CHAPITRE XXIV

SECTION Ire.

Sipi. — rXaùxwfia et YXaûxMffiç. de yXauxàç, bleu, vert ou gris, à cause de l'aspecl bleuàlre, verdâtre ou grisâtre de la pupille. Der Grùne Staar, Ail. Diplochromatisme du cristallin.

Fig. Béer, Bnn.il II, taf. IV, fig. 2, taf. 111, flg. 5, Ban.l 1, taf. III, Dg. 1. Weller, tab II, Von Ammon, llil. I, taf. X, fig. 15, 18, 19, il, taf. XV, fig. I. Dalrymple, pi. XXIII. Sichel, pi. XXV, fig. 3, i.

Caractère distinctif. — Le caractère distinctif du glaucome est la couleur verte ou verdâtre de la pupille.

Définition. — Il n'est pas facile de donner une définition du glaucome par cette raison que, bien que l'aspect verdâtre particulier qui se montre derrière la pupille, et auquel la maladie a emprunté son nom, soit un caractère invariable de la maladie dans sa première période, les symptômes qui suivent comprennent un grand nombre de phénomènes divers, ou peut-être, pour parler plus correctement, ces phénomènes concomitants constituent autant de maladies différentes, avec lesquelles le glaucome proprement dit se trouve combiné. Malheureusement, ces affections concomitantes sont souvent d'une nature obscure; d'où la difficulté de présenter sur ce sujet des opinions nettes et plausibles.

Histoire nosologique. Il est évident qu'Hippocrate comprenait, sous le nom de glaucome, toutes les opacités qui se montrent derrière la pupille. Ainsi, lorsqu'il énumère les maladies auxquelles l'homme est exposé aux diverses périodes de son existence, il mentionne parmi celles qui sont propres à l'âge avancé, ôcp9aX;j.wv xal pwwv ôypoxrixeç-, àu.6Xuwir£ai, yXauxwseeç, xal |3apu7|xo'('ai (1), employant évidemment le mot yXauxoJaeeç pour désigner plutôt une classe de maladies qu'une seule affection des parties transparentes de l'œil. L'aspect dû à un épancheraient de lymphe dans la pupille, et que nous appelons actuellement fausse cataracte, diffère beaucoup sans aucun doute de celui qu"offre l'opacité de la capsule ou du cristallin ; et celles-ci, à leur tour, se distinguent en général aisément des opacités qui semblent situées encore plus profondément dans l'œil. Nous qui possédons l'avantage de connaître par la dissection les différences qui existent entre ces trois sortes d'affections des milieux transparents de l'œil, nous ne devons pas nous étonner qu'elles n'aient point été soigneusement distinguées par le père de la médecine qui, bien qu'il n'eût pas manqué d'observer que les xopat yXauxoûjxevai offraient des colorations et des formes diverses suivant les cas, et que celte classe de maladies de l'oeil devait sa naissance à une grande variété de causes, dont quelques-unes étaient plus destructives de la vision que d'autres (2), n'avait cependant jamais eu l'occasion de s'assurer, après la mort, de la nature des changements qui produisaient les yXauxwa-eeç : il n'avait pas non plus l'avantage de savoir que quelques-unes de ces affections peuvent être guéries par une opération, et la vision en même temps rétablie.

On ne sait ni par qui, ni à quelle époque, le mot ùirox^a ou ûira^uaiç fut d'abord employé pour désigner une espèce particulière d'opacité située derrière la pupille. Qu'il eût en grande partie prévalu sur l'appellation générique employée par Hippocrate, c'est ce que démontre la manière dont Celse présente ce sujet, et l'omission complète qu'il fait des mots yXaûxwfxa ou yXaûxoxTiç. « Suffusio quoque, dit-il, quam Grseci ùizôjyaw nominant, interdum oculi potentiae qua cernit, se opponit (3). » Le mot suffusio n'est ici qu'une traduction de îmôyyaiç, et exprime l'opinion conjecturale et mal fondée que les Grecs s'étaient faite de la nature de la cataracte. Us ignoraient que cette maladie ne consiste, en général, que dans un changement survenu dans la couleur et la transparence d'une partie naturelle de l'œil, la lentille cristalline. Loin delà, on leur avait appris (Hérophile probablement) que le cristallin était l'organe immédiat de la vision (4); et" ils se trouvaient naturellement amenés à conclure que la cause qui s'opposait à la vision, jusqu'à ce qu'elle eût été enlevée par une opération, était une substance nouvelle épanchée entre l'iris et le cristallin.

