux yeux chez un enfant syphilitique.— Occlusion permanente de la pupille gauche. — Formation d'une pupille artificielle. — James C..., né de parents irlandais, âgé de 4 mois. (Cette observation ainsi que celles qui portent les n05 12, 13 et 16, ont été recueillies sur des malades du service de M. Crilclielt ; je les dois à l'obligeance de ce confrère.) En naissant il paraissait parfaitement sain, mais à l'âge d'un mois, il fut pris d'un coryza de mauvaise nature, et eut bientôt une éruption squa-
meuse. Ensuite la bouche et l'anus devinrent fort malades; une iritis se déclara lorsqu'il oui atleinl l'âge de deux mois; elle débuta par l'œil gauche.
Mes noies portaient, à la date du 29 décembre 1857 : « Le petit garçon paraît d'une belle santé, mais il a un coryza de mauvaise nature et les restes d'une éruption. Il y a deux mois que l'on a remarqué l'inflammation de l'œil gauche, qui était alors injecté de sang. Actuellement il n'y a pas de zone sclérolicale, mais la pupille est occupée par une pellicule blanche, et il existe à la partie externe de la chambre antérieure une grosse masse irrégulière de lymphe plastique jaune. Celte lymphe adhère à la cornée, mais celle-ci n'est point malade. La mère n'a point remarqué que l'œil droit ail jamais été enflammé, mais en l'examinant on voit que la pupille est rendue irrégulière par des adhérences et que l'iris est paresseux. « Le traitement adoplé consista en frictions mercurielles et réussit à déterminer l'absorption de toute la lymphe, à Perception de celle qui occupait la pupille. La santé de l'enfant s'améliora beaucoup; il grandit rapidement et engraissa. Le 7 juin, quatre mois s'étant écoulés depuis qu'il ne s'était rien manifesté du côté de l'œil et l'absorption paraissant complètement arrêtée, je me déterminai, avec l'approbation de M. Crilchelt, à tenter l'enlèvement de la membrane obturante. Ce qui nous détermina à ne point attendre plus longtemps, c'est que l'organe commençait déjà à être agité de ces mouvements d'oscillation qui surviennent si fréquemment aux yeux des enfants qui ont perdu toute perception de la lumière. La membrane obturante était évidemment coriace et épaisse ; nous craignîmes que, s'il n'arrivait plus de lumière à l'œil, le développement de cet organe ne s'arrêtât. L'opération fut exécutée au moyen d'une aiguille tranchante et des pince* de Luër, introduites simultanément par des points opposés delà cornée. La fausse membrane, extrêmement coriace, fut saisie avec les pinces et divisée à sa circonférence au moyen de l'aiguille. On obtint ainsi pour un temps une pu pille bonne et claire. Toutefois l'épanchemenl consécutif de lymphe plastique nécessitera plus tard un nouvel emploi de l'aiguille.
Obs. 187. — Iritis légère à un seul œil chez un enfant syphilitique. — Guérison, toutefois avec quelques adhérences. — \V. John J..., âgé de neuf semaines, sain en naissant, resta de même jusqu'à six semaines, au dire de sa mère; à celle époque, il eut la petite vérole, après quoi, ses yeux s'enflammèrent. Il ne reste actuellement aucune cicatrice de celle prétendue petite vérole, mais les fesses sont couvertes d'eczéma syphilitique et l'anus entouré de condylomes ulcérés. La mère paraît malade et a un psoriasis. Elle a eu, dit-elle, pendant la première semaine de sa grossesse, beaucoup de douleur en urinant et un écoulement de mauvaise nature ; après cela, ses cheveux tombèrent, et elle eut fréquemment des fissures aux angles de la bouche. Elle ne sait pas avoir eu une affection vénérienne cl n'a jamais été Irailée dans ce sens. Dans ce cas, c'est l'iris du côté gauche qui est seul pris, et il y a si peu de lymphe épanchée et si peu de congestion sclérolicale, que plusieurs des personnes présentes sont tentées de douter de la justesse de mon diagnoslic. L'usage de l'atropine, en montrant la disposition oblique et irrégulière de la pupille, lève tous les doutes. C'est la teinte verdàtre spéciale de l'iris qui m'amena à croire qu'il avaitélé enflammé. Tous les symptômes aigus avaient évidemment disparu. Les paupières étaient tuméfiées et le siège d'un écoulement muqueux. On prescrivit les onctions mercurielles et l'enfant fut débarrassé de son éruption. L'iris regagna aussi, dans la plus grande partie de son étendue, sa coloration et son éclat normaux. La plupart des adhérences existaient encore la dernière fois que l'on vit l'enfant.
Dans les seize cas qui viennent d'être rapportés, la maladie a débuté à l'âge moyeu de cinq mois et demi : les plus âgés avaient seize mois, les. plus jeunes six semaines. Dix fois un seul œil était malade, six fois ils l'étaient tous deux. L'injection zonulairc de la sclérotique est rarement bien marquée, souvent même elle échappe, tant elle est légère. L'épancltcment de lymphe plastique est souvent abondant, quelquefois modéré; parfois l'iris est seulement gonflé et altéré dans sa coloration. La cornée est le plus souvent transparente,
IIUTIS PSEUDO-SYPHILITIQUE. 515
quelquefois trouble ; dans quelques cas, la chambre antérieure est le siège d'un épanchement de lymphe ou même d'un hypopyon. La pupille est contractée et irrégulière; la lymphe, qui y est épanchée, est rouge, vascularisée, et existe parfois sous la forme d'une fausse membrane jaune occupant la pupille. L'iris adhère à la capsule cristalline. Souvent les symptômes passent inaperçus, à cause de leur peu d'intensité, et c'est la blancheur de la pupille obstruée qui attire d'abord l'attention. D'autres symptômes syphilitiques peuvent accompagner l'iritis : la cachexie syphilitique, le psoriasis, une éruption papuleuse, un érythème, un coryza purulent, des condylomes au pourtour de l'anus, etc.
Le pronostic doit être réservé, parce que la choroïde, la rétine et le corps vitré peuvent être intéressés. Quand la rétine est demeurée intacte, la disparition de la fausse membrane peut être suivie du retour de la vision.
Les instillations répétées d'un collyre à l'atropine et l'usage des mercuriaux font la base du traitement. Il peut être très utile de faire prendre à la uourrice du sublimé ou du deuto-iodure, en même temps qu'on donne à l'enfant un grain de calomel trois fois par jour, avec un sixième ou un quart de grain d'opium. M. Hutchinson recommande les frictions avec l'onguent mercuriel. Il ne faut pas abandonner l'usage des mercuriaux, tant qu'il restedela lymphe épanchée dans la pupille (1).
SECTION XXIV
IRITIS PSEUDO- SYPHILITIQUE, (p. 33.)
M. Mackenzie a vu plusieurs fois des iritis, succédant à une éruption papuleuse du tronc et des extrémités, qu'il n'a pascrudevoirconsidérer comme de nature syphilitique. Un de ses malades était un tisserand qui était venu de loin le consulter pour les suites d'une iritis, dont un œil avait d'abord été affecté et le second quelques mois après. Il n'avait jamais eu la syphilis, était marié depuis quinze ans et n'avait pas d'enfants. Son mal paraissait reconnaître pour cause un courant d'air froid pendant que le corps était en sueur. Au début, il avait vu des taches noires qui avaient bientôt été remplacées par une obscurité complète. De l'œil gauche, le premier attaqué, il lisait le n° 14 de Jaeger, du droit, le n° 19. Les deux pupilles étaient irrégulières et soudées à la capsule. Les cristallins et l'humeur vitrée étaient si
(1) Hctchissc»-. Opht. Hosp. Rep. Vol. I, pp. 193-226.— Ibid. Clinical Memoirs, p. 1. Lond 1863.— Hclke. Med. Times and Gaz. 1839, Apr. 25, p. 420.— Dixos. Ibid. 1839, Mai 28, p. 348. — Ibid. 1839, Apr. 12, p. 480.
m. XXVII
troubles qu'ils ne permettaient pas de distinguer les papilles optiques. Depuis plusieurs années, il était tourmenté par une éruption papuleuse, accompagnée de démangeaisons, et qui se terminait par la formation de quelques croûtes. De l'inappétence et de la céphalalgie avaient précédé l'apparition de l'iritis. La moitié droite de la tète (celle qui correspond à l'œil le dernier attaqué) transpire beaucoup plus que la moitié gauche. Il avait été traité par des applications de sangsues et l'usage du calomel uni à l'opium qui avait fortement attaqué la bouche, mais avait fait disparaître la céphalalgie et amélioré l'appétit. M. JMackenzie prescrivit l'usage interne continu du mercure avec la poudre de belladone et la solution d'atropine en collyre. Sous l'influence de ces moyens et de vésicatoires derrière les oreilles, il survint une amélioration générale.
SECTION XXIX
Les affections des parties profondes de l'œil, corps vitré, choroïde et rétine, ont été, pendant de longues années, confondues sous la dénomination d'« amaurose » ,qui en rappelait le principal symptôme subjectif, l'obscurcissement de la vision. La découverte de l'ophthalmoscope a permis de mettre de l'ordre dans ce chaos et, une altération de la vue étant donnée, d'en préciser, le plus souvent avec exactitude, le siège et la nature. Le progrès ainsi réalisé est d'autant plus grand et plus heureux que le symptôme subjectif unique, la défectuosité visuelle, ne permettait le plus souvent que des conjectures sur le siège et la gravité des altérations anatomiques, tandis que la constatation n'en est plus aujourd'hui qu'une grosse lettre, et que, grâce à elle, le diagnostic et le pronostic ont acquis une précision telle qu'ils n'ont plus rien à envier aux autres groupes pathologiques.
Les sujets atteints de l'une ou de l'autre de ces affections n'accusent en général qu'une altération plus ou moins ancienne, plus ou moins marquée de la vue : il est des cas, sans doute, où un examen bien attentif, aidé d'un commémoralif scruté avec soin, permet, en dehors des données de l'ophtlialmoscopic, d'établir un diagnostic assez exact, mais jamais ce diagnostic n'offre ainsi de garanties bien sérieuses. Il en résulte que, la symptomalologie des affections des parties profondes de l'œil reposant presque entièrement sur l'examen ophthalmoscopique, c'est celui-ci qui doit désormais fournir les principaux éléments de classification, que les données produites par le sujet avaient jusqu'ici refusés. L'oplithalmoscopie aura donc à jouer le rôle principal dans les pages qui vont suivre.
Les maladies de la choroïde, dépendant de l'inflammation, donnent lieu à des désordres fonctionnels qui sont dans un rapport constant avec l'action qu'ils exercent sur la membrane sensitive, la rétine, qui est en contact immédiat avec elle. Ces désordres dépendent beaucoup moins de la profondeur de l'altération pathologique que du siège occupé par elle : c'est ainsi qu'une inflammation choroïdienne, même assez étendue, pourra ne donner lieu qu'à des symptômes peu prononcés, si elle est excentrique, tandis qu'elle pourra amener une cécité absolue si, bien que très limitée, elle atteint les parties essentielles, celles qui correspondent, par exemple, à la macula lutea. Ces considérations s'appliquent à toutes les altérations organiques de la choroïde et de la rétine. Nous n'aurons pas à les reproduire pour chaque cas en particulier.
g I. Congestion choroïdienne.
La congestion choroïdienne se présente fréquemment chez les personnes sanguines, à la suite de la suppression d'un flux habituel, hémorrhoïdal ou menstruel, ou chez celles qui sont forcées de travailler en face d'un feu ardent, comme les souffleurs de verre, les cuisiniers, etc., chez celles, enfin, qui se sont fatigué la vue par un travail assidu à la lumière artificielle, surtout quand cette mauvaise condition se complique d'une constipation habituelle, ainsi qu'il arrive si souvent chez les hommes de cabinet. On l'observe encore chez les jeunes filles chlorotiques et mal réglées, qui se livrent à des travaux assidus à l'aiguille. A chaque poussée congestive, la rétine, plus ou moins comprimée, manifeste des troubles visuels qui ne sont le plus souvent que transitoires, tels que des taches noires, des visions irisées, des traits de feu ou seulement un obscurcissement de la vue; quelquefois une douleur gravative, une tension pénible dans l'œil, de la sensibilité à la lumière, des élancements aigus, à des degrés différents d'intensité. Quand cet état persiste, ou qu'il est devenu habituel, il arrive que de rares vaisseaux, le plus souvent isolés et tortueux (v. fig. 91 et 92, D, t. Ier, p. 650) d'un rouge sombre, partant du cul-de-sac conjonclival pour se terminer en arcades à 3 ou A mm. de la cornée, viennent donner à l'affection un aspect caractéristique : limités ordinairement au nombre de sept, ils sont parfois plus nombreux et constituent la vascularisation abdominale de Béer. En même temps, la sclérotique peut prendre une teinte bleuâtre, le canal de Fontana s'injecler, la pupille devenir plus mobile, à cause de la surexcitation sympathique de la rétine qui s'éveille, mais ces symptômes ne surviennent guère qu'à la suite d'une durée plus ou moins longue de cet état morbide. M. Guépin a signalé en outre, comme symptômes de la congestion choroïdienne :
la sensibilité de l'œil à la pression et au froid ; l'exagération, la réduction ou l'altération des phosphènes, des maux de tète, etc. ; la sensibilité de l'œil à la lumière et une légère presbytie de près, avec une très-légère myopie de loin (1).
Le système vasculaire de la choroïde n'est pas toujours directement accessible à la lumière ophthalmoscopique : pour y arriver, celle-ci doit traverser d'abord la rétine, qui ne lui oppose pas grand obstacle, il est vrai, puisqu'il l'état sain, elle est parfaitement transparente, mais, de plus, l'épithélium pigmentaire et la couche de pigment du stroma choroïdien : or, lorsque ceux-ci sont épais, ils ne permettent qu'à peine d'apercevoir les vaisseaux choroïdiens, même ceux du plus gros calibre (V. t. II, p. xxxvn). Il résulte de cet état de choses que, chez les sujets à cheveux noirs et à pigment foncé et abondant, les modifications subies par le système vasculaire de la choroïde sont à peine appréciables; c'est-à-dire qu'on ferait de continuelles erreurs, si Ton voulait conclure de la rougeur plus ou moins foncée du fond de l'œil éclairé à l'état de congestion plus ou moins grande de la membrane choroïdienne. Ainsi, une hypérémie considérable de la choroïde peut être complètement cachée par une couche pigmentaire obscure, tandis que des vaisseaux anémiés de celle même membrane peuvent paraître congestionnés, si on les examine chez des sujets blonds ou des albinos (2).
L'examen ophthalmoscopique ne sera donc que d'un faible secours dans le diagnostic de la congestion choroïdienne, à moins que, se produisant sur un seul œil ou sur des parties circonscrites des deux yeux, elle permette à l'observateur d'établir des comparaisons entre ces parties et celles qui sont demeurées saines. Peut-être pourra-t-on aussi tirer quelque indication diagnostique de l'injection de la rétine et de la papille, qui marche souvent de paire avec celle de la choroïde.
Le traitement de cette affection doit nécessairement varier avec les causes qui y ont donné naissance ou qui l'entretiennent : les évacuations sanguines, spoliatives ou révulsives, les purgatifs et les mercuriaux, aidés d'un régime ténu d'une part; de l'autre les ferrugineux et un régime corroborant, selon les conditions en vertu desquelles la congestion s'est opérée et qu'il faudra étudier avec soin.
§ II. Choroïdite proprement dite.
Une variété de la choroïdite, digne de la plus sérieuse attention, est le glaucome aigu, que M. Wecker a appelée « choroïdite séreuse.»
(1) De la congestion choroïdienne. (Annales d'Oculistique, 1859, t. XLI, p. 93.
(2) I'our les différents aspects du fond de l'œil normal, voir : Liebiieich. De l'examen de l'œil, etc., t. H, p. XXVI I, fie;. XI, et Atlas d'ophthalmoscopie, PI. II, fig. 1, 2, 3, 4 et 5. — Paris, Germer Baillière, 18G3.
Elle se caractérise par tous les signes qui indiquent l'existence d'une pression inlrà-oculaire exagérée, due à une hypersécrétion de sérosité qui se fait aux dépens de la choroïde et de l'iris. Dans l'impossibilité de faire l'histoire séparée du glaucome aigu et du glaucome chronique, nous renverrons au Chap. Glaucome tout ce qui se rapporte à ce sujet important.
Le même auteur a appelé « choroïdite parenchymateuse » cette forme de la choroïdite qui montre une tendance particulière à l'hypergénèse des éléments du tissu cellulaire dont se compose la membrane qui eu est le siège (1). Cette hypergénèse se borne parfois à la couche épithéliale, mais, le plus souvent, ce sont les cellules du tissu cellulaire, qui forment en quelque sorte la tunique adventice des vaisseaux adossés à la chorio-capillaire, qui sont le siège de prédilection de l'altération. Il peut en résulter, soit des amas de cellules épilhéliales, soit un gonflement du tissu cellulaire, dont la pression, sur la rétine, affecte plus ou moins profondément cette membrane, au point d'en amener l'atrophie ou le décollement. Ces saillies peuvent prendre un tel développement, qu'on les a vues s'approcher assez du cristallin pour simuler des tumeurs de mauvaise nature; la rétine qui les recouvre subit alors une dégénérescence graisseuse qui donne une coloration jaune à la tumeur elle-même, ou bien est déchirée, de façon à se laisser traverser par la tumeur, qui pénètre ainsi dans le corps vitré (2). Dans ces conditions, l'éclairage latéral permet quelquefois de distinguer dans la pupille un reflet particulier, gris ou jaunâtre, dans lequel passent des vaisseaux visibles à l'œil nu, mais le diagnostic n'en reste pas moins difficile, et ce n'est qu'après avoir suivi assez longtemps la marche de la maladie qu'on peut savoir si l'on n'a pas affaire à une tumeur de mauvaise nature.
La marche de celte affection peut être rapide ou lente : dans ce dernier cas, les symptômes inflammatoires manquent absolument et l'altération de la vision, avec le trouble qui s'observe dans la pupille, sont les seuls symptômes dénoncés. Le plus souvent l'œil conserve sa tension normale, au contraire de ce qui arrive d'ordinaire dans les décollements rétiniens, et parfois même se durcit; l'injection périkéralique ne tarde pas à se produire avec les autres signes de l'inflammation : dilatation des vaisseaux ciliaires, injection et œdème du tissu épiscléral,etc.,et,si la maladie doit avoir une issue fâcheuse, ce qui ne peut guère manquer, la cornée s'ulcère, se perfore, et les produits néoplastiques viennent faire saillie au dehors ; la suppuration né tarde pas à s'en emparer, des bourgeons charnus apparaissent et le globe s'atrophie.
(1) Éludes ophthalmologiques, t. 1«, p. 4.91.
(2) Voir pour les figures : Liebreich. Loc. cit. T. VII, fig. 5. Compte rendu de la Société universelle d'ophlhalmologie, 1861, p. 21, et Annales d'Oculistique. 1861, t. XLV, p. 265.
Quand celle affection suit une marche rapide, au lieu que l'hypergénèse des éléments cellulaires de la choroïde donne lieu à la formalion d'un tissu cellulaire néoplaslique, c'est du pus qui se produit, particulièrement aux dépens du tissu cellulaire qui enloure les vaisseaux choroïdiens les plus voisins de la chorio-capillaire, et il en résulte la « choroïdite suppurative. » La maladie commence d'ordinaire dans les couches les plus internes de la choroïde pour ne gagner que plus tard la lamina fusca. Indépendamment de la production de pus dans les éléments du tissu cellulaire choroïdien, il se produit encore, d'une part, des altérations des cellules étoilées et pigmentaires qui subissent la dégénérescence graisseuse, et, de l'autre, Une exsudalion séreuse à la surface et dans le (issu même de la choroïde. En même temps, le corps vitré se trouble jusqu'à ne plus constituer, dans certains cas, qu'une masse purulente épaisse, et la rétine alors, on le conçoit, ne peut, pas plus que lui, échapper à la désorganisation générale. L'examen ophlhalmoscopique n'est ici d'aucun secours. La choroïdite suppurative est presque toujours traumatique; on l'a souvent observée aussi comme symptôme de métastase dans la pyohémie et comme complication des fièvres paludéennes, de la fièvre typhoïde et de la pustule maligne.
