IR1T1S EN GENERAL. D

y soit survenu de rougeur appréciable. Les personnes qui entourent le malade ne s'aperçoivent de rien, et quelquefois le malade lui-même ne découvre son affection qu'en fermant par hasard l'œil sain et en constatant ainsi l'abolition de la vision dans l'autre.

L'inflammation, lorsqu'elle est aiguë, a plus de propension à s'étendre au reste de l'organe; néanmoins, cette extension peut avoir lieu également lorsque la maladie est chronique. Le pronostic doit être basé tout à la fois sur le temps qu'a duré l'affection, sur la cause dont elle dépend, et sur les effets visibles qu'elle a déjà produits. Quand l'inflammation est aiguë, l'œil peut subir en quelques jours des altérations irréparables. Lorsqu'elle est d'intensité ordinaire, quinze jours, trois semaines, un mois peuvent s'écouler sans qu'il survienne de désordre sérieux; et, dans la forme la plus chronique de cette affection, une durée encore plus longue ne doit pas faire perdre tout espoir de rétablissement.

Suites. — Parmi les effets les plus remarquables de l'irilis, figurent les changements que subit la pupille, et qui restent souvent permanents. L'adhérence de la pupille à la cornée (synechia anterior) figure parmi les accidents les plus rares de la maladie. L'adhérence à la capsule du cristallin (synechia posterior) est très commune. La contraction de la pupille (atresia îridis), et la fausse cataracte, (cataracta lymphatica), en sont des conséquences très graves, de même que l'amaurose. Les symptômes inflammatoires , quelque degré de violence qu'ils aient d'abord atteint, finissent par diminuer au bout d'un temps indéterminé, même sans l'intervention d'aucun traitement. Il y a alors, dans les cas idiopathiques, presque toujours atrésie de la pupille et synéchie postérieure; dans les cas syphilitiques, souvent atrophie de l'œil ; et dans les cas arthritiques, fréquemment perte complète de la vision. Quelquefois le traitement le mieux dirigé ne réussit pas à conjurer ces effets désastreux de la maladie.

La pupille peut être presque complètement fermée et occupée par une membrane grisâtre. A la dissection, on trouve des fausses membranes qui se portent en rayonnant derrière l'iris et qui tapissent même la surface de la choroïde (1). La faculté visuelle est en général entièrement perdue. Schmidt désignait cet état sous le nom d'atresia iridis compléta.

Il peut ne s'être fait qu'un épanchement de lymphe peu abondant, et quand les symptômes inflammatoires viennent à s'apaiser, la pupille, quoique petite et irrégulière, peut avoir encore conservé un certain degré de mobilité. La lymphe coagulable qui a occupé la pupille peut se trouver réduite à l'état de fausse membrane mince, le plus souvent opaque au centre, mais un peu transparente, ou même réticulée vers sa circonférence. Le bord pupillaire peut ne pas adhérer dans tout son

(1) CioQiiET. Palhologie chirurgicale; pi. X, fig. 15. Paris, 1851.

6 Ol'HTHALMIES.

pourtour à cette fausse membrane, n'y être réuni que dans certains points, tandis qu'il reste libre dans certains autres, et faire paraître ainsi la pupille très irrégulière, surtout lorsqu'on la dilate artificiellement. La vision est alors affaiblie, mais non complètement abolie, et parfois l'application de l'extrait de belladone, en dilatant la pupille et en permettant ainsi à la lumière de pénétrer à travers les espaces laissés transparents par la fausse membrane, l'améliore beaucoup. Cet état constitue Yatresia iridis incompleta.

Dans une troisième série de cas, l'inflammation n'a occupé qu'une partie de l'iris. Lorsqu'elle a disparu, il peut n'en rester qu'un simple filament opaque dans la pupille, claire partout ailleurs. Ce filament maintient fixé un seul point de la circonférence de la pupille, qui partout ailleurs est libre et mobile. C'est Vatresia iridis partialis.

