I. Causes. — La rétine peut èlre séparée de la -membrane à

(I) Archiv fur Oplitlialniologie, 18j8, B. IV, Ablh. 2, S. 273. — Voir : Botto. L'enclavement de l'iris, comme moyen curalif du slaphylôin e transparent de la cornée (Liguria inedica, 1860).

UYDROPIITHALMIE OU HYDROIMSIE DE LOEIL. 415

laquelle elle est accolée, soil par des violences extérieures, dont le contre-coup amène celle dissociation, soit par des exsudais que des maladies de rétine ou de la choroïde déposent entre elles, soit par des tumeurs qui s'y développent, soit par l'atrophie du corps vitré, dont la réduction de volume attire la rétine vers le centre de l'œil; soit enfin par des tumeurs rétro-bulbaires. Dans chacun de ces cas, la rétine, soulevée et poussée en avant, vient flotter d'arrière en avant en suivant les mouvements de la tête, et ces flucluations, en rapport ordinaire avec les degrés du décollement, sont le plus souvent faciles à constater.

Les coups, chutes et commotions, dont la tète peut être atteinte, sont susceptibles de donner lieu à des décollements immédiats. M. Alackenzie a constaté cette lésion, du côté temporal de la rétine, chez un homme qui était tombé sur la tète, du haut d'un chariot, el qui en perdit la vue sans retour. M. deGraefeen a également recueilli quatre observations, dans trois d'entre elles, le décollement résultait d'une contusion de l'œil et dans la quatrième d'une piqûre faite avec un couteau eflilé, qui avait traversé le globe et décollé la rétine dans le point opposé à celui où il avait pénétré. M. Warlomont a vu, de son côté, un décollement déterminé, sur une jeune femme, par un violent soufflet qu'elle avait reçu dans une rixe, en s'inlerposanl entre des époux mal assortis. Ces faits sont d'uue grande valeur, au point de vue de la médecine légale.

Comme cause prochaine, M. Desmarres signale l'action du froid. 11 cite le fait d'une grande dame italienne qui, au sortir d'un bal, impatiente d'attendre sa voilure, l'avait regagnée, les épaules et la face nues, par un froid très vif et avait perdu aussitôt l'œil droit par décollement de la rétine (1).

Les décollements de la rétine sont loin d'être rares; ainsi M. Quaglino (2), dans sa pratique de 1857, l'a constaté 48 fois sur cent cas d'amaurose partielle ou totale; proportion exceptionnelle, il est vrai, mais qui démontre néanmoins toute l'utilité de la connaissance de celle grave affection.

2. Lésions anatomiqites. — La séparation de la rétine d'avec la choroïde suppose nécessairement la présence d'une substance anormale ou morbide entre ces deux membranes, substance qui, nonseulement en a détruit les rapports physiologiques, mais qui, de plus, en altère la structure anatomique et la puissance fonctionnelle. D'autre part, le fait seul que la rétine flotle d'arrière en avant suppose un certain degré d'atrophie ou de ramollissement du corps vitré.

Le liquide renfermé sous les parties décollées de la rétine se coagule facilement à la chaleur; il est ordinairement de couleur citrine fon-

(1) Loe. cit. t. III, p. 479.

(2) Loc. cit. p. 17U.

cée et contient des corpuscules sanguins, des cellules granulées dues à la destruction de l'épithélium choroïdal et quelquefois des cristaux de choleslérine et des globules de pus. Il est le plus souvent le produit d'une exsudation séreuse opérée par la choroïde, dont l'altération, ainsi qu'il arrive dans la scléro-choroïdite très avancée, est le point de départ accoutumé de la maladie; d'autre fois, cependant, il peut être dû à un épanchement sanguin subit, tel qu'il s'en manifeste dans certaines maladies des vaisseaux ou des organes entraînant des troubles profonds de la circulation générale, ou à la suite de lésions trauma tiques.

Le fait de la séparation de la rétine d'avec la choroïde n'entraîne pas ipso facto celui d'une altération immédiate, fonctionnelle ou orgauique, de celle première membrane : en effet, lorsque le recollement s'en opère, la sensibilité rétinienne peut s'y constater de nouveau, si le soulèvement n'a pas été trop considérable et n'a pas persisté trop longtemps. Quand, au contraire, le décollement a eu lieu sur une grande surface, la rétine, tiraillée et distendue, ne tarde pas à s'atrophier, et lors même qu'elle est rendue à ses premiers rapports, n'en est pas, pour cela, plus propre à la reprise de ses fonctions.

3. Symptômes. — La rétine, soulevée par un liquide, s'approche de l'appareil dioplrique, et peut, à l'ophthalmoscope, èlre examinée à l'image droite : dans la plupart des cas, elle forme une poche d'un gris sale et bleuâtre, flasque, plissêe et mobile, qui s'agile avec les mouvements de l'œil (fig. 64); quand cependant celte poche est fortement distendue par le liquide qu'elle renferme et qu'en même temps la rétine est solidement unie à la choroïde aux limites du décollement, elle est globuleuse, lisse et se prèle peu aux fluctuations inhérentes aux décollements ordinaires. La partie décollée de la rétine ne prend un aspect particulier que lorsque le liquidequi la soulève change les conditions de sa transparence ordinaire, ou que les rides qui la sillonnent modifient le mode de réflexion de la lumière et y donnent un reflet plus fort; en dehors de ces circonstances, la rétine soulevée se reconnaît à la direction de ses vaisseaux qui, bien que celle-ci soit modifiée, n'en conservent pas moins leur distribution caractéristique. Leur direction seule est changée, en raison des accidents de surfaces qu'ils doivent suivre : ainsi, leurs inflexions les rendent quelquefois un moment invisibles au fond d'une plicalure, mais ils reparaissent bientôt et reprennent, au delà des limites du décollement, leur direction normale; signe pathognomonique de la situation physiologique de la partie de la rétine dans laquelle on les observe. Quand on a des raisons de soupçonner un décollement rétinien, on peuten constater l'existence en examinant le sujet à l'ophthalmoscope sans verre grossissant : ou lui fait faire des mouvements

