HÉMI0P1E

SECTION XIV

HEMIOPIE.

Syn. — Hémiopie, àe^}ua\ii,demi, eto'J/iç. vision. Visus dimidialus.

Disposition des nerfs optiques. — On admet généralement qu'il s'opère une décussation partielle des fibres primitives des deux nerfs optiques dans le chiasma; que cette décussalion en affecte principalement les fibres centrales el profondes, et qu'enfin les fibres latérales et superficielles ne s'entrecroisent pas. Celles-ci, conséquemment, proviennent, dans chaque nerf, du côté correspondant du cerveau, tandis que les profondes viennent du côté opposé de cet organe. C'est à M. Mayo que nous devons cette hypothèse.

Chaque tractas options est supposé composé de trois bandes de libres ou tubes nerveux, — une externe, une moyenne el une interne. Chaque nerf optique se compose aussi de trois séries de tubes nerveux, une externe, une moyenne et une interne. La série interne de chaque nerf sert à la commissure. La bandelette inierne.de l'un des tractus optiques se recourbe pour s'unir à son congénère, constituant le bord postérieur du chiasma (commissura arcuata posterior, Hannover), et réunissant l'origine des deux nerfs. La bandelette interne de l'un des nerfs optiques se fond aussi de la même manière avec celle de son congénère, formant le bord antérieur du chiasma (commissura arcuata anterior) et unit les deux rétines. Des deux bandes qui restent, la moyenne croise sa congénère {commissura cruciata), et, formant la bandelette moyenne du nerf optique du côté opposé, peut être présumée se distribuer surtout à celte portion de la moitié interne de la rétine, quatre neuvièmes environ de son étendue totale, qui prend naissance du côté nasal du nerf optique. La bande externe de chaque tractus optique (fasciculus dexler et sinister) devient la bande externe du nerf optique du côté correspondant, et l'on suppose qu'elle se distribue au côté temporal de la rétine, qui comprend son sommet ou l'axe optique, et constitue plus des cinq neuvièmes de l'étendue totale de cette membrane.

Les deux yeux, quelque position qu'ils prennent, convergent chez l'homme vers un axe visuel commun. Les surfaces rétiniennes peuvent être divisées en deux classes, celles qui sont susceptibles d'être dirigées vers un axe visuel commun et celles qui ne le sont pas. C'est à la première de ces deux classes qu'appartient la portion de la rétine humaine qui est située au côté temporal de la terminaison du nerf optique dans le globe de l'œil. Le reste de la rétine humaine appartient à la seconde classe 11 en est de même de !a totalité de celte membrane chez les animaux dans lesquels les nerfs optiques éprouvent une décussation complète, la totalité du nerf opl que droit se portant à l'œil gauche, el vice-versa, comme dans la morue. La portion de surlace rétinienne susceptible d'être dirigée vers un axe visuel commun est fournie par le nerf optique du même côté; celle qui n'est point susceptible d'être ainsi dirigée est fournie par le nerf du côté opposé. La première disposition se rencontrerait dans les cinq neuvièmes externes de la rétine humaine; et la seconde dans ses quatre neuvièmes internes, ainsi que dans la totalité de la rétine des animaux chez lesquels la décussation est complète (morue).

Chez les poissons osseux, chaque nerf optique ne sert qu'à la vision d'un seul côté; le droit sert pour le côté gauche, et le gauche pour le côté droit. De même chez l'homme, par analogie, le nerf optique droit ne devrait servir qu'à faire voir du côté gauche. Pour pouvoir déterminer s'il en est ainsi, il importe de considérer de quelle façon les surfaces rétiniennes sont dirigées dans les deux yeux. La position qu'il convient de faire prendre aux yeux pour cet examen, est celle qu'ils prennent lorsqu'on regarde un petit objet placé immédiatement au-devant de la face, au niveau des yeux, et au point le plus rapproché auquel puisse s'exercer la vision distincte. Dans celle position, la presque totalité de la portion de la rétine droite située au côté externe du point d'entrée du nerf optique est dirigée vers la gauche; la portion opposée, complémentaire ou interne de la rétine gauche, est également dirigée vers la gauche. Donc, d'après l'analogie, le tractus optique droit doit fournir des filaments aux portions que nous venons de désigner des rétines droite et gauche; et cela paraît anatomiquemenl démontré si l'on considère que la partie externe

