III. XXXI

petits amas pigmcntaires irrégulièrement disséminés; parfois aussi la région de la macula lutea est parsemée de petits points grisâtres opaques, affectant une disposition peu régulière, et peu stables dans

leur existence, tandis que l'opacité papillaire est des plus persistantes;parfois enfin un trouble diffus du corps vitré vient compliquer ces divers états.

La maladie est, en général , trèsgrave, moins cependant que les autres espèces de rétinite, et l'altération fonctionnelle qui l'accompagne très-prononcée, quand l'affection est enlière-

(Empruntée à Liebreich.) Hieilt développée.

On a vu cependant la vision se rétablir et toutes les lésions ophlhalmoscopiques s'effacer complètement, quand un traitement énergique y a été opposé dès le début, d'où il est permis de conclure que le désordre anatomique ne consistait alors que dans une certaine transsudation séreuse, unie à un simple gonflement des fibres cellulaires du tissu rétinien.

La rétinite syphilitique s'accompagne assez fréquemment d'hémorrhagies de la rétine et du corps vitré, et si elles n'existent pas d'ordinaire concurremment avec elle, l'iritis, la kératite et la choroïdile ne laissent pas de la précéder parfois ou de se manifester après que la rétinite est entièrement guérie. M. Warlomont a vu, chez un homme jeune encore, atteint de syphilis constitutionnelle, une rétinite de l'œil droit des plus caractérisées, guérir entièrement sous l'influence d'un traitement anliphlogislique et mercuriel, puis être suivie, à un mois d'intervalle environ, d'une kératite interstitielle de l'œil gauche d'abord, puis de l'œil droit, qu'il eut le bonheur de voir se résoudre à son tour, grâce à un traitement actif dont le calomel, administré jusqu'à salivation, avait formé la base (1).

(I) Voir: Polasd. Des apparences ophllialmoscopiqucs de la syphilis secondaire (Oplil. Hosp. Rep. 1857-1859, Vol. I, p. 245, et Ann. d'Ocul. 1839, t. XLII, p. 163 — Fano. De la rétinite syphilitique (Union médic. 1861, p. UO, et Ann. d'Ocul. 1861, t. XLVI, p. 78). — Liebrbich. Allas d'Oplilh. p. 27 et Tab. X, fig 1 et 2. — Weckek. Éludes oplilh. t. II, p. 556. — IIotchmsob. Mcd. Times and Gaz. 1861, Sept. U, p. 269, et ISov. 16, {p. 502. - Id. Clin.

Il n'est pas nécessaire d'ajouter que, le diagnostic d'une rétinile syphilitique bien établi, le traitement y trouve des indications sur lesquelles il serait oiseux d'insister en détail : les.mcrcuriaux et les antiphlogisliques, convenablement administrés, donnent quelquefois lieu à de notables améliorations et même à des guérisons complètes.

Rt'sumc des signes opIUlialmoscopiques. — Opacité nébuleuse, diffuse, bleuâtre, recouvrant la papille et son pourtour ; celui-ci effacé, recouvert par une trame vasculaire radiée, recouvrant le point d'émergence des vaisseaux; veines développées au début, s'alropbiant plus tard, de même que les artères; petits amas pigmentaires, parfois disséminés autour de l'opacité rétinienne et petits points grisâtres, opaques, dans la région de la macula; quelquefois un trouble diffus du corps vitré et des taches hémorrhagiques de celui-ci et de la rétine.

§ VII. Réiinite albuminurique.

Syn. — Rétinile néphrétique. — Amaurose urémique. Fig. LiEBaEicn. Tab. IX. fig. 1, 2. — Quaglino. Fig. VII. — Ed. Jaeger. Taf. XIII.

De toutes les variétés de la réiinite, la réiinite albumînurique est celle qui donne lieu aux manifestations ophlhalmoscopiques les plus caractéristiques. C'est à tel point qu'on a pu souvent et sans peine reconnaître l'existence de la maladie de Bright chez des personnes qui n'en avaient jusque-là accusé aucun symptôme, par la seule inspection du fond de l'œil. Ce n'est pas à dire que ces manifestations appartiennent en propre à la maladie granuleuse du rein, car elles semblent communes à toutes les affections de cet oreane dans lesquelles les parois des vaisseaux du rein sont profondément altérées, ainsi qu'il arrive principalement dans l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur. Ce n'est pas à dire non plus qu'aucune de ces allérations soit patbognomonique de l'affection rénale; loin de là, l'i'nliltration diffuse, les plaques graisseuses et les dépôts apoplectiques, ainsi que les modifications siégeant dans la région de la tache jaune qu'on observe dans la rétinile néphrétique, se remarquent aussi dans un gran l nombre d'autres affections, mais ils y sont ou isolés ou autrement groupés. C'est la disposition propre à ces divers éléments qui réunis donne à la maladie une physionomie particulière, à laquelle il n'est guère possible de se tromper :