Obs. 188. — Choroïdite suppurative. —Extirpation de l'œil. — Ne'croscopie (1). — Frédérique S., âgée de trente ans, entra à l'hôpital pour être traitée d'une irido-choroïdite avancée à gauche, commençante à droite. La vue était abolie à gauche, l'œil saillant, allongé ; conjonctive rouge, injectée ; sclérotique bleuâtre, comme lui, aplatie ; iris décoloré, pupille petite, adhérente à la capsule antérieure; une traînée de pus s'étend de la papille vers la cornée; près de Vora serrata, à la région inférieure et externe de la sclérotique existe une tumeur dure, jaunâtre, entourée d'un cercle de vaisseaux sousconjonctifs dilatés et bleuâtres; celte tumeur est très douloureuse au toucher. Peu de temps après l'entrée de la malade à l'hôpital, l'œil gauche devint très douloureux, et l'on diagnostiqua une choroïdite suppurative partielle; une iridectomie pratiquée sur ces entrefaites étant restée sans résultat, il fallut se résoudre à extirper le globe de l'œil. Trois jours après l'opération, on procéda à l'examen de l'organe, qui avait été durci dans une solution d'acide chromique. La rétine, à l'endroit correspondant ù la tumeur observée antérieurement, était soulevée et formait un repli de deux lignes de saillie environ; à sa région postérieure, elle présentait des taches granuleuses, disséminées; al'endroit de la saillie, elle avait un aspect lardaeé, une teinte jaune. La choroïde amincie avait perdu une bonne partie de son pigment; elle adhérait fortement à la rétine à l'endroit de la tumeur déjà mentionné : il existait sur ce point, entre la rétine et la choroïde, mais surtout entre celle-ci et la sclérotique, des amas d'une matière jaune, coagulée par l'action de l'acide chromique, déjà composée de pus, et qui démontra la justesse du diagnostic porté.
§ III. Choroïdite atrophique.
Syn. Atrophie clioroïdienne. — Macération du pigment.
Elle commence ordinairement par les cellules pigmentaires du parenchyme choroïdien, qui pâlissent et finissent par disparaître peu
(1) Heymahh. Arcbiv fur Opluli. 1860, B. VII, Ablh. I, S. 127.
à peu. Elle s'étend ensuite à la membrane chorio capillaire, puis à répithélium pigmentaire, qui peut subir diverses modifications. Enfin, les vaisseaux eux-mêmes , sans en excepter les plus volumineux, s'oblitèrent par la métamorphose graisseuse de leurs parois, et prennent une teinte jaunâtre qui les rend moins apparents. La choroïde se trouve ainsi réduite à ses fibrilles les plus ténues, à la membrane dite « réticulaire élastique » parsemée de cellules pigmentaires irrégulières, qui disparaissent à leur tour pour ne laisser sur place qu'une membrane anhiste, transparente, à travers laquelle la lumière ophthalmoscopiqne permet de reconnaître la surface interne, brillante et nacrée, de la sclérotique. Les régions atrophiées sont presque toujours circonscrites par des amas pigmentaires et sillonnées par les vaisseaux rétiniens qui, passant au-dessus d'elles, ressortent, plus qu'à l'état normal, sur l'écran éclatant qui leur sert de fond. Quand l'atrophie en est arrivée au point que l'affaiblissement de la partie entreprise a fait fléchir la partie de la coque oculaire qui en est le siège, et a ainsi donné naissance à un slaphylôme, les vaisseaux rétiniens, obligés de suivre le mouvement, deviennent moins flexueux encore qu'ils ne le sont d'ordinaire, à cause de la distension qu'ils en ont à subir.
L'épithélium de la choroïde est presque toujours intéressé dans les altérations de son parenchyme, et c'est à la suite de son atrophie que la face interne de la sclérotique se dévoile. Celte atrophie, qu'on a nommée aussi « macération du pigment (1) » ne consiste pas seulement dans la disparition des molécules pigmentaires contenues dans les cellules, mais encore dans la destruction de celles-ci, soit par atrophie simple, soit par dégénérescence graisseuse. D'autres fois cependant, ce sont les parois des cellules pigmentaires qui sont détruites et qui laissent échapper leur pigment; d'autres fois enfin, l'épithélium pigmeutaire, au lieu de disparaître, s'hypertrophie à certaines places, et il se développe, par suite, des bosselures formées de cellules irrégulières contenant un pigment charbonneux. Ces agglomérations locales de masses pigmentaires, en comprimant la rétine, peuvent en déterminer l'atrophie et amener des troubles visuels, eu rapport avec leur nombre, leur étendue et surtout avec leur siège. M. Schweigger a trouvé, à l'autopsie, des cas où la rétine atrophiée près de l'ectasie, adhérait à la sclérotique avec des débris de la choroïde (2). Quand l'atrophie choroïdienne est très-étendue, il n'est pas rare de voir des filaments ou membranes, flottant dans le corps vitré et y donnant lieu, par leur mobilité, à des mouches volautesqueles malades accusent avec persistance, et qui sont souvent
(1) Voir figure : Jaeger (Ed.). Beiti âge zur Palhol. des Auges. Tab. V, VI, IX.
(2) Scbweicger. Leçons iToptilhalmoscopie, traduites de l'allemand par le Dr Herschell> Taris, 1865, p. 79.
le premier symptôme dont ils se plaignent; en même temps le corps vitré se fluidifie, de façon à permettre à ces corps, points, filaments ou fausses membranes, de se déposer au fond de l'œil, quand celui-ci est au repos, pour se mouvoir en tous sens quand il est agité brusquement; il n'est pas rare encore que le cristallin devienne le siège de cataracte, surtout à son pôle postérieur.
Quand la maladie n'est encore qu'au début, que l'épithélium est seul atrophié, les vaisseaux choroïdiens (vasa vorticosa) apparaissent, à l'oplithalmoscope, avec une netteté inaccoutumée, tandis que les espaces intervasculaires n'en semblent que plus sombres, à cause de la présence du pigment qui s'y est maintenu ou accumulé. Ce n'est que plus tard que, les divers éléments de la choroïde ayant été successivement éliminés, l'on voit se produire çà et là des taches d'un blanc nacré, bordées de noir, traversées par les vaisseaux rétiniens. C'est également au début que se remarque une certaine teinte jaune orangé au pourtour de la papille optique, due au changement de coloration des vaisseaux choroïdiens, qui, par suite du progrès de l'atrophie, se montrent eux-mêmes à celle place, dans l'agencement qui les caractérise si bien et avec cette même teinte orangée, jusqu'à ce qu'ils disparaissent par atrophie. Viennent ensuite les plaques alrophiques brillantes et nacrées que nous avons décrites, et dont un des caractères les plus constants est le rempart pigmentaire dont elles sont le plus souvent bordées. On les distingue : des exsudations de \à même membrane en ce que celles-ci font une saillie, tandis que celles-là se dessinent en creux, ce que l'oplithalmoscope binoculaire permet de constater, et des exsudations rétiniennes par la présence des vaisseaux qui les traversent, ce qui n'a lieu que dans les affections des couches profondes de la rétine, auquel cas encore la saillie de celles-ci sert de moyen de diagnostic. Quelquefois, sous l'influence du travail alrophique, on voit se produire des taches noires assez nombreuses, tantôt sous la forme de points, le plus souvent sous celle de plaques angulaires et dentelées, ressemblant à celles de la pigmentation de la rétine, dues à la prolifération des cellules pigmentaires; elles donnent lieu à la choroïdile atrophique dite « pigmentaire. »
Résumé des signes ophthaimoscopiques. — Légère teinte jaune orangé au pourtour de la papille. — Dessin net des vasa vorticosa, séparés par des espaces foncés, pigmentés. — Taches brillantes, nacrées, bordées de noir, traversées par les vaisseaux rétiniens et se dessinant en creux, au contraire des exsudations, qui sont en relief. — Quelquefois de petites taches pigmentaires irrégulières, dentelées, poinlillées.
de
/atrophie choroïdienne peut être profonde et étendue sans causer troubles sérieux de la vision, aussi longtemps que la rétine ne
participe pas à la maladie, surtout aux abords de la tache jaune. Dans d'autres cas, elle peut, bien que très-restreinte, si elle s'attaque à cette dernière région, donner lieu à des troubles profonds, rarement cependant à une complète cécité. Une vision voilée, des corps flottants dans l'humeur vitrée et la myopie à tous ses degrés, en sont les symptômes les plus habituels.
Toutes les parties de la choroïde peuvent subir l'atrophie dont nous venons de décrire l'évolution. Cependant elle affecte, de préférence, le pourtour delà papille /r {Ftis'^-\ ■ , ,
r r"r'1,Vj (Empruntée a Liebreich.)
optique, où elle prend d'abord la forme d'un croissant, qu'elle peut conserver indéfiniment, mais qui se modifie souvent par les progrès de l'atrophie ; ce croissant s'étend alors dans toutes les directions et peut finir par entourer la papille d'une surface où letravail pathologique a comme ulcéré la choroïde, pour n'y laisser que des membranes devenues transparentes , à travers lesquelles s'aperçoit la surface interne, resplendissante, de la sclérotique, au mi-
lieu de laquelle il jri^îïSL*,
serait difficile de reconnaître la papille, si les vaisseaux qui en émergent nen décelaient la présence. Cette maladie, qui prend alors le nom de « sclerotico-choroïdite postérieure, » ayant déjà été décrite
séparément dans le cours de cet ouvrage (t. II, pp. xlii et 64, et t. III, p. xcv), nous n'avons plus qu'à y renvoyer, en en donnant ci-contre la description graphique (1) (fig. 45 et 46.)
Q IV. Choroidîte disséminée.
Ce nom ne représente pas une affection d'une nature déterminée, mais seulement la forme sous laquelle se présente, anatomiquement et ophthalmoscopiquement, tout un groupe d'affections diverses qui n'ont pour caractère commun que de se manifester à la face interne de la choroïde, et d'y donner lieu à des transformations de l'épithélium pigmentaire, représentées par les images ophthalmoscopiques les plus variées. Ces altérations, de diverses natures, peuvent, dans des conditions particulières, donner lieu à des accidents inflammatoires. Les différentes modifications pathologiques qui peuvent se présenter sous la forme disséminée, ne s'accusent guère à l'ophthal-
moscope que par les reliquats qu'elles ont aissés après elles.
Nous les décrivons ciaprès :
1° Exsudations. — (V. t. II, p. XLi.)Des exsudats d'abord liquides, puis passés à un autre état, peuvent se déposer à la face interne de la choroïde, entre sa couche la plus antérieure et la rétine. Ces exsudats peuvent être très étendus, répartis par lar- (Empr(uFnféef7LLcich.) ges plaques, mais, le
plus souvent, ils sont répandus sous la forme de petits îlots éparpillés sur toute la surface de la choroïde. On les reconnaît aisément, à l'ophthalmoscope binoculaire, à leur légère saillie, qui les
(1) Pour les figures représentant la scléro-clioroïilite ou le stapliylôrae postérieur, voir : Ruete. Biltlliche Darstellung (1er Krankheitcn des mcnschlichen Auges. 1 te und 2'e Liefer. Leipzig, 1854. Taf. IV, 0g. i, VI, fig. G. — Ed. Jaegek. Beitrage zur Pathologie des Auges. Wien, 18";:;, Taf. XVII, X V 1 1 1 . — Quaguno. Sulle maladie interne del occhio, etc. Milano, 1835. Fig. XVIII et XIX.- Ophthalmic Hospital Reports, 1857-1858-1859, Vol. 1, P. I, fig. 3, i et 5. — Sicuel. Iconographie ophtalmologique, 1852-1859, PI. LXXIX, fig. 3, LXXX, fig. 1. — Deyal. Traité théorique et pratique des maladies des yeux. Paris, 1862, PI. VIII et IX.— Liedreicu. Loc. cit. Tab. III, fig. 1-7. — Follin. Leçons sur l'exploration de l'œil, recueillies par M. Thomas. Paris, 1863, PI. II, fig. 3.
distingue des plaques atrophiques; mais, comme ces dernières, elles se présentent sous l'aspect de taches d'un blanc grisâtre, souvent bordées de dépôts pigmentaires, traversées par des vaisseaux rétiniens, qui passent au-dessus d'elles (1), à contours irréguliers, dentelés et affectant les formes les plus variées comme les dimensions les plus différentes (fig. 47). Quand l'exsudation a disparu de ces places, on ne laisse pas d'y découvrir encore des restes du tissu choroïdien, dépouillé en grande partie de son pigment. Cet état se complique assez souvent d'iritis ou d'opacités du corps vitré et, par suite, d'une infiltration séreuse de la rétine, qui présente alors, à différents endroits, correspondants aux foyers inflammatoires, des taches diffuses et blanchâtres, d'où résulte une amblyopie plus ou moins prononcée (2).
Résumé des signes oplitlialmoscopiques. —Petits îlots éparpillés, ou plaques larges, d'un blanc grisâtre, bordées de noir, à contours dentelés, saillantes et sillonnées par les vaisseaux rétiniens.
2° Hémorrfiagies. — (Apoplexie de la choroïde). (V. t. II, p. xxxix). Elles se présentent sous l'aspect de taches rouge de sang, plus foncées à leur milieu qu'à leurs bords, uniques ou multiples, légèrement saillantes et sillonnées par les vaisseaux de la rétine, en dessous desquels elles sont situées ; quelquefois ceux-ci disparaissent au milieu des épanchements, dont l'identité de coloration ne permet plus de les différencier. Quand ces épanchements se résorbent, il est rare qu'ils ne laissent pas après eux des taches blanches, indiquant la résorption du pigment, ou même des fausses membranes assez épaisses (fig. 46, A). Cette résorption s'opère toujours avec une extrême lenteur (5).
Obs. 189. — Apoplexie de la choroïde et de la rétine (4). — Il s'agit d'un chauffeur de machine à vapeur, qui, après deux ans de souffrances diverses paraissant se rapporter à la formation d'un anévrysme de l'aorte centrale et de deux petits anévrysmes fémoraux, fut soumis à l'observation de l'auteur. Il y a quinze jours, il s'est aperçu que sa vue s'affaiblissait; il éprouva des douleurs rétro-oculaires qui s'apaisèrent promptement, mais sa vue resta daus le même état. Ses deux yeux paraissent sains : les
(1) Certaines plaques d'exsudation, siégeant dans les couches les plus externes de la rétine, sont de même traversées par les vaisseaux rétiniens qui passent au-dessus d'elles : mais, en général, celles-ci s'accompagnent d'autres symptômes inhérents à la réiiniteelsontsurleméme plan que la papille, tandis que les plaques choroïdiennes sont sur un plan postérieur.
(2j Voir, pour les figures : Desmakres. Trailé théorique et pratique des maladies des yeux, 1838, t. III, p. 419.- Liebreicb. Loc. cit. Tab. III, fig. 1. IV, fig. 1, 4 et 5.— Quagliko, fig. VII. — Ed. Jaeger. Loc. cit. fig. VII, VIII, XV.
(5) Voir pour les figures : Desmarres. Loc. cit. t. III, p. 457. — Liebreich. Loc. cit. Tab. III, fig. 6. Tab. IV, fig.ô.— Ophlh. Hosp. Rep. 1857-1858-1839, Vol. I, PI. VII, fig. 1. -Ed. Jaeger. Loc. cit. Fig. VII et VIII.
(4) Bader'. Ophth. Hosp. Rep. 1857-1858-1859, Vol. I, p. 267.
pupilles se contractent lentement, mais régulièrement. Le malade reconnaît l'heure sans hésiter, à une horloge éloignée, et peut lire couramment, à la distance ordinaire, les caractères gros, mais non les petits. Comme jusqu'à présent sa vue avait été excellente, il désire que l'on examine ses yeux. Les deux organes offrent le même aspect : les milieux sont transparents; l'humeur vitrée paraît normale: on ne reconnaît le siège de la papille qu'aux vaisseaux qui la traversent ; la surface est d'un rouge foncé ; les vaisseaux qui en parlent pour s'irradier à travers la rétine, sont volumineux, également dilatés et tortueux : quelques-uns sont interrompus par places; d'autres disparaissent au milieu d'épanchements sanguins ; chez d'autres, il semble qu'une des parois ait cédé, le sang épanché formant des stries rouges parallèles. Cette disposition est probablement due à ce que le sang s'est épanché immédiatement au-dessus des tubes rayonnes du nerf optique. La rétine, bien que transparente, offre un aspect brillant spécial: la papille optique et la portion de rétine qui l'avoisine sont fortement tachetées de sang. La circulation ne peut point être arrêtée aussi facilement dans les vaisseaux au moment où ils pénètrent dans l'oeil, que cela est ordinaire dans les apoplexies rétiniennes; on peut chasser par la pression le sang des vaisseaux, tandis que celui qui forme les taches reste immobile. La couche chorio-capillaire présente une teinte rouge pâle, mais sans interruption, excepté au niveau et au pourtour de la tache jaune. Celte partie du fond de l'œil se présente sous la forme d'une tache blanche centrale brillante, à contour irrégulier, entourée d'une portion d'un blanc brunâtre qui passe insensiblement à la nuance rouge du fond de l'œil. Quelques taches de sang sont parsemées sur la portion blanche : à son centre se voit une tache brune (la tache jaune?); on aperçoit confusément la trace d'un vaisseau rétinien passant sur ce point. L'aspect de cette portion du fond de l'œil, c'est-à-dire la disparition du réseau chorio-capillaire et les stries brunes, etc., peut être dû à un épanchement de sang (provenant des gros vaisseaux de la choroïde) entre la sclérotique et la choroïde. Le corps vitré étant sain et ayant conservé sa consistance, un épanchement ainsi situé doit marquer le réseau chorio-capillaire, etc. La vue est aussi si peu troublée, malgré le point si important occupé par l'altération, que les éléments qui composent la rétine ne peuvent avoir subi aucun désordre grave. L'aspect de la papille optique et de la tache jaune est exactement le même dans chaque œil; les portions périphériques de la choroïde et de la rétine paraissent saines. Le malade voulut quitter l'hôpital et mourut subitement le jour même de sa sortie, en quittant la voiture du chemin de fer.
Résumé des signes oplitlialmoscopiques. — Taches rouges de sang, uniques ou multiples, saillantes et traversées par les vaisseaux de la rétine; remplacées, après leur résorption, par des taches blanches ou des fausses membranes.
3° Choroïdite syphilitique. — Elle se présente chez les sujets syphilisés sous toutes les formes de la choroïdite disséminée, mais particulièrement sous celles de petites taches d'un blanc clair à bords foncés, siège d'infiltrations serrées, qui laissent après elles de profondes altérations de tissu. Ces taches ressortent très fort et ne tendent pas à se confondre ; elles sont surtout fixées, au début, autour de la papille; ce sontdes exsudationsqui occupent soit la choroïde seule, soit en même temps la papille optique. Presque toujours, la première période s'accompagne d'un trouble du corps vitré, qui ne permet de voir le fond de l'œil que comme au travers d'un. brouillard, allant quelquefois, mais rarement, jusqu'à donner lieu à la production de flocons en toile d'araignée. La choroïdite syphilitique ne peut pas se reconnaître sûrement aux seuls symptômes ophthalmoscopiques; cependant la constellation, l'éruption blanche, multiple, de petites plaques
rondes, grisâtres, qui occupe le champ de la choroïde, suffît le plus souvent pour mettre sur la voie, surtout lorsque le trouble général du corps vitré s'y joint. Le développement de la choroïdile syphilitique est ordinairement très lent, le pronostic en est grave ; il est rare que la guérison radicale s'en obtienne, et souvent l'atrophie du nerf optique en est la conséquence. C'est surtout après l'apparition des symptômes secondaires qu'elle apparaît, et si la rétine s'y entreprend, ce qui n'est pas rare, ce n'est que consécutivement.
M. Hulehinson (1) a décrit trois périodes à la choroïdile, en tant que manifestation de la syphilis héréditaire : dans la première, on constate un trouble considérable de la vision et la présence détaches diffuses de lymphe plastique, souvent un certain trouble de la rétine et du corps vitré ; dans la seconde, la vue s'améliore et les taches sont mieux limitées; dans la troisième, celles-ci sont circonscrites par un bord abrupte, et il n'existe point de gonflement général du tissu avoisinant: c'est celle de la guérison (2).
Obs. 190 (3). — M. G..., âgé de trente-six ans, d'une bonne santé et d'une constitution robuste, ayant toujours eu une vue bonne et longue, nous dit qu'en octobre 1859, il a eu un chancre et un bubon, suivis, au mois de décembre de la même année, de symptômes secondaires, tels qu'éruptions sur tout le corps, végétations à l'anus, plaques muqueuses à la langue, boutons dans le cuir chevelu. Après un traitement mercuriel de trentedeux jours, tous les symptômes ont disparu. Malheureusement ce traitement n'a pas été continué assez longtemps. Déjà, au mois de mai 1860,1a vue était devenue trouble et fatiguée, au point que M. G... ne pouvait continuer son travail de bureau; huit jours de repos suffirent pour remettre les yeux de cette fatigue, et G... put reprendre son travail et le continuer jusqu'au mois de septembre, malgré de fréquentes fatigues. Vers la miseptembre, la vue se troubla complètement ; il ne pouvait plus ni lire ni écrire. Ce fut alors qu'il se décida à venir à notre clinique, et voici ce que nous avons constaté : paupières saines, conjonctives non injectées, rien dans la cornée ni dansi'iris : la pupille se contracte bien dans les deux yeux, et il n'y a rien dans le cristallin. Le malade ne voit rien de loin, et de près il peut compter les doigts à un pas, mais il ne peut pas lire; à peine reconnaît-il une ou deux lettres des numéros 19 et 20 des caractères de Jaeger. L'examen ophthalmoscopique ne montre pas de changements dans le cristallin ni dans le corps vitré ; cependant la rétine apparaît comme à travers un brouillard ; les vaisseaux de la papille, ainsi que la papille elle-même, sont voilés, et autour de celle-ci, il y a une auréole, une espèce d'exsudation, qui s'étend à 5 ou 6 millimètres.
