APERÇU GÉNÉRAL DES MÉTHODES EMPLOYÉES

III. Ce fait que parfois un coup même léger sur l'œil sépare une portion de la circonférence de l'iris d'avec la choroïde, et que, dans l'opération de la cataracte, l'aiguille détermine quelquefois une semblable séparation, et que les fausses pupilles, ainsi qu'on peut les appeler, qui sont formées de cette manière, restent souvent ouvertes d'une manière permanente, a suggéré à divers opérateurs l'idée d'une troisième méthode. Ainsi Scarpa, après avoir introduit une aiguille à travers le côté temporal de la sclérotique, faisait parvenir la pointe de l'instrument jusqu'à la partie supérieure du bord nasal de l'iris, qu'il traversait de façon à ce que la pointe de l'aiguille se montrât dans la chambre antérieure, tout contre la circonférence de la cornée. Il appuyait alors avec l'aiguille sur l'iris de haut en bas et de dedans en dehors, de façon qu'une portion de la circonférence de cette membrane se détachât de la choroïde. Plaçant ensuite la pointe de l'aiguille sur l'angle inférieur de la fissure ainsi commencée, et attirant l'iris vers la tempe, il continuait la pression jusqu'à ce que le décollement eût une étendue suffisante. (Fig. 111.) Scarpa fit d'abord usage d'une aiguille droite ; mais par la suite il recommanda l'aiguille courbe comme étant Fis- »H-

mieux appropriée à cette opération qui constitue la méthode par décollement (1). Il y a donc trois méthodes primitives pour la pupille artificielle : l'incision, l'excision, et le décollement. Toutes trois ont été imaginées pour rétablir la vision dans des cas où la pupille naturelle s'était oblitérée à la suite d'une opération de cataracte.

IV. D'autres indications, comme l'opacité de la portion centrale de la cornée, rendent nécessaire la formation d'une pupille artificielle. Supposons que le centre de la cornée soit occupé par un leucôme épais, ayant un diamètre d'un cinquième de pouce : si même alors la pupille normale est libre et mobile, et l'iris parfaitement sain, le malade n'en sera pas moins relativement privé de la vision. Il est vrai que, au moment du crépuscule, s'il tourne le dos à la lumière, il pourra voir un peu au delà des limites de la tache, alors que, par la diminution de l'intensité de la lumière, la pupille se sera dilatée; mais la vision est alors confuse, et elle est nulle lorsque la lumière est brillante. La dilatalion artificielle de la pupille au moyen de la belladone suffit parfois, en pareil cas, pour rétablir la vision à un assez haut degré. J'ai vu des malades continuer pendant des années l'application sur la conjonctive d'une solution filtrée de belladone, dans le but de dilater la pupille, afin de permettre à la lumière de pénétrer dans l'œil entre

(1) Saggiodi Osservazionie d'Esperienzc sullu principali Malallie degli Occhi ; Pavia, 1801.

la tache et le bord pupillairede l'iris. Toutefois, dans beaucoup de cas d'opacité partielle de la cornée, l'étendue de la tache est telle que la plus grande dilatation que la belladone ou l'atropine puisse donner à la pupille ne saurait suffire pour permettre l'exercice utile de la vision. Dans ces cas donc, et aussi lorsque l'application fréquente de la belladone est devenue pénible au malade, on est naturellement conduit à retrancher de l'iris une portion située derrière la partie de la cornée restée transparente. Mais il est évident qu'on ne saurait opérer par incision, excision, ou décollement en suivant la manière de faire adoptée par Cheselden, Wenzel et Scarpa, sans léser le cristallin et sans déterminer par suite la formation d'une cataracte, accident qu'il faut éviter. C'est pour cela qu'on a introduit dans les diverses méthodes primitives des changements en rapport avec l'état de la cornée et du cristallin. Dans les cas opérés par Cheselden, Wenzel et Scarpa, toute la cornée étant transparente et le cristallin n'occupant plus sa position normale, on avait surtout en vue d'établir une ouverture pour le passage de la lumière ; or, pourvu qu'une pupille fût établie, la façon dont elle l'était et sa situation importaient peu. Mais il n'en est pas de même, lorsque l'ouverture artificielle doit être forcément établie devant un point particulier de la cornée et qu'il importe de ne point toucher le cristallin qui a conservé sa transparence. L'excision d'une portion centrale de l'iris, suivant la méthode de Wenzel, avait d'abord été proposée pour des cas d'occlusion de la pupille à la suite d'opérations de cataracte, bien que son auteur l'eût ensuite étendue aux cas d'occlusion pupillaire dans lesquels le cristallin n'avait pas été enlevé ; mais elle ne peut être d'aucune utilité lorsque la pupille normale existe et que l'entrée de la lumière dans l'œil n'est empêchée que par l'opacité du centre de la cornée. Dans un cas de cette espèce, on doit se proposer pour but d'agrandir la pupille d'un côté, de façon à ce qu'elle vienne correspondre à une portion transparente de la cornée. On peut obtenir ce résultat en pratiquant une ouverture près de la circonférence de la cornée, en amenant simplement au dehors une portion de l'irisa travers l'ouverture, et en la laissant s'unir aux lèvres de la plaie, opération que l'on appelle agrandissement de la pupille par déplacement ; ou en retranchant d'un coup de ciseaux la portion d'iris déplacée, ce que l'on appelle formation d'une pupille artificielle par excision latérale. La portion d'iris qui doit rester fixée dans la plaie, ou retranchée, est entraînée au dehors par le flot d'humeur aqueuse qui s'échappe au moment où l'on pratique l'incision de la cornée, ou bien elle doit être attirée au dehors au moyen d'un petit crochet ou d'une pince. Quel que soit le moyen que l'on adopte, que l'agrandissement de la pupille s'effectue par déplacement ou par excision latérale, l'aspect de l'œil après la guérison ressemblera toujours à celui représenté fig. 112. Bien que toutes les opérations pour la formation d'une pupille arti-