HYDROPHTIIALMIE OU I1YDROPISJE DE l/OElL.

brusques de l'œil en haut, en bas, en dehors, en dedans ; si le liquide contenu n'est pas transparent, la région où siège la maladie se présente immédiatement, sous l'aspect d'un nuage gris foncé ou bleuâtre, qui intercepte complètement l'image colorée du fond de l'œil normal et qui, lorsque la lésion est très prononcée, se meut, s'agite, parait, disparait selon les mouvements de l'œil en observation. Si au contraire,ce liquide permet encore de voir, par transparence, la teinte fournie par la choroïde , le nuage gris n 'apparaît pas; mais, à l'aide d'un fort éclairage, l'image droite fait reconnaître facilement le reflet de la rétine, et d'ailleurs les vaisseaux de celle-ci servent de point de repère pour en indiquer la disposition.

Quand la rétine n'est soulevée que dans une très petite étendue et forme alors simplement un petit pli, reconnaissable le plus souvent à sa coloration, l'état des vaisseaux qui s'y répandent sert à la faire diagnostiquer. « La partie du vaisseau située sur le sommet du pli subit, par suite des mouvements de va-et-vient du verre convexe, un déplacement plus considérable que la partie située au niveau de la réline (Schweigger) (1). »

Les connexions qui unissent les deux membranes que les décollements viennent séparer, sont très faibles et résistent peu à la marche des liquides épanchés entre elles; aussi les décollements ont-ils une grande propension à s'étendre latéralement et surtout de haut en bas, en raison des lois de la pesanteur. C'est pour la même raison qu'ils sont rarement circonscrits de façon à s'enfoncer, sous la forme d'une vessie distendue, dans le corps vitré ; il faut, pour cela, que les deux membranes soient très adhérentes aux limites des parties soulevées.

(Fig. 64.) (Empruntée à Lk'breich.)

(I) Leçons d'ophthalmoscopie, elc, pp. 72, 117.

Dans des cas de ces soulèvements très circonscrits, M. Schweigger a pu distinguer des vaisseaux, situés derrière eux, qui n'appartenaient pas à la rétine, mais plutôt à la choroïde. Il a vu une fois aussi le décollement légèrement pigmenté (1).

Quand la rétine est complètement décollée, qu'elle n'adhère plus au fond de l'œil que par ses adhérences au voisinage de la papille, la poche devient infundibuliforme : arrivée à ce point, la maladie amène en général d'autres désordres dans le cristallin et l'iris, et donne ainsi lieu à des cataractes et à des synéchies.

Les symptômes accusés par les malades se résument dans la perle, le plus souvent brusque, quelquefois progressive,. de la vue, dans une partie plus ou moins étendue du champ de vision :' les objets semblent en partie recouverts par un écran, qui ne permet d'en voir que les points dont l'image arrive sur les régions restées saines de la rétine. Quand on promène une lumière dans leur champ visuel commun, en leur intimant de regarder droit devant eux, il arrive des moments où la perception leur en échappe complètement. Le plus souvent, aux limites assignées par l'interposition de l'écran, les objets ne sont pas entièrement effacés, mais paraissent diffus et à contours ondulés, rougeâlres et tremblotants, ce qui indispose beaucoup les malades. M. de Graefe attribue cet-étal à un ratalinemenl de la rétine dans les régions qui avoisinent l'altération principale. La maladie peut atteindre des individus déjà cataractes; la diminution du champ visuel ou l'abolition complète de toute sensation lumineuse permet de la diagnostiquer alors, en dehors de tout renseignement ophthalmoscopique, que l'interposition du rideau crislallinien rend impossible : circonstance importante au point de vue des indications de l'opération de la cataracte, chez les sujets ainsi doublement affligés.

4. Diagnostic. — Nous avons indiqué les signes au moyen desquels on peut, à l'ophthalmoscope , reconnaître les décollements rétiniens même les moins avancés. On ne pourra les confondre avec des opacités crislalliniennes, qui sont sur un plan antérieur; d'ailleurs, l'épreuve des trois images ne manquerait pas de lever tous les doutes s'il pouvait y en avoir. En tout cas, la fluctuation et les mouvements d'ondulation de la tumeur, profondément située, sont pathognomoniques des décollements de la rétine. •

5. Pronostic. — 11 est toujours grave, car, sauf les cas de décollements légers situés à la partie supérieure du fond de l'œil et qui peuvent disparaître spontanément par le fait de la descente du liquide, les guérisons s'en comptent. Toutes choses égales d'ailleurs, les décollements traumatiques offrent moins de gravité que les autres, qui sont presque toujours entretenus par d'autres altérations contre lesquelles

(i) Loc. cil. p. 118.

UYDROPHTHALMIE OU IIYDROPISIE DE l/OEIL. 419

l'art ne peut rien. Les décollements restent ordinairement stationnantes et limités à un œil, quand il n'existait pas auparavant de sclérolieo-ehoroïdite postérieure; c'est le contraire, quand celle-ci préexiste.

6. 7 r aitement. — Les décollements rétiniens sont fréquemment le résultat de maladies de la choroïde : ils sont, dès lors, on le conçoit, environnés de parties affectées, à un moindre degré, mais néanmoins susceptibles de causer des troubles visuels au delà des limites du désordre principal. Les traitements appliqués à celui-ci ont, par cela, pu paraître en amender l'état, alors qu'ils ne faisaient que pallier des désordres circonvoisins, passibles d'amélioration. Il faut dire cependant que certains décollements, légers et récents, ont guéri, en ce sens que des parties détachées de la rétine ont pu se recoller; mais ce résultat était dû seulement à ce que le liquide, par sa tendance à gagner les parties déclives, abandonnait celles qu'il avait d'abord envahies : la pression intra-oculaire, dans ces conditions, réapplique les membranes désagrégées et leur permet de se recoller, mais la maladie n'en est que déplacée, car on la retrouve un peu plus bas.

