EXEMPLES DE QUELQUES-UNES DES ESPÈCES DAMAUROSE

Voici quelques-unes des altérations morbides que Ton a découvertes, à la dissection, dans les portions orbitaireet encéphalique du nerf optique : induration de ce dernier, adhérences contre nature entre ce nerf et sa gaine, concrétions calculeuses dans sa gaine. La plupart de ces altérations sont, sans aucun doute, le résultat d'une inflammation chronique qui peut être due à une multitude de causes.

Comme il est parfaitement établi que la destruction de l'œil amène fréquemment l'atrophie et diverses autres altérations du nerf optique, il importe toujours de s'assurer, dans les dissections, si l'on a affaire à une atrophie du nerf optique, conséquence d'une désorganisation de l'œil provoquée par l'inflammation, ou à une altération du nerf ayant déterminé l'amaurose et l'atrophie de l'œil.

Obs. 570. — M***, âgée de 83 ans, était complètement aveugle depuis trente ans, par suite d'une amaurose, lorsqu'elle mourut en 1817. Elle avait aussi été sujette à une goutte irrégulière qui revêtait des formes diverses, et quelques mois avant sa mort, elle avait été attaquée d'hémiplégie.

En ouvrant le crâne, on trouva un épancliement aqueux au-dessous de l'arachnoïde et dans les ventricules latéraux. Une portion du cerveau était de consistance pulpeuse; mais cet état était probablement en rapport avec la récente attaque de paralysie, et nullement avec Tamaurose. Tous les nerfs, à l'exception des nerfs optiques, offraient leur aspect accoutumé. En en examinant les enveloppes membraneuses, on s'assura que la substance médullaire avait complètement disparu. Ce changement s'étendait même jusqu'à un point plus rapproché du cerveau que celui où ces nerfs s'entrecroisent. Les artères du cerveau étaient presque partout altérées ; leurs tuniques étaient parsemées de points blancs, et leur tissu plus rigide et plus dur qu'à l'étal normal. Les deux carotides, dans le point où ces vaisseaux se trouvent en contact avec les nerfs optiques près des trous optiques, étaient fortement dilatées; ce qui faisait naître l'idée que l'absorption du tissu nerveux était en rapport avec l'agrandissement des vaisseaux. Toutefois, cet étal des arlères ne rendait pas comple de l'absorption de la portion du nerf plus rapprochée du cerveau; de sorte qu'il n'était pas facile de décider si l'élargissement des vaisseaux était la cause ou l'effet de l'absorption du nerf optique. On remarquait aussi une tendance à la dilatation des artères cérébrales, dans le point où elles entrent dans le crâne, et il est probable qu'on aurait observé la même chose dans d'autres poinls si les recherches avaient élé plus minutieuses.

La sœur jumelle de cette dame était morte dans sa 81e année et avait aussi été complètement amaurolique pendant les huit ou dix années qui avaient précédé sa mort. Quoique sa santé générale fût meilleure qu'elle ne l'est d'ordinaire à un âge aussi avancé, elle avait complètement perdu, outre la vue, l'odorat, le goût et l'ouie. Elle ne pouvait distinguer la nourriture animale de la végétale, ni reconnaître aucune espèce de liquide. On ne put obtenir de l'examiner après la mort.

Le docteur Brown, qui communique ces particularités au docteur Monteath, dit que la fille unique de M*** est encore vivante, qu'elle est dans sa 56e année, et que déjà depuis plusieurs années elle est complètement aveugle par suite d'amaurose. Le docteur Monteath ajoute qu'il a élé consulté par le III s et le petit-fils de M***, qui tous deux ont la vue faible. Le petit-fils était affecté d'une amblyopie congéniale fort gênante. Tout exercice «les yeux amenait une cécité temporaire, et quoique à certains moments il put dislinguerde petits objets, dans d'autres il allait se jeter contre une table, une chaise, etc (1).

Obs. 571. — Un monsieur, âgé de 78 ans, complètement amaurolique depuis plusieurs années, mourut pendant que je le traitais. Ses pupilles avaient leur dimension normale, mais elles étaient immobiles; ses cristallins étaient glaucomaleux. Plusieurs mois avant sa

(I) Noies du munucl de Wcller, vol. II, p. 79; Glasgow, 1821.

mort, il avait éprouvé parfois des hallucinations de la vue, toujours d'un genre agréable. A ce symptôme avaient succédé de la faiblesse, des vertiges, du délire et de la céphalalgie, symptômes que l'on avait combattus avec quelque succès par les sangsues et les vésicatoires.

