ATROPHIE DE L ' Œ I L. (P

Mi de Graefe a tenlé, avec un certain succès, lirideclomie, dans des cas où un haut degré d'atrophie était survenu à la suite d'iridoehoroïdites chroniques. Parfois l'opération est fort difficile, la pupille nouvelle se rétrécit de plus en plus et cependant une certaine amélioration se manifeste : c'est pour cela qu'il faut quelquefois renouveler l'opération jusqu'à cinq ou six fois pour arrivera un résultat sérieux, comprenant non-seulement l'amélioration de la vision, mais en même temps une modification favorable de l'atrophie; c'est ainsi qu'on a vu l'œil récupérer sa tension normale, l'iris reprendre son aspect physiologique et la chambre antérieure sa capacité première. « J'ai traité de celle façon, à ma clinique, dit M. de Graefe (I), un grand nombre de cas dans lesquels le globe oculaire, devenu très mou et s'aplalissant sous l'action des muscles droits, s'est finalement très bien rempli. Je reçois encore la visite d'un malade, à qui j'avais donné il y a longtemps et en toute conviction, un certificat de cécilé incurable, par suite d'une atrophie des deux yeux, et dont la vue s'est améliorée sensiblement après six, iridectomies : il peut maintenant compter les doigts et voir les gros objets et les très gros caractères, taudis qu'auparavant il ne distinguait que confusément la lumière de l'obscurité ; l'iris, qui était très désorganisé, paraît maintenant presque normal, la chambre antérieure s'est reformée, le volume et la tension du globe ont augmenté et, au lieu de l'aplatissement correspondant aux quatre muscles droits, il n'y a plus de déformation qu'au niveau du droit inférieur. Néanmoins le cristallin esl très opaque, la pupille naturelle occupée par une membrane blanche, de sorte que la vision actuelle est presque proportionnée à l'élat des milieux réfringents. »

L'auteur s'explique ces résultats par ce fait que l'atrophie doit être considérée comme l'effet bien plutôt d'une stase sanguine choroïdienne que d'un désordre de la nutrition. La choroïde est l'organe qui sécrète le corps vitré ; s'il y a stase dans sa circulation, celle sécrétion s'arréle et son volume diminue. Dans la choroïdite chronique, la nutrition du corps vitré n'est alimentée que par un liquide morbide, d'où résulte l'altération de sa qualité et de sa quantité : dans ces conditions, et pourvu que l'atrophie ne soit pas arrivée à un trop haut degré, l'irideciomie, en régularisant la circulation choroïdienne,

(\) An h fur Oflitii. 18oa, B. Il, Ablli. 2, S. 219.

STAPHYLÙ.ME. 401

peul amener la gué rison. Quand, au contraire, l'atrophie a dépassé certaines limites, que des épanchements sous-choroïdiens ou des décollements de la rétine se sont produits, une guérison parfaite devient impossible, mais non une certaine amélioration, à laquelle il ne faut pas renoncer trop tôt, à moins qu'on n'ait des .raisons de soupçonner des altérations de tissus, suites de l'inflammation, et en particulier l'atrophie des membranes et l'oblitération des vaisseaux, auxquels cas il serait inutile de rien tenter. Il est évident que l'opération a d'autant plus de chances de succès, qu'elle est pratiquée à une époque plus rapprochée du début et à une période moins avancée de l'atrophie. Rappelons ici que M. Sichel a obtenu, sans le chercher, un semblable résultat dans le cas mentionné dans l'observation 424 (t. II, p. 192).

SECTION XV

STAPHYLÔME. ( P. 194.) § I. Staphylôme de l'uvée ou iridoncosïs

Cet état de l'iris, qui est ordinairement la suite de l'iritis, résulte d'un amincissement, d'une atrophie des éléments de cette membrane, qui, dans les points où cette altération se manifeste sous l'aspect de taches noires, parait réduite à ses seules fibres radiées. Tantôt borné à quelques points très circonscrits, on l'a vu dans d'autres cas beaucoup plus étendu, au point d'occuper une grande partie de la surface de l'iris (obs. 232). Rien n'est plus facile que de diagnostiquer, au moyen de l'ophlhalmoscope, les points de l'iris ainsi altérés; la lumière réfléchie passant à travers ces parties déchirées ou amincies, permet de voir la teinte rougcàtre du fond de l'œil, comme à travers la pupille : on dirait d'une lanterne dont les parois sont percées de petites ouvertures.