Bien que les diverses espèces d'opacités qui se rencontrent derrière la pupille n'eussent pas attiré l'attention de Celse, ou qu'il eût jugé qu'il était inutile de les signaler, ou bien enfin que les auteurs Grecs qu'il copiait n'y eussent point insisté d'une manière particulière, les Grecs savaient déjà alors que les opacités situées derrière la cornée pouvaient différer, et que quelques-unes seulement étaient curables par l'opération (5). Celles qui étaient le plus souvent incurables se distinguaient sous le nom de yXauxwjxxra, tandis qu'ils distinguaient sous le nom de \jiz6jy\mzcL celles qui permettaient un pronostic plus favorable. Us étaient aussi arrivés à cette conclusion, que la première espèce d'opacités dépendait d'un changement dans la couleur et la consistance du cristallin, opinion à laquelle les modernes ont renoncé à tort; mais que la seconde devait être attribuée à une accumulalion morbide entre l'iris et le cristallin, opinion que les modernes ont justement redressée. Nous pourrions apporter de nombreuses preuves que c'était là l'opinion de Galien (6),

(1) Aphorismorum, sec. III, 51.

(2) « At Se xôpat yXauxoû|xevai % àpyuposiSéeç ywo|ji£vat, tJ xudcveai, oùSèv j£p7]<Txov. Toutwv Ss àXtyai à[ieîvouç, ôxcam rj o'piixpôxepai œaîvovxai, tJ èupûxspai, *]' ywvîat; e^ouaai, eix' ex TOocpauîwv xoiaùxai yivotaxo, hx a'jxofiaxai. » Prœdiclionum, Lib. ii. 28.

(5) De re medicà ; lib. VI, cap. III, sec. II.

(A) « Sub bis gulta humons est, ovi albo similis, à quà videndi facilitas proliciscitur : xpuaxaXXosiSr,? à Grœcis nominatur. » — lb., lib. VII, pars 11, cap 1, sec. II.

(5) Puni; mentionne et les glaucomates et les su/psioncs; niais il n'établit aucune distinction exacte entre elles — Historia naturalis, lib. XXVIII, § 29; XXIX, §58; XXXI, §51.

(6) Kai yàp xal xaCx' eipixai TtpôuSev, xal wç àuxà xô xpuaxaXXosiSèç ûypàv, xô irpwxov ètrxlv opyavov xy)<; oJ^soj;. Texfr/ip'.oT <rè èvapywç xà xa^oû^eva, Trpo; xwv lotxpûv uito^6[J.axa, [xia-a ]j.év 'laxâfieva xoù xputjxaXXoeiooûî ûypo'j xal xoû xspaxoeiSoûî ^ixcovoç.

et même celle de Rufus (]); et, si cela était nécessaire, nous pourrions suivre cette opinion dans les écrits d'Oribase, de Paulus, d'Actuarius, et d'une foule d'autres jusqu'au temps deBrisseau. Maître-Jan lui-même à qui nous sommes en grande partie redevables d'avoir démontré par la dissection que la cataracte consiste en général dans une opacité du cristallin, et non dans le dépôt d'une substance membraneuse entre ce corps et l'iris, soutenait encore que le glaucome est une maladie du cristallin — « une altération toute particulière du cristallin par laquelle il se dessèche, diminue de volume, change de couleur et perd sa transparence, en conservant sa figure naturelle et devenant plus solide qu'il ne doit être naturellement (2). »

Brisseau (3) précédé par Lasnier, Rolfink, Borel, et autres dans la découverte que l'espèce la plus fréquente de cataracte siège dans la lentille cristalline (découverte qu'il confirma néanmoins par beaucoup d'observations précieuses), Brisseau, disons-nous, paraît avoir été le premier qui ait proclamé l'opinion, qui depuis lui jusqu'à nos jours paraît avoir été universellement adoptée, que, tandis que la cataracte ou Ù7c6^u[j.a était une opacité du cristallin, le Y^a6xwu.a était une affection analogue de l'humeur vitrée, une opacité profondément située dans l'œil, offrant souvent une couleur bleuâtre ou verdâtre, et visible à travers le cristallin transparent. 11 fut surtout amené à cette opinion par ce qu'il avait découvert en disséquant les yeux de Bourdelot, médecin de Louis XIV, qui, ayant été atteint d'une maladie que l'on avait déclarée être la cataracte, laissa des ordres pour que ses yeux pussent être examinés après sa mort, afin d'éclaircir, si cela était possible, la question alors fort controversée de savoir si la cataracte était une membrane occupant la chambre postérieure, ou une affection du cristallin. La dissection fut faite par Maréchal. Le cristallin de l'œil droit, qui depuis plusieurs années permettait à peine au malade de distinguer la lumière de l'obscurité, fut trouvé complélement opaque; les lamelles externes en étaient moins fermes que les internes et formaient comme une membrane blanchâtre, d'une demi-ligne d'épaisseur environ, qui renfermait un noyau de consistance plus ferme et de couleur jaunâtre. Immédiatement derrière la fossette où est logé le cristallin, l'humeur vitrée était également opaque jusqu'à la profondeur de plus d'une ligne, et teinte en jaune, mais pas partout au même degré. L'œil gauche, avec lequel Bourdelot avait continué à voir assez distinctement, avait commencé à s'affecter de la même façon; le cristallin avait déjà perdu beaucoup de sa transparence naturelle, et l'humeur vitrée qui se trouvait en contact avec lui, offrait une légère teinte jaune. Brisseau tira de cette dissection la conclusion qu'en pareil cas la complication de celte affection rendrait inutile toute tentative de rétablir la vision par une opération; que, lors même qu'on abaisserait le cristallin, l'opacité de l'humeur vitrée persisterait et suffirait pour empêcher l'arrivée des rayons lumineux jusqu'à la rétine. Il se crut aussi en droit de réclamer pour cette opacité de l'humeur vitrée le nom de glaucome (3).