A la dissection, on trouve le crâne très épais. II existe sous l'arachnoïde, à la surface supérieure du cerveau, un épancheinent séreux abondant. Les ventricules latéraux sont abondamment distendus par un fluide aqueux. Les couches optiques, à leur face supérieure, sont petites et de forme allongée. Il existe des adhérences assez fermes entre la surface inférieure des lobes antérieurs du cerveau et la face supérieure des nerfs optiques. La substance qui constitue l'adhérence est grenue, comme si elle consistait en un dépôt de matière calculeuse. Les nerfs optiques sont aplatis et atrophiés, surtout derrière le chiasma, où ils sont complètement privés de substance médullaire. Ils sont tellement altérés qu'on ne peut les suivre au delà des pédoncules cérébraux. Ils ont un aspect membraneux et comme aqueux. Les corps quadrijumeaux paraissaient à l'état normal. Le cerveau était de consistance moyenne; les artères basilaire, vertébrale, et quelques autres à l'étal cartilagineux.

g V. — Amaurose suite de fracture du crâne avec dépression, ou par extravasation sanguine, conséquence de la fracture.

L'insensibilité qui succède à la compression du cerveau par les causes indiquées ci-dessus, peut être plus ou moins complète; dans quelques cas, en effet, le malade gît insensible à tout ce qui se passe autour de lui, mais peut être excité par de fortes impressions provoquées dans les organes des sens, tandis que, dans d'autres cas, la perte des sens est si complète qu'on peut lui pincer la peau, tenir une chandelle allumée près de ses yeux, produire les sons les plus forts à ses oreilles, sans obtenir aucun effet.

Lorsque la cause de ces symptômes consiste simplement dans une fracture avec dépression d'une portion du crâne, ils surviennent immédiatement après la production de la blessure; mais lorsqu'ils dépendent d'une extravasation de sang, qu'elle soit la conséquence d'une fracture ou qu'elle en soit indépendante, la collection de sang peut se former lentement et un temps considérable s'écouler avant que le malade devienne insensible.

Sir B. C. Brodie (1) fait observer « qu'il arrive quelquefois que la sensibilité est complètement détruite dans un point du système, tandis que la sensibilité générale n'est que peu diminuée; » et il donne à l'appui de sa remarque l'exemple suivant dans lequel la sensibilité du nerf optique était surtout affectée :

Obs. 572.— Un vieillard sur lequel avait passé une voiture, fut admis à Saint-George' s Hospital, ayant une fracture du pariétal avec dépression. 11 avait conservé sa connaissance, mais il répondait lentement aux questions, était de mauvaise humeur, et tout à fait aveugle. M. Gunning enleva, à l'aide de la tréphine, une portion du pariétal et releva les parties osseuses enfoncées; mais celte opération n'amena aucun changement dans les symptômes. 36 heures après l'accident, le pouls devint fréquent et le malade délira. 11 resta entièrement privé de la faculté de voir, avait la perception d'objets imaginaires,

(1) On Injuries ofthe Brain,dans le 14e volume des Médico-Chirurgical Transactions.

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mais n'apercevait aucunement ceux qui se trouvaient devant ses yeux. 11 mourut à l'expiration du cinquième jour.

A l'examen du corps, on trouva les membranes du cerveau enflammées et couvertes de pus et de lymphe. Il existait à la base du crâne une fracture en travers du sphénoïde; les bords en étaient déplacés de façon à comprimer les nerfs optiques immédiatement derrière les orbites et à expliquer de la façon la plus satisfaisante la perte totale de la vision.

Pronostic. — Parmi ceux qui échappent à une fracture du crâne avec dépression, ou avec extravasation de sang à l'intérieur du crâne à la suite d'une blessure à la tête, il en est quelques-uns chez lesquels les symptômes disparaissent complètement dans l'espace de quelques jours, et d'autres chez lesquels quelques restes de ceux-ci persistent encore après plusieurs années. Cette variété dans l'époque de la disparition des symptômes est surtout remarquable en ce qui concerne la sensibilité de l'œil, la mobilité de la pupille et l'activité des muscles animés par la troisième paire.

Traitement. — Il est inutile de rien dire ici du traitement chirurgical des fractures du crâne avec dépression. Les moyens médicaux les plus propres à rétablir la vision en pareil cas, sont: le repos, l'abstinence, la saignée, les laxatifs, et, au bout d'un certain temps, le mercure administré à dose altérante. On se trouve bien aussi d'entretenir un écoulement continu au voisinage de la tète.

g VI. — Amaurose par altérations morbides des membranes du cerveau ou des os du crâne.