Si un traitement approprié n'a été commencé qu'à une époque avancée de la maladie, ou s'il n'a pas été suivi d'un résultat favorable, l'amaurose est sujette à survenir. La pupille peut se dilater et même redevenir claire, et néanmoins la rétine être tellement altérée, surtout dans les cas syphilitiques, que la vision ne revient pas.

Une suite très commune de l'iritis est la myodésopsie.

Diagnostic. — Les maladies avec lesquelles on peut confondre l'iritis sont l'oplithalmie rhumatismale et la catarrho- rhumatismale, la cornéite, l'aquo-capsulite, l'inflammation de la capsule cristalline et la rétinite.

1. L'oplithalmie rhumatismale, l'oplithalmie calarrho-rhumatismale et l'iritis rhumatismale sont trois maladies qui se touchent. Les deux premières inflammations s'accompagnent presque invariablement d'un certain degré d'iritis. De même qu'il est difficile, dans beaucoup de cas d'ophthalmiecatarrho-rhumatismale,de diresi la maladie affecte plutôt la conjonctive que la sclérotique, de même il est difficile, dans beaucoup de cas d'ophthalmie interne pure, de décider s'il s'agit d'une sclérotite ou d'une iritis.

2. Bien qu'il existe dans la cornéite une zone d'inflammation scléroticale, du trouble de la vision et une douleur sus-orbilaire comme dans l'iritis, néanmoins, un examen attentif de l'état des parties permet aisément de distinguer les deux maladies. La cornée est généralement beaucoup plus opaque dans la cornéite qu'elle ne l'est dans l'iritis; l'opacité se compose de taches et de stries offrant une disposition particulière et en partie recouvertes par des ramifications vasculaires. Si l'on aperçoit à travers la cornée que la pupille se meut rapidement suivant la plus ou moins grande quantité de lumière qu'on laisse arriver sur elle, on peut en induire qu'il s'agit d'un cas de cornéite simple; mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, on rencontre des cas de cornéite compliqués d'iritis, et comme la cornée est souvent trop trouble pour qu'on puisse apercevoir l'iris distinctement, on est obligé

1RITIS EN GENERAL. 7

déjuger si cette complication existe, par la dimension et la mobilité de la pupille. Si elle est contractée et immobile, l'existence de l'iritis est certaine.

5. Dans l'inflammation de la membrane qui double la cornée (capsule de l'humeur aqueuse), la rougeur radiée existe sur la sclérotique ; il est rare néanmoins qu'elle entoure toute la cornée : il existe aussi une douleur gravative dans le front, de façon que sous ce rapport il y a quelque ressemblance avec l'iritis. Les opacités qui siègent sur la surface interne de la cornée caractérisent nettement l'aquo-capsulite : ce sont des taches d'un blanc laiteux qui donnent à la cornée un aspect pointillé particulier qui diffère beaucoup de celui que présentent les taches ordinaires de cette membrane. Il arrive souvent, néanmoins, que dans l'aquo-capsulite l'inflammation s'étende de la lame qui double la cornée à l'iris, et détermine ainsi la formation de petites adhérences de la pupille avec la capsule du cristallin.

4. La maladie qui ressemble le plus à l'iritis est l'inflammation de la membrane du cristallin , affection qui a été soigneusement décrite pour la première fois par le professeur Walther. La rougeur zonulaire de la sclérotique, le changement de coloration de l'iris, l'obscurcissement, la contraction et l'immobilité de la pupille, et même les adhérences entre l'iris et la capsule cristalline, tout se rencontre dans cette affection; néanmoins, elle parait différer spécifiquement de l'iritis. La douleur qui l'accompagne est moindre ; l'inflammation parait ordinairement bornée à un seul point de la capsule ; elle est plus lente dans sa marche que l'iritis, et cède beaucoup moins facilement à l'influence des remèdes, quels qu'ils soient. On ne peut cependant nier que cette inflammation de la capsule ne soit toujours accompagnée d'un certain degré d'iritis.