Il était évident que nous avions affaire à une choroïdile syphilitique; nous conseillâmes donc d'appliquer une ventouse scarifiée près de chaque oreille; de faire des frictions au pourtour des orbites, matin et soir, avec l'onguent napolitain ; de prendre tous les jours, malin et soir, une pilule contenant O.On cent, de proto-iodure de mercure, et de bassiner l'œil avec le collyre au sublimé, 0,01 cent, pour 440 gr. d'eau distillée. Après un mois de traitement, la vue était sensiblement améliorée. Nous prescrivîmes de prendre les mêmes pilules alternativement avec la potion iodée contenant 6gr. d'iodure de potassium pour 200 gr. d'eau.
Le résultat de ce traitement était on ne peut plus satisfaisant, et déjà au commencement du mois de décembre, le fond de l'œil était presque complètement éclairci ; le malade pouvait lire et écrire, quoique le travail le fatiguât encore. Nous recommandâmes le repos des yeux jusqu'à la complète guérison, et la continuation du traitement
(1) Ophth. Hosp. Reports, J8o9-1860, Vol. II, p. 258.
(2) Voir pour les figures : Liebreicii. Loc. cit. Tab. IV, fig. 2.
(5) Galezowski. De la choroïdite syphilitique. (Gaz. des Hôpitaux, 1862. H janv.). III. xxvm
~)"2C> MALADIES INFLAMMATOIRES DU Gl.OBE DE l/otlL.
pendant quelques mois encore ; mais le malade, se croyant guéri, reprit son travail et cessa le traitement.
Au bout de deux mois, la vue se troubla de nouveau, et il revint à la clinique le 26 juin de l'année courante. Son étal était déplorable, la vue était presque complètement perdue; il ne pouvait pas même se conduire; il distinguait encore la lumière et apercevait l'ombre de la main qu'on passait devant son œil. A l'extérieur, les yeux ne présentaient pas de cbangemenls notables. On voyait une légère injection des vaisseaux ciliaires extérieurs, sans changement de l'iris ni de la pupille. A l'opbtbalmoscope,nous avons trouvé une grande quantité de flocons dans le corps vitré, principalement dans l'œil droit. Ces flocons avaient l'aspect d'une toile d'araignée épaisse, se pliant ou se dépliant dans les différents mouvements de l'œil. La papille n'était visible qu'à travers un grand brouillard; elle était d'une teinte blanc rougeàlre, les vaisseaux amincis, les contours mal dessinés, à cause d'une auréole grisâtre dont elle était entourée ; la choroïde congestionnée. On apercevait des lâches jaunâtres dans la partie périphérique de la choroïde. L'œil gauche présentait le même état, mais à un degré moins prononcé. Nous lui prescrivîmes trois pilules de Sédillot tous les jours, alternativement avec la potion iodée de 8 grammes (une cuillerée); une ventouse sur la tempe de chaque côté; friction avec onguent napolitain au pourtour des orbites, matin et soir, et le collyre au sublimé pour bassiner les yeux trois fois dans la journée. — Le 18 juillet, nous constatons un peu d'amélioration; le malade dislingue un peu mieux les objets, mais il ne peut pas se conduire dans la rue tout seul. Le fond de l'œil s'éclaircit un peu. Les pilules de Sédillot sont remplacées par celles de proto-iodure de mercure; le reste du traitement est le même. — Le 1er août, bains au sublimé deux fois par semaine pendant trois semaines. — Le 20 août, bains supprimés; le resle du traitement, le même; pas de salivation. — Le 30, le malade va beaucoup mieux; il se conduit dans la rue tout seul, distingue de près la ligure d'une personne, quoique imparfaitement. Les yeux sont très-sensibles à la lumière : flocons moins épais; la papille est plus visible, la rétine moins infiltrée, et sur toute la choroïde on aperçoit des taches blanches, jaunâtres, rondes, bien limitées; elles sont très-nombreuses, situées dans la périphérie, principalement du côté externe et supérieur, et on pourrait les comparer à une éruption. Comme l'estomac ne fonctionne plus très-bien, nous avons suspendu le traitement interne pour deux semaines, aussi bien que la friction mercurielle. Le 15 septembre, le malade reprend le même traitement interne, mais à plus faibles doses. Sous l'influence de celte médication, il va de mieux en mieux. Le 30 octobre, nous pouvons constater qu'il lit le n° 6 des caractères de Jaeger, quoique avec difficulté , mais il voit toujours les objets dans un brouillard. Les flocons, quoique diminués, existent toujours dans l'œil gauche principalement. En même temps la photophobie est très-forte par suite de l'étal de la rétine, dont l'infiltration n'a pas encore complètement disparu. Le champ visuel est en même temps diminué, principalement dans le sens transversal ; il ne voit que sur l'étendue de 14 centimètres en dedansetde20 centimètres en dehors. Nousespérons cependant que, si le traitement spécifique est continué pendant quelques mois encore, la vue s'améliorera davantage, et le malade sera placé dans une condition relativement favorable pour mener une vie tranquille; mais il devra abandonner les travaux de bureau.
Obs. 191 (1).— Cicatrices étendues sur la choroïde de l'œil gauche; dents et physionomie types de la syphilis héréditaire. — M. Dixon m'a permis de faire usage de ce cas, traité par lui. Charles H., âgé de quatorze ans, de Croydon, est amené à l'hôpital pour un affaiblissement considérable de la vue de l'œil droit. A gauche, la vue est presque parfaite, et il peut lire facilement. L'examen à l'ophllialmoscope fait apercevoir un grand nombre de taches de teintes différentes du rouge au rose et au blanc, situées sous la rétine. Une d'elles, de forme circulaire, ressemblait tellement à la papille que, sans l'absence des vaisseaux, on aurait pu la prendre pour elle. Les bords des taches blanches présentent de nombreuses petites masses de pigment. L'œil droit est dans un étal de divergence considérable et ne voit que 1res peu. Sa mère rapporte que c'est son seul enfant el que, pendant son enfance, il a beaucoup souffert d'éruptions à la peau, de coryza et d'ulcères à l'anus. Le médecin qui l'a soigné lui a dit que ces symp-
(1) IIuTciimsoN. Ophlli. Hosp. Rcp. 1859-1860, Vol. II, p. 261.
lômes provenaient d'une maladie du père. La mère avait fait une fausse couche avant de mettre cet enfant au monde, et, depuis lui, n'avait plus coneu, bien qu'elle fût mariée depuis six ans à un second mari. L'aspect de l'enfant et ses dents étaient des plus caractéristiques. Son leinl étail mauvais, et il avait un psoriasis sur la face. On croyait que l'affection de l'œil droit datait presque de son enfance. Comme les a Itéra lions de la choroïde étaient évidemment anciennes et offraient les caractères d'un mal passé depuis longtemps a la période rétrograde, M. Dixon ne prescrivit aucun traitement.
Obs. 192.— Cicatrices étendues sur la choroïde des deux yeux; physionomie et dents suspectes; histoire suspecte (1). — Charles M., âgé de vingt ans, garçon pâle et cachectique, vint me consulter, envoyé par le docteur Bader, qui l'avait déjà examiné et lui avait donné une note portant écrit : « Altérations spécifiques datant de six ans aux deux yeux. » L'ophthalmoscope faisait voir dans le fond des deux yeux des taches circonscrites par un bord abrupte d'un blanc mat. Des deux côtés, les rétines n'étaient point envahies par les taches, mais elles étaient très pâles, et les papilles irrégulières. Malgré ces altérations, le malade pouvait encore travailler comme cordonnier, quoique sa vue fût très imparfaite. La physionomie était très suspecte, et ses dents, bien qu'elles ne fussent pas caractéristiques, étaieîit petites et fort usées. Il y avait des fissures aux angles de la bouche. Son père, qui était mort, avait été un débauché, bien que, autant que la mère peut se le rappeler, ni lui ni elle n'eussent jamais eu d'affection vénérienne. Sa mère avait mis au monde seize enfants, et il était le seul actuellement vivant. Un de ses frères, mort à dix-sept ans, avait fréquenté la consultation pendant plusieurs mois pour maux d'yeux.
Résumé des signes oplitfialmoscopiques. — Petites taches d'un blanc clair, à bords foncés, très distinctes les unes des autres, fixées surtout, au début, au pourtour de la papille, saillantes et traversées par les vaisseaux rétiniens ; accompagnées ordinairement d'un trouble du corps vitré, avec ou sans flocons ou toiles d'araignée.
4° Choroïdite aréolaire. — MM. Aubert et Forsier ont décrit, sous ce nom, un cas dans lequel on a trouvé, dans la choroïde, enveloppées d'un parenchyme choroïdal normal, de petites tumeurs extrêmement nombreuses recouvertes d'un épilhélium pigmentai re charbonneux. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Vues de face, ces tumeurs formaient des taches rondes jaunâtres, entourées d'un pigment noir, d'un millimètre environ de diamètre. C'étaient en partie des taches formées parun pigment noirayantquelquefoisaucentreunpointblanchâtre(2).
■6) Tubercules de la choroïde. — On en a découvert, paraît-il, à l'ophlhalmoscope : ils se présentent, soit isolés, soit par groupes, sous la forme de petites masses blanc jaunâtre, arrondies ou ovales, à bord partiellement recouverts de pigment; mais il faut dire que le commémoratif, établissant la coexistence d'une tuberculose générale, n"a pas élé inutile au diagnostic. M. Manz a eu l'occasion d'examiner cette altération à l'autopsie, sur trois sujets différents : dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fille de quinze ans qui avait succombé à une tuberculose aiguë ; il existait à l'œil gauche, à trois
(1) iBID. Id.
(2) SCHWEIGGER. LOC. Cil. p. 82.
lignes de la papille optique, une saillie d'un blanc grisâtre, de trois lignes de hauteur sur 5/4 de ligne de large, abords dentelés, recouverts par la rétine non altérée. Cette petite tumeur était recouverte de rares cellules pigmentaires , la portion centrale en était molle et blanche ; elle pénétrait le tissu de la choroïde jusqu'à une certaine profondeur; la choroïde n'était pas autrement modifiée. Celle de l'œil droit ne présentait qu'une seule tumeur de cette nature, s'élevant en dehors de la tache jaune, près de la couronne ciliaire. Ces productions avaient la même composition que les tubercules miliaires des autres régions du corps (1). Dans les deux autres cas, observés par le même auteur, on trouva dans la choroïde un certain nombre de ces nodules présentant de grandes cellules à noyaux, avec des masses de détritus (c2). Cette altération n'a pas encore été reconnue pendant la vie.
§ IV. Dégénérescence de la membrane élastique de la choroïde.
M. Donders (3) a donné le nom de colloïde à cette altération sénile, consistant en saillies transparentes, variables quant à l'étendue et à la forme, le plus souvent rondes ou ovales, et n'ayant aucun rapport avec la dégénérescence colloïde cancéreuse que son nom a le tort de rappeler. Il les considère comme dues à une modification des nucléocles des cellules épithéliales pigmentaires ; M. H. Millier comme développées aux dépens de la membrane élastique et soulevant et distendant la cellule hexagonale pigmentaire. Ces excroissances sout très dures, résistent à tous les réactifs et ne disparaissent que par l'ébullition avec les alcalis concentrés. On y rencontre quelquefois de la graisse, du pigment et des sels calcaires. Ce sont les corpuscula amylacea de Kôlliker et Virchow.
Les élevures dites « colloïdes » de la choroïde, siègent d'ordinaire sur les parties comprises entre l'équateurdel'œilet Vora serratà: elles se montrent rarement au pôle postérieur, se développent très lentement, presque toujours après l'âge de soixante ans et ne donnent pas lieu â de notables perturbations de la vision. Il est diflîcile de les reconnaître sur le vivant, soit à l'ophlhalmoscopc, soit à l'aide d'aucun autre moyen de diagnostic. M. Liebrcich dit cependant y être parvenu et a donné (4) les signes ophthalmoscopiques auxquels il est possible de les distinguer.
(1) Archiv fur Oplilhalmologic, 1858, B. IV, Abtli. 2, S. 120.
(2) Klin. Monalsbl., 1805, B. Il, S. 450, et Annales d'Oculisliquc, 1864, t. LI, p. 238.
(3) Archiv fur Ophlhalm. 1835, B. I, Ablh. 2, S. 107. — Ibid. p. 111, Taf. IV et V.— IIulke. Ophth. Ilosp. Hep. 1837-1858-1839, Vol. I, p. 67, avec 9 fig.— Mullei» (II.). Archiv fur Ophlh. Is 16, I!. Il, Ah th. 2, S. 1, avec 2 planches.— Wedl. Histologie pathologique, pp. 58-282, avec ii-- Londres, 1835.
(i) Histologisch-ophthalmoscopischeNoluen (Arch. fur Ophlh. ,1868. B. IV. Ablh. 2, S. 290.)
g V. Sarcome de la choroïde.
Cette altération pathologique de la choroïde n'a été observée que très rarement et .n'a encore pu être reconnue qu'à l'autopsie. Il serait important cependant que le diagnostic pût s'en faire de bonne heure, pour permettre de faire l'ablation immédiate de l'organe entrepris.
Obs. 193 — Sarcome a\e la choroïde ; mélanose ; décollement hémorrhagique complet de la rétine (1). — T. 0..., homme robuste, d'une bonne constitution, âgé de cinquante-six ans, souffrant, depuis plusieurs années, d'une affection chronique du foie, s'aperçut un matin, au commencement de septembre 1858, et en fermant par hasard l'œil gauche, qu'un « rideau noir » lui cachait une partie du champ de vision de l'œil droit. Une opacité du cristallin survint bientôt après, et à la fin d'octobre, la cataracte ne permettail plus l'examen ophthalmoscopique. En janvier 1859, des douleurs, probablement névralgiques, se présentèrenlchaque nuit, vers deux heures, et duraient jusqu'au matin ; à la On de février, ces douleurs étaient peu à peu devenues continuelles; les vaisseaux de la conjonctive s'injectèrent. — Traitement: Antiphlogistiques, atropine, frictions avec l'onguent de belladone, calomel et narcotiques à l'intérieur. — Rien ne fit; mais, vers la fin de mai, les douleurs diminuèrent spontanément, et l'été ainsi que l'automne se passèrent bien. — Le 22 décembre, elles reparurent. Au commencement de janvier, l'œil était fortement distendu, dur, non proéminent, la chambre antérieure effacée, le cristallin étant sensiblement poussé en avant. Des taches pigmenlaires existent sur la capsule antérieure, suivant un cercle correspondant à l'ancienne pupille; iris normal, pupille dilatable, cornée transparente, vaisseaux conjonclivaux et sous-conjonctivaux congestionnés. — Paracentèse cornéaîe non suivie d'amélioration, bien que la pression intrà-oculaire fût des plus prononcées. — Les douleurs continuelles qui privaient le malade de tout sommeil et le danger d'une affection sympathique de l'autre œil déterminèrent l'extirpation du globe, qui fut pratiquée par M. de Graefe. — Autopsie : Au côté externe et intérieur de l'œil et dans la choroïde siège une tumeur dure, arrondie, qui fait saillie à l'intérieur de l'œil; elle a 14 millimètres en hauteur et en largeur; la base en mesure 17. La rétine est complètement séparée de la choroïde et le cristallin opaque. La tumeur, examinée au microscope est un sarcome avec mélanose. Le sarcome s'est développé en premier lieu et la masse mélanotique paraît due à un travail pathologique consécutif et indépendant de celui qui a produit le sarcome; car on en rencontre encore en dehors de la tumeur, et, ce qui mérite d'être spécialement noté, dans la substance même du nerf optique. Environ les quatre cinquièmes du nerf présentent la coloration normale; mais, dans le segment inférieur et externe, on reconnaît déjà, avec un très faible grossissement, la présence du pigment contenu dans des cellules fusiformes.
Obs. 194 (2). — Un homme d'un âge mûr se présente avec une perte complète de la vue de l'œil gauche et des douleurs très vives qui se répètent incessamment. L'œil offre l'aspect que donne une inflammation glaucomateuse (élargissement des veines conjonctivales et sous-conjonctivales, insensibilité de la cornée, ramollissement de la couche épithéliale sur différents points, trouble de l'humeur aqueuse, dilatation irrégulière mais énergique de la pupille complètement immobile, atrophie et décoloration de l'iris, dureté du globe de l'œil). L'examen ophthalmoscopique n'est pas possible à cause du trouble des milieux. Comme les douleurs ciliaires s'exacerbent périodiquement, on pratique une pupille artificielle, bien qu'on pense n'avoir pas affaire à un simple glaucome.
La détente consécutive à cette opération donne au malade un repos qui dure plusieurs semaines. L'humeur aqueuse s'éclaircit, et l'examen ophthalmoscopique permet de con-
(1) H. Dor. Archivfûr Ophthalmologie, 1838, B. VI, Abth. 2, S. 244.
(2) De Graefe. Archivfûr Ophth., 1860. B. VII, Ablh. 2, S. 41.
xxvm.
staler, bien qu'avec quelque difficulté, un décollement de la rétine. Alors on peut avec une certaine raison supposer l'existence d'une tumeur, car un décollement de la rétine complet, mais sans complication, ne saurait expliquer cette inflammation glaucomateuse. Peu de jours après, les douleurs reparaissent comme on en avait manifesté le pressentiment au malade : la tension intra-oculaire s'étant de nouveau exagérée, on se décide à pratiquer l'énucléalion. L'autopsie faite par M. Schweigger montre une tumeur partant de la choroïde et ressemblant à celle dont M. Dor a donné la description que nous venons de rapporter.
Obs. 195 (l). — Un homme robuste, dans la cinquantaine, entre dans la clinique du professeur Jacobson (de Kœnigsberg). Depuis un an, dit-il, la vue de son œil droit s'obscurcit périodiquement et il souffre de douleurs ciliaires assez intenses. L'examen de l'œil révèle une augmentation de tension, un rétrécissement dti champ visuel en dehors et en bas, avec une presbytie progressive. A l'ophlhalmoscope, on constate une légère excavation du bord de la papille. Un diagnostique un glaucome et l'irideclomie est exécutée. Quoique les douleurs ciliaires cessent peu après l'opération, il survient un rétrécissement notable du champ visuel. L'ophthalmoscope permet alors de constater un décollement qu'on rapporte à l'existence d'une tumeur. La rapidité avec laquelle cette dernière s'accroît engage à pratiquer l'énucléation de l'œil, et la dissection démontre un sarcome en partie pigmenté qui avait pris son point de départ dans la choroïde.
Obs. 196 (2). — Un fermier d'une santé robuste s'était heurté, contre une porte, le côté gauche de la face. Il ne s'ensuivit tout d'abord aucun phénomène inquiétant, mais au bout de quelque temps, le champ visuel de l'œil gauche s'obscurcit et des douleurs sourdes survinrent : l'examen de l'organe y fit voir une opacification circonscrite du cristallin, tandis que le corps vitré presque tout entier était occupé par une masse volumineuse et foncée. L'œil fut extirpé, et l'on y trouva un sarcome mélanotique de la grosseur d'une noisette, prenant son point de départ dans les parties latérales de la choroïde. Sa composition hislologique était conforme aux beaux dessins donnés par M. Sichel. La sclérotique n'était pas entièrement intacte, car le long de ses vaisseaux on distinguait quelques stries pigmentaires distantes du corps de la tumeur; il ne fut pas possible de reconnaître en ce point une hypergénèse cellulaire. Le corps vitré, fortement réduit suivant ses diamètres, présentait un aspect opaque légèrement jaunâtre, et contenait beaucoup de cellules fusiformes et étoilées, mais dépourvues de pigment. (Dans un cas analogue, où la mélanose était bien plus développée, les cellules sarcomateuses du corps vitré ne renfermaient pas de pigment). La rétine était très épaissie, d'un blanc mal et exclusivement composée d'un tissu cellulaire lâche renfermant peu d'éléments cellulaires bien développés. On n'y découvrait aucune trace d'éléments nerveux.