Dans d'autres cas d'iridoncosis, l'iris, bien loin d'être aminci, est, au contraire, évidemment épaissi. C'est ainsi que M. Mackenzie, en essayant de pratiquer une pupille artificielle par incision à travers la sclérotique, sur un œil ainsi affecté à la suite d'une irilis consécutive à l'extraction, a trouvé l'iris très dur, occupé, à sa face postérieure et dans sa substance, par un épais dépôt de matière plastique.

Obs. 232 (i). — Le 2 décembre 1865, Madame L... se présente à la clinique de M. le docteur Wecker, ell'on observe dans son œil les altérations suivantes : Cel organe, depuis 23 ans impropre à toute perception lumineuse, est un peu réduit

(1) Wecker. Gazette des Hôpitaux, 18<w, n" 8, p. 29, et Annales d*Oculistique, 1863, Vol. L1Y, p. 12a.

dans ses dimensions, et sa consistance a légèrement diminué, comme on le constate par le loucher. La vascularisalion périkératique est faible; la cornée a conservé sa transparence; la chambre antérieure n'existe plus. En arrière apparaît l'iris bombé en avant; la pupille, oblitérée, est située à deux millimètres en dedans et en bas de sa position primitive. L'altération de l'iris est remarquable, et c'est sur l'état de celle membrane que porte en grande partie l'intérêt de celle observation. Ses éléments sont, en effet, le siège d'une atrophie si avancée et si uniforme, qu'il est extrêmement facile d'apercevoir au travers les parties sous-jacenles préalablement éclairées, comme on peut le voir sur la ligure 59, A. L'iris paraît réduit à se> fibres radiées, tendues entre le grand cercle indien et le vestige de la pupille situé en B; çà et là il existe à sa surface de petites taches noires et irrégulières

(Fig. 59.)

(Eiriprunlée à VYccker.)

qu'on peut considérer comme des agglomérations de cellules de la couche pigmenlaire détruite sur tous les autres points. Lorsqu'on projette sur l'iris un faisceau lumineux, soit directement, au moyen de l'éclairage latéral, soit à travers la sclérotique, on voit très distinctement,, par transparence, le cristallin luxé en bas et en dedans, et atteint de cataracte probablement pierreuse.

§ III. Staphylôme de la cornée et de l'iris.

1 . Staphylôme partiel de la cornée et de l'iris. — Quand, à la suile d'une ulcération ou d'une plaie de la cornée, l'iris est venu se souder à celle membrane, la pression in Ira-oculaire normale, s'exeiçant sur la partie lésée, dont la résistance est au-dessous de la moyenne, en occasionne la propulsion en avant, et donne ainsi lieu à ce que Ton a nommé « staphylôme partiel de la cornée et de l'iris. » Dès que la cicatrisation des tissus s'est complétée, que la cicatrice a pris une puissance de résistance égale à celle de la cornée, celte tumeur s'efface insensiblement et un simple leucome fait place à la déformation première* si toutefois la pression inlra-oculaire n'a pas subi d'exagération. Mais si celle cicalrice ne s'est pas suffisamment renforcée, ou bien si, sous l'empire des causes que nous aurons à examiner plus loin, une pression interne trop violente s'exerce sur elle, la tumeur, au lieu de s'effacer, se développe, entraînant souvent même avec elle les parties saines de la cornée qui l'avoisinent : le staphylôme prend alors des proportions plus considérables qu'il n'y avait lieu d'abord de s'y attendre. De plus, les symptômes fonctionnels, qui s'étaient jusque-là bornés à la gène résultant d'un déplacement pupillaire, prennent pelit à petit une gravité extrême, dont ce déplacement ne saurait rendre un compte suffisant : la durcie de l'œil augmente en même temps, l'iris est refoulé en avant vers la cornée et se décolore, la cornée devient insensible, les veines sous-conjonclivales se congestionnent, le champ visuel se rétrécit, puis la vision se perd complètement : enfin, si l'on soumet l'œil malade à l'examen

STAPHYLÔME. 405

ophthalmoscopique, on y reconnaît une excavation de la papille optique, évidemment produite par pression interne, et qui vient compléter le tableau d'un processus glaucomateux auquel rien ne manque plus désormais.