On cite néanmoins des exemples de guérison de décollements rétiniens, au moyen de traitements médicaux. M. Siebel a publié l'observation d'un épanchement sous-rétinien séreux, avec décollement de la rétine de l'œil gauche et amaurose, guéri par un traitement pharmaceutique rationnel (obs. 238). M. Liebreich en a publié deux cas (obs. 239 et 240) et M. Galezowski trois autres (1). Dans tous, les anliphlogistiques employés avec vigueur au début, et plus tard les dérivatifs, ont eu les honneurs d'une cure presque inespérée.

Le traitement chirurgical des décollements rétiniens n'a pas donné jusqu'ici de résultats dont il y ait beaucoup à se louer, car il n'a guère procuré que des améliorations temporaires, qu'il avait fallu payer au prix de dangers assez grands pour la conservation de l'organe. Il exige, en effet, l'introduction dans l'œil d'un ou de deux aiguilles, manœuvre dont l'ophlhalmitis a déjà été la conséquence ; des tentatives dans celle direction demandent donc beaucoup de circonspection chez les personnes qui ont conservé un degré utile de vision, et chez les autres laissent peu d'espoir de réussite. Quoi qu'il en soit, .M. Siebel d'abord (2), puis MM. de Graefe, Bowman et Wecker ont institué, contre les décollements rétiniens, des procédés opératoires qui demandent à être mentionnés et qui ont pour but l'évacuation du liquide sous-rétinien, soit dans le corps vitré, soit au dehors de l'œil. La première méthode est celle de M. de Graefe : il se sert d'une aiguille à double tranchant, dont le col doit être assez fort pour obturer la plaie et qui est munie d'un arrêt, distant de la

(1) Annales d'Oculislique, 1865, t. XL1X, p. 107.

(2) Clinique européenne, 1839, n° 9.

pointe (le 1G millimètres. Il enfonce celle aiguille dans la sclérotique, du côté externe, si la position du décollement le permet, à 8 ou 10 millimètres de la cornée et, arrivé à une profondeur de 12 millimètres, dirige vers la rétine le tranchant, qu'il fait basculer aussitôt d'avant en arrière, afin de couper ou plutôt de dilacérer le décollement, en retirant l'aiguille (1). Le liquide passe alors dans le corps vitré et y augmente d'autant la pression sur la rétine décollée, dont il favorise ainsi le retour dans sa position naturelle. M. de Graefe mentionne vingt opérations à la suite desquelles aucun accident n'est survenu, et qui ont donné lieu à des améliorations assez notables, mais malheureusement passagères. M. Bowman (2) se sert d'une petite aiguille en fer de lance, qu'il introduit à travers la partie où il soupçonne que siège l'épanchement ; ou de deux aiguilles qu'il conduit très près l'une de l'autre et dont il écarte ensuite les pointes, quand il a des raisons de croire qu'elles ont transpercé la rétine, de façon à déchirer celle-ci dans une certaine étendue et d'établir ainsi, comme dans le procédé précédent, une communication entre la tumeur liquide et le corps vitré : quand on a l'intention de déterminer une déchirure très large, il suffît d'introduire les aiguilles à une plus grande distance l'une de l'autre. M. Bowman n'a jamais vu l'opération occasionner de dommages sérieux; dans quelques cas, il a obtenu une amélioration de la vue, sous le rapport tant de l'étendue du champ visuel que de l'acuité des perceptions, en quelques minutes, en quelques heures, et d'autres fois dans l'espace de peu de jours. Dans quelques cas, l'amélioration a été légère, un peu d'agrandissement du champ visuel, une perception plus nette d'objets vus au même éclairage qu'auparavant. Dans d'autres, par contre, il n'est survenu aucune amélioration; dans d'autres, enfin, la perle de la vue est finalement devenue aussi complète que si aucune opération n'avait été tentée. Quanta la durée de l'amélioration, elle a été assez satisfaisante ; sur des sujets perdus de vue pendant deux ans, elle persistait encore. Chez d'autres, il y a eu des récidives qui ont exigé une seconde et une troisième opération, suivies de résultats variables.

M. Wecker (3), dans le but d'ouvrir en même temps une communication entre la poche et le corps vitré et un moyen d'écoulement au dehors du liquide épanché, a fait construire par M.Luer une aiguilleliocarl (fig. 65) munie d'un arrêt en forme de curseur A et que l'on peut, au moyen d'un petit ressort, fixer à une dislance variable de la pointe. La gaine de l'aiguille doit glisser très exactement sur cette dernière et se confondre insensiblement avec la base

(1) Aicliiv fur Oplitliiilmol. 1803, B. IX, Abtli. 2, S. 85. — Lavagse. Thèse pour le doctoral en médecine. Paris 1864, et Annales d'OculisIique, 1864, t. Ll, p. 219.

(2) Ophth. Bosp. Rep. 1864, Vol. IV, p. 153, et Ann. d'Ocul. 1864, t. LU, p. 222.

(3) WtcKEn. Études ophtholmologiqnes, t. II, p. 364.