du nerf optique droit et la partie interne du gauche sont toutes deux formées par des filaments qui proviennent du Iraelus optique droit. Si l'on démontrait que la relation analomique, rendue si probable entre les portions des nerfs optiques et les surfaces rétiniennes, est bien réelle, l'expression simple des laits serait que, chez les animaux vertébrés, le nerf optique droit sert à faire voir à gauche, et le gauche à droite, ou chez ceux qui jouissent de la vision simple avec les deux yeux, le nerf optique droit sert à la vision des objets situés à la gauche de l'axe visuel commun, et le gauche à la vision de ce qui est situé à droite de cet axe (1).

On donne le nom d'hémiopie à une cécité partielle dans laquelle la moitié du champ de la vision est devenue obscure. Ordinairement c'est la moitié droite ou la moitié gauche de tous les objets qui paraît obscure, soit qu'on les regarde avec un seul œil ou avec les deux yeux. D'autres fois, un seul oeil est affecté. Il est nécessaire aussi de faire observer que la moitié supérieure ou la moitié inférieure du champ de la vision peut être obscurcie, ou que le malade peut voir passablement bien en regardant directement en avant et selon un certain angle, mais qu'il n'aperçoit rien de l'un ou de l'autre côté. Ces variétés d'hémiopie sont moins communes que celles dans lesquelles la moitié droite ou la moitié gauche de chaque rétine se montre insensible à la lumière, mais elles ne sont pas moins dignes d'attention.

11 paraîtrait, d'après l'histoire des cas d'hémiopie que l'on a publiés, que c'est une affection soudaine dans ses attaques, et pouvant reparaître à des intervalles considérables.

Le docteur Wollaston, peu d'années avant sa mort, attira vivement l'attention sur cette maladie, dans son travail intitulé : On Semi- Decussation of the Optic Ncrves , publié dans les Philosophical Transactions. Il avait été attaqué deux fois d'hémiopie et avait eu l'occasion d'observer cette affection chez d'autres personnes.

« Il y a maintenant plus de vingt ans, dit-il, que j'ai été, pour la première fois, attaqué de l'état particulier de la vision auquel je fais allusion, cl cela à la suite d'un exercice violent auquel je m'étais livré deux ou trois heures auparavant. Je reconnus tout à coup que je n'apercevais que la moitié de la ligure d'un homme que je rencontrai, et qu'il en était de même pour tous les objets. En essayant de lire le nom de Johnson écrit au-dessus d'une porte, je ne voyais que son, le commencement du nom se trouvant complètement effacé. Dans ce cas, c'était la moitié gauche de ma vue qui était perdue, et le résultat était le même, que je regardasse avec un œil ou avec l'autre. La cécité n'était point assez complète pour aller jusqu'à une obscurité absolue ; c'était une ombre foncée sans contour défini. La maladie fut de courte durée et, au bout d'un quart d'heure, on put dire qu'elle avait complètement cessé; elle disparut progressivement par un mouvement graduel se portant du centre de la vision obliquement en haut et vers la gauche. Celte altération de la vision étant due à un excès de fatigue, cause commune à plusieurs affections nerveuses, je ne vis aucune raison pour en appréhender le retour; elle se dissipa sans l'emploi d'aucun remède et sans que j'en pusse tirer aucune explication ultérieure, ni aucune donnée utile.

« Il y a quinze mois qu'une affection semblable m'est revenue, sans que je fusse capable d'y assigner aucune cause, ou de la rattacher à aucune indisposition antécédente ou subséquente. Je reconnus encore cette cécité en regardant la figure d'une personne que je ren-

(1) Médical Gazelle ; vol. XXIX, pp. 229, 277; London, 18H.

HÉMIOPIE. 743

contrai, et dont l'œil gauche était complètement dérobé à ma vue. Cette fois, ma cécité était l'inverse de la précédente : elle était à ma droite (au lieu d'être à ma gauche) par rapport au point vers lequel je dirigeais mes yeux; de sorte que je n'ai aucune raison de supposer qu'elle eût le moindre rapport avec ma première attaque.

