CHOIX DES LUNETTES DANS L'HYPERMÉTROPIE

On est en présence de plusieurs données : hypermétropie absolue, hypermétropie latente, hypermétropie manifeste, dont on a su déterminer le degré : Quel choix doit-on faire dans chaque cas?

a) Hypermétropie absolue (le punctum proximum est au delà de l'infini). — Ce cas est simple : l'individu est comme amblyope, tous les efforts de son accommodation ne réussissent pas à le faire voir nettement, même à l'horizon. Si cet état n'est pas compliqué d'amblyopie réelle ni de spasmes, l'indication est, pour la vision de près, de corriger son hypermétropie totale, et, pour la vision à distance, celte même hypermétropie totale, diminuée du tiers environ de l'étendue accommodative.

b) L'hypermétropie totale est connue; on fa mesurée au moyen de l'atropine. — Dans l'origine, on avait cru pouvoir conseiller l'usage du verre qui corrige cette hypermétropie totale. C'était une erreur ; il existe chez l'hypermétrope un précédent établi, une habitude acquise. L'hypermétrope emploie, pour une convergence donnée, une partie déterminée de l'accommodation qui lui reste. En neutralisant tout son déficit, il est porté à employer encore pour la vision de loin, la même dose de son énergie accommodative. Il lui faut donc lutter contre cette tendance, et relâcher celle partie de son étendue accommodative qu'il employait; or, il est aussi pénible parfois de relâcher une accommodation en excès, que de suppléer à une accommodation en défaut. Aussi ce sujet, auquel on donne ce verre correcteur de l'hy-

HYPERMETROPIE. LXXXVU

permétropie totale, dit-il, ou qu'il n'y voit pas net, ou que le verre !e fatigue (105).

Pour la vision de près, le même inconvénient subsiste; à mesure qu'il fait converger les axes optiques, l'hypermétrope emploie encore ïa même dose de cette accommodation qui lui est habituelle pour ce degré de convergence ; en y ajoutant l'action du verre qui neutralise son déficit total, il a donc encore, pour chaque distance, une réfraction trop élevée. Il est alors obligé de rapprocher l'objet jusqu'au point où son accommodation fera défaut; mais le voilà en danger de rencontrer l'asthénopie musculaire, par suite d'un trop grand rapprochement des objets, et de la tension oculaire que la convergence correspondante amène infailliblement à sa suite. Il n'y a donc pas lieu, quand le sujet révèle l'existence d'un certain degré d'hypermétropie latente, de corriger dès l'abord toute la mesure de ce déficit.

c) Quelle conduite devra- t-on tenir quand on aura reconnu l 'hypermétropie manifeste? L'asthénopie accommodative se montre le plus souvent à peu près en même temps que l'hypermétropie manifeste. D'autre part, on sait que cette hypermétropie manifeste mesure justement cette quantité de réfraction dynamique que l'hypermétrope emploie à rendre utile pour lui les rayons parallèles, mais qu'il laisse avec empressement reposer, quand s'offre le secours d'un verre convexe approprié.

Augmentée, dans une proportion régulière, par l'influence synergique de la convergence, c'est cette accommodation facultative qui permet ensuite au sujet de s'adapter un certain temps aux objets rapprochés. Le peu de résistance qu'elle oppose à la neutralisation, parie verre convexe, montre avec quelle difficulté elle doit se plier aux exigences de la convergence dans la vision de près. En la neutralisant par le verre approprié, on la rend donc disponible pour la convergence; et comme on sait, d'autre part, qu'on touche là à une limite, que la synergie binoculaire n'ajoute en somme que peu à l'accommodation uni-oculaire correspondant à une distance donnée, on peut avoir la quasi certitude d'avoir atteint le degré convenable, en ajoutant quelques unités de réfraction au chiffre de l'hypermétropie manifeste, pour déterminer le chiffre du secours à apporter à l'asthénopie.

On sera sur d'être très près de la vérité, si, avec le verre ainsi choisi (hypermétropie manifeste plus quelques unités), le sujet peut lire sans fatigue, à une distance un peu plus grande que ne le fait l'emmétrope. M. Donders a effectivement démontré que, sous de fortes convergences binoculaires, l'hypermétrope accommodait un peu moins que l'emmétrope. Cette épreuve apprendra bientôt si les verres conseillés étaient trop faibles ou trop forts. Trop faibles, il reste de l'asthénopie accommodative ; trop forts, on voit apparaitre les troubles de l'asthénopie musculaire, delà douleur dans l'angle de

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l'orbite et non sur le front, du miroitement, la déviation de l'un des yeux sous la main qui le couvre, etc. (126.)

