AGRANDISSEMENT DE LA PUPILLE PAR DÉPLACEMENT

lées que le malade lui fut ramené complètement aveugle par iridocyciite : une fausse membrane grisâtre obstruait les deux nouvelles pupilles. L'opération de Wenzel dut être pratiquée aux deux yeux. M. Steffan a publié un cas analogue (1), et M. Horing trois autres (2). Ces faits ne doivent pas détourner de l'opération, mais commandent de la circonspection dans le pronostic qui s'y attache. Ils sont de nature, en tous cas, à indiquer la nécessité de n'imprimer à l'iris que le moins de tiraillement possible, ce que l'incision à travers la sclérotique, recommandée par M. Pagenstecher, peut contribuer à obtenir.

Obs. 258 (3). — Pierre Raes, âgé de 8 ans, est atteint d'une cataracte stratifiée aux deux yeux; dans son état de dilatation normale, la pupille mesure cinq millimètres de diamètre, et ne laisse à découvert du cristallin que la partie qui en est entièrement opaque ; dans cette situation, le malade ne voit pas à se conduire, mais il voit bien les corps opaques que l'on fait passer devant ses yeux. Quand, sous l'action de l'atropine, la pupille a pris un diamètre de neuf millimètres, un cadre transparent du cristallin se trouve dégagé et permet une vision relativement bonne; l'enfant peut alors se conduire, mais il ne dislingue aucun petit objet, ses yeux étant sans cesse agités des mouvements oscillatoires du nystagmus. Après l'avoir placé sous l'influence du chloroforme, nous lui avons pratiqué, à l'extrémité inférieure du diamètre vertical des cornées, une petite incision, au moyen du couteau-aiguille de M. Crilchetl; nous avions au préalable entouré l'endroit assigné à celle ouverture du nœud, ouvert, de soie noire que nous destinions à renserrement de la partie d'iris, que nous sommes allé chercher incontinent avec le petit crochet du même auteur; le nœud a ensuite été serré par un aide, au moyen de deux pinces à cils, et l'opération s'est trouvée terminée sans avoir offert ni encombres, ni difficultés d'aucunes sortes. Malgré le désaveu de M. Critchelt, nous avions commencé par fixer dans un pli de la conjonctive, tout conlre la cornée et parallèlement à son bord, le 01 destiné à la ligature, suivant le conseil de M. Snellen. C'est, à la vérité, un temps de plus ajouté à l'opération, mais il nous a semblé faciliter de beaucoup la slriclion du nœud conlre la cornée. Il est vrai de dire aussi que la ligature n'est tombée qu'à la fin du deuxième jour, et que son séjour, bien que n'ayant donné lieu à aucune irritation fâcheuse, parait avoir contribué à étendre la cicatrice, très-étroite d'ailleurs, que l'opération a laissée après elle.

Le résultat de l'opération a été des plus satisfaisants : noire petit malade a aujourd'hui deux pupilles pyriformes, dont la grosse extrémité, supérieure, est masquée par les cristallins opaques, el l'autre, parfaitement nette et noire, lui permet déjà de distinguer les plus petits objets, tels que les aiguilles d'une montre, les deux extrémités d'une épingle, les fins caractères d'imprimerie. On n'aura évidemment aucune peine à lui apprendre la lecture, l'écriture el un métier qui suffise à ses besoins.

Obs. 259. — Bernard Verset, de Villers, âgé de 51 ans, est depuis sa naissance atteint d'un trouble très-grand de la vue, qui ne lui a jamais permis de se livrer à aucun travail : à peine peul-il se conduire seul, et encore est-ce à la condition que ses pupilles soient au préalable dilatées par la belladone. Le médecin qui me l'adresse me dit n'avoir pu établir un diagnostic complet; il a bien constaté l'existence d'une cataracte centrale à chaque œil, mais il y a sûrement, plus profondément, d'autres altérations qui, ajoutées à celle-là, doivent pouvoir rendre compte d'une cécité presque absolue, dont les opacités crislalliniennes ne peuvent être exclusivement justiciables. L'observation ophlhalmoscopique révèle en effet l'existence de cataractes centrales aux deux yeux; l'œil gauche, complètement perdu d'ailleurs depuis de longues années, est atteint, en

(1) Id. 186i, B. X, Abth. 1, S. 122.

(2) Klin. Monatsbl. 1865, B. III, S. 42.

(3) Warlomom. Annales d'Ocul. 1864, t. LI, p. 12.

oulre, d'un décollement de la rétine; le droit, de rélinite pigmentaire et de scléro-choroïdile alropltique, parfaitement conslalable à l'oplithalmoscope, dont la cataracte, toute centrale, n'empêche pas les investigations, quand la pupille est largement dilatée. Dans ces conditions, le malade, sans y voir bien distinctement, reconnaît cependant les gros objets et peut se conduire sans être exposé à s'y heurter : la cataracte est donc l'un des obstacles que sa vision rencontre, et il serait d'autant plus à désirer qu'il fût définitivement écarté, que l'usage de l'atropine s'use vite chez lui et le dérange beaucoup, quand il y a recours pendant plusieurs jours de suite.