« Le nouveau punclum cœcum se trouvait également situé dans chacun des deux yeux, et à un angle d'environ trois degrés du centre; car, lorsque je regardais un objet situé à la dislance de cinq verges, le point que je ne voyais pas était à environ dix pouces de distance du point que j'étais en train de regarder. Cette fois, l'affection, après s'être maintenue presque sans changement pendant près de vingt minutes, disparut brusquement et entièrement par l'excitation produite par d'agréables nouvelles m'apprenant l'heureux retour d'un ami engagé dans une entreprise très hasardeuse (1). »

En réfléchissant à ces attaques d'hémiopie, le docteur Wolîaston fut amené à adopter l'hypothèse suivante relativement à l'arrangement des nerfs optiques, hypothèse qui, en réalité, est celle de Sir Isaac Newton (2) :

« Puisque les points correspondants des deux yeux, dit-il, sympathisent dans l'état de maladie, celte sympathie dépend évidemment de leur structure, et non exclusivement de l'habitude de sentir ensemble, comme on pourrait le supposer, si l'on n'avait égard qu'à la réception des impressions ordinaires seules. Deux points correspondants quelconques doivent être fournis par deux filaments provenant du même nerf, et le siège d'une maladie dans laquelle des parties similaires des deux yeux sont affeclées, doit être considéré comme situé à une dislance des yeux dans quelque point du trajet des nerfs dans lequel ses filaments sont encore unis, et probablement dans l'une ou l'autre des couches des nerfs optiques {thalamus nervorum opticorum). Il est évident que le cordon qui finit par se rendre aux yeux sous le nom de nerf optique, doit être considéré comme formé de deux portions, l'une provenant de la couche optique droite, et l'autre de la couche optique gauche (3).

D'après cette hypothèse, la décussation ne s'opère qu'entre les moitiés adjacentes des deux nerfs. La portion du nerf qui se rend du thalamus droit au côté droit de l'œil droit, se porte à sa destination sans éprouver d'entre-croisement; de même le thalamus gauche fournit une portion de ses fibres au côté gauche de l'œil gauche, tandis que les deux moitiés restantes des nerfs, en se rendant chacune à l'œil du côté opposé, doivent subir son enlre-croisement avec ou sans mélange de leurs fibres.

« Maintenant, si nous apprécions bien les faits que l'anatomie comparée a découverts chez les poissons, nous verrons que cette particularité que chez eux chaque nerf se rend en entier à l'œil du côté opposé, est en conformité parfaite avec notre manière déconsidérer l'arrangement des nerfs optiques chez l'homme. La position relative des yeux chez l'esturgeon est telle, l'un par rapport à l'autre, que leurs parties postérieures se correspondent exactement de chaque côté de la tête, de sorte qu'ils ne peuvent guère apercevoir ensemble le même objet : ils ne peuvent avoir de points recevant généralepient les mêmes impressions, comme chez nous; il n'existe chez eux aucuns points correspondants de vision demandant à être animés par des fibres provenant du même nerf. L'œil qui voit à gauche a sa rétine située seulement du côté droit, et celle-ci est fournie par un nerf optique qui provient complètement du thalamus droit; tandis que le thalamus gauche envoie entièrement ses fibres au côlé gauche de l'œil droit pour la perception des objets situés à droite. On peut croire que, chez cet animal, une lésion du thalamus gauche occasionnerait la cécité complète de l'œil droit seul et détruirait la perception des objets placés de ce côté. Chez nous, une semblable lésion occasionnerait l'impossibilité de voir tous les

(1) Pliilosophical Transactions, for 1824 ; Part. I, p. 224.

(2) Query 15 th., à la fin des Oplicks.

(3) Bien que le Iractus oplicus devienne d'abord apparent à la partie inférieure de la couche optique correspondante, on a reconnu, de nos jours, que l'origine des nerfs optiques n'est point dans les parties appelées thalami nervorum oplicomm, comme le pensait le docteur Wolîaston, mais dans les corpora quadrigemina, parties analogues aux lobes optiques des oiseaux, des reptiles et des poissons.

objets situés à notre droite, ce qui serait dû à l'insensibilité de la moitié gauche de la rétine des deux yeux. »

Après avoir ainsi exposé son hypothèse, le docteur Wollaston continue en rapportant l'observation additionnelle suivante d'hémiopie :

Une maladie, dit-il, qui à ma connaissance est survenue chez un de mes amis, semble confirmer pleinement ce raisonnement, tout autant que Ton puisse faire fond sur un seul exemple. Après qu'il eut éprouvé pendant quelques jours une violente céphalalgie vers la tempe gauche et la partie postérieure de l'œil gauche, sa vision s'affaiblit considérablement et il survint d'autres symptômes annonçant une légère compression du cerveau.