Plusieurs altérations de la dure-mère et des os du crâne peuvent produire l'amaurose ; telles sont : les ossifications de la dure-mère, surtout celles qui ont la forme d'aiguilles tranchantes, les épaississements athéromateux, les tumeurs fongueuses et les exostoses de la table interne du crâne. I! n'existe aucun moyen de reconnaître pendant la vie l'existence de pareils changements organiques.

Les symptômes ressemblent extrêmement à ceux des formations morbides à l'intérieur du cerveau. Une céphalée intense ou une douleur fixe au sommet de la tête, la paralysie de quelques-uns des muscles de l'œil, soit de l'abducteur ou des muscles animés par la troisième paire ; l'altération de quelque autre sens spécial, de la faiblesse et de la raideur dans les membres, auxquelles succèdent de la douleur, des spasmes et des convulsions, tels sont les symptômes qui portent à soupçonner une compression agissant sur la base du cerveau ou sur le pont de Varole. Les symptômes s'accroissent très lentement pendant un certain temps: un œil est d'abord affecté, puis l'autre, puis l'organe de l'ouie. Dans plusieurs de ces cas, les yeux finissent par être poussés en avant hors de l'orbite; symptôme qui annonce une altération grave des os de la base du crâne, de la dure-mère qui recouvre la

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selle turcique, ou delà partie supérieure des orbites. (Voy. Obs. 111, t. I, p. 106.)

C'est surtout à la base du crâne qu'on trouve les altérations morbides des os qui produisent l'amaurose. On rencontre fréquemment, en pareil cas, la carie, mais beaucoup plus fréquemment des exostoses de diverses formes. Dans quelques cas, d'innombrables aiguilles osseuses font saillie à l'intérieur du crâne, si tranchantes qu'elles blessent facilement les doigts. Béer conservait le crâne d'une dame qui avait été complètement aveugle, et qui, quelques semaines avant sa mort, perdit connaissance ; il existait à peine une partie de ce crâne qui ne fût pas criblée d'exostoses aiguës. Les os, en pareil cas, sont quelque fois très minces, le diploë manquant presque complètement. Chez un jeune garçon amaurotique qui avait été aliéné peu de temps avant sa mort, Béer trouva, à la dissection, une épine d'une longueur considérable située à côté de la selle turcique et perforant les nerfs optiques à leur jonction.

Ceux qui, pendant leur enfance, ont souffert du rachitisme, de la syphilis ou de la goutte pendant l'âge moyen, sont plus sujets que d'autres aux épaississemenls et aux autres altérations morbides des os du crâne.

Les chutes ou les coups sur la tète amènent lentement les affections des enveloppes du cerveau.

Dans tous les cas rapportés par Béer, la maladie paraît avoir débuté dans la tête et les yeux après un refroidissement soudain de la tète, suivi d'un rhumatisme qui, quoique léger au début, s'était fixé dans l'enveloppe fibreuse du crâne.

L'altération morbide à laquelle j'ai donné le nom de chloroma, (t. I, p. 122), et qui paraît être de nature fibro-plastique, attaque quelquefois le péricrâne , d'autres fois la dure-mère, et parfois ces deux membranes à la fois. Telle paraît avoir été la nature d'une série particulière de cas décrits par Sir Everard Home (1), et attribués par lui à l'extension de l'inflammation de la dure-mère au péricrâne. Les cas dont il s'agit étaient accompagnés des symptômes ordinaires de la compression du cerveau par d'autres causes, et entre autres par Tamaurose : on amena du soulagement en incisant sur le crâne, de façon à faire disparaître la tension des parties qui le recouvraient. Dans un de ces cas, terminé par la mort, Sir Everard trouva le péricrâne épaissi, formant une masse fibreuse ossifiée; et en regard de cette altération, à l'intérieur du crâne, un épaississement et une induration semblable de la dure-mère. La plupart de ces malades avaient subi de longs traitements mercuriels , sans avantage, et chez quelques-uns avec aggravation des symptômes.

(1) Transactions of a Society for the Improvemcnt of Médical and Chirurgical Knowledge, vol.HI,p. 122; London, 1812.

