I. XXXII DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE

vergent est d'autant plus remarquable qu'il fait contraste avec le strabisme apparent décrit quelques lignes plus haut. Il est fréquent, sans être constant, et ne s'observe pas de préférence, comme ou pourrait le supposer, dans les degrés élevés de l'hypermétropie.

§ II. Asthénopîe accommodatîve.

100. — Un des principaux caractères de l'hypermétropie, celui qui amène, la plupart du temps, le malade au cabinet de consullation du médecin, c'est 1' « asthénopie. » A lui seul, il peut suffire au diagnostic, ou du moins puissamment l'éclairer.

Symptomatologie. — La description de cette maladie, car c'en est une, ne saurait être mieux formulée qu'en l'empruntant à l'homme éminent qui a su le premier la reconnaître, la décrire et la guérir.

« Une condition morbide particulière des yeux a longtemps attiré l'alienlion des ophthalmologisles. Les phénomènes qui la constituent sont éminemment caractéristiques. L'oeil a une apparence parfaitement normale ; les mouvements en sont réguliers, la convergence des lignes visuelles ne présente aucune difficulté, la faculté visuelle est plutôt aiguë qu'émoussée ; et néanmoins, en lisant, en écrivant, en s'appliquant à tout travail rapproché, particulièrement à la lumière artificielle, ou dans un endroit obscur, les objets, après un court espace de temps, deviennent indistincts et confus, un sentiment de fatigue et de tension s'accuse dans les yeux et spécialement au-dessus des yeux, nécessitant la suspension du travail. La personne ainsi éprouvée, ferme alors involonlairemenl les yeux et passe sa main sur le frontctles paupières. Après un momenlde repos, elle voit de nouveau distinctement; mais les mêmes phénomènes se reproduisent et plus promptement que la première fois. Plus a duré le repos, plus peut être grande également la durée de la reprise du travail. Par exemple, après le repos du dimanche, on commence la semaine avec une ardeur et une fraîcheur nouvelles, bientôtsuivies d'un nouveau désappointement. Si l'occupation ne porte pas sur des objets rapprochés, l'acuité de la vision paraît normale et toute sensation désagréable est prévenue. Veut-on, au contraire, malgré la peine qui s'ensuit, l'emporlerde haute lutte sur la difficulté et s'appliquer au travail rapproché, les symptômes continuent leur marche ascendante. La tension frontale est remplacée par une douleur continue, parfois une légère rougeur et un écoulement de larmes y succèdent, tout devient confus devant les yeux et le malade ne jouit plus de la vision nette, même à dislance. Enfin, après une tension trop longtemps prolongée, le malade est obligé d'abandonner pour longtemps tout travail appliqué. Il est à remarquer que la douleur dans les yeux eux-mêmes, après un travail même longtemps continué, est une chose exceptionnelle. » (Donders).

HYPERMÉTROPIE. LXXXUI

Telle esl la description, celte fois complète, d'une maladie bien commune, description déjà bien des l'ois essayée, mais toujours confondue avec des éléments qui, de fait, y sont étrangers.

Nomenclature ancienne de Pasthénopie. — On en peut juger par sa nomenclature dans les auteurs classiques; elle sufiil à montrer les points de vue sous lesquels l'affection a été successivement envisagée : « débilitas, hebêtudo visûs, impaired vision, muscular amaurosis, disposition à la fatigue des yeux, kopiopie, amblyopie slhéniqiie et asthénique, et enfin, plus récemment, fatigue de l'accommodation. »

L'absence de toute altération dans la transparence des milieux, dans les membranes profondes de l'œil, dans le jeu des muscles, montre suffisamment qu'aucun de ces noms ne saurait lui convenir. Seul, le dernier (fatigue de l'accommodation), semblerait au premier abord exprimer la nature du mal; mais un peu de réflexion doit le faire écarter. Dans les mêmes circonstances et dans un œil emmétrope, quelque durée qu'ait son exercice, la faculté d'accommodation ne se fatigue point plutôt que les autres éléments de l'organe. Si elle se fatigue chez l'hypermétrope, c'est que, dans cet œil, elle est en réalité impuissante, eu égard aux conditions physiques qu'elle a à satisfaire.

Telle esl la condition qui était cachée sous le mot : « prédisposition à la fatigue des yeux; » celte prédisposition, c'est l'hypermétropie elle-même: c'est l'insuffisance de la réfraction statique et que la réfraction dynamique doit suppléer (Donders). El, en effet, on voit celte prétendue disposition s'évanouir quand, par l'interposition du verre convenable, on supplée au déficit, cause première de tout le mal.

Mécanisme et nature de Pasthénopie. — La cause évidente de Pasthénopie est dans la continuité d'une action en excès du pouvoir accommodatif. Obligé à se maintenir à un type constant de raccourcissement, le muscle ciliaire voit son extensibilité augmenter graduellement; d'où naît une nouvelle nécessité de contraction; el ainsi de suile jusqu'à syncope ou spasme musculaire. Il n'est pas besoin, pour comprendre ce point de pathogénie, de recourir à des changements dans la rétine, dans la pression des fluides, dans la circulation, changements donl aucune observation régulière ne démontre l'existence. La réline semble plutôt avoir toujours échappé à toute atteinte sérieuse, dans des cas mêmes où l'amblyopie paraissait imminente.