SECTION XXXII
1. La rétioite, telle qu'elle a élé décrite par les auteurs, diffère tellement de ce qu'elle est, aujourd'hui que l'ophthalmoscope a permis d'en établir le diagnostic dune manière exacte, qu'elle demanderait une description entièrement nouvelle, si M. Mackenzie n'en
M) J. Jacobson. De casu quodam sarcomatis inchoroidea obscrvato. Kœnigsberg, 1862, et Klinische Monalsblatier, 1865, S. 47-121.
(2) Recueillie dans la clinique du professeur Jacobson et rapportée par M. Klebs. Zur normalen u. palhol, Anal, des Auges. (Yirchow's Arcliiv fur path. Anatom., B. xxv. Berlin, 1802, S. 387.)
avait déjà tracé, à grands traits, la physionomie réelle, même en dehors ' des données fournies par le miroir oculaire. Faisant, ce qu'on n'avait pas l'ait avant lui, la distinction hien nette entre les altérations inflammatoires dont la rétine peut être le siège, et les symptômes de l'hypéresthésie du nerf optique, que l'on avait jusque-là confondue avec elles, il a, se fondant sur une observation rigoureuse et quelques rares autopsies, pressenti le véritable caractère de la rétinite, en tant que manifestation pathologique clinique.
L'un des premiers, le premier peut-être, il en a donné la caractéristique, qu'il a fait consister dans la simple altération de la faculté visuelle, dégagée des signes habituels de la phlogose oculaire : photophobie, injection des membranes externes, douleurs, qui ne surviennent que lorsque d'autres parties de l'organe sont intéressées dans le mouvement morbide. Ainsi, pour lui, la rétinite n'offrait déjà plus, pour premiers symptômes, cette douleur vive, celte excessive sensibilité à la lumière que Ton avait toujours portées à son bilan, mais bien l'altération de la fonction dévolue à l'organe attaqué, altération variable, en raison des points envahis de la rétine, bien plus que de l'étendue des altérations morbides.
L'épreuve ophthalmoscopique et les dissections cadavériques ont donné raison à ces vues dès longtemps pressenties par notre auteur : elles ont seulement, en plus, précisé davantage le siège des lésions anatomiques, leur localisation dans les différents éléments constitutifs de la rétine, leur nature et leurs diverses manifestations.
Il n'est pas aussi facile qu'on a bien voulu le dire de reconnaître la rétinite simple; la plupart du temps, les affections des autres membranes de l'œil : iris, choroïde, sclérotique, intéressent après coup la rétine, dont les perturbations fonctionnelles ou anatomiques ne sont souvent que consécutives à ces divers états. Il n'est pas aisé, non plus, de préciser quelles sont celles de ces altérations qu'il faut rapporter à l'inflammation ou en dégager : cette difficulté est même si grande qu'il ne nous a pas paru possible de la tourner. Aussi, nous sommes-nous résolu à réunir dans un même chapitre, celui de la rétinite, divers procès morbides, tels que la rétinite syphilitique, la rétinite albuminurique, la rétinite pigmentaire, etc., bien que l'essence inflammatoire n'en soit rien moins que démontrée, parce que, d'ailleurs, il nous eût été difficile de les classer ailleurs, à cause de cette même ignorance de leur véritable essence.
De même qu'il est le plus souvent fort difficile de reconnaître si la rétinite nest pas consécutive à d'autres états morbides siégeant dans d'autres membranes, de même, une altération rétinienne bien caractérisée étant donnée, il est parfois impossible de s'assurer si elle ne récèle pas, sous elle, d'autres altérations également importantes. C'est ainsi que de larges exsudations dans la membrane limitante
interne, très-superficielles et d'ailleurs curables, peuvent s'accompagner d'une abolition complète et inattendue de la vue, due à des désordres sous-jacents que l'opacification de cette membrane, si transparente à l'état normal, ne permettait absolument pas de pressentir. Le pronostic en devient difficile, car il se peut, la résolution des épanchemenls opérée, que toute la maladie ait disparu, comme il se peut aussi qu'on découvre alors, derrière le lieu qu'ils ont occupé, de graves et irrémédiables lésions des couebes profondes de la rétine, de la choroïde, voire de la sclérotique, dont jusque-là l'existence pouvait à peine être soupçonnée.
Quoi qu'il en soit, nous chercherons à faire le tableau symptomatologique de la rélinite en général, après quoi, nous en passerons en revue les diverses variétés, au point de vue surtout de leurs manifestations ophthalmoscopiques et des lésions anatomiques qui les constituent. Nous nous dispenserons d'étudier à part les affections complexes des membranes profondes, qui intéressent plusieurs d'entre elles à la fois, parce qu'elles se résument dans l'addition de leurs symptômes, telle la rétino-choroïdite (1).
Nous étudierons dans ce même chapitre les maladies de la papille optique, dont la symptomatologie diffère à peine de celle des affections du reste de la rétine, et que le cadre de notre ouvrage ne nous aurait pas permis de placer ailleurs.
2. La symptomatologie subjective des affections de la rétine et de la papille optique est très-pauvre. En général, les malades se plaignent d'une gène dans l'exercice de la vision : c'est tantôt une réduction plus ou moins rapide de la vision excentrique, suivie, après un temps variable, de la diminution de la vision centrale, qui finit par s'éteindre graduellement ; tantôt une sensibilité exagérée de l'œil à une vive lumière, l'impossibilité de l'exercer avec suite, si ce n'est au prix d'une grande fatigue, qui porte surtout sur l'accommodation. Quelques malades éprouvent une certaine difficulté à distinguer les objets même les plus volumineux ; il leur faut, pour continuer à les voir, l'intervention d'une lumière très vive; quand celle-ci vient à pâlir, comme il arrive vers le soir, la vue faiblit, au point de ne plus permettrel a vision d'aucun objet : c'est une véritable cécité nocturne. D'autres fois, avec un aspect extérieur parfaitement normal, les sujets accusent l'existence d'un nuage gris blanchâtre, qui recouvre les objets et altère la netteté de leurs images. Enfin, dans certains cas, la maladie ne donne lieu, pour tout symptôme, qu'à une réduction progressive du champ de la vision.
Aucun de ces signes subjectifs n'appartient en propre à la rélinite, ni à plus forte raison à telle ou telle altération organique de la rétine,
(I) LitnnEicii. Atlas iTOphtli. Tab. V, fig. 1 et 2.
et ne permettrait, par conséquent, de la diagnostiquer. Des symptômes légers n'autorisent pas à dire que les manifestations organiques ou ophthalnioscopiques n'ont qu'une étendue limitée; parfois, en effet, avec une défectuosité visuelle très peu prononcée, on voit concorder des désordres profonds et étendus; le contraire est également possible. Il résulte de tout ceci que la classification des maladies de la rétine devra reposer exclusivement sur des désordres organiques tantôt appréciables à l'oplubalmoscope, tantôt constatâmes seulement à l'autopsie : l'essence de la cause productrice ajoutera un autre élément à cette classification, plus scientifique que clinique, si l'on en juge par la majeure partie des cas fournis par la pratique.
5. Les auteurs persistent, à tort, à attribuer la rétinite idiopathique à l'action des causes extérieures, telle que l'action continue d'une lumière vive, les travaux soutenus sur de petits objets, etc. Ces causes donnent lieu à d'autres altérations oculaires. La rétinite est bien plus souvent la conséquence d'un état général (syphilis, leucémie, oxalurie, albuminurie, alcoolisme, nicotisme, etc.), et surtout quand elle est concentrée vers la papille optique, de désordres siégeant soit dans la boîte crânienne, soit sur le reste du trajet du nerf optique, telles que : encéphalites ou péri-encéphalites aiguës, apoplexies, tumeurs cérébrales. Dans ces cas, dit M. Galezowski, «le nerf peut présenter des changements analogues à ceux qu'offre le cerveau lui-même, et rien n'est plus facile à comprendre que la transmissibilité de l'altération cérébrale du nerf optique par la continuité des fibres nerveuses, depuis lescorps genouillés et les tubercules quadrijumeaux jusqu'à la papille et la rétine (1). » D'après lui, les encéphalites aiguës locales, avec ou sans caillot, les hémorrhagies situées dans les nerfs optiques en arrière du chiasma, dans les corps genouillés ou dans les tubercules quadrijumeaux, les épanchements séreux abondants des ventricules, les tumeurs très grandes des hémisphères, comprimant les nerfs optiques, etc., peuvent produire des œdèmes, des névrites aiguës, tandis que les autres affections du cerveau et du cervelet, à marche lente, donneraient lieu à une atrophie simple de la papille avec ou sans excavation (2). Poussant les choses plus loin, le même auteur pense que, de l'examen de la papille optique et de ses altérations, on peut parfois déduire le diagnostic de la maladie cérébrale qui y a donné naissance ; qu'ainsi l'on a pu reconnaître la méningite commençante chez les enfants, par la seule inspection des changements survenus dans la papille optique (5); mais ce point reste encore à démontrer.
(1) Recherches ophlhalrooscopiques sur les maladies de la réline et du nerf optique. (Annales d'Oculislique, 1863, t. XLIX, p. 112.
(2) Ibid. Id.
(3) Bouchut. De la méningite étudiée à rophthalmoscope. (Gaz. des Hôpitaux, 1862, n°118.)
4. La rétine se compose de deux éléments principaux, le tissu cellulaire et le tissu nerveux : le premier constitue exclusivement la membrane limitante interne et se trouve également répandu dans le reste de la trame rétinienne; il renferme les vaisseaux sanguins; le second comprend les terminaisons des fibres du nerf optique. On conçoit, d'après ceci, que les diverses altérations de la papille optique soient assez étroitement liées à celles de la rétine, pour n'en pouvoir être qu'avec peine séparées dans la description, et qu'il y ait lieu de les rapprocher dans ce but, ce que nous aurons soin de faire.
L'inflammation peut s'emparer de chacun des éléments dont est composée la rétine, et donner ainsi naissance à des formes diverses de la rétinite : si c'est le tissu cellulaire, riche en vaisseaux et apte aux suffusions séreuses qui s'entreprend, ce sont la congestion rétinienne et la rétinite séreuse qui se produisent; si les couches nerveuses, la rétinite parenchymateuse : la première affecte toujours la forme aiguë, la seconde, la forme chronique, mais elles ne sont, à tout prendre, que des degrés différents d'une seule et même affection, la rétinite proprement dite. Quand la maladie s'allaque à la papille optique et aux parties des fibres nerveuses qui l'avoisinent immédiatement ou qu'elle s'étend au nerf optique lui-même, il en résulte les maladies connues sous les noms de névro-rétinite et de rétinite optique. Enfin, lorsque, sous l'influence de causes spéciales, dyscrasiques ou autres, les inflammations rétiniennes revêlent des caractères subordonnés à ces différentes causes, elles prennent les dénominations qui rappellent celles-ci et se nomment alors : rétinite apoplectique, pigmentaire, syphilitique, albuminurique, glucosurique , leucémique, toutes espèces que nous passerons successivement en revue, après quoi nous étudierons Y embolie et Yanévrysme de l'artère centrale de la rétine, et les différentes autres altérations dont la rétine, la papille et le nerf optique peuvent être le siège.
§ I. Rétinite proprement dite. (p. XLV.)
1 . Première période. — Congestion rétinienne. — Rare, en tant que maladie distincte, elle est, au contraire, la conséquence ordinaire de la plupart des affections inflammatoires des autres membranes oculaires; elle est alors active (artérielle) et se manifeste, à l'ophthalmoscope, par une coloration plus vive de la papille et l'effacement de ses contours, qui en deviennent souvent fort diflîciles à reconnaître. La congestion rétinienne passive (veineuse) donne lieu à un engorgement et à un état tortueux des veiues, devenues plus foncées en couleur. Elle est un symptôme oculaire des. diverses afl'ections générales qui s'accompagnent de troubles de la circulation, telles que les maladies du cœur, des reins, etc. M. Licbreich a
décrit (1) un cas de congestion passive, qu'il a nommée « cyanose de la rétine » chez un sujet atteint de rétrécissement congénital de l'artère pulmonaire : les veines étaient au moins doublées de volume, mais ne présentaient pas de déviation de leur parcours normal, de fluxuosités ou de distensions irrégulières particulières. Aucun trouble fonctionnel n'accompagnait cet état : pour bien l'apprécierai fallait comparer le diamètre des veines avec celui des artères qui était presque normal, et celui de la papille(fig.48).
2. Deuxième période. — Exsudation séreuse (2). — Elle a pour siège le tissu cellulaire qui entre clans la compo- ,„.„ ,Q,
SltlOll de la rétine et (Empruntée à Liebreich.)
se manifeste soit dans l'épaisseur de cette membrane, dont elle imprègne les divers éléments, soit seulement en dessous delà membrane limitante interne, soit au-dessus de celle-ci, où elle donne lieu à de petits épanchemenls situés entre elle et la membrane hyaloïde. Dans tous les cas, l'œdème qui se produit trouble la diaplianéilé de la rétine, et quand il existe au pourtour de la papille, efface la netteté de ses contours, encachant l'anneau choroïdal et leliséréétroitde la sclérotique qui les expriment à l'état normal et ne sont visibles qu'à travers une rétine bien transparente; la papille ne peut plus guère se reconnaître alors qu'aux vaisseaux qui en émergent. Le défaut de transparence s'accuse d'autant moins que les parties de la rétine où on l'observe ont moins d'épaisseur; c'est dire qu'elle va en diminuant de la papille à l'équateur de l'œil; par la même raison, la région de la tache jaune y échappe presque complètement, au point de laisser si bien transparaître la choroïde sous-jacenle, qu'elle y ressemble à une tache hémorrhagique. Quant l'œdème est peu prononcé, il serait difficile à reconnaître, car il n'offre ni plaques, ni pointillé, ni stries rayonnantes, n'était le défaut de netteté des contours de la papille et de ses vaisseaux, qui n'offrent,-d'ailleurs, d'autre particularité que l'état tor-
(1) Loc. cit. p. 26. Tnb. IX, fig. 5. (2; Ed. Jaeger. Taf. XIV, XVI.
tueux des veines qui se rencontre dans la congestion rétinienne et un léger degré d'atrophie des artères, qui est loin d'être constant.
L'œdème de la rétine affecte une marche aiguë et ne se manifeste par aucun désordre extérieur : les malades accusent d'abord la présence d'un nuage gris qui s'interpose entre leurs yeux et les objets, et qui altère l'image de ceux-ci. Ce nuage, dont l'épaisseur va sans cesse croissant, finit par intercepter toute la vision et amener la cécité, sans que, pour cela,l'ophthalmoscope révèle des désordres très manifestes. Néanmoins, pour peu que la maladie ait de durée, et elle est en général très longue, les éléments nerveux, comprimés, de la rétine, s'atrophient doucement, et les désordres fonctionnels en deviennent incurables. Celle affection est donc grave et le pronostic doit en être très réservé, d'autant plus que les éléments nerveux peuvent, à la longue, subir à leur tour une dégénérescence intime et faire passer la maladie au degré, plus sérieux, de rétinile parenchymateuse.
Le traitement de ces deux formes repose exclusivement sur l'emploi des moyens antiphlogistiques et altérants (calomel et sangsue artificielle), sauf recours à ceux dont des indications spéciales, résultant de l'état général du sujet, pourraient recommander l'application.
3. Troisième période. — Rétinite interstitielle. — Elle consisledans l'atrophie progressive, et finalement dans la disparition complète des fibres nerveuses, amenées soit par leur dégénérescence propre, soit par la compression qu'exercent sur elles les éléments cellulaires hyperplasiés de la rétine. Ceux-ci, après que l'irritation inflammatoire est éteinte, se rétractent ou se détruisent, soit par métamorphose régressive simple, soit par dégénérescence graisseuse, et laissent, en fin de compte, la rétine réduite à une trame ténue de tissu cellulaire, que parcourent çà et là quelques rares vaisseaux, atrophiés comme elle. Celte forme de la rétinile ne diffère donc de la précédente que par le degré d'avancement des désordres qui les constituent l'une et l'autre : dans celle qui nous occupe, les fibres nerveuses sont atteintes; elles ne le sout pas encore dans l'autre; la première ou rétinite interstitielle a toujours une marche chronique, la seconde un développement rapide.
M. Iwanoff, de Moscou, à qui l'on doit d'intéressants travaux sur l'anatomie normale et pathologique de la rétine (1), a décrit, sous le nom de rétinite interstitielle diffuse, la forme de rétinite dans laquelle une grande étendue de la rétine est entreprise : celle qui ne comprend guère que les parois des vaisseaux rétiniens est dite rétinite périvasculairc (2).
Dans la rétinile diffuse, c'est tantôt la membrane limitante interne,
(1) Klinisclic Monatsbl. 1864, B. II, S. 416; Ann. dOcul. 1865, t. LIX, p. 111; Archiv fur
Ophth. 18<;:;, u. xi, Ai.ih. i, s. 136.
(2) Wbckeb. Études ophtalmologiques, 186o, t. Il, p. 520.
tantôt l'externe qui est le siège du travail pathologique, lequel, dans le premier cas, retentit surtout sur le corps vitré, dans le second, sur la choroïde. L'hyperplasie cellulaire, dans les couches internes de la rétine, se révèle dès l'abord par des noyaux qui apparaissent dans les couches des fibres nerveuses et des cellules ganglionnaires et y suivent leur développement actif, de façon à y former un réseau à mailles serrées. Daus les couches externes, elle porte sur la couche granuleuse externe dont elle écarte et altère les divers éléments, qu'elle finit par détruire en la faisant ou non passer par la dégénérescence colloïde. Dans l'une et l'autre éventualité, les parois des vaisseaux s'épaississent, par hypertrophie de leur membrane adventice, et rendent ceux-ci de plus en plus friables.
M. hvanoff a démontré également que le gonflement ou la simple hvperplasie des fibres perpendiculaires (fibres radiées, fibres de Millier), qui, dans certaines conditions, réfléchissent la lumière d'une façon particulière, et qu'il a décrites sous le nom de sclérose, peut donner naissance à des excroissances condylomateuses.
« La membrane limitante perd alors son aspect normal, se décompose en fibres serrées, étroitement entrelacées et entremêlées de noyaux. En même temps, la base triangulaire des fibres perpendiculaires qui s'y adossent présente le même mode de dispersion en fibrilles, et celles-ci, s'entrelaçant avec celles de la membrane limitante, constituent des excroissances qui s'élèvent à une hauteur variable au-dessus du niveau de la rétine. Ces diverses excroissances polypeuses occupent principalement les parties périphériques ou équatoriales de cette membrane. C'est de là que naissent les vaisseaux qui parcourent le corps vitré, lorsqu'après la destruction d'une portion de la membrane limitante, le tissu cellulaire du corps vitré s'est mis en contact direct avec les masses hyperplasiées de la rétine (1). »
Les parties atteintes de dégénérescence graisseuse ou colloïde, de même que celles affectées de sclérose, se reconnaissent, les unes et les autres, à l'ophthalmoscope, à l'existence de plaques jaunâtres, irrégulières, légèrement saillantes, ce que l'ophthalmoscope binoculaire permet de reconnaître, mais qu'il est impossible de différencier les unes des autres. Seulement, les premières, siégeant dans la couche granulaire externe (colloïdes) sont situées en dessous de la couche des vaisseaux et partant ne masquent pas ceux-ci, tandis que les secondes (sclérose), placées plus superficiellement, les dissimulent complètement. D'ud autre côté, ces mêmes altérations sont disposées en stries ou rayons, quand elles occupent la membrane limitante interne, ce qui n'a pas lieu pour celles qui occupent la couche granuleuse. Dans l'un comme dans l'autre cas, il n'est pas rare de voir se produire, notam-
(1) IwiJOFF. Loc. cit.
m. XXIX
ment sur le trajet des vaisseaux, des taches hémorrhagiques striées dont la friabilité de ces derniers rend suffisamment compte. Enfin, l'œdème du pourtour de la papille, et l'effacement de ses contours, qui en est la conséquence, sont d'autres signes dislinctifs de cette affection, parfois assez difficile à bien caractériser.
Dans la rétinite périvasçsdaire, le tissu cellulaire rétinien ne joue qu'un rôle secondaire dans la succession des phénomènes qui se produisent. Ici, c'est la membrane adventice des vaisseaux qui est le siège de l'altération principale, laquelle consiste dans une prolifération énorme des noyaux qui la constituent, tandis que, dans la rétinite diffuse, l'altération vasculaire n'est que consécutive. M. Wecker fait observer qu'une modification identique à cette dernière, qu'il croit avoir le premier signalée pour la rétine, a été remarquée, dans les vaisseaux du cerveau atteints de dégénérescence grise, et décrite par MM. Rindfleisch (1) et Leidesdorf (2).
Nous donnons ci-après les deux seules observations qui existent de cette altération pathologique, signalée par M. Iwanoff.