IIYDROPIITIIALMIE OC IIYDROPISIE DE L OEIL.

de sa pointe, afin de traverser la sclérotique sans beaucoup d'effort. Il introduit l'aiguille-trocart entre les tendons des muscles droits externe et supérieur, à 8 millimètres environ du bord de la cornée, et perfore, de dedans en dehors, la poche rétinienne, en enfonçant l'instrument à une profondeur d'environ 15 à 18 millimètres, pour être certain d'avoir perforé le décollement. Le liquide sous-rétinien , ordinairement très fluide dans les décollements de formation récente, les seuls, d'ailleurs, qu'il convienne d'attaquer par ce procédé opératoire, s'écoule au dehors à travers la canule, dès qu'on a retiré l'aiguille, et aussitôt que cet écoulement commence à se ralentir, on retire la canule elle-même, en lui imprimant un. mouvement de bascule. L'examen ophlhalmoscopique lui a permis de constater qu'on obtient ainsi une plaie triangulaire étendue, et que la poche rétinienne apparaît très affaissée après l'opération. Comme M. de Graefe et M. Bowman, M. Wecker, en procédant ainsi, a obtenu des améliorations assez marquées; seulement, chez aucun de ses opérés, cette amélioration ne s'est maintenue au delà d'un an (1).

Obs. 237 (2). — Le 19 décembre 1860, M. Mackenzie fui consulté par un malade donl l'œil droit était amaurolique et affecté de cataracte congéniale. Il avait bien vu de son œil gauche jusqu'environ cinq semaines auparavant ; mais il était très myope et portait des verres concaves d'un numéro très élevé. Il avait éprouvé de grandes inquiétudes relativement à sa profession ; ce qui avait été suivi d'insomnie, de céphalalgie et de vertige. Il avait beaucoup lu. Actuellement il ne pouvait distinguer une personne d'une autre. La cornée et la sclérotique se laissaient déprimer. La pupille se dilatait lentement sous l'influence de l'atropine. L'œil n'était ni rouge ni douloureux. La face postérieure du cristallin gauche était parcourue par de nombreuses stries radiées indiquant le commencement d'une cataracte. La rétine était décollée dans une grande étendue ; près de la papille optique elle avait celui d'une simple pellicule, mais en se portant vers le sommet, elle avait l'aspect d'un bulbe qui flottait çà et là au moindre mouvement de l'œil. Le cristallin se mouvait aussi en même temps que la rétine. Ce cas est un exemple d'une des terminaisons du staphyloma posticum.

Obs. 238 (3). — Madame F..., âgée de 37 ans et demi, fripière, a complètement perdu la vue des deux yeux depuis le mois de juin 1854. Elle a été opérée de cataracte en 1832, de l'œil droit, par Dupuytren, et en 1850, de l'œil gauche, par un de mes élèves : c'est à l'aiguille que l'une et l'autre opération ont été faites. La dernière avait réussi immédiate-

(Fig. 65 )

(!) Voir, pour les décollements de la rétine : Métaxas. Du décollement de la rétine. Thèse, Paris, 1861. — Laplagse. Traitement chirurg. du décoll. de la rétine. Thèse. Paris, 1864. — De Graefe. Archiv fur Ophth. 1854-1833, B. I, Abîh. 1, S. 362; 1857, B. III, Abth. 2, S. 391, 394; 1858, B. IV, Abth. 2, S. 255; 1863, B. IX, Abth. 2, S. 85. Klin. Monatsb. 1863, B. 1,S.49. — Desmarres. Loc. cil. t. III, p. 475. — Bowmass. Des opérations à l'aiguille dans le décollement delà rétine. (Ophth. IIosp. Rep. 1863-1864, Vol. IV, p. 130, et Annales d'Oculistique, 1864, t. LU, p. 222. — Wecker. Loc. cit p. 357. — Liebreich. Archiv fur Ophth. 1859, B. V, Abih. 2, S. 251. — H. Waltos. Brit. .Me.l. Journ. 1863, Oct. 3, |». 363. — Bader. Med. Times and Gaz. 1861, May 18, p. 521.

(2) Mackeszie. Inéilite.

" Sicdel. Iconographie ophlhalm. p. 812, et Annales d'Oculistique 1861, t. XLV, p. 257. III. XXXVI

ment, el la malade avait pu se livrer à ses travaux habituels pendant quelque temps; mais bientôt de violentes névralgies céphaliques et des étourdissements survinrent; la vision directe fut impossible; madame F... ne voyait que de côté. Enfin, le 27 juin 4854, la vue de l'œil gauche fut complètement abolie.

Madame F... se présente à ma clinique le 2 novembre 1854. Sans dilatation préalable de la pupille el sans l'aide de la loupe, je reconnais dans la partie inférieure du fond de l'œil gauche une opacité blanchâtre, présentant le phénomène non douteux de la fluctuation et indiquant par conséquent une hydropisie sous-choroïdienne ou épanchemenl sous-rétinien. Une solution d'atropine permet d'observer les phénomènes suivants: On a perçoit dan s la partie inférieure du fond de l'œil, immédiatement derrière la pupille ,deux élévations fluctuantes blanchâtres, en forme de plis ellipsoïdes s'élendanlobliquement de haut en bas, séparées en bas, à leur point de contact, par un sillon dirigé d'avant en arrière, sillon dans lequel on voit un vaisseau sanguin injecté, d'une couleur rouge pâle. Une bandelette pseudo-membraneuse semi-lunaire, d'un gris bleuâtre un peu ardoisé, est adhérente au bord pupillaire externe. Voici le diagnostic que je portai : bandelette pseudomembraneuse adhérente dans la pupille gauche; amaurose de l'œil gauche, symptomatique d'une hydropisie sous-choroïdienne consécutive à une ophlhalmie interne, laquelle a été déterminée par une opération de cataracte à l'aiguille, je procédai tout de suite à l'examen ophthalmoscopique, qui confirma pleinement mon diagnostic. Tous ceux qui n'avaient pas bien aperçu au jour naturel le phénomène de la fluctuation et le vaisseau étendu d'avant en arrière dans le sillon de jonction des deux élévations, les virent parfaitement à l'aide de l'ophthalmoscope, qui, en outre, fit paraître le vaisseau d'un rouge plus foncé, el donna une teinte rouge pâle jaunâtre à la partie supérieure du fond de l'œil non occupé par le soulèvement de la rétine, et noire à la lumière solaire. La fluctualion était manifeste et très étendue; à chaque mouvement du globe oculaire, les deux plis ellipsoïdes et blanchâtres de la rétine décollée et soulevée tremblotaient; on les voyait mis en mouvement par un liquide qui, évidemment libre entre celte membrane el la choroïde, sedéplaçail d'un côté à l'autre. La bandelette pseudo-membraneuse ardoisée apparaissait sur le bord pupillaire externe; les deux tiers inférieurs environ du champ pupillaire étaient occupés par un pli considérable de la rétine, soulevé et divisé en deux tumeurs irrégulièrement arrondies et à peu près de même volume, une externe el une interne, par un sillon incomplet au fond duquel chemine un vaisseau qui esl évidemment une branche ramifiée de l'arlèrecenlrale de la rétine. L'ophlhalmoscope n'a donc que très peu ajouté ici au diagnostic porté sans dilatation de la pupille el à l'œil nu ; il a seulement montré plus distinctement plusieurs détails.