5. La rétinile ressemble à l'iritis par la disposition qu'affecte la rougeur externe qui l'accompagne et par l'occlusion de la pupille, que produit promptement l'extension de l'inflammation ; mais son début est beaucoup plus soudain, sa marche plus rapide ; la vision et même la perception de la lumière se trouvent plus tôt détruites, sans douleur, et même avant que la pupille soit affectée.

Traitement général de l'iritis. — Les principaux points du traitede l'iritis consistent : 1°. A se rendre maître de la congestion. 2°. A prévenir 1 epanchement de lymphe coagulable, ou à favoriser son absorption lorsqu'il a déjà eu lieu. 5°. A maintenir la pupille intacte, ou à la dilater si elle s'est déjà contractée. 4°. A calmer la douleur qui accompagne la maladie. Pour remplir ces diverses indications, on a recours à une combinaison de moyens que nous allons passer en revue.

1. Saignée. — On ne doit la négliger dans aucun cas, et lorsque le malade est robuste, il faut la faire abondante et la répéter. La saignée locale ne suffit pas pour arrêter l'iritis, même lorsqu'elle n'est que de

moyenne intensité. Il faut débuter par la saignée générale, et y revenir jusqu'à ce que les symptômes généraux et locaux de l'inflammation soient amendés. Dans aucune autre maladie de l'œil, la saignée ne produit des effets aussi soudains et aussi remarquables que dans l'iritis. Le malade qui, avant la saignée, ne distinguait la figure d'une personne placée devant lui que comme une masse confuse, s'écrie souvent, lorsqu'elle est terminée, qu'il y voit distinctement. C'est surtout dans l'iritis syphilitique que j'ai fait cette remarque. Le sang est très couenneux, particulièrement dans l'iritis rhumatismale et dans l'iritis syphilitique. On ne doit pas remplacer la saignée par les ventouses scarifiées qui, comparativement, ne produisent que peu d'effet. Après la saignée, on peut appliquer des sangsues largement autour de l'œil, et y revenir tous les jours ou tous les deux jours , jusqu'à ce que l'on soit maître de l'inflammation. Les scarifications de la conjonctive sont généralement inutiles, ou même nuisibles dans cette affection.

2. Purgatifs, etc. — Les cathartiques, les diurétiques, un régime ténu et rafraîchissant, le soin de garder la chambre, le repos de tout le corps, la précaution d'empêcher la lumière d'arriver jusqu'aux yeux, constituent des auxiliaires puissants. Souvent j'ai vu le mercure ne rien produire d'avantageux tant qu'il ne purgeait pas, ou jusqu'à ce que l'on eût administré conjointement des purgatifs.

o. L'antimoine et les autres nauséeux agissent favorablement de deux façons : ils modèrent la circulation et rendent le système plus susceptible d'être influencé par le mercure.

h. Les opiacés sont impérieusement réclamés dans l'iritis, tant par l'intensité de la douleur nocturne circum-orbitaire, que pour calmer celle que le malade ressent dans l'œil lui-même.

5. Le mercure, administré de façon à affecter la constitution, est un remède très précieux dans l'iritis. En calmant l'inflammation, il prévient, ainsi que le professeur Béer l'a fait ressortir le premier, l'épanchement de lymphe coagulable, et en favorise puissamment la résorption quand déjà il existe. Il est évident que dans l'iritis il faut administrer cet agent de façon à le faire agir plus promptement que dans la syphilis primitive, à raison du danger qu'il y a de voir survenir la contraction et l'adhérence de la pupille. On doit en même temps éviter de produire une salivation brusque et intense, dans la crainte de devoir interrompre trop tôt l'usage du mercure et de se trouver contraint à laisser marcher la maladie jusqu'au point de détruire la vision avant de pouvoir y revenir. La meilleure préparation mercurielle dans l'iritis est le calomel avec l'opium, donné à petites doses fréquemment répétées. Nichet (1) le donne à la dose de 10 à 12 grains par jour, avec ou sans opium, suivant les circonstances. Il pense qu'il importe

(1) Gazette médicale de Paris, 51 décembre 1856.