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Le pronostic des amauroses, résultant d'altérations morbides des membranes ou des os de la tète, est, j'ai à peine besoin de le dire, extrêmement défavorable. On a à redouter le développement progressif de la cécité, et non-seulement la mort, mais une mort des plus lamentables. L'art de guérir ne possède aucun moyen efficace de faire diminuer , et encore moins disparaître les altérations organiques, causes de la maladie, si ce n'est peut-être dans les deux cas où les symptômes doivent évidemment leur origine à quelque accident, comme à un coup, ou à quelque affection constitutionnelle évidente, et surtout à la syphilis.

L'observation suivante, rapportée par feu M. Wilson, de Londres, montre ce qu'on peut quelquefois obtenir, même dans des circonstances qui pourraient paraître presque désespérées.

Obs. 573. — En novembre 1806, M. Wilson fut appelé par un chirurgien de sa connaissance auprès d'un gentleman atteint depuis longtemps d'une maladie grave. On donna à M. W. les renseignements suivants :

Durant le printemps de 1803, alors que régnait une épidémie d'influenza, M. C, homme fortement musclé, âgé d'environ 28 ans, et d'un tempérament assez sanguin, fut pris d'une douleur très intense, profondément située dans l'orbite gauche. On consulta un médecin éminent, qui prescrivit un traitement antiphlogistique sévère. Ce traitement fut mis en usage pendant longtemps sans aucun avantage. On considéra alors que la maladie était nerveuse et l'on employa à hautes doses les médicaments destinés à combattre cette classe d'affections. On prescrivit au malade d'aller habiter Hampstead pour y jouir d'un air pur. Ce traitement ne réussissant pas, on consulta d'autres médecins; de nouveaux moyens furent essayés, mais la maladie empira graduellement. L'ouïe était complètement abolie à gauche. L'élévateur de la paupière supérieure et le droit externe se paralysèrent; ce qui produisit un strabisme très prononcé. La pupille de l'œil gauche resta fortement dilatée, et la vue de cet œil se perdit. Le côté droit de la bouche fut attiré à droite d'une manière permanente. Le malade fut pris d'un enrouement extrême, et l'articulation des mots devint si indistincte que ses amis mêmes ne pouvaient le comprendre. 11 perdit la faculté d'avaler les substances solides, et les liquides ne passaient qu'avec la plus extrême difficulté et en provoquant une vive sensation de suffocation. Un vase était constamment placé près de lui pour recevoir la salive, qu'il ne pouvait ni avaler, ni cracher, et qu'il s'efforçait de chasser hors de sa bouche avec la langue. 11 était fortement constipé et obligé de recourir fréquemment aux drastiques.

M. Wilson, lors de sa visite, trouva le malade ayant la main et le bras droits dans la flexion, et la jambe du même côté dans un état de paralysie complète. La violente douleur de l'orbite gauche persistait encore ; les vertèbres du cou étaient aussi extrêmement douloureuses, ainsi que le sommet de l'épaule. Lorsqu'il était au lit, le malade ne pouvait soulever la tête de dessus l'oreiller; il pouvait à peine dormir, et éprouvait presque continuellement des douleurs atroces ; en un mot, on s'attendait à le voir mourir d'un instant à l'autre. M. W. apprit aussi qu'avant le début de sa maladie il avait eu à deux ou trois reprises des chancres et des bubons commençants, qu'il avait fait usage du mercure jusqu'à ce que les symptômes eussent disparu et que le chirurgien qui le traitait eût déclaré sa guérison complète. Dans l'été qui précéda sa maladie, il s'était fatigué le dos à sauter; peu de temps après, un bubon s'était formé dans l'aine droite. On surveilla cet accident, clans la supposition qu'il pouvait être vénérien. Le bubon suppura et guérit sans qu'on eût employé le mercure.

M. Wilson ayant remarqué quelque chose de particulier dans la 'forme d'une des jambes, demanda la permission de l'examiner; et lorsque le bas eut été enlevé, il aperçut une cicatrice étendue et une augmentation marquée du volume du tibia. Le malade ne ressentait néanmoins aucune douleur dans cet os. Il fit connaître, en écrivant de la main gauche, que, plusieurs années auparavant, il avait reçu sur cette jambe un coup violent, et ii. 68

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qu'il en était sorti une portion d'os considérable; il ne se rappelle pas s'il a pris alors du merjcure, et il ne croit pas que son chirurgien ait considéré la maladie de l'os comme vénérienne. Il ne se rappelle avoir eu à aucune époque des taches à la peau ou des ulcères dans la gorge. Sa maladie actuelle, ajoute— t-il, n'avait jamais été considérée comme vénérienne par aucun des médecins qu'il avait consultés, et aucun n'avait employé le mercure,

M. Wilson, en examinant le cou, trouva plusieurs vertèbres fort tuméfiées. Il découvrit aussi un gonflement considérable de l'acromion droit, ainsi que de toute l'épine et de la plus grande partie de la côte supérieure de cet os. Comme les muscles étaient émaciés, il fut facile de sentir sur l'humérus une tumeur située un peu au-dessous de l'insertion du deltoïde. La clavicule droite était trois fois au moins aussi épaisse qu'à l'état normal.