Il ne faut pas songer à l'extraction, car cette opération ne peut que procurer au malade un avantage relativement très-léger, si on le compare surtout au danger qu'elle peut avoir de lui faire tout perdre. L'iridesis présente ici une de ses plus heureuses indications et nous n'hésitons pas à y avoir recours. Cette fois encore, nous commençons par passer, dans un pli très-étroit de la conjonctive, tout contre la cornée et parallèlement à son bord, le fil de soie, dont le nœud ouvert est maintenu contre elle par l'humidité de l'œil : à travers ce nœud, nous pratiquons une incision étroite de la cornée, à l'extrémité inférieure de son diamètre vertical, au moyen du couteau-aiguille coudé de M. Critchelt; le crochet le remplace ensuite et amène au dehors une partie d'iris, qu'il est allé saisir par son bord pupillaire. Enfin, le nœud est serré et l'opération terminée, sans qu'il ail été nécessaire de chloroformer le malade, dont l'immobilité n'a rien laissé à désirer. Le résultat a été l'établissement d'une pupille pyriforme, à long diamètre vertical, dont la grosse extrémité est occupée par l'opacité cristallinienne et la petite par une partie de cristallin parfaitement transparente. La ligature est tombée après trente heures et aucun symptôme d'irritation ni aucun accident n'a accompagné ni suivi l'opération.

Obs. 260. — Marie Houtekiel, d'Anvers, âgée de 9 ans, est atteinte, à la suite de larges ulcérations des deux cornées, de cicatrices centrales et opaques, situées précisément en regard des deux pupilles. Il y a lieu de déplacer celles-ci, de façon à ce qu'elles n'aient plus en face d'elles ces opacités indélébiles; mais ce déplacement ne doit pas pour cela être très-considérable. L'enfant étant mise sous l'influence du chloroforme, une incision très-étroite est faite, au moyen du couteau-aiguille coudé, au côté interne de chaque cornée; l'iris est alors saisi au moyen de la serre-têle et lié comme nous l'avons indiqué plus haut. Le résultat a été parfait.

Obs. 261 (1). —Il s'agit d'un cas de luxation congénitale des cristallins en haut et en dehors, avec myopie intense et légère amblyopie, chez une jeune fille âgée de dix-huit ans. Quand les pupilles sont modérément dilatées, c'est à peine s'il reste entre chacun des cristallins et le bord inférieur et interne de l'iris un étroit espace semi-lunaire, néanmoins un peu plus considérable sur la pupille gauche, grâce à une luxation plus complète du cristallin correspondant. Dans cet étal, la malade ne peut distinguer les caractères fins (n°l de Jaeger) qu'à une dislance extrêmement courte (5 ou 6 centimètres environ) et les gros caractères (n° 20 de Jaeger) qu'à 1 pied de dislance; défaut que l'emploi des verres concaves n08 2, 2 1/2, 3, ne corrige que très imparfaitement. Des instillations d'atropine et l'emploi de verres convexes n°s 7 et 8 améliorent notablement la vue de loin. Alors, en effet, un espace assez étendu est ouvert au passage des rayons lumineux au-dessous des cristallins. Cependant, la malade accuse la perception vague de deux images, et l'examen ophthalmoscopique permet de voir, en effet, une double image du fond de chaque œil. Les conditions de la vision monoculaire double se trouvent donc réalisées. Bref, celle amblyopie, jointe à la myopie excessive que nous avons signalée, constitue, chez celle jeune fille, une infirmité des plus tristes, qu'une dilatation permanente des pupilles peut seule diminuer, en neutralisant partiellement, par l'emploi des verres convexes, l'effet des cristallins.

Or, de quelTe manière intervenir? M. Moreau, au congrès ophthalmologique de Heidelberg, en 1860, proposait contre ces myopies excessives, lorsqu'elles se rencontraient chez des manouvriers obligés, comme notre jeune fille, de voir de loin, d'extraire les cristallins et de placer les malades dans les conditions des opérés de cataracte. Mais ce pro-

(1) Weckeh. Gaz. des Hôp. 1863, n- 22, cl Ami. d'Ocul. 1863, t. XLIX, p. 159.

cédé opératoire, toujours périlleux, était, dans le cas actuel, formellement conlre-indiqué par une liquéfaction probable des corps vitrés (tremblotement de l'iris et ancienne sclérotico-choroïdite). Fallait-il pratiquer des pupilles artificielles? Mais on pouvait craindre d'augmenter ladiplopie déjà très-incommode dont la malade était affectée. Devait-on enfin déplacer les pupilles au moyen de l'iridesis, pour ouvrir aux rayons lumineux une nouvelle voie et s'opposer en même temps à leur passage à travers les cristallins? C'est à ce dernier parti que l'auteur s'arrêta. Le déplacement pupillaire fut exécuté suivant la direction d'un axe passant par le centre de la cornée et celui du cristallin correspondant, dans le but de cacher autant que possible ce cristallin.

L'opération réussit parfaitement, malgré certaines difficultés d'exécution ; car on pouvait risquer une perte du corps vitré liquéfié, et pour ce motif, il fallut renoncer à fixer l'œil pendant la ligature du prolapsus iridien. La jeune fille lit aujourd'hui les gros caractères (n° 20 de Jaeger) à 4 mètres et demi de distance, avec des verres convexes n° 8, et accuse une amélioration très notable de sa vue pour les objets éloignés.