Obs. 197 (3). — Une femme, âgée de soixanle-neuf ans, se présenta, en avril 1863, à noire clinique. Elle se plaignait d'un trouble considérable de la vue de l'œil gauche, avec lequel elle pouvait à peine compter les doigls à quelques pieds de distance. Le champ visuel était notablement rétréci dans tous les sens. L'autre œil fonctionnait parfaitement bien. La malade n'avait éprouvé les premiers symptômes de sa maladie que dix jours avant de nous consulter. L'ophthalmoscope ne montra d'autre altération qu'une opacité générale de la rétine, au pourtour de rentrée du nerf optique, dont les contours étaient presque entièrement effacés : les artères rétiniennes étaient amincies, tortueuses et un peu élargies. Il n'existait aucune modification particulière autour de la tache jaune. L'urine de la malade contenait une quantité assez notable d'albumine (hypertrophie du cœur gauche). Comme l'état des forces était peu satisfaisant, on s'en tint', pour le traitement local, à l'expectation. Huit jours après, la vue était presque entièrement abolie du côté gauche, et la malade commençait à signaler, dans t'œil droit, la première atteinte d'un trouble analogue à celui qui avait frappé le gauche. L'ophthalmoscope permit de constater que l'opacité rétinienne gauche, absolument diffuse et où l'on ne pouvait reconnaître aucun pointillé, s'était accrue au point d'effacer entièrement les contours de la papille. Nous vimes, à droite, se produire une diffusion rétinienne semblable à celle qui s'était effectuée dans l'œil gauche.
Quatre semaines après le jour où la malade avait éprouvé les premiers troubles visuels dans l'œil gauche, elle ne distinguait plus, avec les deux yeux, la flamme d'une forte lampe placée devant elle. Cependant l'ophthalmoscope ne révélait d'autres changements anatomiques que ce simple œdème rétinien. C'est à cette époque que la malade se décida à rester ù demeure à notre clinique. Sous l'emploi des sudoriliques et d'émissions sanguines locales pratiquées avec la ventouse de Heurleloup, elle recouvra partiellement la vue de l'œil gauche, dans l'espace de deux à trois semaines, au bout desquelles elle réussissait ù compter les doigts, à la dislance de deux pieds, dans une faible partie de son champ visuel, située en dehors et en bas. En même temps, l'ophthalmoscope révélait un faible éclaircissement de la papille. En dépit du traitement, cette amélioration ne se soutint pas, el la malade retomba bientôt dans une cécilé absolue. Nous pûmes suivre, pendant dix mois encore, celle personne qui avait excité, au plus haut point, notre curiosité,
(1) Archiv fur path. Anat. uml Physiol., t. XXIV, p. 474.
(2) Wiener Wochenscjirift, 18G4.
(3) WtXEEit. Loc. cit. p. 525.
en raison de la disproportion que nous avions tout d'abord constatée entre les troubles fonctionnels et les altérations que nous montrait l'examen opbtlialmoscopique. Cette discordance nous avait tellement surpris, que nous avions porté un pronostic relativement favorable, malheureusement trop tôt démenti.
Quelques semaines après cette amélioration passagère, la rétine commençait à s'éclaircir et les contours de la papille se dessinaient avec assez de netteté. A la même époque, il apparut, au voisinage de la tache jaune, une ligure étoilée et poinlillée, mais d'ailleurs peu accentuée. Ce qui nous frappa surtout, c'est que tous les gros vaisseaux, et notamment les artères, commencèrent à s'entourer, vers leur émergence et dans la papille même, d'une couche blanchâtre qui, sur certains points, les enveloppait en totalité. A mesure que la rétine alla en s'éclaircissant, cet état particulier des vaisseaux se dessina avec une netteté croissante, et bientôt les vaisseaux artériels apparurent sous la forme de bandelettes d'un blanc jaunâtre, d'un diamètre assez peu supérieur à leur calibre normal. Sur la papille même, la colonne sanguine intravasculaire était complètement masquée parcelle altération, tandis qu'à une dislance de la papille approximativement égale au diamètre de cette tranche nerveuse, le sang reparaissait dans les artères avec une coloration rouge légèrement atténuée par la couche blanchâtre que nous venons de décrire. Vers la périphérie, les vaisseaux de la rétine semblaient inaltérés, et, d'ailleurs, dans aucune région, la largeur de la colonne sanguine ne paraissait modifiée. Nous préseniàmes celle malade aux médecins qui fréquentaient alors noire clinique, comme étant alleinie d'une dégénérescence graisseuse avancée de la membrane adventive des vaisseaux rétiniens. Plus tard, la malade ayant quitté Paris, nous la perdîmes de vue, et nous apprîmes qu'elle avait succombé deux ans après le début de sa maladie.
Obs. 198 (1). — Un jeune homme, avec une bonne vision centrale, présentait des lacunes circonscrites dans le champ visuel. Ces dernières, qui d'abord étaient en forme d'îlots, s'agrandirent peu à peu et finirent par constituer, de chaque côté, un anneau irrégulier, laissant intacts le centre du champ visuel et une zone qui le limitait en dehors. Dans un œil, cette altération du champ visuel louchait le point de la vision directe. L'examen ophthalmoscopique était plus curieux. Dans les deux yeux, toutes les artères ei leurs embranchements étaient transformés en cordons blanchâtres. On pouvait croire que ces vaisseaux étaient vides, et que cet état dépendait d'une obstruction ou d'une compression de l'artère centrale; mais des recherches ultérieures démontrèrent bientôt qu'il n'en était pas ainsi, que la circulation continuait à s'opérer dans ces vaisseaux blanchâtres, et que celle coloration provenait uniquement d'une altération de leurs parois. Les troncs artériels d'un certain calibre laissaient apercevoir, au milieu de ce cordon, une ligne rouge fine : quelques arlérioles minces avaient conservé leur coloration normale. Les veines offraient les caractères opposés : leurs gros troncs ne présentaient rien de particulier, si ce n'est un amincissement général et des irrégularités de calibre. A la périphérie seulement, quelques branches et leurs ramifications déliées avaient subi la même transformation que les artères. Celle altération pathologique des parois des vaisseaux semble donc être partie des artères de la rétine pour se propager aux veines. Le tissu rétinien était opaque, dans certaines parties, correspondant environ aux interruptions du champ visuel. Ce n'est que vers l'équaleur du globe de l'œil qu'il était possible de voir distinctement la choroïde. De nombreuses ecchymoses ponctuées étaient disséminées dans les parties malades, et se réunissaient principalement, en groupes serrés, autour des émanations de certaines branches veineuses, plus nombreuses dansces parties qu'à l'étal normal. L'entrée des vaisseaux dans la papille était couverte d'une masse proéminente d'un blanc éclatant, qui occupait la partie moyenne de l'origine oculaire du nerf. La papille droite présentait une tache rouge clair, qu'un examen attentif montra composée d'une multitude de points et de stries fortement serrés. Évidemment, il s'agissait là de la production de nouveaux vaisseaux dans le dépôt papillaire. En comprimant le globe de l'œil, on faisait disparaître cette coloration rouge, qui réapparaissait aussitôt qu'on cessait la compression. Sur la papille gauche, où ce développement de vaisseaux était moins prononcé, on put distinguer les anses vasculaires et suivre leur croissance pendant plusieurs semaines. Quanta leur signification, peut-être constituaient-elles, en
1 Nagel. Klinischc Monal-bl. 18G4, B. II, S. Ô9i, et Ann. d'Ocu!., 1865, t. LIV,p. 07.
raison de l'amincissement général des vaisseaux, un système circulatoire collatéral? Un phénomène singulier fut observé sur la papille gauche. Lorsqu'on l'examinait avec l'éclairage oplithalmoscopique ordinaire, le dépôt blanchâtre en question paraissait d'un blanc éclatant, et les vaisseaux s'arrêtaient brusquement sur son bord; mais si l'on observait celte partie par le bord faiblement éclairé de l'image de la flamme, on reconnaissait dans la masse devenue semi-transparente le point d'émergence et la direction des vaisseaux qui se révélaient par une teinte rouge atténuée. Au moyen de cet éclairage indirect, il fut encore possible de distinguer, cà et là, dans certaines artères blanchâtres, et dans des points où l'opacité de la membrane adventice n'était pas trop épaisse, quelques apparences du cylindre sanguin.
Voici l'explication de ce phénomène, que je trouve à peine signalé, et qui, nulle part, n'est bien interprété. Si la portion centrale de l'image de la flamme se trouvée côté d'un vaisseau enveloppé d'une masse transparente, et si la lumière diffuse provenant des parties voisines éclairées tombe sur le cylindre sanguin, celui-ci apparaît à travers le dépôt transparent, mais faiblement éclairé. Au contraire, l'éclairage direct fait ressortir le brillant éclatant de ce dépôt, de telle sorte que la faible teinte rouge qui s'y ajoute n'est pas perçue. Ce mode indirect d'éclairage peut être avantageusement employé dans l'examen du fond de l'œil et du corps vitré.
Le cours de la maladie, quoique lent, fut constamment progressif. Parfois il survint dans le champ visuel un obscurcissement général, mais de courte durée, que j'ai cru devoir expliquer comme provenant d'une anémie momentanée de la rétine. Les lacunes du champ visuel s'agrandirent peu à peu. La vision centrale de l'œil dans lequel l'altération était contiguë à la tache jaune devint défectueuse ; l'état général resta satisfaisant ; le cœur était sain, et les données anamnestiques ne permirent que de soupçonner trèsvaguement le début d'une affection des centres nerveux. Ce cas, quoique isolé, .diffère tellement des formes de rétinile connues et est tellement caractéristique, que je n'hésite pas à le prendre comme type d'une maladie rétinienne particulière. C'est une affection inflammatoire chronique, à marche lentement progressive, qui, débutant par une hypertrophie du tissu cellulaire des parois vasculaires artérielles, se propage aux éléments cellulaires du stroma rétinien et arrive aux veines, par l'intermédiaire des parois du système capillaire.
Les affections inflammatoires de la rétine que nous venons de décrire ne donnent lieu qu'à des désordres fonctionnels mal caractérisés et, en général, sans aucun rapport avec l'intensité de la lésion anatomique. Tantôt, en effet, le trouble visuel est à peine appréciable, alors que de vastes plaques morbides occupent la rétine; tantôt, au contraire, ce trouble est considérable, sans que l'examen oplithalmoscopique en rende un compte suffisant: c'est que les éléments nerveux peuvent subir de profondes altérations, sans les traduire sous une forme appréciable à nos sens. En général, cependant, les malades accusent un trouble, un obscurcissement général de la vision, qui les mène plus ou moins promplement à une cécité complète et irrémédiable.
Le traitement de la rétinite chronique parenchymatcuse doit consister dans l'usage des altérants et des révulsifs (mercure, iodures, selon à la nuque, etc.), mais sans qu'il soit permis d'en espérer de grands effets.
Résumé des signes ophthaLmoscopiques. — 1. Coloration plus vive de la papille et effacement de ses contours. Veines engorgées, tortueuses et plus foncées en couleur. — 2. Trouble général du fond de l'œil et du pourtour, effacé, de la papille, diminuant de la papille vers l'équateur
et n'intéressant pas la macula lutea, qui ressemble à une tache hémorrhagique; veines tortueuses et artères atrophiées. — 3. Plaques jaunâtres irrégulières, légèrement saillantes, disposées en stries ou rayons (rnembr. limit. int.) ou sans cette disposition (couche gran.) situées au-dessous des vaisseaux dans le dernier cas, les recouvrant dans le premier; œdème général de la papille dont les contours sont effacés ; taches sanguines striées assez fréquentes le long des vaisseaux.
g II. Apoplexie de la rétine et du nerf optique, (pp. XLVII et 797.)
Syn. — Hémorrhagie de la réline. — Rétinite apoplectique.
Fig LiEBBEica. Tab. VIII, fig. 1, 2, 3. — Ed. Jaeger. Taf. XII. — Qbagliko. Fig. X, XI, XII, XIII. — Klete. Lief. 1-2, Taf. VI, fig. II.
1. Les suffisions sanguines dont la réline peut être le siège, sont un symptôme fréquent des diverses espèces de rétinite; elles peuvent néanmoins se produire isolément, comme maladie principale, soit à la suite des désordres de la circulation générale, qui surviennent par le fait de la suppression de flux habituels., de maladies du cœur ou des gros vaisseaux , soit, sous l'influence d'un véritable moli- •men hemorrhagicum dont la réline est le point de mire, ainsi que nous en rapportons un exemple. (Ob.
201) Les ecchymoses rétiniennes se reconnaissent, à l'ophlhalmoscope , à la présence de taches d'un rouge plus ou moins foncé, selon le degré de coloration de la choroïde devant laquelle elles s'étalent; tantôt isolées, tantôt
(Fig. 49.
(Empruntée à Liebreich.)
réunies en groupes, affectant les formes et les dimensions les plus diverses. Celles qui occupent la couche des fibres nerveuses près du nerf optique sont d'une forme oblongue ou radiaire; celles, au contraire, qui s'étendent dans les couches moyennes ou dans celles des cellules ganglionnaires de la rétine sont plutôt arrondies (fig. 4-9). M. Schweigger a constaté, à l'autopsie, que ces hémorrhagies traversent les couches externes de la rétine, pour se répandre entre la
couche bacillaire et l'épilhélium choroïdal; parfois même elles traversent les couches internes pour se répandre dans le corps vitré. 11 arrive encore, dans des cas exceptionnels, que des hémorrhagies, situées près t\e h macula lutea, traversent la membrane limitante pour se répandre, en prenant la forme d'unecoupe, entre celle-ciet la membrane hyaloïdienne. On voit alors très distinctement les gros vaisseaux rétiniens se cacher tout à coup derrière le bord de cet épanchement(l). Les épanchements sanguins de la rétine cachent, tout naturellement, les parties delà choroïde situées derrière eux; ils persistent, en général, très longtemps, sans changer d'aspect; quand ils commencent à se résorber, leurs bords pâlissent les premiers, puis l'ensemble prend une teinte jaunâtre, qui ne tarde pas à blanchir, de façon à laisser une tache grisâtre à la place qu'ils ont occupée. Quelquefois, cependant, il n'en reste aucune trace appréciable; au moins est-il infiniment rare qu'il en résulte des taches pigmentaires.
Les hémorrhagies rétiniennes sont fréquemment la conséquence de l'opération de l'iridectomie pratiquée dans les cas de glaucome, mais ces ecchymoses se résorbent d'ordinaire au bout de quelques semaines.
Les désordres fonctionnels qui accompagnent celte affection dépendent et de leur étendue et de leur siège. Aussi longtemps que la macula lutea n'est pas envahie, ces désordres peuvent être relativement légers (2).
Obs. 199 (3). — Le 17 décembre 1864, je suis consulté par un banquier, âgé de quarante-cinq ans. Sa constitution et sa santé sont bonnes, sa vue a toujours été excellente. Il a eu occasion de travailler beaucoup dans son cabinet pendant ces derniers temps, mais il a toujours mené une vie trop occupée. En s'éveillant, la veille, il avait été très effrayé de remarquer une tache noire sur tous les objets qu'il regardait de son œil droit et qui a persisté. Cette tache devient très apparente lorsqu'il regarde une feuille de papier blanc et surtout les carreaux de verre dépoli qui se trouvent dans son cabinet. Elle lui paraît très grande et a une forme losangique bien limitée. A part cela, la vision n'est pas altérée; il peut lire de cet œil, quoique des mots soient cachés par la tache. A l'extérieur cet œil ne diffère en rien du gauche. La pupille est si contractile que je suis obligé de la dilater pour pouvoir examiner le fond de l'œil à l'ophthalmoscope. Cet examen rend facilement compte du phénomène, car on aperçoit au fond de l'œil, en bas et en dehors, à une certaine dislance de la papille, une tache sanguine de médiocre élendue qui a une forme losangique bien caractérisée. C'est la rétine qui a élé le siège de cette petite hémorrhagie, car on voit une ramification vasculaire en partie masquée par le petit caillot. Tout le reste de la rétine est parfaitement sain. Il n'y a rien du côté des urines. Je rassure le malade et me borne à lui prescrire le repos des yeux, un régime doux, quelques pilules laxalives, et des pédiluves irritants.
Le malade vient me revoir plusieurs fois; la tache, telle qu'il la voit, diminue d'abord d'épaisseur puis d'étendue; l'examen ophlhalmoscopique est en parfaite concordance avec les sensations du malade. Le 2 janvier 1865, presque tout à disparu sans qu'aucune
(1) SciiwEiccEn,Loc. cit. p. 107.
(2) Voir : Liebreicu. Loc. cit. p. 23, Tab. VIII, fig. 1, 2, 3.— Weckeh. Loc. cit. t. H, p. 333. — Quaclho. Loc. cil. fig. X, XI, XII et XIII. — Jaebeh (Ed.). Loc. cit. p. 53, Taf. XII. — Fou.in, Loc. cit. p. 121. — Galezowski. Des apoplexies de la rétine cl du nerf optique. (Gaz. «les Hôpitaux, 1861, no 68, et Ann. d'Ocul. 1861, t. XLYI, p. M.)
(3) Testelih. Inédite.
portion du caillot ait paru se dissoudre dans l'humeur vitrée. Je n'ai plus examiné l'œil depuis lors, mais je sais qu'il continue d'aller bien.
Obs. 200 (1). — Le i8 avril 1865, se présente à ma consultation de l'hôpital Saint- Sauveur, une femme de bonne constitution, âgée de cinquante-deux ans. Sa vue, jusque dans ces derniers temps, avait été très bonne, mais, il y a huit jours, après avoir souffert pendant quelque temps de malaise général et de céphalalgie, elle s'est aperçue le matin qu'elle ne voyait plus du tout de son œil droit. A la visite, cet œil dislingue simplement la lumière d'avec l'obscurité; le gauche voit bien. A l'examen extérieur, ces deux yeux ne diffèrent en rien l'un de l'autre. A rophlhalmoscope, on constate que les milieux sont transparents; les vaisseaux de la papille sont gorgés de sang, la moitié externe (image renversée) est presque masquée par l'abondance et le développement des vaisseaux sanguins. Presque tout le tiers interne de la rétine est masqué par un épanchement de sang qui cache les ramifications de plusieurs vaisseaux et s'étend jusqu'au voisinage de la papille sans empiéter sur elle. Deux applications de huit sangsues à la tempe droite, à deux jours d'intervalle, calomel à l'intérieur, applications froides continuées sur l'œil, pédiluves irritants tous les soirs, repos des yeux et du corps. — 6 mai. La vision revient, la malade pourrait presque se conduire avec son œil ; elle aperçoit bien les gros objets, surtout ceux placés à sa droite, par conséquent en dehors. La congestion de la rétine et surtout de la papille a diminué notablement. On n'aperçoit pas de modifications appréciables du caillot. Continuation des mêmes moyens. — 12 mai. La vision s'est encore améliorée. La malade voit bien tous les objets, mais, quand elle regarde les parois d'un appartement, elle aperçoit de grandes taches. A l'examen, il semble que le caillot diminue d'épaisseur par places. Continuation des mêmes moyens. — 46 mai. Les grandes taches ont disparu; la malade voit bien tous les objets, mais ne les voit qu'à travers un brouillard. Elle voit aussi flotter des parcelles noires devant sont œil. A l'examen, on n'aperçoit plus le fond de l'œil qu'à travers un brouillard et l'on dislingue de petites parcelles jaunâtres qui sont évidemment des débris du caillot^ car celui-ci a beaucoup diminué d'étendue. — 1er juin. Vue très bonne. Le brouillard a disparu. On revoit le fond de l'œil, et il n'y a presque plus trace du caillot.
DaDS ces deux observations d'hémorrhagie, l'une légère, l'autre très intense, on remarquera la conformité parfaite qui. existait entre les symptômes subjectifs et les symptômes objectifs dans toutes les périodes de la maladie. Le premier cas paraît une affection légère et que Ton peut mettre en regard des légères hémorrhagies de la conjonctive auxquelles certaines personnes sont sujettes. Le second est évidemment une affection plus sérieuse; elle a été précédée de symptômes généraux, d'un véritable molimen hemorrhaçjicum, comme on disait autrefois. La cause n'a pu en être découverte, la santé et la constitution paraissaient bonnes d'ailleurs, et il n'y avait pas de trace d'albuminurie. La dissolution du caillot qui s'est effectuée doit être un phénomène fréquent, car il parait difficile que la présence d'un caillot un peu volumineux, entre la rétine et le corps vitré, ne finisse pas par amener une sécrétion d'où résulte la dissociation du caillot. Ici le corps vitré n'a pas semblé se ramollir dans toute sa masse, car l'œil n'est pas devenu plus sain , et les particules sanguines ne paraissaient pas se mouvoir quand l'œil s'agitait.
