AGRANDISSEMENT DE LA PUPILLE PAR DÉPLACEMENT
au centre de Panse du fil, soit la pince-canule, soit le crochet de Tyrrell, selon qu'il désire que la marge de la pupille agrandie soit maintenue dans l'œil ou en soit fixée au dehors : dans le premier cas, la pince-canule saisit l'iris à égale dislance de son bord pupillaire et de son bord ciliaire, ou quelquefois, si cela est possible, plus près de ce dernier; dans le second, le crochet, introduit à plat et de la même façon, va accrocher la pupille; pour s'en saisir, il faut tourner légèrement en arrière le bec du crochet, puis le remettre à plat dès que la pupille est prise, afin d'éviter de blesser la capsule du cristallin. Dans l'un et l'autre cas, l'iris est attiré au dehors dans une étendue convenable, et l'aide, qui a eu soin de s'emparer des deuxbouts du fil de soie, au moyen de deux pinces plates, n'a plus qu'à serrer le nœud, mais de façon à ce que celui-ci soit appliqué soigneusement sur l'œil. On coupe alors les bouts du fil, non toutefois sans y laisser une certaine longueur, et l'opération est terminée. L'iris contracte des adhérences permanentes dans le point où il a été lié, et la pupille y reste fixée avec son changement de forme et de position. La ligature tombe ordinairement le deuxième ou au plus tard le troisième jour.
2. Il n'est pas, dans toute la chirurgie oculaire, d'opération plus délicate que celle que nous venons de décrire; l'aide y joue un rôle important, d'où dépend le succès : on comprend, en effet que, si la ligature est mal appliquée, toute l'opération est manquée. Pour que le nœud soit bien en contact avec l'œil, M. Snellen a proposé de passer d'abord le fil à travers un point de la conjonctive très voisin de la plaie, dont il lui est alors impossible de s'écarter (1). Ce temps de l'opération en est facilité, mais M. Oilchett rejette la modification proposée, parce que l'étranglement, par le nœud, d'une parcelle conjonclivale, cause de l'irritation, retarde la chute du fil et peut donner lieu à une cicatrice visible. M. Schuft (Waldau) se sert, pour le même objet, d'une pince à branches élastiques divergentes, aux extrémités desquelles sont fixés, dans une petite fente, les deux bouts d'un fil dont on a préalablement formé un nœud laissé entr'ouvert : celui-ci est appliqué contre l'œil avant le moment où l'iris est amené au dehors, et dès qu'il apparaît, l'anse, serrée par l'élasticité des branches de la pince auxquelles on vient de donner la liberté, s'en empare. Manié avec habileté, cet instrument peut être avantageusement utilisé (2). Nous en dirons de même du petit appareil que M. Forsler a fait confectionner dans le même but (3).
5. L'iridesis a pour objet de conserver toute la marge pupillaire, afin que les mouvements de la pupille puissent continuer à s'eflec-
{{) Compte rendu du Congrès d'ophlhalmologie de Paris. 1863; p. 233. (-2) Annales d'Oculislique, Î863, t. XLIX, p. 186. (3) Klinische Monalsblâtier, 1865, B. III. S. 36.
tuer : ce résultai n'est obtenu qu'incomplètement si la pupille a été entraînée et fixée au dehors, ce qui arrive toutes les fois qu'il a fallu faire usage du crochet. A cet égard, ce sont les indications spéciales à chaque cas qui dictent la conduite à tenir : si la pupille doit être tout à fait excentrique, c'est le crochet qui devra«servir à l'attirer au dehors; si, au contraire, l'agrandissement ou le déplacement pupillaire ne demandent pas un aussi grand écart, on aura recours à la pince à canule, au moyen de laquelle il est permis de saisir l'iris au point où on le désire, et de proportionner la pupille nouvelle aux conditions qui en ont commandé l'établissement : la pince à canule s'introduit et se retire avec la plus grande facilité; il n'en est pas de même du crochet qui, quoique mousse, s'embarrasse souvent au moment où il traverse la plaie, pour en sortir, et ne se laisse pas toujours dégager facilement : on doit avoir soin de le tenir bien à plat et de ne le faire servir à aucun effort ou traction brusque. Il arrive souvent, lorsque l'incision n'est pas trop étroite et que l'humeur aqueuse s'échappe brusquement, que la hernie de l'iris s'opère sans qu'il soit nécessaire- de la provoquer autrement qu'en appuyant légèrement sur la lèvre postérieure de la plaie, ce qu'il est bon d'essayer dans tous les cas. Il suffit alors de saisir, avec la pince, la portion herniée et de l'entourer de la ligature : l'opération ainsi pratiquée met à l'abri de toute contusion possible du cristallin, et les lèvres de l'incision n'étant' travaillées par l'introduction d'aucun instrument, ne s'en prêtent que mieux à une cicatrisation rapide.