1° Infiltration séreuse. Elle donne lieu à un trouble gris rougeàlre uuiforme, qui se montre sur la papille et recouvre une partie de la

Memoirs and Di»eases of Ihe Eve, etc. I.ondon 1863. p. 161. — Zambaco. Des affections nerveuses syphilitiques, Paris, 1862, pp. 55, 67, 354, 36?, 366, 570, 574, 578, 584, 587, 590, 594; Brit. and For. Med. Chir. Review, 1863, Jan., p. 45 et Edinb. lied; Journ. 1863, Jan. p. 656.— Bader. Ophth. Bosp. Rep. 18:38, Vol. 1, p. 245. — IN'ibbert Taylor. Brit. Med. Journ. 1862, Mav, 29. — Wordsworth. 1b. 1862, .May, 3. p. 456. — Siciiel. lconog. Ophih. PI. LXXVIIl, fi?. 5.

ÔG4 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l'oEIL.

rétine avoisinantc, de façon à faire disparaître les contours de la papille, sans s'étendre cependant beaucoup au delà de ceux-ci. Il est produit par une multitude de petites stries très délicates, qui suivent la direction des fibres nerveuses et font à la papille une sorte d'auréole concentrique à celle-ci et ne la dépassant que peu. Celle infiltration engendre plus tard une hypertrophie du tissu cellulaire de la papille et de la partie de la rétine qui l'environne, et qui se traduit par un gonflement de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique. Elle diffère de l'infiltration qui se remarque dans la rélinile syphilitique, eu ce que celle-ci est moins régulière et s'éloigne davantage du cercle papillaire, dont elle occupe plutôt un segment que la totalité, et tend à suivre la direction des vaisseaux.

2° Plaques graisseuses. — Elles se développent en général avec une grande rapidité et se placent en dehors de la zone occupée par l'infiltration séreuse, dont elles limitent la circonférence externe. Elles se montrent, à l'ophlhalmoscope, sous l'aspect de larges plaques d'un blanc opaque éclatant, par-dessus lesquelles on voit serpenter les veines, considérablement tuméfiées et tortueuses, et les artères, au contraire, notablement diminuées de volume et fréquemment interrompues dans leur parcours. Çà et là, et principalement dans la direction des vaisseaux sanguins, on remarque des ecchymoses disséminées, plus ou moins étendues, disposées en plaques striées et irrégulièrement arrondies, siégeant plutôt dans les intervalles des plaques et clans la zone intérieure qu'elles circonscrivent, que sur les plaques elles-mêmes. Celles-ci se terminent en dehors d'une façon irrégulière, dentelée et, un peu au delà de leurs limites externes, on aperçoit de petits points blancs groupés, surtout à la région de la lâche jaune, où ils affectent une disposition stellaire ayant pour centre la tache jaune et résultant, d'après M. Schweigger (1), de la distribution particulière des terminaisons antérieures des fibres radicales, à l'extrémité desquelles se sont développées les cellules graisseuses. Les plaques, de même que les points disséminés, sont le résultat de la sclérose des fibres nerveuses et de la dégénérescence graisseuse des éléments du tissu connectif de la rétine, principalement de la couche granuleuse externe, située au-dessous du plan occupé par les vaisseaux rétiniens. Les autres couches de la rétine, ainsi que les fibres radiaires, peuvent néanmoins y prendre part.

Les hémorrhagies sont le résultat de la déchirure des vaisseaux capillaires, dont les parois, atteintes elles-mêmes de sclérose ou de dégénérescence graisseuse, livrent passage au sang et parsèment d'ecchymoses les plaques sclérosées. Quelquefois les parois des vaisseaux rétiniens ont subi une certaine hyperplasie de leur membrane

1 Leçons d'oplillialmoscopio, p. 103.

adventice, d'où résulte comme une traînée blanchâtre qui les accompagne parallèlement à leur parcours. Quelquefois encore on voit se produire, vers les mêmes régions, des plaques jaunes arrondies et des foyers apoplec-

tiques multiples, toutes altérations auxquelles les parties équatoriales de la rétine ne prennent aucune part, (fig. 54).

Les lésions que nous venons de décrire et qui existent d'ordinaire simultanément dans les deux yeux , peuvent se modifier quand la maladie suit une marche ascendante ou lorsqu'elle tend à la

(Fig. U.) (Empruntée à Liebpeich.)

guérison : dans le premier cas, les plaques blanches opaques s'efï'acent pour ne plus laisser que le pointillé qui entoure la macula lutea; les extravasations sanguines disparaissent, de même que l'infiltration papillaire, etenfin l'atrophie vient s'emparer de toutes ces parties. Dans le second cas, quand l'altération pathologique s'est bornée à l'hypertrophie suivie de la dégénérescence graisseuse du tissu cellulaire rétinien, la guérison peut être complète; elle cesse d'être possible lorsque cette altération a atteint les éléments nerveux de la rétine passés à la sclérose; dans ce cas, la vision reste profondément et définitivement altérée.

