DESCRIPTION GÉNÉRALE DES OPÉRATIONS QU'ON PRATIQUE POUR LA CATARACTE

Il existe trois méthodes pour opérer la cataracte. Toutes trois ont subi de nombreuses modifications ; mais chacune d'elles est basée sur un principe tout à fait différent.

1 . Dans la première, on écarte simplement la cataracte de l'axe de la vision, mais on la laisse dans l'œil : elle s'appelait autrefois levée de la cataracte ; on la nomme actuellement déplacement.

2. La seconde consiste dans X extraction complète de la cataracte.

o. La troisième, dans la division de la cataracte en fragments qui se dissolvent dans l'humeur aqueuse et disparaissent par un travail d'absorption (2).

Bien qu'on puisse exécuter chacune de ces trois méthodes, soit à travers la cornée, soit à travers la sclérotique, nous devons dire que le déplacement s'effectue plus avantageusement à travers la scléroti-

[(I) Gazella medica délie due Sicilie, n° 21, anno 1°.]

[(2) Aces trois méthodes d'opérer la cataracte pourrait s'ajouter l'opération dite par succion, ou par aspiration, qui consiste ù introduire dans la cataracte liquide une aiguille creuse dans laquelle on l'ait le vide par le moyen d'un appareil aspirateur qui y est adapté. Mais, outre que celte méthode ne peut s'appliquer qu'aux cas de cataractes liquides, ou au moins très molles, que l'on fait disparaître très bien par la simple discision ou par le broiement, il est presque toujours impossible, quelque perfection que l'on ait donnée aux instruments imaginés en vue de son exécution, d'entraîner toutes les parties qui constiluent l'opacité. Nous n'en avons parlé qu'au point de vue historique. Au point de vue pratique, la succion de la cataracte est jugée. Le lecteur trouvera d'ailleurs tout ce qui concerne celte méthode, plus ingénieuse que pratique, dans les Annales d'Oculistique, t. XVII, pp. 29, 79,80, 85, 104; t. XVIH, p. 38 : t. XX. p. 28; t. XXIV, p. 190. T.W.]

que, et l'extraction à travers la cornée ; quant à la division, elle s'opère à peu près aussi avantageusement à travers l'un qu'à travers l'autre de ces tissus.

Les instruments inventés pour pratiquer ces opérations varient à l'infini ; presque chaque opérateur, et souvent même ceux qui n'ont pas ou n'ont que peu opéré, ont modifié les anciens ou en ont imaginé de nouveaux. Les plus simples et les moins nombreux sont les meilleurs. Le jeune oculiste qui se sera attaché aux modes opératoires les plus simples, et se sera exercé à les exécuter avec adresse et habileté, n'attachera guère d'importance à toutes ces inventions qui ont pour but de suppléer à l'ignorance ou au manque d'adresse de ceux qui les ont imaginées.

I. Dans le déplacement, qui comprend deux variétés, savoir l'abaissement et la réclinaison, on assigne à la cataracte une nouvelle situation aux dépens de l'humeur vitrée, qui, comme nous le savons, n'est point une simple masse gélatineuse, mais une partie organisée en connexion intime avec des tissus de l'œil qui sont de la plus haute importance et les plus susceptibles de réaction. Nous devons donc conclure qu'on ne peut ainsi déchirer largement la membrane hyaloïde, comme il faut le faire pour déplacer et entraîner au milieu de l'humeur vitrée un corps comme le cristallin, sans s'exposera déterminer des lésions graves des tissus internes de l'œil, à provoquer l'inflammation du corps ciliaire et de l'iris, à désorganiser l'humeur vitrée,- et à amener directement ou indirectement l'insensibilité de la rétine. Le cristallin déplacé peut aussi venir se mettre en contact avec les procès ciliaires, déterminer une iritis suivie de l'obstruction de la pupille, ou venir comprimer la rétine, ce qui doit nécessairement amener l'amaurose. Ces effets peuvent succéder plus ou moins promptement à l'opération. Si le cristallin déplacé est dur et entier, ou renfermé dans sa capsule, il ne se dissout pas dans l'humeur aqueuse, mais contracte des adhérences avec les parties voisines et reste comme une cause permanente d'irritation et d'inflammation chronique.

Dans Y abaissement, le cristallin est refoulé aussi loin que possible , directement au-dessous du niveau de la pupille. Il suit naturellement la courbure de l'œil, glisse sur le corps ciliaire vers le bord antérieur de la rétine, et se place de telle sorte que sa face antérieure continue de regarder en avant et un peu plus en bas (fig. 76). Si le cristallin est dur et que l'abaissement soit pratiqué grossièrement, la rétine et même la choroïde peuvent être déchirées pendant l'opération, et l'œil privé à l'instant même de toute chance de récupérer la vue. Si le cristallin reste appuyé sur la rétine, on doit naturellement s'attendre à ce qu'il forme lui-même obstacle au retour de la

vision. S'il devient mobile et qu'il s'éloigne un peu de la rétine, la sensibilité de cette membrane peut se rétablir; mais dans d'autres cas l'amaurose peut persister, bien que la pression ait cessé.