4. M. Critchett indique la périphérie de la cornée pour l'introduction des instruments, les plaies de cette membrane se guérissant mieux et plus promptement que celles de la sclérotique. Il peut y avoir néanmoins telle circonstance qui demande à ce que la partie très exiguë de cornée restée saine soit scrupuleusement ménagée; dans ce cas, la ponction se fera par la sclérotique, à une demi-ligne environ du bord de la cornée. JVIiM. Pagenslecher et Berlin ont choisi ce point comme lieu d'élection pour tous les cas (1), et ce n'est pas à tort, selon nous. Si les plaies de la sclérotique se cicatrisent un peu moins bien, l'inconvénient n'est pas grand quand il s'agit de solutions de continuité très étroites; d'autre part, la cornée est ainsi mise à l'abri de toute opacité résultant de la cicatrice, et l'iris d'autant moins tiraillé qu'il est amené au dehors suivant une direction plus conforme à celle de ses fibres : fixé à la cornée, l'iris y est placé dans les mêmes conditions où il se trouve dans les cas de synéehie antérieure accidentelle, ce qui ne saurait être indifférent pour le résultat final. Enfin, l'on peut se demander s'il n'y a pas tout avantage à respecter absolument la cornée, de peur de l'influence
(1) Arcliiv fur Ophlhalmologii-, 1860, B. VI, Ablh. 2, S. 73.
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que peut avoir l'opération sur la courbure physiologique de cette membrane et la réfraction des rayons qui sont appelés à la traverse)'.
5. L'application de la ligature, aidée ou non de l'emploi d'instruments ad hoc, ne laisse pas d'offrir des difficultés. Aussi M. Wecker, dans un but de facilité opératoire, a-t-il proposé de la supprimer et de la remplacer par un bandeau compressif, modérément serré, composé de charpie et d'une bande de flanelle, qu'il laisse en place pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, il lève l'appareil et coupe la partie de l'iris qui sort par l'incision faite à la sclérotique (I). Cette opération n'est plus l'iridesis.
6. L'iridesis est indiquée : 1° dans les cas d'opacité centrale de la cornée; 2° dans ceux où, à la suite d'un ulcère pénétrant de la cornée avec opacité ambiante, la pupille se trouve altérée dans sa forme, diminuée d'étendue et attirée vers ou derrière l'opacité, à la condition toutefois que l'opération ne donne pas lieu à un tiraillement trop prononcé de l'iris, comme il arrive dans la plupart des cas de synéchie antérieure ; 5° dans les cas de capsule opaque avec adhérence à la pupille, dans lesquels on veut agrandir légèrement, la pupille dans une direction déterminée, pour mettre à découvert une portion transparente du cristallin ; 4° à la suite d'extractions de la cataracte, où un prolapsus iridien a donné lieu à une déformation de la pupille ; o° dans les cataractes congénitales centrales, où il importe de dégager une partie périphérique du cristallin, restée transparente, et d'en recouvrir autant que possible les parties centrales, ce qui s'obtient parfaitement par l'iridesis; 6° dans la cornée conique (v.p. 413), où l'opération a pour effet, pratiquée en deux points opposés, de convertir en une fente la pupille normale (Bowman); 7° dans certains cas de luxation du cristallin, dans le but d'ouvrir aux rayons lumineux une voix nouvelle et d'empêcher en même temps leur passage à travers les lentilles, mal placées au point de vue de la réfraction (Wecker) (2).
7. Avantages et inconvénients. — L'iridesis a cet avantage sur l'irideclomie qu'elle conserve à la pupille son sphincter, en vertu duquel il lui est possible de réagir d'une façon normale sur la lumière, et qu'elle permet d'attirer la pupille naturelle en regard des points restés transparents de la cornée, sans causer à l'iris de plaie saignante destinée à se cicatriser dans la chambre antérieure : sauf la plaie de la
(1) Annales d'Oculistique, 1863, t. XL1X, p. 193.
(2) Gaz. des Hop. 1865, n°22, et Ann. d'Ocul. 1863, t. XL1X, p. 159.
Voir sur l'iridesis .- Critchett. Ophlh. Hosp. Rep. 1857-1838-1859, Vol. I, p. 220; 1859-1860, Vol. II. pp. 145, 133.223 el22i; 1864,Vol.IV, p. 130. Med. Times and Gaz.l858,May 7 et Jane 12, p. 601: Annales d'Oculislique, 1859, t. XLI, p. 130; 1860, t. XL1V, p. 125; 1864, t. LJ, p. 249, et t. LU, p. 55. — Wecker. Id. 1865, t. XLIX, pp. 159, 186.— Wàrlomoxt. Id. 1864, t. LI, p. 3. — Berlis, Archiv fur Ophih. 1860, B. VI, Abth. 2, S. 75. — Bowmah. Ophlh. Hosp. Bep. 1859- 1860, vol. II, p. 154, et Ann. d'Ocul., 1860, t. XLIV,p.219. — Krieger. Klin. Monatsb. 1865, B. III, S. 56. et Ann. d'Ocul. 1865, t. LIV, p. 297. — Horiivg. Id. S. 42; Id. p. 298.