Toutes ces tumeurs pouvant être d'origine vénérienne, M. Wilson se crut autorisé à proposer l'usage immédiat du mercure. Les parents du malade redoutaient que son extrême faiblesse, et la mort qui paraissait approcher à grands pas, ne rendissent cette tentative inutile; mais ils consentirent volontiers à ce que l'on tentât cet essai, car si l'on n'agissait point promplement, la mort semblait inévitable.

En conséquence, on frictionna le malade tous les soirs avec un gros de fort onguent mercuriel contenant cinq grains de camphre, et on lui passa un séton à la partie postérieure du cou. Dès le quatrième jour, la bouche se trouva affectée par le mercure : au bout de dix jours, il avala moins difficilement; il dormait bien, et ses douleurs avaient presque disparu. Au bout de quinze jours, le gonflement de la clavicule avait évidemment diminué, et les muscles étaient plus pleins et plus fermes. Il avait aussi récupéré la parole assez pour se faire comprendre. On porta la quantité de l'onguent à un gros matin et soir, et on en continua l'usage pendant onze semaines; vers la fin de ce temps, lorsqu'il put avaler facilement, il prit chaque jour environ huit onces de décoction de salsepareille, et de temps en temps quelque préparation de quinquina.

Pendant ce traitement, quoique la bouche du malade fût extrêmement affectée, sa santé et ses forces allèrent néanmoins chaque jour en s'accroissant, et il était devenu gras avant la fin du traitement. Ses muscles avaient presque repris leur fermeté et leur force primitives, et ses membres la faculté de se mouvoir. Toutes les douleurs avaient disparu, et le gonflement des os avait beaucoup diminué. La faculté d'avaler et de mouvoir les extrémités droites sembla d'abord revenir à mesure que diminuait le gonflement des vertèbres cervicales; mais ce gonflement ayant fini par rester stationnaire, la force des muscles ne s'en rétablit pas moins complètement. Sa guérison fut parfaite et se maintient depuis deux ans, à l'exception des symptômes suivants : La pupille de l'œil gauche reste plus dilatée que la droite et la paupière supérieure gauche ne se relève plus autant qu'auparavant; mais l'œil de ce côté distingue, dans une certaine mesure, les couleurs et les objets, et même les petits, en faisant usage de simples lunettes vertes et en n'employant que l'œil gauche seul. Lorsqu'il fait usage des deux yeux, la vue devient confuse parce qu'il voit les objets doubles. Sa voix est restée enrouée, mais il articule assez distinctement (1).

Obs. 574. — Le docteur Abercrombie (2) rapporte le cas d'un homme, âgé de 47 ans, dont le mal débuta en mai 1816, par de la céphalalgie, de la pesanteur dans la tête, symptômes qui s'aggravaient lorsqu'il se baissait, et qui augmentèrent graduellement, malgré de copieuses évacuations sanguines. En août, sa vue commença à s'affaiblir et il fut pris d'étourdissements; en septembre, il ne voyait plus que les objets très fortement éclairés; en décembre, il était complètement aveugle; la douleur était constanle et intense; vers le milieu de janvier, il y avait stupeur et perte de la mémoire ; le 31, il tomba dans le coma et mourut.

On trouva, à la dissection, une tumeur du volume, d'un gros œuf, fixée à la tente du cervelet, de telle façon qu'une portion faisait saillie au-dessus et une autre au-dessous; la faulx du cerveau entrait dans la substance de la portion supérieure. Elle était ferme à l'intérieur, et sa structure ressemblait un peu à celle du rein. Il y avait quatre onces de liquide dans les ventricules.

(1) Transactions of a Society for the Improvement of Médical and Surgical Knowledge, vol. III, p. 115.

(2) Palhological and Practical Researches on Diseases of tlie Brain, p. 461 ; Edinburgh, 1829.