Si, par une circonstance quelconque, on a été conduit à paralyser l'accommodation par l'atropine, alors on connaît l'hypermétropie totale : Or, l'hypermétropie totale égale la somme de l'hypermétropie latente et de l'hypermétropie manifeste. L'expérience indique, dans ce cas, que le -verre le plus convenable s'obtient en ajoutant au chiffre qui mesure l'hypermétropie manifeste, le quart de celui qui mesure l'hypermétropie latente.

Au bout d'un temps plus ou moins long, l'hypermétropie latente diminue et l'hypermétropie manifeste augmente par la cessation du spasme et la diminution de la tension habituelle et excessive de l'accommodalion. On suit ce mouvement en augmentant progressivement la force du verre. Enfin, l'hypermétropie latente apparaît tout entière. En la compensant, on laisse au sujet la disposition de toute sa faculté accommodative, et il n'y a plus de risque de voir se reproduire l'aslhénopie ; le même verre suffit pour la vision de près et de loin,.

d) II ri existe que de l'hypermétropie latente. —En d'autres termes, on ne peut diagnostiquer l'hypermétropie que par l'existence de l'asthénopie, l'ophlhalmoscope et les signes généraux objectifs; renseignements qui ne sont pas toujours absolus. Si l'on ne peut employer l'atropine, on traitera le cas comme celui delà presbyopie(lOo), en se basant sur la donnée de la fatigue, ou bien sur la détermination du punctum proximum (105).

e) Enfin, il arrive souvent qu'il y ait du spasme, une tension accommodative persistante, qui demeure fixée sur 12 ou 14 pouces et ne se relâche pas par le verre convexe. Il faut alors aller lentement par des verres d'abord faibles, et qu'on augmente progressivement. Quand ce spasme est trop prononcé, qu'il ne permet l'essai d'aucun verre, il y a lieu alors à paralyser tous les jours l'accommodation au moyen de l'atropine, jusqu'à cessation de l'état convulsif.

106. — Doit-on, pour la vision distante, conseiller l'usage des verres convexes qui neutralisent « l'hypermétropie manifeste? »

On est obligé de le faire si, dans la vision à distance, le malade éprouve des symptômes d'aslhénopie accommodative. Mais ce n'est généralement pas le cas, et les malades tolèrent mal les lunettes pour la vision à dislance. Cependant, à mesure que l'aslhénopie latente s'efface, que les spasmes cessent, les lunettes sont mieux supportées pour la vision de loin. Il n'est pas encore nécessaire de les donner, même dans ce cas, où elles ne sont que tolérées. Pourtant, il est sage d'engager les malades à s'y habituer, leur usage constant, dès qu'il est possible, tendant à rétablir les rapports réguliers entre l'accommodation et la convergence.

HYPERMÉTROPIE. LXXXIX

107. —Du préjugé régnant à l'endroit des verres de plus en plus forts. — Quand on se trouve clans la nécessité de conseiller à un astliénope l'usage des verres convexes, il n'est malheureusement pas rare de se heurter à ce préjugé, que l'usage des verres de plus en plus forts peut finir par mettre le sujet dans la condition d*un « aveugle, » par impossibilité de trouver toujours des verres assez forts. A celle objection on peut répondre que, le déficit total de la réfraction de l'œil hypermétrope pût-il atteindre le degré de l'aphakie, se trouverait encore compensé par une lentille de 1/4; et si l'on y joignait le déficit complet de l'accommodation, égale aussi à 1/4, on n'atteindrait encore qu'à 1/2. Or, on rencontre parfois des myopes qui portent des verres de ( — 2), et même au-dessous. Mais de tels chiffres sont presque hyperboliques dans l'hyperopie.

108. — Traitement de Vamblyopie consécutive. — Il n'est pas indifférent de corriger, dans un œil hypermétrope ou astigmatique, l'état de la réfraction. L'acuité s'en ressent et s'améliore. Très souvent, quand une différence notable existe entre les facultés des deux yeux, l'œil le plus faible oublie de concourir à la vision et fait, comme dans le strabisme, abstraction de l'image. En réveillant sa sensibilité endormie, par des exercices avec le verre correcteur de l'amétropie, on lui rend peu à peu son acuité, et bientôt une vision associée depuis plus ou moins longtemps perdue.

