ÉTATS MORBIDES DE LOEIL QUI EN RÉCLAMENT LA FORMATION

est trop précieuse pour qu'on y touche, et il faut bien se garder d'y pratiquer une incision ; on agira à une certaine distance d'elle, et l'en attirera par l'incision ainsi pratiquée la portion d'iris que l'on séparera l'avec la choroïde en regard de la partie transparente. Lorsqu'au contraire une étendue considérable de la cornée est encore transparente, on aura recours au déplacement de la pupille ou à la formation d'une pupille artificielle par excision latérale. Il est vrai que cela ne s'exécute pas aussi facilement que s'il n'existait aucune adhérence entre l'iris et la cornée, mais on n'y rencontre néanmoins aucune difficulté insurmontable. L'iris ne sera probablement pas amené au dehors par le flot d'humeur aqueuse s'échappant par l'incision de la cornée, mais le crochet ou la pince iront facilement chercher la portion de cette membrane que l'on doit amener au dehors ou retrancher avec les ciseaux.

III. Occlusion de la pupille, le cristallin et sa capsule étant présumés transparents. — L'occlusion de la pupille par suite d'inflammation de l'iris, sans opacité delà capsule ou sans adhérence entre elle et l'iris, constitue une affection très rare (si toutefois elle se rencontre jamais) et, dans tous les cas, fort difficile à constater d'une façon certaine. Comme c'est une règle sans exception, lorsqu'il s'agit de pratiquer une pupille artificielle, de laisser intacts le cristallin et sa capsule, demeurés transparents, on commettrait une faute si, dans les cas où l'on a lieu de supposer que l'occlusion de la pupille constitue tout le mal, et que la capsule n'est opaque que dans le point correspondant à l'occlusion pupillaire, on avait recours à l'incision, ou si l'on exécutait tout autre opération sans prendre les plus grandes précautions. Le déplacement de la pupille ou son agrandissement par excision latérale sont indiqués en pareil cas. Lorsqu'on a saisi et extrait, à travers une incision delà cornée, une portion de l'iris, on trouve quelquefois, dans la chambre postérieure, un caillot de lymphe non organisée qui n'adhère point à la capsule et qu'on doit également enlever. Le plus souvent, on trouve la pupille fermée, adhérente au centre opaque de la capsule dont la circonférence est restée transparente; dans certains cas même, on s'aperçoit que les précautions prises lors de l'exécution de l'opération étaient inutiles, et que toute la face antérieure de la capsule ou même la totalité du cristallin est opaque; ou bien encore, lorsqu'on essaie d'attirer une portion de l'iris, on trouve celle membrane si solidement unie à la capsule, qu'il est impossible de l'entraîner. Ce cas demande à être traité comme ceux de la classe suivante. Si l'opacité de la capsule ne dépasse pas l'aire de la pupille contractée, l'opération la plus propre à rétablir la vision est le déplacement ou l'excision latérale. Si, à travers la pupille formée, on aperçoit que la capsule ou le cristallin sont entièrement opaques, on peut introduire immédiatement une aiguille et exécuter la division de la cataracte. On réussit parfois à extraire le cristallin par fragments, et peut-être aussi la capsule; d'autres fois le ii. 47

plus sur est d'attendre que l'œil se soit rétabli de la première opération, et d'éloigner plus tard le cristallin du champ de la nouvelle pupille.

IV. Occlusion de la pupille, compliquée d'adhérence étendue de l'iris à la capsule, ou d'opacité du cristallin et de son enveloppe. — Dans les cas de cette espèce, il faut nécessairement faire disparaître le cristallin, soit au moment où l'on pratique la pupille artificielle, soit consécutivement. On choisit quelquefois alors l'incision, à l'aide de ciseaux, que l'on exécute à travers une ouverture de la cornée assez étendue pour permettre l'extraction du cristallin. On a aussi employé en pareil cas la méthode de Cheselden, la division, à l'aide du couteau à iris, du cristallin dont on pousse les fragments dans la chambre antérieure à travers la nouvelle pupille, afin de les faire dissoudre. Quelques chirurgiens préfèrent pratiquer d'abord une pupille artificielle par excision latérale ou par décollement, puis diviser ou broyer le cristallin. D'autres enfin exécutent l'excision centrale et procèdent sur-le-champ à l'extraction de la cataracte à travers la nouvelle pupille.