« Ce ne fut qu'après trois ou quatre semaines que je le vis, et je trouvai que, outre d'autres symptômes inutiles à énumérer, il avait un dérangement de la vue semblable à celui que j'avais éprouvé, mais plus étendu et malheureusement beaucoup plus persistant. La cécité, dans ce cas, existait et existe encore pour tous les objets situés à droite du centre de la vision. Heureusement, le champ visuel qui lui reste suffit pour lui permettre d'écrire parfaitement bien. Il voit ce qu'il écrit et la plume dont il se sert, mais non la main qui la fait mouvoir. Cette affection, autant qu'on peut l'observer, est la même dans les deux yeux et consiste dans l'insensibilité de la portion gauche de la rétine de chaque œil. 11 semble très probable que quelque épanchement s'est formé à l'époque où la douleur s'est d'abord fait sentir de ce côté de la tète et que la couche optique gauche est restée comprimée d'une façon permanente. Cette cécité partielle a maintenant persisté si longtemps sans amélioration sensible, qu'il est douteux que mon ami puisse récupérer la faculté d'apercevoir les objets situés à sa droite. »

Vers la fin de son mémoire, le docteur Wollaston ajoute l'observation suivante d'un autre cas de cette maladie :

« Un de mes amis, dit-il, y est sujet depuis seize ou dix-sept ans, chaque fois qu'il a l'estomac un peu dérangé. La cécité a toujours existé chez lui à droite de son centre visuel, et, par suite d'un examen inaltentif, avait été prise pour une insensibilité temporaire de l'œil droit; mais il est maintenant convaincu que les choses ne se passent pas ainsi et que les deux yeux sont également affectés d'une demi-cécité. Ce symptôme, qui annonce chez lui une mauvaise digestion, dure environ un quart d'heure ou vingt minutes, puis disparaît sans laisser aucun trouble de la vision. »

Le docteur Wollaston mourut quatre ans environ après la publication du mémoire auquel nous venons de faire ces emprunts. Je ne sais s'il eut une troisième attaque d'hémiopie ; mais, dans la notice que l'on a publiée sur les altérations trouvées à son autopsie, nous trouvons que la couche optique droite était beaucoup plus volumineuse qu'à l'ordinaire, et qu'en l'incisant on n'y trouva que peu ou pas de traces de la substance qui la constitue normalement, à l'exception d'une couche de substance médullaire située sur sa partie supérieure. Elle avait été convertie en une tumeur du volume d'un œuf de poule de moyenne grosseur, était de couleur grisâtre vers sa circonférence, plus dure que le cerveau, d'une consistance un peu caséeuse, et à son centre d'une couleur brune, molle, et dans un état de demi-dissolution. Celte altération de structure n'était point bornée à la couche optique, mais s'étendait à la portion avoisinante du corps strié. Le nerf optique droit, dans le point où il passe le long du côté externe de la cou-

HÉM10PIE. 745

che optique, était brun, plus étalé et plus mou qu'à l'ordinaire (1).

Le lecteur remarquera facilement que, entre cet état du cerveau et les symptômes antérieurs d'hémiopie, il peut y avoir eu ou n'y avoir pas eu de rapport. En effet, il y a eu deux attaques distinctes, séparées par un intervalle de vingt années, et chaque attaque s'est dissipée complètement au bout de quinze à vingt minutes : dans la première, ce sont les objets situés à gauche qui n'étaient plus perçus, et dans la seconde, ceux situés à droite. C'est un fait connu que les altérations delà substance cérébrale déterminent souvent des maladies périodiques, que certaines causes d'excitation venant à agir sur un cerveau malade, l'une ou l'autre des fonctions de l'organe se trouve entravée pour un certain temps, et que, lorsque ces causes viennent à cesser d'agir, l'individu se trouve de nouveau dans l'état de santé apparente dont il jouissait.