Quelles sont les causes de celte augmentation de la pression interne? Pour M. de Graefe, la principale réside dans l'inflammation de l'iris dont l'adhérence à la cornée, dans la plaie de laquelle il est venu s'enchâsser, détermine le tiraillement continuel, et spécialement dans l'occlusion de la pupille. M. Donders considère cette irritation chronique de l'iris, dans les synéchies antérieures, comme jouant un rôle très important dans le développement du glaucome secondaire, et en explique le mécanisme par l'action réflexe des nerfs de l'iris sur les nerfs sécréteurs, d'où résulte une exagération du produit de la fonction à laquelle ils président, c'est-à-dire une augmentation de la quantité des liquides de l'œil et, par suite, de la pression interne (1).

Une autre cause, très commune, d'augmentation de la pression, c'est la présence d'un cristallin cataracte gonflé, irritant l'iris et les extrémités des procès ciliaires. M. de Graefe croit même que la simple pression en avant et la position oblique d'un cristallin parfaitement transparent peuvent produire la même action, sans que la capsule soit déchirée et que la lentille ait augmenté de volume (obs. 233).

Quoi qu'il en soit, et quelle que soit la cause première du phénomène, il est certain que la sécrétion de l'humeur vitrée est graduellement augmentée et fait que la pression interne est plus considérable, ce qui en rend parfaitement compte. L'explication seule, d'ailleurs, est nouvelle : on savait depuis longtemps que les yeux staphylomateux étaient susceptibles de revêtir l'aspect glaucomateux et que la proéminence de l'hémisphère antérieur de l'œil, ainsi que sa durelé, étaient, dans les cas de cicatrices saillantes de la cornée, un signe presque certain d'amaurose. Ou sait aussi que la choroïdile et les aliératious organiques permanentes, telles que le décollement de la rétine, par exemple, se rencontrent beaucoup moins fréquemment qu'on ne le croyait autrefois sur les yeux staphylomateux.

L'iridectomie réussit souvent à faire affaisser des slaphylômes partiels de la cornée et de l'iris, en ramenant la pression intra-oculaire à son état normal : c'est donc une opération à tenter avant toutes les autres. M. de Graefe en a signalé les bons effets (2), de même que M. Slreatfeild. Dans un cas, cité par ce dernier (3), le slaphylôme, qui était blanchâtre, avec des points bleuâtres amincis, occupait la moitié inférieure de la cornée. On enleva environ le tiers supérieur de l'iris et, au bout d'un mois, le slaph) lôme avait disparu,

(1) Kliaische Monalsb. 1864, S. 433, et Ann. d'Oculist. 1863, t. L1V, p. 120.

(2) Archiv fur Oplilhalm. 1837, B. III, Abth. 2, S. 491. (5) Ophlb.. llosp. Rep. 1839-1860, Vol. II, p. 28.

la porlion saillante s'était aplatie et ressemblait à une simple cicatrice. — Le procédé de JM. Borelli par la ligature, décrit plus loin pour le staphylôme total, convient très bien au staphylôme partiel.