2. Le nerf optique peut être le siège d'épanchements apoplectiques,
(1) IBID. I(î.
mais on conçoit que sa disposition anatomique le rende peu propre à ce genre d'altération, qui d'ailleurs n'est pas constalable pendant la vie. Ammon en a publié un cas, qu'il a observé sur un vieillard de quatrevingt-deux ans : la papille était rétractée et profondément située au milieu d'un entonnoir formé par la rétine soulevée; les vaisseaux de la rétine, déprimés et presque exsangues, se terminaient brusquement au bord de l'entonnoir. A la partie antérieure de la papille se remarquait une petite caverne oblongue, à parois de couleur foncée, renfermant du pigment provenant d'un épanchement de sang; l'origine de cette caverne n'était autre que le tronçon d'un vaisseau qui s'était dilaté à sa partie supérieure et qui, plus bas, avait été comprimé ; les bords de sa lumière étaient noirs : il était évident qu'un vaisseau central du nerf optique s'était rompu et avait déterminé un épanchement sanguin dans l'épaisseur du tissu nerveux, près de la papille (1).
Nous avons cité plus loin un cas dans lequel toute la gaine externe du nerf optique, à partir de son entrée dans l'orbite jusqu'à son insertion scléroticale, était détachée des fibres nerveuses et distendue par du sang (2).
Résumé des signes ophthalmoscopiques. — Taches rouges, saillantes, isolées ou groupées, de forme et de dimensions variées; oblongues, radiaires ou arrondies, dans lesquelles viennent plonger les vaisseaux; remplacées, après leur résorption, par des taches grisâtres, quelquefois pigmentaires.
§ III. Névro-rétinite et névrite optique.
1. Ces deux affections ont de très étroites analogies entre elles, reposant sur l'identité des causes, celle des effets produits et les connexions anatomiques qui les rapprochent : c'est ce qui nous a déterminé à les réunir dans un même article.
1° Névro-rétinite (Neuro-retinitis , péri névrite optique, névrite péri-papillaire). Elle est constituée par l'inflammation de la partie de la rétine qui entoure immédiatement la papille optique et de la papille elle-même : elle consiste anatomiquement dansl hyperplasie du tissu cellulaire qui entre dans la composition du nerf optique, à son extrémité intra-oculaire, et de celui qui entoure les fibres nerveuses, à l'endroit où elles se recourbent pour s'étaler dans la rétine. Il en résulte l'étranglement de ces libres et des vaisseaux qui les accompagnent, leur dégénérescence graisseuse et leur atrophie progressive, et enfin la destruction complète de la couche ganglionnaire. Quand,
(1) Ammon. Mémoire sur l'analomie normale et pathologique de l'extrémité inlra-oculairc du nerf optique. (Ann. d'Oculislique, 1861, t. XLV, p. 54.)
(2) Igimz Mbyr.— Beili-age zur Augenlieiikunde, Wien, 18IJ0, S. 29.
plus tard, la période régressive survient, les éléments cellulaires nouveaux s'atrophient et se rétractent, puis la papille et la rétine s'atrophient à leur tour.
Cette aflection est due, dans tous les cas, soit à la compression du nerf optique sur un des points de son parcours, par des exostoses ou d'autres tumeurs de la base du crâne ou de l'orbite, soit à une maladie aiguë de l'encéphale (encéphalite aiguë, apoplexie, tubercules), qui s'est transmise au nerf optique, par la continuité des fibres nerveuses, dont il est aisé de se rendre compte (t. II, p. 765). De là le nom de « névro-rétinile descendante » que M. de Graefe lui a donné. Chez un malade dont il a eu à faire l'autopsie, cet observateur a constaté que l'affection était due à une production entozoaire singulière constituant, dans l'hémisphère droit, un foyer assez volumineux, tandis qu'elle était disséminée à la base du crâne, où elle avait donné lieu à une méningite basilaire : toute la gaine du nerf optique offrait un épaississement dont la nature inflammatoire ne pouvait laisser aucun doute (1).
A l'ophthalmoscope, ces différentes modifications se présentent de la manière suivante (2) : « Toute la papille est trouble et d'un rouge grisâtre, le contour en est mal déterminé et plus éloigné qu'il ne l'est à l'état normal. La limite réelle, ainsi que les différents jeux de lumière et d'ombre qui existent sur la papille normale, sont complètement cachés par le trouble de la partie antérieure de la papille. Les vaisseaux ne peuvent pas être poursuivis jusque dans la région de la lame criblée. Examinés par la périphérie, ils paraissent voilés dès qu'ils atteignent la papille, ne donnent sur celle-ci qu'un reflet incertain et se soustraient complètement à l'observation , aussitôt qu'ils s'enfoncent dans la profondeur du nerf. La substance qui voile ces vaisseaux, examinée à un grossissement plus ou moins considérable, se montre composée de stries radiaires entrelacées (faisceaux nerveux très accentués) entre lesquelles le tissu cellulaire nouveau affecte çà et là la disposition très nette de ligues fines et de petits points. Ceux-ci sont plus apparents sur la membrane adventice des vaisseaux. Les vaisseaux déliés, de formation nouvelle, sont très nombreux entre ces stries, mais ne donnent souvent que l'apparence d'un pointillé rouge très fin. On peut les étudier le plus facilement à l'image droite; cet examen est facilité par la saillie considérable de la papille tuméfiée (très manifeste à l'ophthalmoscope binoculaire) dont on peut observer la surface à l'image droite, même sur des yeux très myopes et sans verres concaves, et sur des yeux emmétropes avec des verres légèrement convexes. Dans l'image renversée, on peut prendre une meilleure idée de la forme de la papille saillante,
(\) Rlinische MonatsbI. 1864, B. II, S. 567, et Annales d'Oculistique, 1865, t. LIV, p. 85, (2) Liebreich. Atlas d'Ophlh. p. 55, Tab, VIII, fig. 6. Tab. XI, 6g, 6, 7, 8 et 9,
en observant les glissements que les portions à divers degrés de relief éprouvent entre elles sous l'influence des mouvements de la lentille; on voit alors que la partie la plus saillante entoure circulairement le centre déprimé et se termine au bord inférieur sous un angle assez aigu, tandis que, dans les autres directions, elle se continue insensiblement avec les parties environnantes.
« On distingue très-nettement les sinuosités anléro-postérieures décrites par les vaisseaux, où la circulation éprouve une stase évidente. Les artères sont très fines et pâles, les veines flexueuses et énormément distendues. On voit d'ordinaire que les vaisseaux plongent, sur le bord de la papille, dans la masse nerveuse trouble, puis se reploient d'arrière en avant, pour atteindre la partie saillante de
la papille et disparaître enfin dans son centre.
Assez fréquemment, des extravasalions plus ou moins étendues, souvent striées, accompagnent les vaisseaux (fig. 50). »
Quand la maladie entre dans la période régressive ou d'atrophie, la papille s'affaisse, s'excave, le calibre des vaisseaux rétiniens diminue, la vascularisation et les plaques d'exsudation disparaissent. Toutefois les contours de la papille ne récupèrent jamais leur netteté, pas plus que les vaisseaux, qui restent toujours recouverts d'un voile grisâtre, au contraire de ce qui se passe dans les cas d'atrophie non inflammatoire, où la papille prend un aspect nacré, tendineux, et des bords abruptes et bien dessinés.
2° Névrite optique (œdème de la papille, papillile, inflammation du nerf optique). Elle est constituée par une infiltration séreuse de la papille du nerf optique, d'où résultent la turgescence et le développement anormal de celle saillie, caractérisés anatomiquement par l'hypertrophie de son tissu conjonctif et l'inflammation de ses fibres nerveuses; dans la période régressive, celle tuméfaction diminue et fait place à un degré plus ou moins prononcé d'alrophie, parfois à la dégénérescence graisseuse des nerfs optiques.
Cette affection oet presque toujours due à une maladie aiguë ou chronique du cerveau, ayant déterminé une gène plus ou moins grande de la circulation veineuse de cel organe et par suite une stase
(Fig. 50.) (Empruntée à Liebreich.)
sanguine se communiquant de proche en proche à la pnpille optique, en vertu des connexions analomiqucs que l'on connaît.
A l'ophthalmoscope, on remarque que la papille a pris un aspect tout particulier : elle est devenue plus large, plus saillante et ses contours ont perdu leur netteté ordinaire. Le nerf est devenu gris, ou £ris rougeàtre, trouble et opaque, et est comme recouvert d'une sorte de voile d'un gris violacé, qui s'étend sur la papille elle-même et à une certaine dislance de son pourtour.
Les limites de cette dernière sont comme déchiquetées et se fondent, par places, avec les parties saines de la rétine. En général, le centre seul de la papille est dépourvu d'exsudations, ou du moins celles-ci y sont moins épaisses; aussi les vaisseaux restent-ils visibles au moment de leur émergence et ne disparaissent-ils que lorsqu'ils approchent de la circonférence, où ils se dérobent presque complètement pour reparaître au delà des limites tracées par l'exsudation. Les veines sont considérablement développées, tortueuses, turgescentes et variqueuses; les artères restent normales; les capillaires, au contraire, se développent outre mesure, surtout dans les cas de tumeurs cérébrales, et recouvrent la papille d'un véritable lacis, porté parfois au point de pouvoir faire croire à une apoplexie capillaire et, dans certains cas, à donner lieu à de ces apoplexies parfois assez étendues. (Obs. 205.) Dans un cas, publié parM.Van Lair(Obs. 202), la papille offrait l'aspect général d'une houppe fibro-vasculaire, à centre déprimé, et ressemblant assez bien ainsi à un œillet panaché.
La névrite optique, due à une maladie intra-crânienne, existe toujours à la fois aux deux yeux et s'accompagne d'une forte dilatation des pupilles, au contraire de ce qui arrive dans les atrophies progressives, où celles-ci sont fréquemment contractées.
2. La névrite et la périnévrite optiques sont quelquefois précédées des symptômes qui caractérisent les congestions ou les inflammations de l'encéphale, tels que les vertiges, les douleurs de tète, les évanouissements, les vomissements et les bourdonnements d'oreilles, les contractures et les crampes; la vue diminue alors de moment en moment pour se perdre bientôt tout à fait. D'autres fois, au contraire, la cécité survient d'une manière foudroyante et sans aucuns prodromes. Dans le premier cas, il se peut que des alternatives de mieux et de pire se manifestent, en rapport avec la marche, parfois irrégulière, des altérations centrales qui les tiennent sous leur dépendance; les malades accusent souvent alors des visions irisées, des traits de feu, l'apparition d'étincelles blanches, de globes argentés, etc. On comprend que la marche des deux affections va de paire, et que l'affection oculaire ne peut se modifier qu'à la condition que se modifie en même temps l'altération cérébrale qui y a donné naissance. D'après cela, le pronostic est des plus graves, surtout si la maladie
548 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l\)EIL.
est due à une tumeur ou à une autre maladie organique située dans la boite crânienne.
5. En dehors de celui de la maladie qui l'a produite, la névrite et la périnévrite optiques ne réclament aucun traitement qui leur soit propre. Si les accidents sont dus à une inflammation aiguë, les antiphlogistiques généraux et locaux, saignées et sangsues artificielles aux tempes et derrière les oreilles, scarifications dans les narines, etc., et les mercuriaux à dose altérante sont indiqués, et plus tard les révulsifs : Tiodure de potassium et le bichromate de potasse à l'intérieur, les ventouses cruelles à la nuque ont également été recommandés : ces divers moyens doivent être employés avec vigueur et longtemps continués (1).
Obs. 201 (2). — Nevro-rétinite double avec amblyopie et rétrécissement excentrique et circonscrit du champ visuel, coïncidant avec une affection intra-crânienne. — Augusline F., âgée de vingt ans, fille, el réglée depuis l'âge de quinze ans, saine, bien que d'une constitution délicate, a souffert, ces années dernières, d'attaques de céphalalgie qui se terminaient quelquefois par des vomissements, mais restaient séparées par des intervalles de plusieurs semaines. Il y a trois semaines environ, il survint une de ces attaques si violentes, avec des douleurs si vives, principalement à l'occiput, que, pendant plusieurs heures, la malade ne put retenir ses gémissements. Cette attaque se termina par des vomissements, par une grande pesanteur à la tête et par une perle complète de connaissance qui ne dura pas moins de trois jours. Lorsque la malade revint à elle, elle ne pouvait s'asseoir sur son lit, se plaignait d'un mal de tête très intense et accusait en même temps dans le bras gauche, qu'elle ne pouvait lever complètement, des douleurs lancinantes. Il lui était, de plus, impossible de fermer la main gauche. Elle voyait double et ne distinguait que confusément les objets avec chacun de ses yeux. Plusieurs jours après, le trouble de sa vue n'ayant fait qu'augmenter, elle s'aperçut qu'il s'était produit un strabisme dans son œil gauche. Dans les semaines qui suivirent, il se manifesta quelques exacerbations dans les maux de tête, sans toutefois qu'il en résultât une perte de connaissance.
La paralysie incomplète du bras gauche disparut assez rapidement ; mais le trouble de la vue persista. La malade se trouva assez bien remise pour venir à notre clinique, bien qu'elle eût à faire pour cela un trajet de près d'une demi-heure. Lorsqu'on l'examine, on est surtout frappé du strabisme gauche; on peut constater une paralysie complète du nerf de la sixième paire, avec contracture du droit interne. Ce muscle a perdu la faculté de se relâcher complètement. La vue a tellement baissé que de l'œil droit la malade ne distingue les caractères que sous un angle visuel trente fois plus grand qu'à l'état ordinaire, et avec le droit que sous un angle vingt fois supérieur à l'angle normal. (A droite, avec 10, les caractères de Snellen, n° XII, sont perçus à une distance de 5 pouces; à gauche, à une dislance de 7 pouces. La lettre A marquée de CC est vue avec les deux yeux à 12 pieds de distance. Ces essais sont faits avec un éclairage solaire moyen.)
L'ophthalmoscope montre nettement des altérations graves des nerfs optiques et de la rétine, surtout à droite : la papille est opacifiée, d'une couleur grisâtre, légèrement gonflée, el la limite choroïdale est diffuse à cause du trouble rétinien qui la recouvre et la dépasse dans une étendue de plusieurs lignes. Avec un fort éclairage, on reconnaît
(1) Ouvrnges à consulter : Lancereacx. De l'amaurose liée à la dégénération des nerfs optiques, dans les cas d'altérations des hémisphères cérébraux (Archiv. gén. de niéd., janvier et février 1864). — Meumer. De l'atrophie des nerfs et des papilles optiques, dans ses rapports avec les maladies du cerveau. Thèse. Paris, 186i-1865. — Galezowski. Études ophthalmoscopiques sur les altérations du nerf optique et sur les maladies cérébrales dont elles dépendent. Paris, 1866. — Bouchot. Du diagnostic des maladies du système nerveux par l'ophthalmoscope. Paris, 1866.
(2) De Giuepe. Klin. Monatsbl. 1863, B. I, S. 5, et Ann. d'Ocul., 1863, t. XLIX, p. 141.
que ce trouble rétinien es", composé, çà et là, par de petites stries; nulle part on n'observe soit des foyers apoplectiques, soit ces groupes de taches opaques si caractéristiques de la dégénérescence graisseuse. Sur divers points, au voisinage, les veines sont augmentées de diamètre et flexueuses. Toutes ces altérations sont moins accusées à gauche qu'à droite. D'après ces symptômes, nous pouvons supposer une méningite chronique occupant la base du crâne et circonscrite. Un examen minutieux des différents viscères (cœur, poumons, reins), n'y décèle rien d'anormal ; rien, d'ailleurs, ne peut nous mettre sur la trace d'une diathèse syphilitique ou scrofulcuse.
Le diagnostic général est douteux : il ne faut pas compter sur un rétablissement complet de la vue, car, une fois suivie de rétrécissement du champ visuel, la névro-rétinite amène presque constamment une atrophie partielle du nerf optique. Disons-le toutefois : ici la limite du rétrécissement étant située assez loin du centre de fixation, le pronostic en devient moins défavorable, surtout si l'on considère que, selon les indications de la malade, le mal ne s'est pas aggravé depuis trois jours. En général, le pronostic sera plus favorable quant au retour de l'acuité de la vue que quant au rétablissement des parties abolies du champ visuel. La thérapeutique consiste dans des émissions sanguines locales derrière les oreilles, dans l'usage, à l'intérieur, du nilre dissous dans une infusion de séné et dans l'emploi des dérivatifs.
La malade est présentée une seconde fois le 24 novembre : les maux de tête ont complètement cessé, mais les yeux n'offrent aucun changement. Nous appliquons un selon à la nuque et nous prescrivons du sublimé à l'intérieur. Le 4 décembre, l'extérieur de la malade s'est notablement amélioré, bien que le traitement qu'elle suit, uniquement dirigé contre sa maladie, ne soit pas fortifiant. La paralysie du droit externe gauche persiste: mais la contraction de son antagoniste a diminué. La malade voit mieux. Tandis qu'on ne trouve aucun changement dans les altérations du champ visuel, la vue a gagné à droite dans la proportion de 10 à 1, et à gauche dans la proportion de 4 à 1. (A droite avec + 1/40 Snellen XU,à quatre pieds de dislance: à gauche avec + 1/30, Snellen XII, à deux pieds de distance, avec -f 1/6 à droite, Snellen I, à quatre pouces de dislance; avec -f-i/8 à gauche, Snellen II, à cinq pouces de dislance. (L'ophthalmoscope fait voir que la congestion et les flexuosités des veines de la rétine ont diminué ; mais une décoloration blanchâtre suspecte et le rétrécissement des artères montrent que le nerf est en voie d'atrophie.
Suit un rapport extrait d'une lettre adressée à M. Zehender (le 26 décembre 1862). La santé générale de la malade a considérablement gagné, ainsi que l'acuité delà vue. Le champ visuel est resté inaltéré, tandis que la paralysie du droit externe a disparu.
Obs. 202 {l).— Tubercules cérébraux avec inflammation de la papille des nerfs optiques.— Scailleur(Louis), vingt-deux ans, carabinier, tempérament lymphatico-sanguin, entre à l'hôpital militaire de Bruxelles, le 21 juin 1864. Comme maladies antérieures, il accuse une fièvre typhoïde, une variole et une pleurésie. Depuis à peu près six mois, il est atteint d'une céphalée opiniâtre, pour laquelle il a été traité deux fois déjà à l'hôpital militaire de Bruxelles, et une fois à l'infirmerie du camp. Celte céphalalgie, toujours sourde, est survenue spontanément et graduellement; elle occupait le front, tout en s'élendant quelquefois à la région occipitale ; elle était plus vive du côté gauche et présentait des intermittences complètes, mais ne durant jamais plus d'un jour, et que rien ne pouvait faire prévoir. Malgré celle douleur de tête, il n'y a jamais eu d'insomnie : au contraire, le sommeil a toujours été profond; le malade se plaint même d'éprouver une espèce d'anéantissement le matin, au moment du réveil. Depuis trois à quatre mois, des troubles de la vue sont venus se joindre à la douleur frontale : ils ont consisté dans un affaiblissement graduel de la vue, surtout du côté gauche. On a pu remarquer déjà, à l'époque de son second séjour à l'hôpital, une dilatation continue de la pupille de ce côté, avec prolapsus de la paupière supérieure et strabisme interne; ce dernier phénomène a élé très fugitif.
L'examen ophthalmoscopique que j'ai pratiqué à celte époque m'a révélé l'existence d'une inflammation commençante de la papille du nerf optique. A aucune époque de la maladie, il ne s'est produit ni douleur dans le globe oculaire, ni scotomes, ni pholopsie.
(1) Va* Lair. Areh. raéd. belges, sept. 1864, p. 134, et Ann. d'Ocul., 1864, I. Lfl, p. 177. III. XXX
/)')(' MALADIES INFLAMMATOIRES DU Gl.ODE DE l'oEIL.
\ ces phénomènes se sonl ajoutées, depuis deux à trois mois, une incontinence d'urine nocturne et, par intervalles, des douleurs lombaires. Les selles ont toujours été régulières et l'appétit conservé. Les émissions sanguines locales, les vésicatoires, les dérivalifs intestinaux et cutanés, la morphine et la quinine ont été employés sans succès.