On voit ces mêmes effets dans certaines amblyopies. Dans les cas dont il s'agit, il faut s'assurer d'abord que le sujet est apte encore à fixer son attention sur la macula. S'il en est ainsi, des verres convexes forts, et propres à produire de grandes images, stimulent avantageusement la sensibilité de l'organe et ramènent l'acuité à un type compatible avec le fonctionnement de celui-ci. Des essais de 8 à 10 minutes de durée, répétés trois fois par jour, suffisent à amener ce résultat.

109.— Correction de la presbyopie chez l'hypermétrope. — Supposons qu'un sujet affecté d'une hypermétropie de -g-, soit en même temps affecté de presbyopie, comment y remédiera-t-on? En premier lieu, comment corrigera-t-on sa double insuffisance? Nous supposons d'abord l'amétropie de ce sujet corrigée par le verre convexe de longueur focale H, en rapport avec les rayons parallèles. Cela fait, nous mesurons son punclum proximum, comme nous l'avons fait (85) ; celte mesure nous donne ce qui lui reste d'accommodation ou de réfraction facultative.

Soit p celte distance du punctum proximum; faisant le calcul (85), nous trouvons quel verre il faudrait donner à l'emmétrope affecté du même degré de presbyopie que le premier sujet, pour le corriger. Soit n ce verre; pour corriger le même défaut chez le sujet en question, il faudra donc lui donner, pour voir de près : -~ — J — — combinés en un seul.

Exemple : Le sujet donné a une hypermétropie de ~r; ce qui revient à dire que, poulies rayons parallèles, il est, pendant le repos de son accommodation, obligé d'user d'un verre -j- 24.

Armé de ce verre, son punclum proximum est, supposerons-nous, à 36 pouces. Le sujet a donc encore 6 unités de réfraction dynamique à sa disposition. Mais, pour lire à 8 pouces, il lui en faudrait 27; il lui en manque donc 21 (ou 27 — 6). Or, pour les rayons parallèles, il élait obligé d'employer un verre -{-24 ou d'emprunter à l'art de l'opticien 9 unilés de réfraction ; pour lire, il lui en faudra donc dorénavant 9 -f- 21 = 30 unités de réfraction; c'est la mesure de l'action réfringente d'une lenlille de 7 pouces. C'est celle qui lui conviendra dorénavant pour la lecture.

XC DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE

Ç V. Aphakie ou absence de la lentille (a privatif et zt/.o; lentille).

110. — Deux causes existent pour l'aphakie : l'extraction ou la dépression d'une cataracte, ou l'absorption du cristallin parsuite d'une blessure ou d'une maladie. Nous pouvons y joindre la luxation, après laquelle le cristallin ne peut plus être considéré comme faisant partie du système dioptrique de l'œil.

En l'absence du cristallin, le système dioptrique de l'œil se réduit à une forme très simple. Il se compose d'un milieu, ayant pour indice de réfraction celui de l'eau distillée, séparé de l'air par une courbe sphérique de 8mm de rayon. Le centre optique de cette surface est à 8ram, son foyer à olmni69 (7).

Comme, d'autre part, l'écran rétinien n'est qu'à 25ram de ladite surface, il s'ensuit que l'œil privé de cristallin est éminemment hypermétrope.

Il est aisé de calculer le degré de cette amétropie. La lentille infiniment mince qui, mise en contact avec la cornée, ramènerait sur la rétine le foyer naturellement formé à 31mm69 de sa surface d'entrée, serait donnée par la formule :

ou

x 34.69 ' 26 91mm x 3",4

Telle est la mesure moyenne du degré de l'hypermétropie, suite d'absence du cristallin. Cette mesure varie, d'ailleurs, avec la longueur de l'axe, et on peut, pour chaque cas, par la force réfringente qui corrige l'aphakie, calculer, après l'extraction du cristallin, la longueur de l'axe de l'œil opéré.

111. — Diagnostic de Vaphakie. — Le diagnostic de l'apbakie repose sur plusieurs éléments : la constatation de l'hypermétropie et l'évaluation de son degré, d'une part ; d'autre part, l'examen catoptrique de l'œil et l'absence ou la présence de certains phénomènes subjectifs.