Obs. 233 (1). — Un jeune garçon de 10 ans avail un staphylôme partiel de la cornée gauche; la porlion plus particulièrement proéminente était située vers la tempe, et son diamètre était d'environ la moitié de celui de la cornée; il était cependant évident que toute la cornée avait subi un grand changement dans sa courbure; la pupille était déplacée en dehors, sa circonférence interne était libre dans une petite étendue. Je pratiquai l'irideclomie au côté interne; le staphylôme s'affaissa de la façon la plus complète, et le sujet put lire des caractères moyens ; cependant 14jours plus tard, des symptômes d'irritation interne apparurent, et l'oeil redevint tendu et dur; le staphylôme reprit bientôt son volume primitif. Quelques semaines après, on excisa la porlion centrale du staphylôme, et l'on obtint la même guérison momentanée qu'après l'iridectomie. Je me décidai alors, quelques semaines plus tard, à enlever plus largement le staphylôme; il futexciséà sa base, et je vis alors le cristallin parfaitement transparent, contenu dans la capsule, venir se présenter pour fermer la perte de substance pratiquée à la partie antérieure de l'œil; son bord externe comprimait probablement, dans une certaine étendue, la pseudocornée ; quoi qu'il en soit, il se trouvait actuellement dans une position oblique. Après quelque hésitation, je me décidai à laisser le cristallin en place, partie parce que je pensai que son extraction ne serait pas sans danger, partie parce que l'autre œil étant très mauvais, il était très important de conserver à celui-ci toute la vision possible. Un bandage compressif fut appliqué, et la cicatrice s'établit sans l'apparition d'aucun symptôme fâcheux; néanmoins l'amélioration ne fut encore que de quelques semaines ; après ce temps, le staphylôme reparut et l'œil redevint tendu. Je fus donc obligé d'extraire le cristallin transparent. La saillie formée par le tissu nouveau fut encore excisée, la capsule ouverte et le cristallin extrait. La guérison fut alors permanente, et la vision relativement bonne; la dureté de l'œil et la façon dont les parties de la cornée avoisinant le staphylôme se prenaient successivement, me donnant la certitude que sans l'intervention chirurgicale, cet œil serait devenu tôt ou tard complètement privé de lu faculté de voir.

2. Staphylôme total de la cornée et de Viris. — Le cristallin, dans un œil staphylomateux, surtout s'il est cataracte, ce qui est souvent le cas, est disposé à subir la dégénérescence calcaire et à donner lieu ensuite à des douleurs, qui peuvent avoir sur l'œil sain un retentissement sympathique fâcheux : quand ces douleurs se manifestent, comme il n'y a guère à se méprendre sur leur cause, il faut, pour le moins, extraire le cristallin, si l'on ne préfère enlever le globe tout entier. Janiu a proposé, le premier, pour la destruction des slaphylômes, l'emploi du chlorure d'aniimoine, qu'il appelle « huile glaciale d'antimoine (2). » Richlcr loucha tous les trois jours un staphylôme volumineux avec le beurre d'antimoine, et au bout de douze jours il n'en restait plus de traces (3).

Procédé de M. Borelli. — Voici la description de l'auteur (4) : « Les instruments nécessaires pour celle opération sont : 1° deux épingles suffisamment longues et très fines — les épingles à insectes

(I) Grakfe. Archiv fur Ophtlialm. 1858, B. IV, Ablh. 2, S. lii». .' Mémoires et observations sur l'œil, Lyon, 1772, p. 31)4.

(3) Chirurgiscbe Bibliotiit-k, B. III, S. 647. Gœltingue, 1775.

(4) Compte rendu du Congres d'opblbalmologie de Bruxelles, 1858, p. 440.

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peuvent très bien servir au besoin ; 2° une pince porte-épingles; 5° un fil de soie comme pour la ligature d'une artère de moyen calibre.

» Le malade étant couché sur le dos et la tête renversée sur un oreiller, on fait tenir bien élevée par un aide la paupière supérieure, tandis que l'opérateur s'empare de la paupière inférieure en appuyant le bout des doigts entre la base de l'orbite et le globe oculaire, pour le fixer, précisément comme pour l'opération de la cataracle. Alors, avec l'autre main armée d'une épingle montée sur la pince, le chirurgien embroche la base du staphylôme, à une distance de la sclérotique qui sera indiquée tout à l'heure, à l'angle externe de l'œil, entre le diamètre horizontal et le vertical, de bas en haut et de dehors en dedans, faisant sortir la pointe avec une portion de l'épingle au côté opposé ou à l'angle interne, et laissant l'épingle implantée. Après cela, sans désemparer, il enfonce une autre épin-

(Fig. 60.)

gle au même angle de l'œil, de haut en bas et de dehors en dedans, de manière à faire une croix avec la première et à représenter un X sur l'œil, comme on peut voir sur la figure 60, qui représente le premier temps de l'opération.