M. Bœhm avail reconnu, .dans la symplomalologie de l'affection, qu'elle ne pouvait avoir son siège ailleurs que dans le système musculaire. Ce sont, avait-il parfaitement bien compris, les nerfs du mouvement et non ceux du sentiment qui tiennent la fatigue dans leur phénoménalité.

101 . — Époque de la manifestation de Vasthénopie. — Dans les degrés moyens el même un peu élevés de l'hypermétropie, l'aslhénopiene se montre que lorsque l'accommodation facultative, si abondante dans l'enfance et la jeunesse, commence à faire défaut. On remarque en effet que Paslhénopie apparaît en même temps que 1' « hypermétropie manifeste. » Ainsi, il résulte des statistiques de l'école d'Ulrecht, que Pasthénopie se montre généralement d'autant plus tôt que le degré de l'hypermétropie totale est plus élevé. M. Donders a pu même établir cette règle : que Pasthénopie se montre à un âge dont le chiffre est le dénominateur de la fraction -^-, (expression du degré de l'hypermétropie (71 )). A cet égard, il y a une différence marquée enlre l'hypermétropie et la presbyopie, au point de vue de la production de Pasthénopie. Le presbyte n'a aucune puissance accommodative à appliquer à des dislances inférieures à son puuclum proximum. Il lui est donc impossible de se fatiguer. Il n'y voit pas, voilà

LXXXIY DIOPTRIQl'E PATHOLOGIQUE.

(oui, au-dessous d'une distance donnée. Mais il en est autrement chez l'hypermétrope, et c'est le fait même d'avoir en sa possession une étendue d'accommodation encore notable, mais cependant insuffisante, qui crée chez lui la possibilité de i'asthénopie.

102. — Distinction entre r asthénopie par hypermétropie et celle par paresis de l'accommodation . — Une simple « paresis de l'accommodation » après les maladies débilitantes, peut amener l'œil emmétrope aux mêmes conditions; cela est de toute évidence; mais la différenciation des deux états sera aisée : l'atropine mettra l'aslhénope par hypermétropie dans l'impossibilité d'y voir à distance, ce qu'elle ne fera pas chez l'emmétrope.

Dans le cas de simple paresis ou d'affaiblissement prématuré de l'accommodation, on est en présence d'une maladie de cette dernière fonction. C'est une anomalie de la réfraction dynamique que l'on a à traiter et non plus de la réfraction statique. (Voir les anomalies de l'accommodation).

g III. Symptomatologie de l'hypermétropie.

105. — A un malade accusant des troubles de la vue et présentant les caractères extérieurs que nous venons de décrire, on posera celte question : « Pouvez-vous travailler longtemps? » La réponse négative décelant I'asthénopie devra faire soupçonner l'hypermélropie.

La seconde chose à faire sera, après la mesure de l'acuité au trou d'épingle, l'essai de la vision de loin, à l'œil nu d'abord, puis avec des verres convexes (74). Très généralement- pourtant, si le sujet a moins de cinquante ans, celte dernière épreuve sera sans résultat; avant cette époque de la vie, l'hypermétropie manifeste est généralement surmontée.

Il se peut donc, et il arrivera même généralement, l'individu ayant moins de cinquante ans, que l'hypermétropie demeurera latente et qu'aucun verre positif ne soulagera le malade dans la vision de loin. Il pourra même encore arriver, comme nous l'avons dit au commencement, qu'un verre négatif de 1/30 semblera améliorer la vue: tant est grande ici l'influence de l'habitude acquise et qui a pu se monter au ton du spasme musculaire.

Pour obtenir une conclusion définitive, il faut donc paralyser le spasme, ce qui est facile, au moyen de l'atropine; ou bien encore procédera l'examen ophlhalmoscopique (79 et 80); car, dans le regard passif, l'hypermétropie manifeste se laisse reconnaître, le spasme cessant dans l'inattention (Donders).

Il est cependant bien des cas où l'on ne peut faire usage de l'atropine; il faut alors recourir à quelque autre méthode d'exploration. Voici une méthode à laquelle, en semblable circonstance, on peut avoir recours :

HYPERMÉTROPIE. LXXW

I. L'hypermétropie étant un déficit de la réfraction statique, l'hypermétrope emploie une portion de la réfraction dynamique à combler ce déficit. Pour passer de la vision parallèle à une distance rapprochée, il commence donc la convergence progressive avec ce déficit sur sa réfraction dynamique. Comme tous les hommes du même âge, dans des conditions normales de santé, ont un pouvoir accommodatif à peu près égal, quand on arrivera du côté du punctum proximum, le déficit de l'hypermétrope se fera sentir, et ledit point sera plus éloigné chez lui que chez l'emmétrope. On pourra donc mesurer l'hypermétropie par le déficit éprouvé par l'accommodation du coté du point p. On le mesurera exactement comme celui de la presbytie. (Voir, correction de la prcsbyopie(85)). Seulement, on aura un écueil à éviter. Le presbyte arrivé à son point /; ne nous induit pas en erreur : il reconnaît aisément, et à très peu près, le lieu où se trouve ce point p. Comme il n'a plus d'accommodation à mettre en jeu, il ne reçoit ni ne donne de renseignements trompeurs.