La marche de la rétinite albuminurique est, en général, rapide; la congestion et l'infiltration de la papille, avec les épanchemenls de sang qui l'entourent fréquemment, sont les premiers signes appréciables à l'ophthalmoscope. Viennent ensuite les taches graisseuses qui, d'abord arrondies et isolées, finissent par se réunir et quelquefois par former une seule et large plaque blanche dont la papille est le centre. — Diverses altérations de la choroïde et du corps vitré et le décollement de la rétine peuvent compliquer la maladie.

Le traitement doit être celui de la maladie générale qui a donné naissance à la manifestation oculaire, aidé de quelques déplétions à la tempe, au moyen de la sangsue artificielle (1).

(I) Voir pour la rélilinite albuminurique : Liebreich. Loc. cil. p. 23, Tab. IX, fig. 1 et 2, et

XXXf.

366 MALADIES INFLAMMATOIRES DL' GLODE DE l'oEIL.

06s. 207(1).— Amaurosedueàune dégénérescence de larétine, suited'une maladie de Bright. — T. M-, âgé de 20 ans, vient consulter, le 3 janvier 1860, M. Mackenzie pour un affaiblissement considérable de la vue des deux yeux; le gauche ne lit plus du tout, et le droit n'aperçoit que les lettres capitales. A l'extérieur, les yeux paraissent sains ; les pupilles ne sont pas dilatées et se contractent assez bien. Frappé par la teinte pâle de la face et son aspect bouffi, il soupçonne la maladie de Bright et demande au malade s'il a eu les pieds gonflés. Il les a eus, il y a dix huit mois, mais ce symptôme a disparu sous l'influence de pilules contenant du mercure et qui ont agi comme diurétique, et ce symptôme reparait de temps à autre. Deux semaines avant de consulter, il a été pris d'une céphalalgie suivie de vomissements et d'une aggravation dans l'étal de la vue: Ses occupations l'ont beaucoup exposé au froid et à l'humidité.

A Pophthalmoscope, les humeurs sont parfaitement transparentes; les deux papilles optiques sont d'une couleur rouge pâle, et ce changement de couleur en rend le contour indistinct, tandis que les rétines, à partir d'une certaine dislance des papilles, sont criblées de nombreuses petites taches circonscrites, d'un blanc opaque et de forme irrégulière. L'auteur conclut que ces taches appartenaient à la dégénéralion graisseuse. Un certain nombre de ces taches, examinées soigneusement à l'image renversée, présentent à leur centre un petit point sombre, rougeâtre ou noirâtre, restes probables d'un épanchement sanguin ; ces dépôts blanchâtres sont situés dans les interstices des vaisseaux rétiniens, quelques-uns manifestement au-devant d'eux, aucun derrière. Ils occupent une zone située à une certaine dislance des papilles optiques ; aucun n'est situé près de celleci ni ne s'étend en avant jusqu'à l'équateur vertical du globe de l'oeil Les vaisseaux qui recouvrent les papilles, surtout les petites ramifications situées près de leurs bords, paraissent beaucoup plus nombreux que d'ordinaire ; les rameaux qui se distribuent à la rétine ne paraissent pas augmentés de volume. La choroïde paraît saine.

Les urines du malade, traitées par l'acide nitrique et la chaleur, décèlent la présence de l'albumine. Observée un certain temps, la vue, au dire du malade, s'améliora un peu ; néanmoins, les papilles optiques étaient plus rouges et leurs contours moins distincts. M. Mackenzie pense avoir constaté l'apparition de nouveaux points d'extravasalion sanguine dans les rétines. Néanmoins, le malade lit un peu mieux, surtout avec des verres convexes de vingt-cinq pouces de foyer.

Le malade ayant voulu retourner chez lui, fit, par un des jours les plus froids de l'année, un trajet de 77 milles en chemin de fer. A son arrivée, il fut pris d'assoupissement, puis de convulsions, et succomba au bout de vingt-quatre heures. On ne put faire l'autopsie.

Résumé des signes ophtlialmoscopiques. — Trouble gris rougeâtre constitué par une multitude de petites stries délicates recouvrant la papille et son pourtour, qui s'en trouve effacé, et autour de laquelle il forme une auréole assez régulière constituée par une infiltration séreuse, qui amène le gonflement de la papille; plaques larges, d'un blanc opaque éclatant, parcourues de veines tuméfiées et d'artères filiformes interrompues dans leur parcours et formant une zone excentrique à l'auréole d'exsudation; ecchymoses disséminées, surtout dans les intervalles des plaques ; petits points blancs groupés autour de la tache jaune; plaques jaunes arrondies et loyers apoplectiques. — Deux yeux atteints.