» Cela fait, on porte le fil de soie derrière les épingles, on en fait le tour complet à leur base, puis on le serre sur les épingles jusqu'au point qui sera indiqué plus loin ; ou fait un nœud, on entortille ensemble les deux bouts du fil et 'es fixe sur la joue avec un

morceau d'emplâtre agglutinatif, comme on le voit figure 61. L'opération terminée, on fait passer de petits plumasseaux de charpie enduits de cérat de Galien enlre les bouts des épingles et les paupières; on couvre la région orbitale d'un plus grand plumasseau de charpie, également céralé, on pose une compresse pliée par-dessus, et l'on contient le tout avec une bande ou un mouchoir passé autour du front.

« Si le staphylôme est partiel, l'opération est d'une plus facile exécution et d'une réussite plus brillante et plus sûre. Dans ce cas, on peut embrasser toute la base du staphylôme, en enfonçant les épingles et portant le fil tout à fait contre la portion de cornée restante. Si, au contraire, le staphylôme est total ou au moins très étendu,

(FiS. 61.)

il faut en comprendre, entre les épingles, la moindre étendue possible, de manière pourtant que, la cicatrice achevée, les paupières puissent recouvrir sans aucune gène le globe oculaire restant.

» Si la portion du slaphylôme circonscrite par le fil est très large, il ne faut pas trop serrer, pour ne pas rompre les parois du staphylôme sous une trop forle étreinte; cette constriction ne doit se faire qu'autant que la cornée s'y prêle sans souffrir de trop de tiraillement. Si, au contraire, la base du slaphylôme n'est pas trop large, on peut étrangler tout à fait les tissus entourés par le fil, sans toutefois les couper. Règle générale, la constriction par le fil doit être en rapport avec la tolérance de la cornée pour l'extension.

» La ligature du slaphylôme est généralement très peu douloureuse, comme j'aj pu m'en convaincre loutes les fois que je l'ai pratiquée. Ordinairement, en enfonçant les épingles, il sort quelques gouttes de sérosité, et les parois du slaphylôme s'affaissent un peu, ce qui permet de porter la ligature plus en arrière, sans un trop fort tiraillement des tissus slaphylomaleux. La réaction locale ou l'inflammation de l'œil est le plus souvent très modérée, quelquefois à peine sensible. La réaction générale et les phénomènes sympathiques sont presque nuls. Au troisième jour, en renouvelant le pansement, on trouve le plus souvent les épingles, avec leurs fils et la portion étranglée du staphylôme, tout à fait détachées de l'œil et adhérentes à la charpie du pansement. On renouvelle alors le même pansement avec de la charpie enduite de cérat de Galien, qu'on pose sur les paupières entre ouvertes et qu'on change toutes les vingt-quatre heures.

Quoique après la chute de la portion slaphylômaleuse soumise à la ligature, on commence déjà à voir un tissu plastique d'une certaine résistance, toutefois il faut encore, pendant quelques jours, beaucoup de ménagements dans les pansements et dans les mouvements de l'œil et des paupières. Mais, au huitième jour, la cicatrice est complète et assez solide pour résister à la pression des humeurs de l'œil et pour garantir la guérison. En général, le vingtième jour après l'opération, le malade peut reprendre ses habitudes. »

L'opération de M. Borelli est une excellente opération, surtout dans les staphylômes partiels : ainsi qu'il en a fait la remarque (1), la partie de la cornée comprise entre la sclérotique et le fil se laisse distendre par l'étranglement qui s'opère sur la base du staphylôme, au point de doubler d'élendue, si l'étranglement embrasse une large portion de ce dernier; il en résulte une extension de la portion restée saine de la cornée et des ressources nouvelles pour rétablissement d'une pupille artificielle. Dans le staphylôme total, la ligature laisse un moignon bien conformé, solide et parfaitement apte à recevoir

(I) Loc. cil., p. 4*3.