V. Occlusion de la pupille après une opération de cataracte. — Comme c'est dans les cas de cette nature que Cheselden a eu recours avec un succès signalé à la simple incision de l'iris , il peut paraître étrange que, lorsque Wenzel essaya la même opération, il éprouva tant de désappointement, qu'il dut l'abandonner pour adopter l'excision centrale. Il est probable toutefois que les cas dans lesquels Cheselden réussit à établir une pupille artificielle permanente à l'aide de l'incision, différaient de ceux dans lesquels Wenzel échoua, par cette circonstance très importante que l'iris était sain dans un cas et maladedans l'autre. En effet, ainsi que j'aurai occasion de l'expliquer plus complètement dans une prochaine section, une incision qui porte sur un iris dont la texture n'a été que peu endommagée par l'inflammation, déterminera le plus souvent une ouverture permanente ; tandis que, lorsque l'incision porte sur un iris épaissi ou ayant subi quelque autre altération de texture, elle se ferme presque inévitablement par la réunion de ses lèvres. On doit donc, dans les cas qui nous occupent, établir comme générale la règle suivante : Si l'aspect de l'iris et l'histoire de la maladie portent à penser que l'occlusion de la pupille est survenue sans que l'iris ait eu à supporter une inflammation trop intense ou de trop longue durée, on peut recourir à l'incision simple, exécutée suivant la méthode de Cheselden ou toute autre ; mais si l'iris parait fort altéré et qu'il résulte des renseignements obtenus qu'il a subi une inflammation grave et prolongée, on doit recourir à l'excision ou au décollement.

VI. Occlusion de la pupille, suite de hernie de l'iris consécutive à l'opération de la cataracte par extraction. — Ceci constitue un cas tout spécial, en ce sens que les fibres de l'iris qui ne sont point soudées à la cornée sont fortement tendues, de sorte qu'on peut facilement

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les diviser et que la pupille artificielle formée se dilate instantanément. C'est donc dans ces sortes de cas que l'opération par incision convient le mieux. Ainsi , si dans la plupart des autres cas on peut hésiter sur le choix de l'opération, il ne saurait y avoir de cloute dans celui-ci.

VII. Opacité partielle de la cornée, occlusion de la pupille, adhérence de l'iris à la cornée ou à la capsule et opacité de la capsule ou du cristallin. — On pourrait croire, au premier énoncé, que des désordres aussi profonds ne présentent plus de ressources. Néanmoins, quelquesuns des cas les plus remarquables de rétablissement de la vision, à la suite de la formation d'une pupille artificielle, ont été observés sur des sujets où les circonstances défavorables que nous venons d'énoncer se présentaient. Il existe un segment de cornée qui a conservé sa transparence; on fait disparaître par excision ou par décollement la portion d'iris qui correspond à ce point: on s'aperçoit alors que le cristallin et la capsule sont opaques: quelques jours plus tard on introduit l'aiguille, on déplace le cristallin et la vision est rétablie.

[VIII. Maladies des membranes internes de l'œil. — Le docteur Graefe, se plaçant à un point de vue absolument inattendu, assigne, dans un article remarquable dont nous ne saurions trop recommander la lecture (1), de nouvelles indications à la pupille artificielle.

D'après cet ingénieux praticien, l'excision d'une portion plus ou moins considérable de l'iris peut être considérée comme un excellent moyen de diminuer l'inflammation chronique qui s'éveille dans l'œil, sous l'influence de diverses causes déterminées, et souvent même de la faire cesser complètement. Il la conseille dans les circonstances suivantes :

1° Dans les cas de synéchies postérieures totales ou d'adhérences larges et inextensibles qu'il considère comme la cause principale des récidives de l'iritis et la source de complications ultérieures, et en particulier de la choroïclile chronique avec amblyopie croissante et atrophie du globe. Cette opération, en faisant cesser la tension du voile irien, amène l'écoulement ou la résorption des produits déposés derrière lui et détermine un écoulement de sang favorable des vaisseaux de l'iris et de la choroïde; d'autre part, elle améliore les complications choroïdiennes.

2° Dans les cas de choroïclile chronique ayant amené un certain degré d'atrophie oculaire; mais, dans ces cas, il fautsouvent y revenir à plusieurs reprises.

5° Dans l'irido-choroïdile ayant débuté par une iritis qui a amené l'occlusion de la pupille.

4° Pour prévenir les récidives d'iritis.

5" Dans l'irido-choroïdile suite du détachement de la rétine.

[(1) De l'opération de la pupille artificielle comme remède contre l'iritis chronique et l'iridochoroïdite. Arcliiv iiir Ophlh., t. II, 2. p. 202-237 , Berlin, 1856. ]

6° Dans les affections étendues de la cornée, avec ou sans maladie de l'iris, telles que les abcès centraux larges et très étendus, avec onyx et hypopion, alors que Ton est certain qu'il faudra un jour y recourir, l'opération de la pupille artificielle amène souvent une amélioration immédiate et inespérée.

7° Dans le cas de boursouflement du cristallin à la suite de la discision de la cataracte ou d'une cause traumatique. T. W.]

SECTION III