Archiv f. Ophth. B. V, Abth. 2, Taf. VII. — Quaglino. Loc. cit. p. 62, lig. VU. — Sciiweicceh. Lcç. d'ophtli. p. 97. — Von Graefe. Leçon sur la rétinite albumin. (Ann. d'Ocul. 1864, t. Ll, p. 121. — Galezowski. Aon. d'Ocul. 1863, t. XLIX, p. 90. — Wecker. Loc. cit. t. Il, p. 338. — Hamon. Note sur les altérations de la vision liées a l'albuminurie (Union méd. 1860, p. 422). — Ed. Jaecer. TaT. XIII. — Virciiow. Archiv f. palhol. Anal. B. X, Taf. II. — Siciiei. PI. LXXVIII, fig. 7, 6g. nécroscopique, Id. lig. 6. (I) Macke>zie. Oplitli. Hosp. Kep. 1859-60, Vol. II, p. 181.

g VIII. Rétinite gluoosurique.

Fig. Gaiezowski. Compte rendu du congrus de Paris, p. 110.

L'amaurose diabétique a été signalée depuis longtemps , mais sans que la lésion analomique qui raccompagne ait été exactement établie. Dans plusieurs cas néanmoins, il a été facile de reconnaître des désordres manifestes delà rétine, caractérisés principalement par une atrophie de cette membrane et de la papille optique, accompagnée de suffusions sanguines : toutes les observations recueillies à ce sujet s'accordent sur ce point. M. Lécorché (1) a trouvé, à l'autopsie de malades qui avaient eu le diabète et une amblyopie concomitante, les altérations de l'atrophie de la rétine. Cette membrane était pâle et décolorée; la papille optique, peu saillante et souvent excavée, contenait, ainsi que le nerf optique lui-même, des amas de grains de fécule et des granulations graisseuses, dans les interstices des fibres nerveuses. Les tubes nerveux paraissaient sains et leur contenu ne semblait pas altéré. Les vaisseaux, diminués de calibre, ne présentaient dans leurs parois aucun signe de dégénérescence graisseuse; à leur intérieur, on n'apercevait que de rares globules sanguins qui permettaient d'en reconnaître la nature. Chez un malade observé par M. Testelin (2), présentant une amblyopie glucosurique consécutive à une lésion traumalique, la papille était pâle et les vaisseaux peu volumineux, mais on ne reconnaissait dans la rétine ni ecchymoses, ni altérations graisseuses, comme dans l'albuminurie. M. Galezowski a donné (5) la relation (obs. 208) d'un cas de rétinite liée à la glucosurie, daus lequel il a pu reconnaître des altérations rétiniennes bien manifestes, et s'accordant d'ailleurs avec les symptômes ophlhalmoscopiques signalés plus haut.

Résumé des signes opkthalmoscopiques. — Atrophie des deux papilles, sans infiltration rétinienne; taches hémorrhagiques petites, arrondies et disséminées et plaques blanches exsudatives le long des gros vaisseaux. — Deux yeux atteints.

Obs. 208. — M. R..., âgé de 49 ans, propriétaire dans laHaule-Garonne, vint à Paris, vers la tin du mois d'avril de celle année, pour consulter sur l'état de ses yeux, qui allaient s'affaiblissant d'une manière continue depuis sept mois. Le malade nous dit avoir remarqué que, depuis quelque temps, ses forces diminuaient de plus en plus et qu'il éprouvait, dans les différentes parties du corps, des douleurs de nature rhumatismale. 11 était, eu outre, souvent altéré et buvait beaucoup d'eau. Il avait commencé par exposer

(1) Gnzettebebdomadaire, 1861, p. 720.

(2) Bull. méd. du Nord de la France, 1863, p. 168, et Ann. d'Ocul. 1863, l. XLIX, p. 265. 13) Comple rendu du Congrès d'opblliaimolo^ie de Paris, 1862, p. 110.

sa situation à un médecin de Bordeaux, qui avait constaté la présence de treize grammes de sucre dans un litre de son urine. Quand il se présenta à notre examen, nous pûmes constater l'étal suivant de ses yeux : A l'extérieur, ils avaient l'aspect normal, mais les pupilles ne se contractaient qu'avec une certaine paresse. Le malade ne pouvait distinguer que le n° 18 de Jaeger, et encore avec une extrême difficulté; le champ visuel était de tous les côtés sensiblement rétréci. A Pophthalmoscope nous reconnûmes, dans l'œil droit, que la papille était visiblement atrophiée, très blanche et luisante, que les artères étaient amincies et les vaisseaux capillaires collatéraux de la papille atrophiés.

(fig. 5o, A B.) Les contours de la papille étaient bien tranchés, et la rétine dans son voisinage n'était nullement troublée, de sorte qu'il n'y avait point de trace d'une infiltration semblable à celle qu'on trouve dans l'albuminurie. Du côté interne de la papille, on voyait, à l'image renversée, une tache apoplectique ronde C, d"un demi-centimètre de diamètre, siégeant à côté d'une artère. En suivant la même artère en haut, on trouvait, en C, une dizaine de petites taches apoplectiques, et au milieu d'elles une plaque blanche graisseuse de trois millimètres.