Au moment de son entrée à l'hôpital (le 21 juin), il se plaint de douleurs frontales plus vives, de douleurs lombaires presque continues et d'un affaiblissement considérable de la vue des deux côtés. La céphalalgie se manifeste objectivement par le rapprochement des sourcils, le plissement du front, le regard atone, la lixité des traits, la voix sourde el mal articulée, la lenteur des réponses, l'immobilité du corps. Subjectivement, elle était constituée par une douleur sourde, permanente, occupante peu près également toute la région frontale, soumise à de légères rémiltences. Les douleurs lombaires qui duraient, comme le mal de tête, depuis plusieurs jours, mais avec des varialions d'intensité, n'augmentent ni par la pression exercée sur les apophyses épineuses, ni même par les mouvements du malade. L'incontinence d'urine pe/siste, mais le patient l'attribue à son profond sommeil; celle incoulinence reste, en effet, plusieurs jours sans se produire. La langue est netle ; elle dévie un peu à gauche, mais le malade peut encore, lorsqu'il le veut, la porter à droite. L'appétit est bon, les selles sont régulières. La respiration est normale. La circulation n'offre guère de particulier que la faiblesse et l'éloignement des bruits du cœur ; on remarque que le pouls radial est très lent et devient par moments d'une telle petitesse qu'il est presque imperceptible. La calorilicalion se fait encore assez bien : les membres sont seulement un peu froids, et la circulation capillaire y semble paresseuse. La face est cependant bien colorée et le front assez chaud.
Prescription. — Un gramme de sulfate de quinine en solution aqueuse administrée on potion, puis en lavement. — Pommade belladonée sur la région frontale. — Ventouses sèches le long de la colonne lombaire. — Régime léger. — Le 25, la céphalalgie el les douleurs rachialgiques disparaissent; il survient en même temps un engourdissement marqué dans le membre supérieur gauche. La disparition de ces douleurs permet alors de procéder à un examen complet des deux yeux. On constate d'abord que le malade ne peul distinguer les caractères d'un livre qu'à une dislance plus rapprochée que la dislance de la vision normale, et même alors les contours des caractères manquent de netteté ; il est des moments où les objets semblent se déplacer devant les yeux du malade. Les deux paupières sont prolapsées, surtout celle du côté gauche, el le malade ne peut les soulever qu'avec beaucoup de difficulté. La conjonctive est saine. Les pupilles sonl encore sensibles aux rayons lumineux, quoique un peu paresseuses, du côlé gauche surtout; elles sont habituellement un peu dilatées.
L'examen ophthalmoscopiqiie me fait découvrir les altérations suivantes :
Œil gauche.— Le fond de l'œil a sa coloration normale. Les vaisseaux rétiniens sont seulement plus ténus qu'à l'étal normal, et leur calibre varie d'un point à un autre, surtout aux environs de la papille. L'épilhélium choroïdien est trop chargé de pigment pour qu'il soil possible de distinguer les vaisseaux du slroma ; cependant, il me semble qu'il existe dans certains points un certain degré de macération du pigment choroïdien. La papille est caliciforme et presque doublée de volume. Sa configuration est très irrégulièrement circulaire; elle est bordée de dentelures formées par des amas de pigment et de vaisseaux capillaires, el limitées par un liséré tout à fait décoloré. On y dislingue aussi, particulièrement vers la périphérie, dans l'intervalle et sur le trajel même des vaisseaux, des exsudais blancs el brillants. La substance même de la papille esl décolorée, et sur ce fond blanc se dessinent un assez grand nombre de petits vaisseaux artériels courts et tortueux, semblant venir directement de l'inlérieur de la papille, naissant el se terminant brusquement. Outre les petits rameaux artériels auxquels se joignent des ramuscules veineux, on y rencontre encore de grosses veines au calibre variable, aux contours diffus, allant en s'élargissanl du centre à la périphérie de la papille, s'amincissani de nouveau à l'extrême limite de celle-ci pour se renfler encore plus loin; quelquefois même elles se terminent brusquement à ce niveau. Le centre de la papille esl fortement déprimé et incolore. On en voit émerger de petits vaisseaux r< courbés, dont le trajet dessine exactement la forme ondulée de la papille : ces h'Iels vasculaires représentent Tarière centrale de la rétine. Autour du point central décoloré, une /.une rouge constituée par des vaisseaux capillaires trop fins pour être distingués les uns des autres. Il résulte de la disposition que je viens de décrire, que la papille a
l'aspect général d'une houppe fibro-vaseulaire a centre déprimé; elle ressemble ainsi assez bien à un oeillet panaché. La macula lutea, que l'on trouve dans sa position normale, oe présente aucune altération. Je pose le diagnostic suivant : inflammation de la papille du nerf optique, Raccompagnant déjà d'un premier degré d'atrophie.
Œil droit. — Les altérations sont les mêmes que du côté gauche ; elles sont même en apparence un peu plus étendues. C'est surtout ici que Ton peut remarquer des vaisseaux qui semblent sortir d'en dessous de la papille, car ils ne deviennent visibles qu'en dehors de son contour. En outre, on observe, en dedans de l'image opbthalmoscopique de la papille, sur le bord de celle-ci, une tache irrégulière, affectant la forme générale d'un croissant, d'une couleur rouge sombre parsemée de points blancs. Cette macule semble provenir d'un épanchement sanguin en partie résorbé. Tout porte donc a croire que, dans le cas présent, il y a une lésion cérébrale organique occupant la partie antérieure de l'encéphale. II existe, en outre, une altération organique des deux nerfs optiques : celle-ci tient probablement, vu sa nature, à une interruption plus ou moins complète de la circulation dans l'artère centrale de la rétine. Cette gène de la circulation tient à une embolie, ou plutôt, à cause de la lenteur du début, à une dégénérescence athéromaleuse du vaisseau, résultant d'une inflammation consécutive à la lésion organique cérébrale. Quant à celte dernière, ce ne peut être qu'un ramollissement inflammatoire idiopalhique ou symptomalique de productions accidentelles. Les phénomènes qui se sont présentés par la suite, la mort et l'autopsie, ont confirmé ce diagnostic. En effet, après des alternatives de souffrance et de calme, des vomissements se sont déclarés : ils n'ont pas persisté, mais ils ont été suivis d'une altération marquée dans la circulation capillaire; à certains moments, le malade était pris d'un refroidissement considérable des téguments avec un certain degré de cyanose, refroidissement dont il n'avait souvent pas conscience. Ordinairement ce trouble de la circulation périphérique disparaissait lentement sans être suivi de réaction. A partir de ce moment, la vue ne fit que baisser, la voix devint très embarrassée, presque inarticulée; des alternatives de réaction fébrile et de refroidissement survinrent ; la face prit peu à peu le caractère hippocra tique, et le malade succomba, le 19 juillet, à sept heures du soir. La paralysie de la paupière et du membre supérieur gauches n'avait cependant pas augmenté, et l'intelligence, peu vive d'ailleurs, s'était conservée intacte jusque peu d'heures avant la mort.
L'autopsie révéla dans les organes renfermés dans la boîte crânienne les altérations suivantes : Une sérosité abondante remplit la cavité sous-arachnoïdienne. Une injection veineuse considérable s'étend à toute la surface du cerveau et du cervelet. A la base du cerveau, la partie des méninges qui environne le chiasma des nerfs, optiques est le siège d'une inflammation exsudative : ces membranes sont en effet épaissies, résistantes, d'un blanc nacré; leur opacité est assez grande pour qu'il soit impossible de distinguer à travers leur tissu les parties sous-jacentes. Dans ce point, le liquide sous-arachnoïdien est louche et ressemblant au liquide d'un épanchement pleurélique. Le chiasma et les nerfs optiques ont subi un léger degré de ramollissement. La paroi inférieure du troisième ventricule est ramollie et déchirée; la cavité ventriculaire du même, ainsi que celle des autres ventricules, contient une sérosité rougeâtre très abondante. Au milieu de la masse encéphalique sont renfermés cinq noyaux tuberculeux. Leur forme est assez régulièrement arrondie, leur coloration verdàtre, leur consistance beaucoup plus considérable que celle de la substance cérébrale environnante: cette circonstance permet de les énucléer avec la plus grande facilité. Leur grosseur varie de celle d'une noisette à celle d'un gros pois. Le plus volumineux occupe à peu près le milieu de la couche optique du côté droit; un autre, plus petit, le corps strié correspondant; deux autres sont placés dans l'épaisseur des lobes postérieurs droit et gauche, et le dernier dans le lobe antérieur du côté gauche. Autour de ces tubercules, la pulpe cérébrale a subi un ramollissement marqué, mais dans une petite étendue. La moelle épinière, mise à découvert dans toute sa longueur, n'a présenté aucune altération appréciable. Dans la cavité thoracique, on ne constate d'anormal que quelques tubercules siégeant dans le lobe supérieur des deux poumons. Ces tubercules ont la grosseur d'une tête d'épingle; ils sont en petit nombre et d'une couleur grisâtre. Lesorganes abdominaux sont sains. L'état del'œil examiné à part vient confirmer l'idée que je m'étais formée des lésions de la papille d'après l'examen ophthalmoscopique que j'avais fait de cet organe. L'artère centrale de la rétine ne se retrouve plus; quelques vaisseaux seulement restent visibles dans le champ papillaire.
La couleur générale de la papille est pâle, son diamètre à peu près doublé, sa forme irrégulièrement circulaire, sa surface inégale et creusée de sillons rayonnes. Son centre, où la lame criblée est assez apparente, est déprimé et entouré d'un rebord saillant qui va en s'effaçant vers la périphérie de la papille (c'est cette disposition que j'ai désignée plus baut sous le nom de calici forme); les bords sont dentelés, mais je n'y retrouve pas la pigmentation, d'ailleurs peu prononcée, que l'oplitlialmoscope m'avait fait distinguer. Enfin, la structure de la papille présente une apparence librillaire assez prononcée. La macula lulea est intacte et la choroïde ne présente pas d'altérations appréciables.
On voit, par le résultat de l'autopsie, que la lésion rétinienne n'était pas restée stationnais depuis le jour où l'examen opbtbalmoscopique avait été pratiqué, mais que l'atrophie, dont les signes commençaient seulement à se manifester, avait fait des progrès sensibles jusqu'au moment de la mort.
Obs. 203 (1). — Entérite chronique. Méningite et tubercule du cervelet. Ophihalmoscopie. Infiltration séreuse partielle autour de la papille. Plilébectasie rétinienne. Thromboses veineitses. Charles Leudet, âgé de 2 ans 1/2, entré le 24 février 1865, né de parents bien portants, n'a jamais été malade; il est tombé du lit de sa mère à huit mois. Plus lard, il s'est démis l'épaule et a eu un abcès dans le côté. Il y a un mois qu'il est tombé dans un escalier, et il a roulé tout un étage sans présenter de traces de contusion. Quatre jours après, il est tombé malade, a eu des vomissements, et bientôt après de la diarrhée. A son entrée, l'enfant avait de la diarrhée, poussait des cris continuels, n'avait ni grincements de dents ni soupirs. Il a vomi, puis, au bout de six jours, a eu quelques convulsions faibles, occupant les deux côtés du corps, sans strabisme, ni photophobie, ni perle de connaissance. Le pouls est toujours resté petit, régulier, presque insensible et très fréquent.
Dans l'œil gauche, la papille présente, vers la partie inférieure externe, une infiltration séreuse étendue, et il existe de grosses veines flexueuses remplies de caillots, en même temps qu'à côté se trouvent d'autres petites veines, plus petites et perméables. Dans l'œil droit, il y a une congestion et une infiltration séreuse péripapillaire qui masque tous les contoursde la papille, ellesvaisseauxveineux.exlrêmemenldilalés en haut et en bas, sont remplis de caillots qui gênent la circulation : à côlé, se trouvent d'autres veines, plus petites et perméables ; en haut, une hémorrhagie grosse comme un grain de blé.
Autopsie. — Le cerveau semble aplati elles veines méningées sont distendues par du sang noir, coagulé sur quelques points.— L'arachnoïde est poisseuse, sèche, en quelques points adhérente à l'arachnoïde de la dure-mère. On voit çà et là, à la surface des hémisphères, de petites granulations miliaires blanchâtres, mais peu nombreuses. Au niveau des circonvolutions, le long des vaisseaux, sur quelques points, un peu d'infiltration purulente. Dans la scissure de Sylvius et dans l'espace interpédonculaire, cette infiltration est beaucoup plus prononcée. Là, l'épaississement est considérable et forme une toile opaline assez résistante. Les ventricules latéraux sont assez dilatés, mais leurs parois ne sont pas ramollies. Il n'y a rien de particulier dans la substance cérébrale : c'est dans le cervelet que se trouvent les lésions. Dans l'hémisphère droit du cervelet, à la partie externe, sous la pie-mère, existe un tubercule cru, jaune verdàlre, dur, du volume d'une petite noisette allongée, qui déprime la substance cérébelleuse grise, en la refoulant sans y adhérer. Autour de ce tubercule, la substance nerveuse ne parait point malade. Du même côté, un peu plus loin, existent encore quelques granulations tuberculeuses, agglomérées dans la pie-mère, formant une plaque jaunâtre très mince occupant la superficie de l'organe. L'intérieur du cervelet n'offre rien de particulier. Les sinus sont gorgés de sang noir coagulé sur quelques points, et dans le tissu caverneux droit existe un coagulum fibrincux d'un rouge violacé grisâtre assez résistant. On trouve un coagulum beaucoup moins prononcé dans le tissu caverneux gauche. L'œil droit ayant été ouvert, on retrouve la thrombose phlébo-rélinienne et l'hémorrhagie de la rétine constatée pendant la vie. La pièce a été présentée à la Société de Biologie et montrée à un grand nombre de médecins assistant à ma clinique. Les poumons sont remplis de granulations tuberculeuses, renfermées dans uue vésicule pulmonaire dilatée, formant ainsi un emphysème vésiculaire tuberculeux. Tout le poumon est ainsi criblé d'une masse de
(I) Bouciiut. Union médicale, 1865, p. 357.
• petites vacuoles grosses comme un grain de chènevis, ayant chacune sa granulation grise demi-transparente. Ça et là quelques tubercules crus ramollis. On en trouve également dans le péritoine et dans les ganglions mésenlériques.
Résume des signes ophtlialmoscopiques. — Papille trouble, d'un rouge grisâtre, à contours mal limités et plus éloignés ; le plus souvent turgescente, volumineuse et saillante; vaisseaux voilés et disparaissant en s'enfoneantdans le nerf, recouverts d'une substance à stries radiaires entrelacées, mêlées de vaisseaux nouveaux, très-déliés, apparaissant sous forme d'un pointillé rouge très-fin ; sinuosités antéro-postérieures des vaisseaux de la papille; artères fines et pâles, veines très-distendues ; vaisseaux souvent accompagnés d'exlravasations ; capillaires très-développés ; papille en forme de houppe, à centre déprimé, ressemblant à un œillet panaché.
4. Des épanchemenls séreux et sanguins ont été observés dans la gaine du nerf optique et décrits sous le nom iVhydropisies du nerf optique. Dans un cas, cité par M. Ignaz Meyr (1), toute la gaîne externe du nerf, à commencer de son entrée dans l'orbite jusqu'à son insertion sclérolicale, était détachée des fibres nerveuses et distendue par du sang; dans un autre, dû à M. Manz (obs. 204), celte même gaine était transformée en un sac rempli d'un liquide visqueux etclair.
Obs. 204 (2).— Un manouvrier, âgé de 16 ans, étant tombé d'un troisième étage, succomba, neuf mois après, à une affection cérébrale compliquée. 11 avait existé un strabisme divergent de l'œil droit et une diplopie, suite de paralysie incomplète de la troisième paire. La papille de cet œil était gonflée, les grosses veines rétiniennes turgescentes. L'état soporeux du malade ne permit pas de déterminer le degré d'acuïté fonctionnelle de cet œil. L'autopsie montra les os du crâne et les membranes du cerveau gorgés de sang, la pie-mère «asilaire infiltrée d'une masse gélatineuse et en partie couverte de dépôts fibrineux, surtout développés près du chiasma. Les ventricules étaient ramollis et contenaient une assez grande quantité de sérosité. Dans toutes les séreuses et dans quelques organes, notamment la rate et les reins, on constata la présence de nombreux tubercules miliaires. Les yeux avaient été enlevés de l'orbite avec les nerfs optiques. Ceux-ci avaient triplé de volume, par suite d'une extension énorme de leur gaîne. Celiedernièreétailtransforméeenunsactrès tendu, rempli d'un liquidevisqueux et clair. Ce sac présentait sa plus grande circonférence au voisinage du globe de l'œil. Près de l'œil droit, la distension était plus prononcée en dehors, tandis que, près de l'œil gauche, elle donnait à la gaine du nerf une forme assez régulièrement cylindrique. La gaine elle-même était à peine épaissie, un peu boursouflée, sans aucune autre altération pathologique. On voyait ramper, à sa surface interne, une multitude de vaisseaux distendus et tortueux, dont un grand nombre se rendaient à la gaîne interne du nerf. Il était facile de détacher celle dernière du tissu nerveux, sous forme d'une membrane isolée, jusqu'au trou optique; d'ailleurs, le décollement s'était opéré sur une petite partie de sou étendue, par l'effet d'une accumulation de sérosité à sa face profonde. Le nerf optique lui-même avait conservé, sur toute sa longueur, sa forme cylindrique et ne semblait pas avoir changé notablement de consistance. L'œil, ouvert pour l'examen, n'offrait d'ailleurs aucune modification morbide, si ce n'est une altération importante de la papille. La délimitation de cette dernière, par rapport à la rétine, se traduit par un,
(i) Beilrâge znr An?rnheilkunde. Wicii, 18o0, S. 29. 2. Ma>-z Kliii. .Monalsbl. 186."), D. Il), S. 29.
trouble bien plus prononcé que celui qui résulte des altérations cadavériques ordinaires. Soumise à des sections perpendiculaires à son axe, la papille montre une étroite cavité infundibuliforme dont les parois montent à pic, et au fond de laquelle on trouve une veine dilatée, occupée, sur divers points, par des caillots sanguins. Les veines sont presque toutes, au voisinage de la papille, très distendues et gorgées de sang.... Les altérations de l'œil se réduisent, on le voit, à une transsudalion séreuse, qui s'est opérée sous l'influence des troubles circulatoires des vaisseaux centraux.
§ IV. Atrophie de la papille optique, (t. ir, p. lvii.)
Fig. LiEBREicn. Atlas. Tab. XI, fig. 1, 3,4,8,7,9, 10,11 ; V, fig. 2; VI, 15g. 1 et 2; VIII, fig. 1,8. — Galezowsm. Loc. cit., PL fig. K et 6.
■ Cette affection n'est pas en général une maladie propre, mais bien le symptôme de diverses altérations, situées soit dans des régions plus ou moins éloignées de la papille, soit dans les autres tissus de l'œil: on la retrouve, en effet, d'une part, dans les cas de tumeurs de l'orbite avec exophlbalmos ayant amené la tension ou la compression du nerf optique, dans la méningite basilaire et d'autres affections du cerveau, de la moelle épinière et de leurs enveloppes; d'autre part, dans la choroïdite atrophique, la rétinite, la névro-rélinile, la névrite optique et la rétinite pigmenlaire et hémorrhagique, l'embolie de l'artère centrale de la rétine, le glaucome, etc. Quelquefois cependant elle se manifeste d'une façon progressive, sans qu'on puisse se rendre compte des causes de cette dégénérescence.
Une papille atrophiée offre pour caractère principal le .changement de sa coloration : elle devient d'un blanc bleuâtre, crayeux, nacré, réfléchissant fortement la lumière, tantôt dans sa totalité, tantôt seulement dans certaines de ses parties, dont la teinte contraste alors avec la couleur blanc rosé des parties reslées saines.
Sauf les cas où la maladie est due à une névrite préalable, les contours de la papille atrophiée sont toujours très nettement accentués. Les vaisseaux et surtout les artères ont constamment diminué de volume.
L'atrophie papillaire s'accompagne des divers symptômes fonclionnels, inhérents à la maladie dont elle est l'une des manifestations, el qui sont : la diminution progressive de l'acuité de la vision et de lelcndue du champ visuel, des photopsies et visions irisées, l'héméralopie et enfin l'obscurcissement-graduel et la perte lente et souvent définitive et complète de la vision.
L'atrophie progressive et idiopalhique de la papille optique n'est pas rare; elle offre tous les symptômes que nous venons de rapporter et souvent ne semble se rattacher à aucune autre altération morbide. On l'a attribuée à l'usage du tabac, à l'alcoolisme, mais sans pouvoir bien préciser encore la part qui revient dans l'intervention de ces
causes ; il est hors de doute, au contraire, que l'alaxie locomotrice progressive en est fréquemment le point de départ.
Le traitement de l'atrophie papillaire est loin d'èlre encore bien établi. Nous indiquerons cependant, comme nous ayant donné des résultats inespérés, le nitrate d'argent à l'intérieur et l'usage très longtemps continué des ferrugineux à haute dose : des malades ont pris des pilules d'iodure de fer pendant plus d'un an, à la dose de vingt à trente grains par jour, sans que leur état général en souffrît, et, dans plusieurs cas, ont récupéré un degré tel de vision qu'il était impossible de ne pas s'en étonner, et cela sans que l'état de la papille eût subi de changements appréciables dans son aspect. Les altérants et les révulsifs, au contraire, ne nous ont donné que des mécomptes.