L'hypermétrope n'est pas dans ce cas; arrivé à son point;;, il sait trouver encore des efforts à mettre en action, et il devient parfois difficile d'obtenir une réponse exacte. C'est donc moins la netteté de la vision qu'il faut interroger chez lui que la fatigue qu'il éprouve tôt ou tard à lire à une distance inférieure à son véritable point p.

Après avoir mesuré son acuité, au trou d'épingle, on le met devant l'échelle progressive, le faisant avancer lentement de pied en pied vers l'échelle, en fixant un caractère graduellement plus petit jusqu'à ce qu'il accuse un commencement de fatigue. On prendra alors celte distance pour punctum proximum, et par son moyen, on calculera la quantité de réfraction qui lui sera nécessaire pour lire à un pied le caractère en rapport avec son acuité, d'après les règles données (85).

Cependant, il est généralement plus simple et plus pratique, en même temps que suffisamment exact, de rechercher directement la distance du punctum proximum. On mesure la distance de ce point p, au moyen de l'optomètre de M. de Graefe, ou du n° \ des échelles de caractères progressifs. Connaissant la dislance de ce point p, on la compare à celle donnée par la table (82) pour le même âge. Si le point p est à une distance plus grande que le tableau ne l'indique, il y a donc, relativement à l'âge, déficit de la réfraction dynamique. Or, s'il n'y a pas de maladie générale débilitante, de fièvre grave antérieure à accuser, la grande probabilité est que le déficit de réfraction signalé n'est à rapporter qu'à l'hypermétropie.

CAISES D'ERREUR A ÉVITER DANS LES ÉPREUVES DIAGNOSTIQUES EXÉCUTÉES AU MOYEN DES VERRES CONVEXES.

104.— Il ne suffit pas toujours, pour établir le diagnostic de l'hypermétropie, que le sujet ait donné une réponse, en apparence concluante; dans les essais au moyen des verres convexes (hypermétropie manifeste), on évitera encorede se prononcer. Il faut s'êtreauparavant mis en garde (par l'essai préalable au trou d'épingle) contre certaines formes d'amblyopie qu'améliore l'usage des verres convexes. Dans certains affaiblissements rétiniens, il arrive souvent que le sujet se déclare soulagé par des verres convexes qui n'ont eu, en somme, d'autre effet que d'agrandir sensiblement les images. Or, pour ces malades, il est quelquefois plus essentiel d'avoir de grandes images que des contours parfaitement définis.

On apportera d'autant plus de soin à la mesure de l'acuité de la vision, que la finesse de perception de la rétine est souvent plus ou moins diminuée dans l'hypermétropie. Cela lient sans doute aux effets de l'arrêt de développement, qui a dû porter sur les éléments nerveux comme sur les autres éléments de l'organe.

On devra se précautionner encore contre la circonstance suivante, qui a longtemps conduit à confondre l'hypermétropie avec la myopie. Il n'est pas rare que l'hypermétropie soit accompagnée d'une amblyopie qui peut en imposer pour la myopie. Ainsi, les malades clignent quelquefois, mais surtout approchent de leurs yeux les petits objets, à la manière des myopes. 11 faut donc ne pas se laisser abuser par les premières apparences.

Ces malades, en effet, voient mieux les petits objets de tout près que de quelque distance. C'est là un véritable paradoxe apparent. M. de Graefe a donné de ce fait une raison très plausible. Il a calculé que, dans ces circonstances, la grandeur des images croissait m. 8

LXXXVI DIOl'TRlQUE PATHOI.OCIQL'E.

beaucoup plus rapidement que la grandeur des cercles de diffusion (surtout quand la convergence est de la partie, par son action rétrécissante sur la pupille). Or, la grandeur des images est plus recherchée que leur netteté par les amblyopes. D'autre part, dans les mêmes circonstances, on observe les phénomènes connus sous le nom de « polyopie monoculaire » (95), et le cercle de diffusion étant remplacé par plusieurs images d'inégal éclat, l'une d'elles peut être plus perceptible.

§ IV. Traitement de l'asthénopie dans l'hypermétropie.

105. — Jusqu'au moment où a été caractérisée la véritable cause de raslhénopie, tout sou traitement a consisté dans le repos de la vue, le changement de profession, etc. Les plus hardis avaient conseillé parfois l'usage des verres convexes, mais, enchaînés par le préjugé, les verres conseillés étaient toujours insuffisants.

MM. Bôhm et Ruete y avaient joint des conserves bleu-cobalL C'était un pas; le bleu, étant plus réfrangible, agit comme verre convexe; mais la mesure était encore au-dessous des nécessités.

Le vrai remède est dans le verre convexe ; mais le verre convenable. Or, quel est le verre convenable?