Les mêmes phénomènes s'observaient en U D D.Mème étal, mais à un degré moindre, dans l'œil gauche. Parmi les phénomènes subjectifs offerts parce malade, nous devons signaler l'impossibi- ■ lité d'apprécier les différentes

couleurs; ainsi, il dit que la couleur bleue s'atténue sensiblement et que le rouge se confond presque complètement avec le blanc, à tel point qu'il lui est très difficile d'en faire la distinction. Les urines du malade ne contenaient, en ce moment, qu'une si faible proportion de sucre que M. Grassi put à peine en découvrir les traces avec le polarimèlre; mais aussitôt qu'il eut quitté le régime anli-glucosurique et repris l'usage du pain et des autres féculanls, l'urine devint claire, et il nous fut facile, avec M. Grassi, de reconnaître la présence devingt-lrois grammes de sucre sur un litre d'urine. Dès lors, le doute n'était plus possible; notre malade était glucosurique, et le même régime tonique fortifiant qu'il avait déjà suivi lui fut prescrit avec la privation absolue de tous les féculents, qui devaient être remplacés par le pain de gluten.

',' IX. Rétinite leucémique.

Fig. Liboreicii. Tab. X, fig. 3.

La leucémie ou leucocylhémie consiste, on le sait, clans une augmentation considérable de la quantité des globules blancs, qui donnent au sang une couleur gris rougeàlre et qui paraissent en relation avec les gonflements chroniques de la rate. M. Licbreich a couslaté, chez des sujets atteints de celte affection, une altération de la rétine offrant des caractères propres et qu'il a nommée « rétinite leucémique » . Dans les cas qu'il a observés de cette forme de la rétinite, la

coloration dos vaisseaux et du sang exlravasé avait subi une modification profonde. Celui-ci, ainsi que les veines, variqueuses et flexueuses, paraissaient d'un rose pâle; les artères ténues, de couleur orange clair, et les vaisseaux de la choroïde, apparents en quelques points, étaient d'un

jaune tendre. La papille était très pâle, la rétine qui l'entourait trouble et striée, et dans la zone de h macula lutca, on observait de petites taches irrégulières ; enfin , l'on voyait une niasse de petites taches brillantes, blanches et arrondies, semblables à celles qu'on rencontre dans la rétinite albuminurique, mais s'en distinguant par leur position périphérique (Gg. 56). M. Lie-

(Fig. 56.) (Empruntée à Liebreieh.)

breich a observé six cas de cette maladie ; dans l'un d'eux, dont il avait fait l'examen ophlhalmoscopique peu de temps avant la mort du malade, M. Recklingshausen a trouvé, à l'autopsie, des taches blanches de la rétine, constituées par la même forme de sclérose des fibres nerveuses que M. Miïller a décrites dans la maladie de Bright (1).

Résumé des signes oplitlialmoscopiques. — Papille pâle, entourée d'une zone trouble, striée, décolorée; veines variqueuses et flexueuses d'un rose pale ; artères ténues orangé clair ; vaisseaux choroïdiens d'un jaune tendre; petites taches blanches, brillantes, arrondies et périphériques.

§ X. Embolie de l'artère centrale de la rétine.

Fig. Scwbeiggeb. Lpç. d'ophlh. fig. 10. — Liebeeich. Tab. VIII, fig.. 4, S.

Lorsqu'un caillot sanguin ou embolie s'est arrêté dans un des points de l'artère centrale de la rétine et en a bouché la lumière, au point d'y intercepter complètement le cours du sang, celui-ci ne pénètre plus jusqu'à la rétine, et les artères qui doivent le recevoir s'entrou-

(1) Liebreich. Deutsche Klinik, 1861, n° 30; Annales d'Oculistique, 1862, t. XLV1I, p. 119, et Allas d"Ophtb. p. 29, Tab. X, fig. 3.

MALADIES INFLAMMATOIRES DU f.LOLE DE L OEIL.

(Fig. 57.) (Empruntée à Schweigger.)

vent complètement privées. Celle altération pathologique se présente presque exclusivement chez les individus atleinls de maladies organiques du cœur, notamment du ventricule gauche, et donne lieu à des symptômes caractéristiques, dont l'identité, dans tous les cas, ressort de toutes les observations recueillies, el qui suffisent à la faire

reconnaître, même en l'absence du corps du délit, qui n'est pas accessible à l'explora t i o n , mais que M.

Schweieeer a saisi à l'autopsie (fig. 57).