STAPHYLOME.

une coque d'émail. Nous l'avons employée un grand nombre de fois, la plupart du temps avec un succès complet : deux fois, nous avons eu à combattre des symptômes d'ophlhalmitis grave, après une ligature appliquée sur des staphylômes volumineux, mais que nous avions eu le tort de serrer trop vigoureusement, ce qui avait amené un tiraillement excessif des membranes. Nous avons l'habitude de chloroformer les malades pour cette opération, qui est plus douloureuse que railleur veut bien le dire, et de les faire suivre de fomenlations froides, que nous continuons pendant deux ou trois jours. Les résultats en sont généralement des plus satisfaisants.

Procédé de M. Critchett (1). — Le but que Ton se propose en diminuant le volume d'un slaphylôme, c'est d'obtenir un moignon solide, fibreux, élastique, mobile, rempli de liquide, aplati à sa face antérieure, et d'une dimension telle qu'il permette l'adaptation facile d'un œil artificiel avec des mouvements libres. Pour en arriver là, il est important de marquer la forme et la dimension de la portion à enlever, de laisser échapper une petite portion du contenu de l'œil, pour éviter qu'il ne s'en échappe un flot, de conserver un support pendant l'opération, afin de pouvoir ensuite placer les parties dans une condition favorable pour la conservation des vaisseaux, en maintenant une certaine pression, et enfin d'obtenir une réunion par première intention. Voici la méthode au moyen de laquelle on peut satisfaire à ces diverses indications: le malade chloroformé, on maintient les paupières écartées à l'aide d'un spéculum quelconque, et, le staphylôme se trouvant bien en vue, on choisit une série de quatre ou cinq petites aiguilles à courbe demi-circulaire; on leur fait alors traverser toute la masse de l'œil à égale dislance les unes des autres, et dans des points qui correspondent aux lignes que les incisions doivent parcourir. On laisse les aiguilles en place avec leurs extrémités faisant également saillie de chaque côté du staphylôme (fig. 62). Les avantages que procure celte manière de faire sont : 1° qu'une petite quantité des fluides contenus dans l'œil distendu s'échappe , diminuant ainsi la pression, et prévenant le danger de voir toute la coque se vider lorsqu'on en excisera la partie antérieure; 2° que les points d'émergence indiquent les lignes que devra suivre l'incision; 5° que la présence des aiguilles empêche ou prévient jusqu'à un cer-

(Fig. 62.) (Empruntée à Wecker.)

(I) Ophlh. hosp. Rep. 1863, Vol IV, p. 1. Annales dOculijtique, 1865, t. L, p. 312.

tain point la sortie du cristallin et de l'humeur vitrée après l'ablation de la partie antérieure du staphylôme. On procède alors à celle ablation. Il faut modifier l'étendue et la forme de la partie à enlever, en raison des dimensions de la tumeur, de façon à laisser un moignon convenable. D'ordinaire, M. Critchett pratique une ouverture d'environ deux lignes à la sclérotique, audevant de l'insertion du droit externe, puis il introduit dans cette ouverture une des branches de petits ciseaux à extrémités mousses, et retranche une portion elliptique juste au-devant des aiguilles; celles-ci étant armées d'un fil de soie mince, il relire alors chacune d'elles et fait, à l'aide du fil, des points de suture soigneusement serrés , pour obtenir le rapprochement le plus exact des bords de la conjonctive et de la sclérotique incisées (fig. 65.) L'opération est alors terminée : on enlève le spéculum; les paupières se ferment et on les recouvre d'un peu de charpie mouillée. Dans la grande majorité des cas, on obtient une réunion par première intention. On laisse les fils en place pendant plusieurs semaines.

(Fig. 65

(Empruntée à Wccker.)