Après l'abaissement, le cristallin n'est que très imparfaitement recouvert par l'humeur vitrée, et lorsque cette humeur est saine, elle peut par son élasticité le chasser en haut et lui faire reprendre sa position première, où il forme de nouveau obstacle à la vision et nécessite une nouvelle opération. Si l'humeur vitrée est dissoute, la pesanteur entraînera le cristallin au fond de l'œil.

.jg^ss^ La réascension de la cataracte ne s'observe pas

/^ ^j\ aussi souvent après la réclinaison. Dans cette opé-

11 /^\ ra^on>"on fait pénétrer le cristallin au milieu de

( x( I ]] l'humeur vitrée en lui imprimant un mouvement

\l '\^ÂJ/ de rotation par suite duquel sa face antérieure de-

^V/OXiz vient supérieure, et son bord supérieur regarde en

arrière (fig. 77). Quand on déplace le cristallin

par ce procédé, l'humeur vitrée vient le recouvrir

beaucoup plus complètement, et la réascension en est beaucoup moins

facile.

Un autre avantage de la réclinaison, c'est que la rétine court moins de risque d'être comprimée qu'à la suite de l'abaissement. Dans la réclinaison, en effet, on se borne à porter le cristallin au-dessous du niveau delà pupille et à l'abandonner dans l'humeur vitrée; mais on ne vient pas l'appliquer contre le plancher de l'œil.

D'un autre côté , la réclinaison déchire et détruit encore l'humeur vitrée dans une plus grande proportion que l'abaissement ; et après toutes deux la cataracte reste souvent comme un corps étranger qui provoque à l'intérieur de l'œil une irritation constante et finit par y déterminer l'insensibilité complète à la lumière.

II. L'extraction consiste dans l'avulsion complète de la cataracte hors de l'œil : si l'exécution en était facile et ne faisait point courir de graves dangers à l'œil, nous n'hésiterions pas à dire que c'est la méthode qu'on doit préférer. Mais l'exécution de celte opération, qu'on la pratique à travers la cornée ou à travers la sclérotique, exige une grande dextérité et fait courir à l'œil les plus grands dangers.

Si c'est par la cornée qu'on pratique l'extraction , l'incision doit avoir la forme d'un segment de cercle, être régulière, unie, et à une distance fixe de la sclérotique, afin de pouvoir se réunir sans inflammation, sans la formation d'une cicatrice qui s'opposerait au passage de la lumière, et afin que son étendue soit suffisante pour livrer une issue facile à la cataracte. Il faut bien prendre garde de blesser l'iris soit dans le premier temps lorsqu'on ouvre la cornée, soit plus lard lorsqu'on incise la capsule. Un des principaux avantages de l'exiraclion, lorsqu'elle réussit, c'est de laisser intacte la capsule posté-

Heure et tout ce qui est situé derrière elle ; un de ses principaux dangers est l'issue du corps vitré. Lorsque la membrane hyaloïde n'est point parfaitement saine, elle est sujette à se rompre, et alors l'humeur vitrée s'échappe de l'œil, avant, après ou avec le cristallin opaque. Après l'extraction la plus heureuse, il reste une incision étendue de la cornée, dont il faut s'attacher à obtenir la réunion par première intention afin d'empêcher la hernie de l'iris. Ce dernier accident, l'un des plus fâcheux qui puissent arriver, est quelquefois produit par l'inflammation, mais toujours il aggrave l'intensité de celle-ci ou la provoque. Quelquefois, après l'extraction, on voit une violente inflammation suppurative attaquer l'œil entier et en altérer profondement la structure. Dans certains cas moins graves, l'iris se prend, la pupille se ferme ou la cornée devient opaque.

C'est un problème de mécanique difficile à résoudre, que celui de diviser circulairement avec un couteau une membrane qui renferme un liquide, sans que celui-ci parvienne à s'échapper avant que la section ait l'étendue d'un demi-cercle, et sans qu'une membrane mobile, qui se trouve suspendue au milieu de ce liquide, se déplace et soit blessée pendant la section. C'est une opération chirurgicale qu'on ne doit confier qu'à des mains exercées et qui ont déjà acquis et prouvé quelque adresse dans les opérations qui se pratiquent sur les yeux. Elle est trop dangereuse pour qu'on l'entreprenne sans les plus grandes précautions et sans être sûr de sa présence d'esprit et de sa fermeté.