La maladie se présente toujours brus q uement et s'accuse par un irouble de

la vision, survenant inopinément, le plus souvent au réveil, et qui ne tarde pas à changer en une cécité complète, le plus souvent persistante et incurable. L'examen ophlhalmoscopique donne en général la clef de celle perturbation, qui n'affecte jamais du même coup les deux yeux, circonstance favorable au diagnostic, si celui-ci pouvait être douteux. La papille ne recevant plus le sang de l'artère centrale, est pâle et décolorée; les artères qui en émergent -sont réduites à des filaments ténus, et l'on n'en voit souvenlqu'avec peine le point de départ sur la papille ; les veines ont également diminué de calibre dans celle région, mais on les voit s'élargissant vers l'éq dateur de l'œil, où elles semblent manifestement hypérémiées. Quelquefois certaines branches vasculaires sont distendues à certaines places, par des caillots épais, opaques et d'une couleur vineuse. M. Blessig (obs. 212) a, de plus, constaté la présence d'ecchymoses de la membrane nerveuse. Ces symptômes sont ceux des premiers jours, auxquels d'autres viennent bientôt s'ajouter : ainsi, M. de Graefe a signalé (obs. 209) ce fait, fort extraordinaire, du ralentissement et de la suspension de la circulation dans les veines, se traduisant par la distension et l'affaissement alternatifs de tronçons veineux tour à tour gorgés et vides de sang. Au bout de quelques jours, la rétine vient participer à la maladie, sous forme d'exsudations diffuses, d'infiltrations opaques s'étendanl de la papille

à la lâche jaune, qui s'en trouve entourée et dont la coloration d'un rouge -cerise tranche remarquablement sur elies. Examinées au moyen de lentilles convexes, elles se présentent sous l'aspect de petits points rouges ou de stries suivant la direction des fibres nerveuses de la rétine, et sont remplacées plus lard parune aggloméralion de petits points très fins, brillants et nacrés. Quant à la tache rouge foncé du foramen centrale, tandis que M. Liebreich ne la considère que comme un résultat de la transparence de la choroïde, vue à travers cette partie si amincie de la rétine et tranchant sur l'exsudation opaque qui ne l'a pas envahie, M. Fano la regarde, au contraire, comme le résultat d'une petite apoplexie rétinienne, attendu qu'il l'a observée dans un cas (obs. 214) avant que l'exsudation se fût développée. Après la disparition des extravasats,on voit la papille optique revêtir tous les caractères de l'atrophie, c'est-à-dire l'aplatissement, voire l'exsudation et l'aspect tendineux etresplendissant, aspect qui ne se modifie plus.

Celte curieuse affection a été d'abord signalée par M. de Graefe. D'autres observations, assez nombreuses, en ont été consignées plus lard, entre autres par M. Liebreich, qui, à lui seul, en a publié huit cas. On ne connaît aucun moyeu propre à la faire disparaître (1). On a cité cependant des cas de guérison par la paracentèse (2).

Obs. 209 (3). — Le 7 décembre 1858 se présenta à la clinique un homme atteint de perle complète de la vue droite, survenue brusquement huit jours auparavant : il souffrait depuis de u.\ mois d'une affection de poitrine d'origine traumalique. Le 26 novembre, le malade s'était aperçu qu'il se formait un voile au-devant de l'œil droit; il s'épaissit rapidement, et au bout de quelques minutes, toute perception de la lumière avait disparu. Il resta à cet œil des sensations subjectives de colorations diverses, qui se modifiaient par les mouvements du corps.

La pupille est immobile ; elle ne se contracte que synergiquement quand on agit sur l'œil gauche. Absence complète à droite de perception de la lumière, pas de phosphènes. L'habilus extérieur n'offre rien d'anormal. A l'ophthalmoscope, on constate des altérations qui n'ont jamais été remarquées dans les amauroses survenues brusquement. La papille optique est pâle, les vaisseaux sont réduits à un minimum de calibre. Les artères apparaissent comme des lignes minces sur la papille et la rétine; les veines, très minces sur la papille, s'élargissent vers l'équaleur de l'œil. Tous ces symptômes sont très extraordinaires, quand on se rappelle le peu de durée de l'affection à laquelle ils se rattachent. L'aspect de la papille écarte tout d'abord l'idée d'une atrophie de la réiine. C'est dans les vaisseaux qu'il faut chercher la cause de l'affection. En procédant ainsi, on arrive par exclusion à diagnostiquer une embolie de l'artère centrale de la rétine, diagnostic qui se confirme par l'examen du cœur. On constate en effet l'existence d'une sténose des valvules sigmoïdes de l'aorte, dépendant, selon toute probabilité, d'une endocardite. Deux jours plus tard, on observa à l'ophthalmoscope un phénomène fort extraordinaire: Une veine rétinienne se présenta divisée en tronçons alternativement

(1) Voir Schweiggeb. Archiv fur Oplilh. 1861-186-2, B. VIII, Ablh. I, S. 216, et Leç. d'ophlh. p. 156, fig. 10, PI. III. — Pagexstecuer. Jliltheilunçien aus der Augenheilanstalt zuWiesbaden, H. 2, S. 275. — Wecker. Loc. cil. p. 552. — 0. Just, jun. Klin. Monatsbl. 1865. B. I. S. 265, et Ophlh. Rev. 1864, Vol. 1, p. 165.

(2) Liebreich. Med. Times and Gaz. 1862, Ap. 12, p. 584. Schkeller, Vision almost perfectlv restored (Opbth. Rev. 1865, Vol. I, p. 165).