Dés le 2 novembre, un traitement modérément anliphlogistique, résolutif et dérivatif fui commencé, avec un pronostic absolument fâcheux, à la vérité. On se proposait de dissiper le reste de l'ophthalmie interne et d'amener la résorption d'une partie du liquide épanché entre la rétine et la choroïde. Ce traitement se composait de l'application de dix sangsues au-devant de l'oreille gauche, réitérée à trois reprises et à quinze jours d'intervalle, de quelques sangsues appliquées à l'anus, de purgatifs répélés, de légers minoratifs, de l'usage allernalif, à l'intérieur, du calomel et du soufre doré d'antimoine à dose fractionnée el altérante, de la solution de chlorure de barium, de la teinture de semences de colchique, des pilules d'oxyde noir de cuivre, de bichlorure d'hydrargyre, plus lard de l'iodurede potassium: à l'extérieur, de l'onguent napolitain, de la pommade d'oxyde noir de cuivre, de celle d'iodure de potassium, de fomentations fréquentes des yeux avec de l'eau froide, de pédiluves irritants el finalement de vésicatoires volants promenés au haut de la nuque, derrière les oreilles, sur le front et les tempes.

Depuis le 2 novembre jusqu'au 8 décembre, les phénomènes visibles à l'œil nu et à l'ophlhalmoscope ne changèrent point. Seulement, ce dernier jour, la malade prétendit commencer à voir mieux, c'csl-ù-dire à distinguer quelques gros objets, circonstance qui me paraissait une illusion d'aveugle, d'autant que les deux soulèvements rétiniens étaient moins distincts à l'ophthalmoscope, ce que j'attribuais à un commencement d'opacité du cristallin, causée par la pression que la rétine soulevée exerce d'ordinaire, à celle période de la maladie, sur le corps vitré cl la lentille oculaire. Mais quel ne fut pas mon élonuement lorsque, le 14 décembre, la malade ayant positivement déclaré que sa vue avait encore gagné, je cherchai en vain, à l'œil nu et à l'aide de l'ophthalmoscope, les deux élévations fluctuantes, opaques et blanchâtres de la rétine! Elles n'existaient plus

HYDROPHTHALMIE OU HYDROP1SIE DE L'OEIL. 423

et étaient remplacées par une teinte rouge pâle de la partie inférieure du fond de l'œil, semblable à celle de la partie supérieure. On pouvait encore reconnaître un contour très léger et mal accusé des deux tumeurs, mais, dans toute leur étendue, la rétine était devenue transparente, rose, beaucoup moins élevée; on ne pouvait plus la voir flotter ou trembloter, et pendant les mouvements latéraux du globe, on voyait à peine une légère oscillation d'une petite quantité de liquide transparent, se déplaçant dans le sens transversal et dans une petite étendue. Il fallait donc admettre que le liquide sous-rétinien et la rétine avaient repris delà transparence, que la quantité du premier avait diminué, e[ que celle membrane s'était en partie réappliquée contre la choroïde.

Tout en restant dans la plus grande réserve quant à l'admission d'un résultat aussi insolite et aussi peu probable, je devais persister à faire suivre avec soin le traitement rationnel prescrit. Ce qui me forçait davantage à ne pas trop mettre en doute le résultat exposé, c'est qu'il semblait ramener l'œil gauche à l'état où se trouvait l'œil droit depuis le jour de la première visite de la malade. En effet, dans celui-ci, le fond, noir à la lumière solaire, présentait à rophlhalmoscope une teinte rouge jaunâtre uniforme, semblable à celle delà partie supérieure du fond de l'œil gauche, et une très légère fluctuation d'un liquide presque incolore qui, pendant les mouvements les plus vifs du globe en ligne transversale, était de temps à autre projeté en faible quantité d'un côté à l'autre. Le mieux continua à augmenter, et au commencement d'octobre 1855, Madame F... nonseulement se conduisait seule dans les rues de Paris, mais encore voyait bien l'heure à une montre. Alors, à l'œil nu, on ne voyait plus aucune opacité dans la pupille, et l'opblhalnioscope même ne montrait plus aucun soulèvement opaque de la rétine. Toutefois on pouvait encore reconnaître la partie décollée de celle-ci à sa forme : elle avait toujours la profonde dépression, le sillon au milieu, et de chaque côté une convexité: mais la partie était non plus opaque, opaline ou grisâtre, mais rose et semitransparente. Elle offrait encore un léger mouvement oscillatoire, et laissait voir à travers son tissu transparent, la fluctuation d'un liquide entièrement incolore épanché sous elle.