L'examen catoptrique de l'œil se pratique par la recherche des images de Purkinge : Il est clair que l'image renversée ne saurait s'y rencontrer, non plus que la seconde image droite. Tout au plus quelque réflexion diffuse pourra-t-elle être opérée par les restes de la capsule plus ou moins opalins. Il est rare qu'il ne reste pas, dans l'ouverture pupillaire, quelques légères obscurités sur les capsules après la disparition du cristallin. Par l'éclairage latéral, il sera manifeste, en outre, qu'on ne trouve pas trace des interstices stellaires toujours reconnaissables par ce moyen, dans le cristallin, après la quarantième année. L'interrogation du sujet sur le fait des perceptions subjectives confirmera ces premières données :

Après l'extraction du cristallin, le spectre stellaire (images entoptiques) manque, ainsi que lapolyopie monoculaire. (Disons cependant que celle-ci peut être produite, même en l'absence du cristallin, par des fausses membranes, faisant réseau dans la pupille et y reconsli-

HYPERMÉTROPIE. XCI

tuant les éléments d'un optomètre de Scheiner (95). Par contre, la cornée témoigne presque toujours de son astigmatisme naturel.

'112. — Traitement de Vaphakie. — Le traitement consiste, l'aphakie étant corrigée pour les rayons parallèles, à calculer la force de la lentille, qu'il faut ajouter au verre correcteur pour procurer la vision nette à une distance donnée.

L'œil privé de cristallin, et dont l'hypermétropie a été neutralisée par le verre de force -£-, se trouve exactement dans la situation d'un œil emmétrope, après la perte définitive de sa faculté accommodative. Le calcul de la réfraction supplémentaire à lui procurer pour une distance donnée est exactement celui du (109).

Le centre optique de l'œil privé de cristallin et dont l'hypermétropie n'est pas corrigée, est au centre de courbure de la cornée, c'est-à-dire à 8 millimètres de la surface de cette membrane.

Si l'on corrige le déficit de réfraction de cet œil par l'apposition, devant la cornée, du verre de force -jj-, on avance encore le centre optique, on le rapproche de la cornée. 11 suit de là que, pour une même distance, les objets dessineront, dans l'œil privé de cristallin, des images notablement plus grandes que dans l'œil emmétrope.

La vision de l'œil privé de cristallin est singulièrement altérée par cette dernière circonstance : le déplacement en avant du centre optique de l'œil entier.

Dans le sens anléro-postérieur, ce déplacement n'agit que sur la grandeur des images : mais, sur les axes secondaires de la vision, il en est autrement et les images ne sauraient y être nettes (voyez la fig. n, p. iv). Pour qu'elles le soient sur tous les axes, il faut que le centre de réfraction coïncide avec le centre de la surface sensible. Dans l'œil opéré de la cataracte , la vision excentrique est donc toujours assez notablement diffuse. Elle n'est nette que sur l'axe.

Cette circonstance doit trouver son application dans la question du choix des méthodes opératoires pour la cataracte. Une large pupille artificielle nuit nécessairement beaucoup à la vision excentrique quand le cristallin est absent. Lors de l'emploi des procédés de l'iridectomie jointe à l'extraction, il y a donc indication à cacher la pupille artificielle sous la paupière supérieure, et, si cela n'est pas possible, il faut la placer en dedans. C'est en dehors qu'elle est le plus gênante.

Dans l'aphakie, au lieu de changer de verre pour chaque distance, ou peut se borner à déplacer, en l'éloignantde l'œil, la lentille qui corrige l'hypermétropie. Ainsi, l'expérience et le calcul indiquent qu'une lentille de ^ corrige communément l'hypermétropie de l'aphakie, quand elle est placée à 1/2 pouce de la cornée. Si on l'éloigné de 1/2 pouce de plus, le point de la vision nette est amené à 29 pouces; un pouce de plus, et ce point est rapproché jusqu'à 17 pouces. Au lieu d'une lentille de ^-s, prend-on une lentille de -f- placée à cette même distance de 1/2 pouce, pour les rayons parallèles, ce même verre, porté à 1 pouce de l'œil, donnera de très-bonnes images à 22 pouces ; et si on le porte à 1 pouce 1/2, les images seront encore nettes à 15 pouces.

XCII DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE

Il est, malgré cela, plus convenable de donner deux paires de lunettes, entre lesquelles on partage le champ de l'accommodation par de légères variations de position du verre.

Si les deux yeux ont une vision suffisante et qu'ils fonctionnent ensemble, il faut, pour éviter la double vision, étudier avec soin la position des axes ; faute de cette attention, il est aisé de créer de doubles images. Si la cornée a été déformée par une synéchie, il faut quelquefois donner au plan du verre une certaine inclinaison correctrice.

SECTION IV