(5) De Graefe. Archiv fur Oplilh. 1859, B. V, Ablh. 1, S. 156.

572 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLOBE DE l\)EIL.

exsangues ou remplis de sang. De temps en temps, le sang s'avançait vers la papille optique, de telle sorte que les endroits exsangues se distendaient à leur tour et que les parties gorgées de sang s'affaissaient. La portion de la veine comprise dans l'étendue de la papille restait presque toujours vide ; de temps en temps seulement, elle semblait livrer passage à une onde sanguine pour quitter l'intérieur de l'œil. Ces anomalies de circulation finirent par se montrer à toutes les veines de la rétine, mais elles furent toujours plus prononcées à la grosse veine supérieure interne (image renversée). En même temps on constata que la rétine était devenue légèrement sensible à l'action de la lumière. Quant à l'explication des particularités observées pour les veines, il est peu probable qu'elles aient dépendu du placement insensible de l'embolie, attendu qu'on n'a pas pu constater positivement que du sang sortait réellement de l'intérieur du bulbe; il semble plus raisonnable d'admettre que les oscillations des ondes sanguines dans les veines dépendaient de la variation de la pression que ces vaisseaux supportaient à l'intérieur de l'œil. Ces phénomènes n'avaient aucune analogie avec le pouls veineux.

Au bout d'une semaine, on commença à reconnaître des altérations du tissu de la rétine, près de la tache jaune : infiltration opaque grise, coloration rouge-cerise du foramen central. L'infiltration, examinée au moyen de lentilles convexes, paraît finement pointillée, comme si elle était formée de groupes de cellules. La couleur rouge foncée du foramen, qui faisait croire, au premier aspect, aune apoplexie, n'est qu'un effet de contraste, ainsi que M. Liebreich l'a démontré dans des cas analogues d'infiltration de la rétine. La faible perception de la lumière, qui avait reparu, diminua à mesure que se développait l'affection rétinienne. On pratiqua chez ce malade l'iridectomie à la région pupillaire externe. Deux jours après l'opération, les vaisseaux étaient un peu plus remplis, l'anomalie de la circulation veineuse était moins marquée, l'infiltration de la rétine disparaissait rapidement. La sensibilité à la lumière redevint meilleure: le malade put distinguer une main à la région externe du champ visuel; mais l'amélioration s'arrêta là. Plus tard, la papille et la rétine présentèrent tous les caractères de l'atrophie.

Il n'échappera à personne combien celte observation est importante pour l'étude de l'embolie et des rapports qui peuvent exister entre les affections du cœur et la cécité.

Obs. 210. (1). — Le docteur Ring m'adressa, le 25 mai de cette année, un jeune musicien, âgé de 29 ans, et qui, la veille, avait été frappé d'une cécité complète de l'œil droit. Atteint d'une hémoptysie le 23 du même mois, il avait remarqué, le 24, vers neuf heures du malin, que l'œil droit s'était couvert d'une obscurité profonde qui avait disparu au bout de quelques heures. Mais en se réveillant de la sieste, vers trois heures et demie, il constata que l'œil droit avait perdu toute sa propriété visuelle. Le lendemain matin, au moment où il se soumit à mon examen, il put encore compter, mais difficilement, quelques doigts placés à la partie externe du champ visuel et, en outre, voir ci et là quelques points lumineux. Déjà alors, c'est-à-dire moins de vingt-quatre heures après le début de la cécité, on put constater la modification profonde de la rétine dans le pourtour de la tache jaune, ainsi que le point rouge central, caractéristique de cette affection. L'état de vacuité des artères et les caillots opaques de celles-ci, les vaisseaux obstrués de la tache jaune, l'aspect des veines, ainsi que leur circulation caractéristique, suffisaient amplement pour me convaincre de la réalité de l'existence d'une embolie. C'est pour ce motif que je lins à constater l'état du cœur, malgré la déclaration formelle qu'il n'avait rien souffert d'anormal. En effet, l'examen ultérieur constata l'existence réelle d'une altération des valvules, comme je l'avais soupçonné. Le professeur Traube a bien voulu examiner le malade à cet égard, et il m'a déclaré ce qui suit :

« Le choc du cœur a lieu dans le cinquième espace intercostal, en dehors de la ligne mamellaire; d'une étendue normale et systolique, il présente cependant une résistance anormale, sans qu'il existe dans la région cardiaque de soulèvement plus prononcé. A la percussion, la partie inférieure du sternum, depuis la troisième côte, paraît moins sonore qu'à l'état normal. Celle malité anormale s'élend de la troisième côte jusqu'au cinquième espace intercostal et dans une étendue équivalente en dehors de la ligne mamellaire, comme le choc du cœur. A la pointe du cœur, bruit clair coïncidant avec la systole

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(t) Liebreich. Ann. d'Ocul. 1862, t. XLVII, p. 126, et Atlas d'Ophth. p. 23, Tab. VIII, fig. 4