Le 24 mars 1856, le mieux avait encore augmenté : aussi l'aspect à l'ophthalmoscope avait-il changé de nouveau : l'élévation rose, oscillante, et la fluctuation du liquide incolore avaient complètement disparu. La rétine, légèrement rose, paraissait uniforme, partout appliquée à la choroïde, et présentait sa concavité normale. Quelques-uns des mêmes moyens, tels que le barium, la pommade cuivrée, les vésicaloires volants, furent continués de Için en loin; un Uniment excitant fut essayé avec beaucoup de précaution en avril 1856. La vision gagna encore, si bien que la malade put se livrer à tous ses travaux ordinaires et mèmelire sans lunettes un caractère moyen. Ce résultat favorable se maintint jusqu'au milieu de 1857, où, par suite de la mort de son mari, madame F.. . tomba dans la misère et devint gravement malade. Sa vue diminua de nouveau, et je ne la revis plus, probablement parce que, incapable de se soigner, elle avait dû se faire admettre dans un hospice.

Malgré la récidive, celle guérison reste acquise à la science; elle permet de conclure que, sous l'influence d'un traitement rationnel ei bien approprié aux circonstances, la rétine décollée peut récupérer sa structure et ses fonctions normales. Assurément ce résultat est rare ; je ne l'ai obtenu aussi complet que dans ce dernier cas et dans l'autre déjà cilé. Quoi qu'il en soit, c'est une satisfaction de penser qu'il y a désormais un nom de moins à inscrire dans la désolante liste des maladies incurables.

Obs. 239 (1). — Le prédicateur Asmis, qui avait jadis consulté M. de Graefe pour une affection de l'œil droit, se présente de nouveau, le 43 avril 1858, et se plaint d'être myope de l'œil gauche : celle myopie avait déjà été reconnue, mais la vue était alors distincte. Aujourd'hui le malade ne peut lire le n° 20 de Jaeger, et compte difficilement les doigts qu'on lui présente : l'axe de la vision est dirigé en bas; plus de la moitié inférieure du champ visuel fait défaut; la limite de la portion supprimée du champ visuel est une ligne horizontale qui passerait par le point silué à la partie externe et excentrique du champ de la vision. L'opblhalnioscope montre un décollement de toule la moitié supérieure de la rétine de l'œil gauche, sous la forme d'un sac gris-bleu

(1) Liebreich. Archiv fur Ophlhalm. 1839, B. Y, Abth.2, S. 231.

foncé, à surface renflée, faisant saillie dans le corps vitré; une partie de ce sac recouvre tout à fait les limites de la rétine saine et masque la papille et la macula lutea. On distingue, sur la surface de la rétine décollée, les vaisseaux minces, déliés, presque noirs, décrivant des courbes ondulées. Au-dessus du décollement, le fond de l'oeil est normal, et principalement la rétine.

De l'œil droit, dont la vue était autrefois abolie, le malade peut lire les n09 5 et 4 de Jaeger, mais il ne voit que syllabes par syllabes : le champ visuel n'existe plus en haut et en dedans. A l'examen ophtbalmoscopique, les contours de la papille sont peu distincts; la rétine transparente est décollée en bas et en debors; vers la partie supérieure, au travers de la rétine saine, apparaissent des altérations isolées et circonscrites dans la choroïde. — Le soir du 14 avril, une sangsue artificielle fut appliquée. — Deux jours après, nouvel examen opbthalmoscopique : pas de modification sensible, si ce n'est que la limite horizontale du décollement s'est abaissée en dehors.— Le 18 avril, nouvelle saignée ; sensible amélioration de la vue. — Le 21, le malade distingue le n°20; le champ visuel n'est aboli que dans une petite partie, en bas et en dehors; la partie auparavant défectueuse ne présente plus qu'une faible diminution de la vue excentrique. L'examen ophlhalmoscopique montre l'état du fond de l'œil à peine en rapport avec ces modifications. Ainsi la rétine est décollée dans la même étendue et proémine toujours dans le corps vitré ; elle présente à peu près le même aspect que précédemment, quant à la coloration, à la forme et à la disposition des vaisseaux. — Deux jours après, changement notable. — Le 23 avril, on voit pour la première fois la papille ; la rétine est recollée en haut et n'est plus détachée qu'un peu, très près de la périphérie; elle est transparente: mais dans le tiers inférieur il y a un détachement très proéminent, avec des bosselures inégalement saillantes, bien séparées les unes des auires, et dont le contenu est assez trouble. Néanmoins le malade lit le n° 5 de Jaeger ; la vue excentrique est seulement un peu diminuée; l'étendue du champ visuel est presque complète. Après une nouvelle saignée pratiquée le 25, et l'usage continu du sublimé, des diurétiques et des dérivatifs, la vue s'améliore à tel point que. le 2 mai, le malade pouvait lire le n° 3 et la plupart des mots du n° 2, et que le champ visuel était presque complet.

A l'examen opbthalmoscopique, on trouva la rétine parfaitement recollée en haut, lisse, ses vaisseaux rouges et bien distincts sur la choroïde plus riche en pigment. Dans le tissu de celle-ci, on distinguait en dedans et en haut une place claire, à bords pigmentés, foncés, place d'où s'étendait dans le corps vitré une surface ellipsoïde, trouble, bleuâtre.

Obs. 240 (1). — Le 20 février, le prédicateur Werneck. se présente; il est affecté d'une amaurose de l'œil gauche, suite d'une maladie de la choroïde; il a perdu subitement la vue, et attribue sa cécité à un refroidissement. Le tiers externe du champ visuel est conservé; du côté interne, le malade peut à peine distinguer confusément les doigts. L'ophlhalmoscope fait voir un décollement en haut, en bas et en dehors, décollemeut plus proéminent en haut, où l'opacité du contenu ne permet pas de découvrir la choroïde. Les vaisseaux apparaissent sur la membrane détachée comme des lignes foncées, presque noires, dirigées horizontalement sur la partie supérieure ; ils sont, sur la partie inférieure, infléchis ou coudés, suivant les ondulations de la rétine.