IRITIS EN GÉNÉRAL. 9

de déterminer promptement la salivation, qu'il obtient ainsi en cinq jours, quelquefois même en deux.

[Quand il est utile, et cela se voit souvent, de continuer remploi des anliphlogistiques, en même temps que Ton veut mercurialiser le sujet, M. Hays a recours avec avantage au calomel combiné avec le nitrate de potasse et le tartre émétique. Voici la formule ordinaire : R. Calomel gr. viij— x; potass. nitrat. dr. j; antim. tart. gr. j. M. Div. in dos. n° viij; à prendre un paquet toutes les quatre heures (1) T.W.]

[La pommade de Cyrillo (sublimé, un gros; axonge, une once) appliquée en frictions aux pieds, est vivement recommandée par le docteur Al. Quadri, de Naples. Voici comment il en décrit le mode d'emploi (2) : « On commence par faire pendant deux jours une friction avec dix grains de cette pommade, et l'on augmente d'un grain après quatre onctions jusqu'à en user vingt grains à chacune d'elles. Tous les deux jours on suspend la friction pendant un jour et l'on administre un bain entier à 26 degrés Réaumur. Après huit à dix onctions, l'iritis est enrayée; après quarante, le traitement est fini et l'iritis est radicalement guérie, presque sans le secours des émissions sanguines. Ces dernières, répétées et surtout générales, donnent lieu ordinairement à des atteintes plus ou moins profondes sur la rétine, jusqu'à produire l'amaurose. Cette manière de traiter l'iritis, instituée par mon père, est spécifique chez nous, et nous nous en servons même dans les iritis non syphilitiques. J'ai été à même, cette année, de faire des observations bien significatives à cet égard ; j'ai traité des malades atteints d'iritis, qui souffraient des autres manifestations générales de la syphilis, contre lesquelles ils faisaient usage du deuto-chlorure "de mercure à l'intérieur; eh bien! l'iritis ne s'est calmée que lorsque j'ai fait suspendre la liqueur de Van Swieten et recouru à la pommade de Cyrillo. Dans d'autres cas, au contraire, où, après une dixaine de frictions, l'iritis s'était calmée, j'ai voulu retourner à l'usage du sublimé à l'intérieur comme moins dangereux dans la saison chaude; l'iritis a reparu et n'a cédé que lorsque je suis revenu aux frictions. Estce à cause de la dose plus forte que l'on peut donner par cette voie ? »

Nous avons essayé ce traitement, à l'Institut ophthalmique du Brabant, sur quelques malades. Chez tous il a semblé enrayer la maladie, sans l'avoir fait disparaître chez aucun. Nous continuerons ces essais qui jusqu'ici ne sont pas concluants. T. W.]

6. L'iodure de potassium possède une action très marquée sur l'iritis. Je ne m'y fie cependant jamais au début; mais j'y recours volontiers lorsque je suis forcé d'interrompre l'usage du mercure.

7. La térébenthine a été recommandée comme un médicament qui,

[ (1) Hays, édition américaine de Lawrence, p. 4-28. ] [(2) Annales d'Oculislique, l,XXXVI, p. 36. ]

10 OPHTHALM1ES.,

administré à l'intérieur, dans les cas d'iritis, agit d'une manière analogue au mercure (1).

8. Le sulfate de quinine est souvent très utile, non-seulement dans les cas d'iritis scrofuleuse, mais encore dans ceux d'iritis syphilitique.

9. Les vésicatoires derrière les oreilles ou à la nuque, rendent de grands services lorsque les émissions sanguines ont été suffisantes ; mais avant cela ils sont nuisibles.