L'extraction pratiquée à travers la sclérotique n'est ni moins difficile ni moins dangereuse. Cette méthode parait, au reste, universellement abandonnée, comme exposant aux hémorrhagies oculaires, à la perte presque certaine d'une grande quantité de l'humeur vitrée, et par conséquent à la destruction de l'organe. Des dangers aussi grands doivent faire renoncer à cette méthode, bien qu'elle ait l'avantage de laisser la cornée intacte.

III. L'opération par division est basée sur ce fait, que l'humeur aqueuse agissant comme une menstrue continuellement sécrétée et reprise par l'absorption, a le pouvoir de dissoudre complètement le cristallin et de le faire disparaître. En partant de ce fait et de la connaissance anatomique des parties, on comprend qu'il est facile d'introduire une aiguille à travers la sclérotique ou la cornée, et d'aller ouvrir l'hémisphère antérieure de la capsule de façon à permettre à l'humeur aqueuse d'arriver jusqu'à la cataracte et de la dissoudre. On considère donc la division comme la méthode la moins dangereuse d'opérer la cataracte. Elle n'est cependant pas exempte d'inconvénients; mais ils sont peu de chose quand on les compare aux dangers que font courir le déplacement et l'extraction. La capsule déchirée a de la tendance à se cicatriser, de sorte que, l'humeur aqueuse ne pouvant

plus arriver jusqu'à la cataracte, la dissolution de celle-ci s'arrête. Il faut en pareil cas renouveler l'opération, diviser le cristallin lui-même et en amener les fragments dans la chambre antérieure. L'iritis est une suite assez fréquente de l'opération par division, et l'inflammation peut entraîner l'opacité de la capsule. Cela peut arriver même lorsque l'iritis n'a été que peu marquée, et comme la capsule est insoluble, il faut, pour en faire disparaître les fragments opaques, recourir au déplacement ou à l'extraction. La division, lorsqu'on l'exécute grossièrement, peut, en lésant les vaisseaux qui nourrissent les parties internes de l'œil, provoquer la dissolution de la membrane hyaloïde, et les effets de ce travail, se propageant jusqu'à la rétine, peuvent déterminer l'amaurose. Si le cristallin est dur, il ne se dissoudra pas, ou que très lentement, malgré l'ouverture de la capsule. 11 ne faut donc pas diviser le cristallin opaque dur des personnes âgées ; mais chez les personnes d'un âge moyen, et à plus forte raison chez les personnes jeunes et chez les enfants, non-seulement la division suffit pour amener la cure, mais c'est certainement la méthode que l'on doit préférer (1).

La conclusion à tirer de cet exposé général des opérations que l'on pratique pour la cataracte, c'est que chacune d'elles a ses avantages et ses inconvénients, et entraîne des dangers spéciaux ; qu'une méthode opératoire conviendra dans un cas de cataracte, et une autre dans un cas différent. 11 n'y a rien qui prouve mieux combien l'on est ignorant à cetégard,que de demander à quelqu'un quelle est sa méthode d'opérer; de même que rien n'annonce plus le charlatanisme que la prétention de guérir toutes les cataractes à l'aide d'un seul mode opératoire dont on aura modifié d'une façon insignifiante les temps ou les instruments. Chacune de ces méthodes peut, dans certaines circonstances, mériter la préférence; mais aucune ne doit être adoptée ou rejetée d'une manière générale (2).

[(1) Bien que ce précepte soit très juste et universellement adopté, rien n'est moins exact que le faitanatomo-pathologique sur lequel il est basé. L'altération, quelle qu'elle soit, qui constitue la cataracte, a dans l'immense majorité des cas pour résultat, aussi bien chez les jeunes gens que chez les vieillards, d'augmenter la dureté du cristallin, ou tout au moins de son noyau. Mais, en même temps que la dureté, on voit augmenter aussi la friabilité de cet organe, qui se laisse plus facilement réduire en fragments par l'aiguille que lorsqu'il a toute sa mollesse normale. Mais chez les vieillards, la sécrétion de l'humeur aqueuse se ralentit comme toutes les autres; il en est de même de l'absorption; aussi faut-il un temps excessivement long pour que le cristallin disparaisse, première contre-indication de la division. Il y a plus : tout cristallin privé en partie ou en totalité de la protection de sa capsule, et qui reste longtemps plongé dans l'humeur aqueuse, tend à devenir le centre d'un dépôt de sels calcaires et à constituer un corps étranger dont nous n'avons pas besoin de faire ressortir les inconvénients. T.W.]

[(2) M. Desmarres classe, comme on le verra ci-après, les diverses opérations applicables à la cataracte :

I. Opérations des cataractes lenticulaires simples par le moyen du kératotdme.

1° Extraction cornéenne ou ordinaire.

2° Extraction sous-conjonctivale.

5° Extraction linéaire.

4° Extraction scléroticale.