La réflexion m'a suggéré les remarques suivantes sur le mémoire du docteur Wollaston :

1 . La notion de l'existence de la semi-décussation des nerfs optiques avait non-seulement été adoptée par plusieurs auteurs distingués (2) avant le docteur Wollaston, mais avait en quelque sorte été démontrée par la dissection (5). L'idée même que les deux portions dont on peut regarder comme formé chaque nerf optique, restent distinctes après la constitution de la rétine, paraît appartenir à Sir Isaac Newton. Toutefois, le docteur Wollaston l'appuie d'un argument nouveau, mais probablement peu fondé; c'est-à-dire que tous les points correspondants des deux rétines doivent être fournis par des filaments provenant exclusivement soit du nerf optique droit, soit du gauche, et que c'est de cette disposition que dépend leur correspondance. Le docteur Wollaston me paraît avoir négligé ce fait que, comme le nerf optique traverse la sclérotique et la choroïde beaucoup plus près de la ligne médiane du corps que le centre de chaque globe oculaire, les sommets des deux rétines ou les deux axes optiques qui, si deux points méritent d'être considérés comme tels, sont deux des points correspondants, ne sont point formés par des filaments provenant du même nerf, mais bien de deux nerfs opposés. Il m'a toujours paru plus probable que les diverses portions qui composent chaque nerf optique mêlent d'abord leurs fibres, puis s'étalent dans la rétine; de sorte que, dans chaque œil, cette membrane peut être considérée comme un plexus dont chaque point contient des fibres provenant des deux côtés du cerveau, tandis que les fibres les plus essentielles à la vision proviennent

(1) Médical Gazette, vol. III, p. 293 ; London, 1829.

(2) Newton, Vater, Ackermann, Vicq-d'Azyr, Caldani, Cuvier, etc.

(5) Joskphus et Carolus Wenzel, de peniliori structura cerebri, pp. 109, 553, Tab. VI, fig. 1 ; Tubingse,1812.

ii. 63

pour le côté droit des deux rétines, de la moitié droite du cerveau, et vice versa, les autres fibres ne remplissant que le rôle de commissure ou d'organe consensuel.

2. Toutefois, ce n'est point à l'aide du raisonnement seul que l'on peut arriver sur un pareil sujet à une conclusion solide. Le plus grand nombre des faits relatifs à cette question, que nous fournisse l'anatomie pathologique, que l'on pourrait aussi appeler anatomie expérimentale, tend à prouver que les lésions traumatiques ou les maladies qui affectent un seul côté du cerveau, au lieu de déterminer l'hémiopie dans les deux yeux, déterminent seulement l'amaurose de l'œil du côté opposé (1). Ce fait aussi, que nous avons mentionné au commencement de cette section, que l'on observe une hémiopie horizontale aussi bien qu'une perpendiculaire, ne paraît guère pouvoir se concilier avec rhypolhèse du docteur Wollaston. Il n'en est pas de même toutefois de cette autre variété de la maladie dans laquelle les objets placés de chaque côté du centre sont obscurcis, tandis que ceux placés en avant et en dedans d'un certain angle sont seuls perçus ; car, suivant la théorie de la semi-décussation, si une tumeur comprimait le bord antérieur du chiasma des nerfs optiques, elle aurait pour effet de paralyser seulement la moitié interne de chaque rétine. J'ai donné des soins à un malade, affecté d'amaurose de la moitié interne de chaque rétine; cette affection s'accompagnait de la perte totale du sens de l'odorat et d'une diminution du sens du goût. Ce malade ne présentait pas d'autres signes d'affection cérébrale ; je pensai que probablement l'imperfection du goût dépendait de la perte de l'odorat, et que celle-ci, aussi bien que l'hémiopie, était la conséquence de quelque compression des nerfs optiques, dont la cause siégeait immédiatement au-devant du chiasma et sur les nerfs olfactifs.

Traitement. — L'hémiopie n'étant qu'une forme particulière de l'amaurose, doit être traitée d'après les mêmes principes. L'état pléthorique ou la débilité de la constitution du malade, la présence ou l'absence de symptômes cérébraux, tels que céphalalgie, vertige, etc. , doivent être pris en très grande considération et guider dans le choix des remèdes (2).

(1) Serres. Analomie comparée du cerveau, t. 1, p. 551 ; Paris, 1827.

(2) Consultez sur l'hémiopie : Arago, Annales de chimie, t. XXVII, p. 109 : Crawford, London Médical and Physical Journal, vol LUI, p 48 : Pravaz, Archives générales de Médecine, t. Vlîl, ip. 59; t. IX, p. 485.