§ V. Rétinite pigmentaire. (t. Il, pp. 706, 736.)
Syn, — Rëtinile tigrée, pigmentnlion de la rétine. — Retinitis pigmenlosa. — Melanosis retinœ. Langenbeck. — Degenerazione pigmentosa délia relina, Quaglino.
Fig. Rcete, Lief. 1-2, Taf. VII, fig. III. — Liebrbich, Tab. VI, f. 1, 2,3. — Quaglino, fig. VIII. —
Follin, PI. I, fig. 7.
1. La présence de pigment dans la rétine a été signalée et figurée pour la première fois en 1856, par Langenbeck, qui lui avait donné le nom de melanosis retinœ. Elle peut être le résultat d'une inflammation chrouique de cette membrane ou d'une infiltration pigmentaire spontanée, produite par les vaisseaux qui lui sont propres. Dans le premier cas (rétinite pigmentaire tigrée), la rétine, siège d'une infiltration séreuse, ramollie et atrophiée, s'assimile une partie du pigment choroïdien qui s'introduit dans les parties ainsi altérées par l'hyperplasie préalable du tissu cellulaire de la couche granuleuse externe, du tissu cellulaire rétinien en général et de la membrane adventice des vaisseaux, et l'atrophie progressive de la choroïde qui en est la suite (Bolling Pope (1), Wecker (2)). Dans le second cas (pigmentation de la rétine), le pigment se développe spontanément dans les vaisseaux de la rétine (Donders (5)), ce que M. Schweigger a constaté sur un sujet dont il a fait l'autopsie : l'épithélium choroïdal était normal, non-seulement dans sa totalité, mais surtout dans les parties correspondantes à celles de la rétine qui étaient le siège de la pigmentation, preuve que celle-ci ne provenait pas d'une altération clioroïilienue. Il n'y avait, d'ailleurs, pas d'adhérence entre la rétine et la choroïde. La pigmentation charbonneuse occupait une zone de
(1) Wurzburger Med. Zeitsclirift, 1862, B. III, H. IV, V, S. 224.
(2) Loc. cit., t. II, p. 345.
(ô) Archiv fur Ophllialraologie, 1837, B. III, Abth. I, S. 130.
la rétine située entre l'équateur et Vora serrata et y était limitée aux seuls vaisseaux rétiniens (1).
Dans le cas de rétinite pigmenlaire (Mùller, Pope), il existe une hypertrophie des couches granulées, d'où résultent des dépressions et des sillons, entre lesquelles le pigment s'amasse de tous cotés, ce qui donne à la rétine un aspect marbré. Il reste à savoir, dit M. Schweigger, si, dans de pareils cas, la pigmentation de la rétine est réellement appréciable à l'oplithalmoscope, car jusqu'ici le diagnostic ophlhalmoscopique ne se tirait que de la pigmentation des vaisseaux rétiniens (2).
La pigmentation spontanée de la rétine paraît être, le plus souvent, le résultat d'une altération de ses vaisseaux, dont les parois ont subi un épaississement de nature hyaline, d'où résulte l'oblitération de leurs ramifications les plus déliées : les vaisseaux, ainsi altérés, produisent du pigment dont ils s'entourent ou dont ils déposent de petites masses plus ou moins arrondies, dans leurs environs; presque toujours ces taches ou stries charbonneuses cachent entièrement les vaisseaux devant lesquels elles sont situées, ou les accompagnent dans une certaine étendue. Il n'est pas rare de voir des stries de pigment accompagner des vaisseaux encore remplis de sang, ce qui prouve que cette pigmentation des vaisseaux peut se développer sans qu'ils soient oblitérés (5).
La rétine tigrée se reconnaît à des taches d'un noir de charbon, qui se présentent d'abord aux régions équaloriales, pour ne se montrer que très tard aux environs de la papille, qu'elles peuvent finir par recouvrir elle-même. Ces taches sont très irrégulières, offrent de longs prolongements et ressemblentquelquefois, à s'y méprendre, aux figures que l'on donne des corpuscules des os; d'abord isolées, elles se réunissent d'ordinaire ensuite pour former une trame complète, serrée surtout à la région équatoriale de l'œil. En général, ces amas pigmentaires accompagnent les vaisseaux, ce qui lient à ce que les cellules épilhéliales venues de la choroïde traversent plus facilement la rétine le long du tissu cellulaire qui entoure ces derniers. A leurs bifurcations, les stries prennent une forme dentelée, irrégulière, mais très caractéristique. Quand la choroïdile a été le point de départ de la maladie, on trouve, en outre de ces dépôts périvasculaires, d'autres masses pigmenlaires plus ou moins arrondies, dans les intervalles des vaisseaux et deleurs ramifications : ils résultent d'exsudats solides qui, développés dans la choroïde, se sont enfoncés dans la rétine (fig.51).
En même temps, les vaisseaux et surtout les artères, dont le rétrécissement du canal est dû à l'épaississement des parois, paraissent
(J) Loc. cil., p. 109.
(2) Sciiweiccer. Loc. cil., p. 112.
(5) ld., p. 112.
diminués de volume, au point qu'on en vient à ne plus les apercevoir qu'avec peine, surtout dans la papille, qui perd elle-même sa couleur normale pour prendre celle d'un gris sale et s'atrophie de plus en plus. En même temps, de légères opacités se manifestent dans les pariies de la rétine qui l'a voisinent.
M. Schweigger a observé de petites altérations de la couche épithéliale de la choroïde, tout près de la pigmentation rétinienne, sur deux personnes de dix à vingt ans, chez lesquelles celle-ci s'était développée d'uue manière lente et régulière dès leur plus tendre enfance (1).
M. Mooren a également observé des plaques irrégulièresconstituéesparl'absence du pigment de la couche épithéliale de la choroïde, en même temps que la rélinite pigmentaire : les troubles nutritifs de cette membrane sont néanmoins fort rares [zmpJïue^Lreicb.)
dans ces cas (2). M. Wecker a vu, chez un malade atteint de pigmentation, tout le fond de l'œil couvert comme de petites vésicules transparentes, autour desquelles le pigment épilhélial était irrégulièrement disséminé, phénomène qu'il a cru pouvoir attribuer à un épaississemeut verruqueux de la membrane vitreuse delà choroïde, d'ailleurs sans rapport apparent avec les dépôts pigmentaires rétiniens (5). M. iMooren a constaté, trois fois sur soixante-quatre cas, des opacités du corps vitré, et M. Van Trigt une opacité en forme d'étoile à trois branches, siégeant vers le pôle postérieur du cristallin, en coïncidence avec la rétinite pigmentaire.
L'altération fonctionnelle de la vision, dans cette maladie, est très caractéristique. Elle consiste en une diminution de la sensibilité rétinienne, d'où résulte une véritable cécité dès que l'intensité de la lumière devient insuffisante ; de là les signes constitutifs de l'héméralopie, c'est-à-dire une cécité presque complète survenant vers le soir
(1) Loc. cit. p. 112.
(2) Klinische Monatsblâtter, 1865, B. I, S. 93. (ôj Loc. cit., t. 11, p. 349.
558 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l'gEIL.
et dès l'instant où le soleil a disparu de l'horizon. D'autre part, le champ de la vision se rétrécit. coneentrif|iieinent, à mesure que l'altération périphérique de la rétine gagne les confins de la papille, pour s'annihiler complètement du moment où celle-ci vient à être ellemême envahie. Aussi longtemps que cette abolition n'est pas complète, l'acuité de la vision, dans le champ restreint qui persiste, permet encore aux malades de distinguer les plus petits objets, sans qu'ils puissent, pour cela, s'orienter, tant est étroit l'espace que leur vue peut embrasser 4 h» fois : aussi agitent-ils précipitamment les yeux dans diverses directions, ce qui donne lieu à ce mouvement oscillatoire des globes qu'on remarque chez eux. Les sujets, ainsi affligés, ont la démarche hésitante ; ils se heurtent facilement aux objets qui sont sur leur passage : ainsi, tout en voyant très-bien le visage d'une personne vers laquelle ils se dirigent, ils vont culbuter un tabouret ou un fauteuil qui se trouvent hors du champ de leur vision et qu'ils ne peuvent apercevoir. Ces symptômes sont sans rapport avec l'étendue de la pigmentation appréciable à rophlhalmoscope; parfois, en effet, à un degré très peu prononcé de cet étal correspondent des symptômes très graves, voire même la cécité la plus complète et vice versa.
M. de Graefe a observé deux cas où le champ visuel avait subi une déformation inaccoutumée. La vision centrale était bien conservée, mais, tout autour du centre, il existait un cercle pour lequel la vue était encore relativement bonne, puis un second cercle, extérieur au premier, dans lequel toute perception avait disparu (1).
La pigmentation de la rétine est presque toujours congénitale et souvent héréditaire, ce qui ôle de la valeur à l'hypothèse de son origine inflammatoire. M. Liebreich a signalé ce fait que la moitié de ces malades étaient issus de parents consanguins (2). Le fait n'a pas été contesté, seulement la proportion a été trouvée exagérée. Ce qui est certain, c'est que la maladie coïncide fréquemment avec des abnormilés congénitales, telles que des doigts ou des orteils supplémentaires, la mutilé, etc., dont les enfants issus de mariages consanguins semblent avoir le triste privilège (5).
La rélinite pigmentai re a été observée chez le cheval par M. Van Biervliet (4).
(1) Archiv fur Ophlhalmologie, 18;>8, B. IV, Ablli. 2, S. 230.
(2) Deutsche Klinik, 18(51, n" I, et Archives générales de médecine, 1862, t. I, p. U5.
(3) Laurence cl Moon. Quatre cas de rélinite pigmentaire survenus dans la même famille et accompagnés d'arrêts généraux de développement (Ophlh. Review, 18G5, April, et Annales d'Oculisliqiie, 18Gî>, t. L1V, p. 225.— Iltiiut. Bétinilc pigmentnire avec doigts et orteils supplémenlaires. (Klin. Monalsbl. 1865, p. 23.) — IlôniNc. Deux cas de rélinite pigmentaire avec doigts supplémentaires (Id. 18G4, p. 235). — Wecker. Rélinite pigmentaire avec idiotisme et doigts supplémentaires (Annales d'Oculistique, 1863, ti L1V, p. 73).
(4) Annales d'Oculisliquc, 1863, t. L, p. 28.
Jusqu'à présent aucun moyen de traitement n'a réussi à arrêter la marche sans cesse envahissante de cette grave affection (1).
Obs. 20o (2).— Laneelol (Henri), figé de 20 ans, célibataire, est un milicien de la levée de ISbo, que la iléputation permanente a envoyé en observation à l'hôpital. Il
déclare que depuis sa naissance, il est affecté de l'altération oculaire qu'il présente aujourd'hui. Pendant le jour, il voit assez bien pour se conduire et pour distinguer les objets qui sont placés directement en face de lui; niais la puissance latérale de sa vue est très restreinte; aussi est-il obligé de porter constamment les globes oculaires en dedans et en dehors pour reconnaître et éviter les objets qui l'entourent. En outre, la vue est troublée par de fréquents phantasmes lumineux. D'autre part, dès que le soleil est couché, la faculté visuelle est complètement abolie. Le soir, lorsqu'on place auprès de lui une lumière artificielle, il ne perçoit autre chose qu'une sensation lumineuse, sans que celle-ci loi soit d'aucune utilité pour distinguer quoi que ce soit. S'il se hasarde à sortir, il porte instinctivement les yeux vers le ciel comme pour y chercher quelques rayons qui puissent le diriger; mais il ne saurait faire un pas avec assurance. Cette infirmité l'a empêché dans son enfance de partager les jeux de ses compagnons et a obligé ses parents de le retirer de l'école, où il ne pouvait faire de progrès. Il devait, dit-il, fixer isolément chaque lettre, chaque caractère d'impression ; ce qui aurait nécessité chez le sujet une rare énergie de volonté, sans compter les accidents qu'un exercice aussi pénible aurait pu entraîner à sa suite. Aucun membre de sa famille n'a jamais souffert de la vue. L'hérédité n'a donc joué aucun rôle dans la production de cette grave affection. Cet homme fui incorporé au 6e de ligne, le 4 du mois de mai. S'étant plaint de l'étal de sa vue, il fui envoyé en observation à l'hôpital, le 7 mai.
Examinés à l'œil nu et à l'éclairage latéral, les yeux paraissent bien conformés. La cornée et les milieux de l'œil sont transparents, les pupilles ont leur mobilité physiologique.
Lorsqu'on examine le fond de l'œil à l'ophlhalmoscope, on est frappé tout d'abord par une pigmentation insolite, qui occupe toute l'étendue de la rétine. Le pigment est disposé par petites masses très rapprochées et groupées régulièrement en cercles concentriques à la papille. Ces masses sont plus compactes et plus foncées le long des quelques vaisseaux de la rétine que l'on observe encore. Les papilles optiques ont perdu leur coloration rosée; elles sont d'un blanc sale, un peu jaunâtre. Les gros troncs vasculaires existent, mais ils ne se divisent et ne se ramifient pas sur la papille, comme à l'état normal. Les petits vaisseaux font presque entièrement défaut. En dehors de la papille, on ne poursuit les vaisseaux qui en émergent que dans une petite étendue. Ils diminuent progressivement de calibre et de coloration. L'atrophie papillaire est plus avancée à droite qu'à gauche. L'étendue du champ visuel est très restreinte. Cet homme a été reconnu impropre au service el renvoyé devant la députation permanente.
Résumé des signes opkthalmoscopiques. — Taches d'un noir de charbon, marchant de la circonférence au centre, irrégulières, disséminées, isolées ou réunies, ressemblant aux corpuscules des os, accompagnant en général les vaisseaux qu'elles entourent, ou situées dans leurs intervalles; vaisseaux paraissant diminués de volume. Papille d'un blanc grisâtre, atrophiée, entourée de légères opacités rétiniennes.
2. La papille optique peut présenter, mais très rarement, des
(1) Voir, pour la rélinile pigmentaire : Liebreich. Loc cit. p. la, Tab. VI, fig. 1, 2, 5.— Qcaglino. Loc. cit. fig. VIII et IX. — Schweigger. Loc cit. p. 109. — Folli.v. Loc. cit. p. 124, PL I, fig. 7.— Wecker. Loc. cit. p. 544-.— Mooren Annales d'Oculistique, 1859, t. XLI, p. 21 ; Med. Times and Gaz. 1859, July 23, p. 90, et Ophlh. Review, 1864, vol. I, pp. 46, 195; Klin. .Monatsbl. 1865, B. I, S. 93, et Anu. d'OcuI. 1865, t. XLIX, p. 254.— Jl\ge. Archiv fur Oplith. 1859, B. V, Ablh. 1. S. 49, et Ann. d'Ocul. 1861, t. XLV, p. 265. — Pedragua. Klin. .Ylonatsbl. 1865, p. 1 14. — Jaeger. Loc. cit. Taf. VI.
(2) Loiseac. Arch. méd. belges, 1865, 2e série, t. M, p. 249.
amas pigmenta ires. M. Liebreich n'a observé ce fait qu'une fois comme anomalie congénitale (1), et une aulre fois comme développement pathologique. Voici celle dernière observation :
Obs. 206 (2). — Marie T..., âgée de 32 ans, avait, il y a douze ans, à l'époque précise où ses menstrues étaient apparues, été renversée par une voilure, qui cependant ne lui avait occasionné, à son dire, ancune commotion à la tète. La suppression de la menstruation, de violentes douleurs de tète et la diminution de la vue l'avaient fait conduire à l'hôpital, où elle avait perdu conscience d'elle-même. Au bout de quatorze jours, quand elle était revenue à elle, il ne lui restait plus aux deux yeux qu'une faible perception de la lumière, et, trois jours plus lard, cette faculté était même entièrement perdue. L'oplithalmoscope indique dans les deux yeux une atrophie complète du nerf optique et une pigmentation abondante de ce nerf. L'atrophie peut être reconnue par la coloration, d'un blanc de chaux, des parties non pigmentées, et par l'accentuation trop grande
des limites de la papille. Aucune excavation pathologique de celle-ci n'a pu être démontrée. L'excavation aux alentours du point d'émergence des vaisseaux est un phénomène physiologique. Les vaisseaux de la rétine ont presque leurs dimensions normales : les artères sont peutêtre un peu plus déliées. (La ténuité des vaisseaux delà rétine n'est nullement en rapport direct avec l'atrophie de la papille, mais varie considérablement suivant la cause de l'atrophie.) En ou- 1 °' '; tre, les ramifica-
tions les plus déliées possèdent à peu près leur diamètre ordinaire, comme on peut s'en convaincre en observant e,f, g (fig. 52) ; et parmi ces ramifications très déliées qui pénètrent dans la macula lulea, on peut en suivre quelques-unes jusqu'au f'oramen centrale. Au contraire, on reconnaît sur certains vaisseaux isolés (notamment g et k) le signe caractéristique de l'élal d'atrophie de la rétine et du nerf optique, dans la présence de ces petites lignes blanches, placées des deux côtés des vaisseaux, qui proviennent de l'augmentation du tissu cellulaire environnant.
La pigmentation est toutefois différente dans les deux yeux. La figure montre l'image droite du fond de l'œil gauche. Le pigment y est étendu à gauche, en haut et à gauche, en bas du centre, dans le tissu fortement réflecteur qui y a pris la place de la substance nerveuse. Il lui donne une coloration uniforme, toutau plus un peu striée, d'un gris d'ardoise presque noir, plus foncée en haut. Les vaisseaux qui pénètrent dans le tissu se trouvent
(t) Atlas d'Ophlh. Tal>. XII, fig. 3
(2) LlBBRBlCH. Annales d'Oculistique, 18G4, I. LU, p. ôl.
ainsi masqués ; telles sont les veines a et fc. Entre l'artère i, placée à la surface et entièrement libre, et la veine fc, qui se trouve en arrière, on voit passer le pigment. A droite du centre, c'est-à-dire dans la moitié externe de la papille, le pigment se trouve accumulé encore plus a la surface, en groupe de points, d'un noir foncé, très fins et très faciles à isoler. Us s'étendent en dedans jusqu'aux limites de l'excavation physiologique, et ne touchent que tout à fait en bas aux limites extérieures de la papille. Ces petits points très lins correspondent probablement à des cellules isolées, qui auraient alors en moyenne le volume de l'épithélium choroïdien, mais qui doivent contenir un pigment beaucoup plus foncé, comme on peut le conclure de l'intensité de leur coloration noire relativement à leur faible grosseur. Ils équivaudraient donc à peu près aux cellules qui se développent dans la rélinite pigmenlaire.
Dans la papille de l'œil droit, la coloration est peu étendue. Elle se borne à une tache triangulaire dont la grandeur est à peu près du quart de la papille, et dont un des sommets s'étend un peu au delà des limites de celle-ci, ce qui n'a pas lieu pour l'œil gauche.
§ VI. Rétînîte syphilitique.
Fig. Liebreicb. Tab. X, fig. 1, 2.— Hutchinson, PI. I, fig. 5.
Les personnes en proie à la syphilis constitutionnelle sont fréquemment atteintes de troubles de la vision, dont la rétine peut être le siège : dans ces circonstances, les altérations ophthalmoscopiques se présentent sous un aspect spécial qui a, jusqu'à un certain point, permis d'y donner le nom de «rétinite syphilitique» ,non que ces altérations offrissent quelque caractère, les rapprochant de celles dont cette diathèse entraîne d'ordinaire le développement, mais parce qu'on les a vues se produire presque exclusivement chez les sujets syphilitiques et que le traitement mercuriel y a paru spécialement favorable. Le diagnostic de celte forme se complique de la difficulté d'en isoler les lésions de celles de la choroïde, qui s'y associent fréquemment; néanmoins il est souvent possible de bien préciser celles qui appartiennent à la rétine.
Dans la rétinite syphilitique, la papille et son pourtour sont recouverts d'une opacité nébuleuse, diffuse, bleuâtre, qui semble n'être qu'une exagération du reflet normal de la rétine des sujets fortement pigmentés; les limites de la papille sont totalement effacées, recou> vertes par une façon de trame vasculaire radiée, recouvrant en partie les vaisseaux dont elle cache surtout le point précis d'émergence; l'opacité, résultat évident d'une infiltration séreuse, est mal circonscrile et occupe plutôt un segment que la totalité du cercle papillaire ; de plus elle s'étend dans ce segment d'une façon irrégulière et suit de préférence les vaisseaux (fig. 55). Si, au début, les veines ont un calibre dépassant sensiblement celui de leur état normal, à une période plus avancée de la maladie, elles reprennent leurs premières dimensions, pour se rétrécir enfin graduellement, ainsi que les artères, et suivre ainsi l'atrophie progressive de la rétine et de la papille. Parfois la couche épilhéliale de la choroïde participe à la maladie ; on voit alors çà et là, autour des opacités rétiniennes, de