MALADIES DE L.f RÉTINE ET DU NERF OPTIQUE. 573

du cœur ; absence du son diasiolique et existence d'un bruit court qui commence à la lin de la diastole et se prolonge sans interruption pour se continuer avec le son systolique. A la partie inférieure du sternum, on dislingue deux sons: le diasiolique, plus faible que le systolique, est accompagné d'un bruit de souffle peu intense, qu'on reconnaît le long du bord gauche du sternum jusqu'au niveau de la troisième côle. A droite du sternum, dans le deuxième espace intercostal, on entend distinctement deux sons d'une intensité égale avec des traces du bruit de souffle diasiolique susénuméré. Ce dernier bruit est le plus prononcé du côté gaucbe du sternum, dans le voisinage du quatrième espace intercostal. Les carotides laissent entendre un bruit systolique, rude et assez distinct, avec des traces du son diasiolique. Les artères radiales sont de calibre moyen et présentent une tension ordinaire. Le pouls, plus développé et plus rapide, disparaît par l'élévation du bras gauche et du bras droit. L'artère crurale est le siège de quelques sons; les vaisseaux du cou donnent naissance au bruit du diable, et à leur niveau les parties molles sont soulevées pendant la systole du cœur. Le thorax, étroit, présente une forme conoïde, et l'individu est affecté d'un pityriasis versicolor 1res étendu. Le diagnostic est donc le suivant: Insuffisance des valvules aortiques, suivie d'hypertrophie active et de dilatation du ventricule gauche, et probablement rétrécissement commençant de Vouverture auriculo-ventriculaire gauche; compensation complète.

Par de légers dérivatifs, par un traitement palliatif et par de petites évacuations sanguines locales, j'ai obtenu une légère amélioration dans le pouvoir visuel ; ainsi le malade dislinguait mieux les doigts et à un pied de plus de distance, quoique toujours dans une direction excentrique. En même temps, le champ visuel paraissait plus distinct dans une grande étendue. Dès le sixième jour, je remarquai des modifications dans les altérations de la rétine. La malité lactescente du pourtour de la tache jaune devint plus pâle et le point central, d'une couleur rouge, moins nettement circonscrit. De petits points très fins, d'un aspect brillant de cholestérine, se montrèrent çà et là pour disparaître ensuite. Les artères parurent plus remplies, et les points opaques, siégeant sur leur longueur, diminuèrent de volume au point de ne laisser aucune trace de leur existence. Les petits rameaux, d'abord très distendus et d'une couleur foncée, groupés autour de la tache jaune, pour ainsi dire séparés de leurs branches centrales, échappèrent à l'observation. J'ai dessiné une figure qui représente l'état de la rétine au début de l'affection, et une autre celui de la période alrophique. Celle-ci était entièrement développée au bout de quatre semaines. Plus tard, le malade a été encore atteint d'une embolie du cerveau, accompagnée d'hémiplégie, dont la marche fut si favorable qu'il peut aujourd'hui toucher du piano de la main qui était autrefois paralysée. La vue et l'état ophthalmoscopique n'ont pas changé.

Obs. 211. (I). Un tisserand, âgé de 36 ans, d'un teint pâle, affligé par de fréquentes attaques de dyspnée et de palpitations du cœur, s'aperçut, le 1 1 avril 1862, pendant qu'il travaillait, que des disques de couleur foncée se promenaient devant son œil droit. Les images devinrent de plus en plus épaisses, et cinq minutes après, l'œil ne distinguait plus le jour de la nuit. La pupille ne réagit plus à la lumière; l'image ophthalmoscopique renversée offre une pupille bleuâtre mal limitée sur divers points, et sur laquelle les vaisseaux centraux ont l'aspect de cordons très déliés; quatre, dont deux un peu plus forts, se portent en haut, tandis que deux autres très faibles se dirigent en bas. Une tache rouge circonscrite apparaît dans la papille, du côté du nez : la rétine se montre à la périphérie légèrement opaque, d'où il résulte que les vaisseaux choroïdiens sont moins distincts. La macula est le siège d'une opacité nébuleuse et l'on n'aperçoit dans la rétine que des vaisseaux épars. Sur l'image examinée à l'aide de Pophlhalmoscopede Jaeger à faible éclairage, on reconnaît que la tache voisine de la papille est due à une extravasaiion de sang. Les vaisseaux ont un calibre de moitié moindre que ceux du côté sain ; ils ont sur la papille l'aspect de filets rosés, tandis qu'à la périphérie leur coloralion est plus intense. Le cœur est un peu hypertrophié, l'aorte est le siège d'un bruit diasiolique et le deuxième son aortique manque. Au dixième jour, la perception de la lumière réapparaît un peu. D'après l'indication de M. Oppolzer, on prescrivit alors, pour accélérer la résorption du thrombus, l'iodure de potassium, à la dose de 2 grammes par

(t) Otto Jlst 'vJun.) Klinische .Monalsblâtler, 1863, B. I, S. 2G3.