Sous l'influence du traitement indiqué dans la précédenteobservation, la vue s'améliora à tel point que le malade put, au bout de six semaines, lire le n° 3 de Jaeger. Pendant ce temps, le champ visuel avait reconquis son étendue; la vue excentrique seule est diminuée, mais peu sensiblement. On voit la rétine recollée partout, excepté dans un point fort étroit de la partie inférieure : la portion de cette membrane, autrefois décollée, réfléchit plus fortement la lumière qu'à l'état normal, surtout a la partie supérieure où la rétine est perforée : lu on aperçoit une tache ovoïde à bords bleuâtres, deux fois plus grande que la papille, et sur laquelle apparaissent les vaisseaux choroïdiens dénudés. Ces derniers longent la tache, et l'on peut les suivre, dans une certaine étendue, au travers de la rétine saine ou d'un léger nuage diaphane. Du bord supérieur de la perforation de la rétine, où l'on remarque quelques ecchymoses rouges, part un cordon cylindrique et grisâtre qui plonge dans le corps vitré : ce cordon demi-transparent est parsemé de

(I) Meuxas. Du décollement de la réline. — Thèse, Paris, 1861 .

HYDROPHTHALMIE OU HYDROPIS1E DE i/OEIL. 425

petites lâches isolées. Chose très remarquable, les vaisseaux qui étaient autrefois foncés, presque noirs, ont repris à peu près leur coloration normale. Deux veines, entre lesquelles se trouve une artère, arrivent jusqu'au bord inférieur de la perforation, s'écartent pour circonscrire cette dernière, tandis que l'artère, une fois auprès de ce bord inférieur, s'arrête déchirée.

Obs. 241 (4). — Un homme, âgé de 62 ans, eut la tête prise entre une voilure et un mur; il perdit connaissance et, quand il revint à lui, s'aperçut que la vue de l'œil gauche était abolie. Il se présenta au dispensaire de M. Deval, quinze jours après l'accident. L'œil n'offrait à l'extérieur aucune trace d'inflammation; la pupille gauche est irrégulière, le champ visuel périphérique conservé en dedans, en bas et en haut, points dans lesquels le malade distinguait les objets, mais aboli en dehors et directement, où il ne voyait plus rien. L'ophlhalmoscope fit voir des tumeurs présentant des ondulations et parsemées de stries rougeâtres; tout à fait vers Vora serrata, on observait une tache rouge, probablement produite par du sang. Celle tumeur était évidemment un décollement traumalique de la rétine.

Obs. 242 {-!). —Un jeune homme de 19 ans, luttant avec un de ses camarades, fui renversé et, en se relevant, remarqua qu'il ne voyait plus aussi bien de l'œil droit que du gauche : s'il fermait celui-ci, il ne distinguait plus que la moitié supérieure des objets. Lorsqu'il se présenla au dispensaire de M. Deval, trois jours après l'accident, rien d'anormal ne se remarquait à l'extérieur de l'œil : la pupille était mobile, la vue directe conservée, ainsi que celle en bas et en dehors; mais le malade ne voyait pas les objets qu'on plaçait vers la région frontale. L'examen du fond de l'œil montra les milieux de l'œil avec toute leur transparence, la papille et les vaisseaux qui en émanent avec leurs caractères physiologiques; nous avons engagé le malade à faire mouvoir son œil, et nous avons reconnu derrière l'iris et en bas une tumeur flottante, et en arrière d'elle du sang extrêmement rouge ; il s'agissait donc encore d'un décollement traumalique de la rétine. M. Deval prescrivit l'arnica. Le malade n'est pas revenu consulter, de sorte qu'on ne put savoir quelle a été l'issue de sa maladie.

Obs. 243. — Décollement rétinien consécutif à un abcès rétro-bulbaire. — Recollement de la rétine et rétablissement de ses fonctions après l'ouverture de l'abcès (3). — Ferdinand Stacker, journalier, âgé de cinquante-quatre ans, se présente à la clinique le n décembre 1862, avec une exophthalmie inflammatoire gauche. Cet homme a joui d'une bonne santé jusqu'au mois de septembre, époque à laquelle une ulcération charbonneuse de la jambe le contraignit de s'aliter pour quatre semaines. Durant cet intervalle, il était pris tous les soirs d'un mouvement fébrile qui l'affaiblissait beaucoup, et quand nous le vîmes, il n'avait pas recouvré ses forces. II y a plus d'une semaine, il sentit dans l'orbite droit des douleurs sourdes, el bientôt il s'aperçut que l'œil correspondant proéminait au dehors; mais sa vue ne s'est voilée que depuis quelques jours. Actuellement l'œil fait une saillie de plus de .12 millimètres; la paupière supérieure est très rouge et légèrement infiltrée; l'œil ne se ferme qu'avec difficulté; le globe oculaire est complètement fixe; la cornée est un peu tournée en dehors; la pupille, modérément dilatée, ne se contracte que faiblement; la paupière supérieure est peu sensible, mais le malade accuse de vives douleurs à la moindre pression que l'on exerce sur l'œil affecté. On ne perçoit aucune fluctuation; tous les symptômes sont ceux d'une inflammation du tissu graisseux de l'orbite.