10. La belladone dilate promptement la pupille pendant la première période de l'iritis ; plus tard elle ne produit aucun effet apparent, tant que rinflammation n'a pas été considérablement amoindrie par la saignée et le mercure. On doit y avoir recours dans tous les cas et à toutes les périodes de la maladie. On l'emploie le plus habituellement sous la forme d'extrait, qu'on humecte jusqu'à lui donner une consistance crémeuse, et qu'on étend abondamment, matin et soir, sur les sourcils et les paupières. Comme c'est pendant la nuit que la maladie paraît faire le plus de progrès, et qu'il existe pendant le sommeil une diminution naturelle de l'ouverture pupillaire, tendant à favoriser la contraction permanente de cette ouverture, qui a tant de propension à survenir clans l'iritis, c'est évidemment le soir qu'il faut appliquer la belladone, si on ne l'emploie qu'une fois dans les 24 heures (2). Comme cet extrait cesse d'agir dès qu'il est desséché, on doit fréquemment humecter, à l'aide du doigt ou d'un pinceau trempé dans l'eau, les parties qui en sont recouvertes.

La belladone agit beaucoup plus puissamment sur la pupille après la saignée du bras. Un gentleman étant venu un matin me consulter pour une iritis, je lui prescrivis des applications de belladone et quelques pilules mercuri elles. Ayant été appelé le même soir auprès de lui, je trouvai la pupille irrégulière, mais non dilatée. Je lui pratiquai une saignée du bras, et deux heures après, je trouvai la pupille dilatée, bien que l'application de la belladone n'eût point été renouvelée.

En général, aussitôt que l'inflammation diminue sensiblement, les fibres de l'iris semblent comme débarrassées de la lymphe épanchée, et la pupille commence à se dilater; dans les cas négligés eux-mêmes, lorsqu'on l'a laissée s'oblitérer presque complètement, l'usage continu de la belladone s'accompagne parfois d'une dilatation graduelle de la pupille, d'un allongement des filaments qui l'unissent à la capsule du cristallin, et dune amélioration correspondante de la vision. Après la disparition de l'inflammation aiguë, on peut instiller matin et soir dans l'œil quelques gouttes d'une solution aqueuse filtrée d'extrait de belladone, ou d'une solution de sulfate d'atropine. Ainsi mise en

(1) Observations on tlie Eflîcacy of Turpenfine in Ihe Venereal and other deepsealed Inflammations of llie Eye ; by Hiigh Carmichael. Dublin, 1829.

(2) London Médical and l'hysical Journal ; vol. LIV, liv., p. 115 London, 1825.

IRITIS IDI0PATH1QUE OU RHUMATISMALE. 11

contact avec la conjonctive, la belladone agit plus efficacement qu'appliquée sur la peau, et réussit quelquefois à déchirer des adhérences qui avaient résisté aux embrocations sur la surface externe des paupières.

La belladone détermine quelquefois un effet qui pourrait faire conseiller de s'abstenir de son emploi pendant la période aiguë de Tiritis ; nous voulons parler de l'action qu'elle exerce sur l'iris en forçant sa substance propre à se contracter, tandis que le pigmentum nigrum, ou uvée, reste appliqué sur la capsule du cristallin, dont on ne peut plus ensuite la séparer. Que la belladone produise ainsi quelquefois la séparation de l'iris d'avec l'uvée, c'est un fait qu'on ne saurait contester, mais qui est rare, surtout lorsque Ton a adopté des moyens convenables de diminuer l'inflammation. Il est plus sujet à se montrer dans les cas qui ont été traités par le mercure à l'exclusion de la saignée, ainsi que quelques auteurs l'ont recommandé. Après les émissions sanguines, je n'hésite jamais à prescrire l'application de la belladone.

Le docteur Robertson mentionne (1) un cas dans lequel la belladone produisit un effet extraordinaire : la pupille étant venue à se dilater sous l'influence de ce moyen, contracta des adhérences dans cet état, ce qui donna à l'œil une apparence amaurotique. Le docteur Robertson croit que ce résultat a été dû à ce que de la lymphe plastique étant venue à s'épancher aura soudé entre elles les fibres de l'iris pendant que cette membrane était sous l'influence de la belladone.

Les moyens que nous venons de mentionner conviennent plus ou moins à toute espèce diritis ; mais ils devront subir certaines modifications selon les causes productrices de la maladie. Le traitement variera suivant que Tiritis sera syphilitique, scrofuleuse ou arthritique, et suivant les symptômes différents que ces espèces diverses pourront présenter dans chaque cas particulier.