A côté de ces symptômes, le malade présente des troubles fonctionnels de la vue qui méritent une attention spéciale. Il ne compte les doigts qu'à une dislance de trois pieds, el ne lit avec un verre convexe et à une distance de deux ou trois pouces, que quelques lettres du n° 20 de Jaeger. En outre, la vision excentrique est abolie dans plusieurs directions, mais principalement en haut. Au premier abord, ces changements paraissent être la conséquence de la compression du nerf; mais l'examen opbthalmoscopique fait découvrir un décollement rétinien circonscrit, commençant en pointe tout près du nerf

(i) Ibid. Id., p. 2o3.

(2) Ibid. M.

(3) De Gbaefe. Klia. Monalsbl. 18G3, B. I, S. 49, et Ann. d'Ocul., 1863, I. XLIX, p. 244.

426 AUGMENTATIONS DU VOLUME DU GLOBE DE l\)EIL.

optique et s'étendant en bas. Ce décollement est assez bien accuse ; la partie soulevée de la rétine est transparente, sauf vers ses bords, où elle présente une légère teinte grisâtre. Cet accident doit être rapporté à la compression des veines choroïdiennes et implique un pronostic défavorable. — Le 11 décembre, nouvelle présentation du malade. — Quelques déplétions sanguines sont restées sans effet.— La coloration de la peau est plus foncée; la paupière supérieure tuméfiée est plus molle, surtout en debors. — Cataplasmes lièdes. Le 19 décembre, la fluctuation était manifeste, l'abcès a été ouvert par la muqueuse : il s'en est échappé à peu près 15 grammes d'un pus phlegmoneux, et la nature de ce pus ainsi que le sondage ont montré qu'il s'agissait bien d'une inflammationdu tissu graisseux. — L'exopblbalmie s'est notablement réduite ; le malade lit avec le verre convexe 8 le ri0 16 et quelques mots du n° 11 de Jaeger, à quatre pouces de distance. — Le 21, la vue paraît beaucoup améliorée; le 14 du même mois, le malade lisait déjà le n° 11 à dix pouces de dislance et avec -f 8 le n° 4, à cinq pouces. La vision excentrique n'est plus défectueuse qu'en haut, et le rétrécissement du champ visuel est très limité; encore faut-il, pour l'observer, examiner le malade à un éclairage faible. L'examen ophthalmoscopique montre que les vaisseaux rétiniens ne sont pas interrompus dans leur continuité, et que la rétine s'est complètement réappliquée: la projection de l'œil en avant a presque entièrement disparu, et le défaut de mobilité du globe ne porte plus que sur deux millimètres environ, en dedansel en dehors. L'ouverture de l'abcès a été suivie d'une amélioration très sensible de l'étal général du sujet. Il se sent parfaitement bien, ce qui ne lui- élait pas arrivé depuis le mois de septembre. La rétine décollée s'est parfaitement réappliquée sans que l'opbthalmoscope permette d'y apercevoir la moindre altération et ses fonctions se sont rétablies.

Obs. 244(1). — T.... (Auguste), imprimeur en papiers peints, cinquante et un ans, marié, constitution un peu sèche, tempérament sanguin. Personne dans sa famille n'a mal aux yeux; il n'a jamais eu de maladies vénériennes. En 1851, il a eu une fluxion de poitrine avec pleurésie. En février 1863, il fut repris de la même maladie. Jamais antérieurement il n'availeude mal auxyeux, ni aucuns troubles de la vue, lorsque environ un mois après la guérison de sa pleuro-pneumonie, il s'aperçul en travaillant de quelques troubles visuels de l'œil droit. Il y avait déjà quelques jours, au dire du malade, qu'il élait un peu gêné pour voir de cet œil. Il ne peut préciser l'époque exacte du début de la maladie, ni si cette diminution de la vision est venue brusquement ou peu à peu. C'est en mettant la main devant son œil gauche qu'il s'est aperçu qu'il voyait très peu de l'œil droit. Cela se passait en mars 1863. Le malade se reposa et ne consulta personne. En juillet, il prit avis d'un médecin qui ne put lui dire ce qu'il avait et l'adressa à M. Siebel, qui posa le diagnostic suivant : Amblyopie avancée à droite (l'œil ne lit aucun caractère); plaque ardoisée mal circonscrite sur le bord inférieur externe de la papille droite. Prescription : Purgatifs drastiques, liniments excitants, vésicaloires volants sur la tempe droite, et puis un traitement mercuriel ioduré. Environ deux mois après le début du traitement, le malade a entrevu ; mais cette amélioration n'a été que passagère. Enfin, en décembre, il a consulté M. Follin, qui a diagnostiqué : Décollement latéral externe de la rétine, à droite, et prescrit des pilules mercurielles. Actuellement, 1er février 1864, la conjonctive de l'œil droit est rouge.

A la distance d'un pied, le champ visuel est représenté par une bande de 0m,40 de haut, sur 0m,15 de large. La portion de la bande qui est au-dessous du point de fixation est trois fois plus longue que celle qui est au-dessus du même point. Toute cette surface correspond à la partie interne de la rétine. Le champ visuel interne est nul. A l'ophlhalmoscope, on voit le milieu de l'œil un peu opalescent, verdàtre et quelques corpuscules fiottants dans le corps vitré. On dislingue assez nettement, mais à travers un nuage léger, la papille et les vaisseaux qui en sortent; on reconnaît encore l'arlèreel la veine, el une légère dépression de ces vaisseaux à la partie inférieure de la papille. Le segment externe de la rétine est décollé dans loute sa bailleur; il existe aussi un décollement de la partie inférieure. Ces signes ophthalnioscopiques sont très évidents lorsqu'on dit au malade de regarder à droite, puis à gauche. Lorsqu'on examine à l'ophthalmoscopesans lentille, on constate que la partie externe de la rétine a un aspect verdàlre, que cette

(i) Laplagne. Thèse. Paris, 1864, cl Annales il'OcuIislique, 1864, t. Ll, p. 220.