Les applications stimulantes sur la conjonctive sont en général inutiles ou même dangereuses dans l'irifis; dans tous les cas, il ne faut à fiipnn i>rix y recourir dans la période d'acuité.

SECTION XXII

IRITIS IDIOPATIIIQL'E OU RHUMATISMALE.

Fig. Béer, laf. 1, fig. C; laf. II, fig. 1. Dalrymple, pi. XV11I, fig. 1.

Nous avons déjà dit qu'un certain degré d'iritis accompagne presque toujours les ophthalmies rhumatismale et catarrho-rhumatismale. Il y a d'autres cas qui, comme ces deux ophthalmies, se manifestent surtout

(1) Edinburgh Médical and Surgical Journal ; vol. XXXII, p. 291. Edinburgh, 1829.

12 0PHTHALM1ES.

par suite de l'exposition aux changements atmosphériques, de la suppression de la transpiration, de l'usage abusif des yeux, et dans lesquels l'iris est la partie de l'œil qui est la plus affectée ; l'invasion de la maladie est brusque, ce qui la fait ressembler aux autres maladies dues à des influences externes, et différer de celles qui sont entièrement dues à des causes constitutionnelles ou internes , à marche lente et insidieuse. Dans cette iritis idiopathique ou rhumatismale, les deux yeux sont quelquefois affectés simultanément et à un degré d'intensité presque égale. D'autres fois, un seul œil est enflammé, ou l'un d'eux l'est beaucoup plus que l'autre.

Symptômes locaux. — L'obscurcissement de la vue est le premier symptôme qui se manifeste. Les lettres d'un livre semblent pâles, et l'œil est promptement fatigué. Cet état peut persister pendant quelques jours avec très peu de rougeur de l'œil. Plus tard, tous les objets paraissent comme vus à travers un brouillard épais, probablement par suite du dépôt d'une mince couche de lymphe au-devant de la capsule du cristallin. A ces symptômes subjectifs viennent bientôt s'ajouter d'autres phénomènes objectifs qui indiquent le siège spécial de la maladie. Ces changements commencent au pourtour de l'ouverture pupillaire, d'où ils s'étendent graduellement vers la circonférence ciliaire de l'iris. On voit la pupille contractée, les mouvements de l'iris entravés, et l'ouverture pupillaire privée de cette coloration d'un noir brillant qui lui est naturelle. La couleur de l'iris change ensuite d'abord au niveau de son petit cercle, qui devient d'une teinte sombre, et ensuite au niveau du grand cercle qui revêt une teinte verte, si l'iris était gris ou bleu, et une teinte rougeàtre, s'il était brun. Ce changement de coloration de l'iris est un indice certain que sa substance est enflammée ; il est sujet à persister après que tous les autres symptômes de l'iritis se sont calmés. Aussitôt que ce changement de coloration est devenu bien marqué au niveau du grand cercle, l'iris se gonfle et fait saillie vers la cornée, tandis que la circonférence pupillaire, perdant son bord tranchant et nettement limité, semble un peu épaissie et dirigée en arrière vers la circonférence du cristallin.

La rougeur qui accompagne ces changements n'est pas considérable : elle est d'abord bornée à la sclérotique, dans laquelle on aperçoit un grand nombre de petits vaisseaux d'un rose-rouge, qui se portent vers la cornée. Petit à petit, la rougeur s'accroît, et l'on voit que cet accroissement est dû en partie au développement de vaisseaux sur la conjonctive. L'injection est plus marquée au pourtour de la cornée et va en diminuant à mesure qu'elle se rapproche des replis de la conjonctive.

Le malade accuse dans l'œil une douleur qui est souvent intense et pulsative, et qui s'accroît lors des mouvements de l'organe ; il y a de la douleur au-dessous du sourcil, plus la douleur nocturne circum-orbitaire semblable à celle que l'on observe dans la sclérotite rhumatismale.