Brisseau, de plus, ayant démontré d'une façon qui lui paraissait pleinement concluante, que la cataracte consistait en une opacité du cristallin, fut naturellement conduit à cette opinion que le corps vitré était susceptible d'une affection semblable, par ce fait bien établi que la perte de la vue occasionnée par le glaucome n'était point curable par une opération ; ce qui n'aurait point dû être si elle avait consisté, comme on le prétendait généralement, en une momification et un changement de coloration du cristallin. Voici son raisonnement : Si le glaucome avait eu son siège dans le cristallin, il aurait pu être guéri par l'opération de l'abaissement; mais il était reconnu que celte opération ne guérissait point la cécité qui accompagne le glaucome : donc la maladie dans ce cas devait siéger ail—

Kal ûç tô TraO/jixa, xo irpoçTtôv larpiov wo;j.aÇo[j.Evov yXa'jxucn; ,\r\p6zf[<; piv èarc, xal Tr^iç a[XETpos xoù ^pus-caXXoEioûOç uypoj. Galenus De Usu Parlium ; Lib. ix. Opéra, vol. I, p. 475 ; Basileœ, 1558.

(1) Oribasius, citant Rufus, dit : « Glaucoma et suffusionem veteres unum eumdemque morbum esse existimarunl : posleriores vero glaucomala humoris glacialis, qui ex proprio colore in glaucum coiivertatur et mutatur, morbum esse putaverunt : suffusionem verô esse effusionem humorum inter uveam et crystalloïdem tunicam concrescentium : cœlerum glaucomala omnia curalionem non recipiunt ; suffusiones vero recipiunt, sed non onines. » — Oribasii Synopseos lib. VIII, cap. XLVII, Rasario interprète ; Basileœ, 1557.

(2) Trailé des maladies de l'œil, p. 225; Troyes, 1711. (5) Traité de la calaracle et du glaucome : Paris, 1709,

(4) Heister, de calaracta. glaucomate, et amaurosi, p. 46; Altorfi, 1713.

leurs que dans le cristallin. Il en fixa le siège dans l'humeur vitrée el fut amené sans doute ;i celte conclusion par la dissection de Maréchal, que nous avons rapportée ci-dessus, lîrisseau ne se douta point que la principale cause de la perle de la vision, dans le glaucome, ne siège ni dans le cristallin ni dans le corps vitré, mais dans la rétine.

La doctrine que le glaucome est une affection du corps vitré a été admise sans hésitation par la majorité des auteurs modernes. Ils en parlent comme d'une opacité de la membrane liyaloïde ou du fluide qu'elle contient, et quelques-uns d'entre eux comme d'un épaississèmenl de cette dernière, ainsi que le démontrent les citations suivantes :

« Quando s'inlorbida anchè l'umorvilreo nel glaucoma, malattia gravissima dell' ocenio,

spesso I'iride o non si muove più, o appena si muove Nel glaucoma, se tulto l'umor

vilreo divenne opaco, perché i raggi non passano più, I'iride non si muove punlo,o poco, se pochi raggi vi possano passare. » — Fontana (1).

« Sœpenumero nimis spissum, tenax et obscurum est hoc corpus vilreum, et jam paril glaucoma. » — Voit{%.

« Glaucoma obscurationem humoris vitrei et membranœ hyaloïdœ exliibet. » - Fabini (3).

« Dans quelques cas, l'humeur vitrée devient d'un vert sombre, accompagné d'insensibilité de la rétine; espèce d'amaurose qu'on a généralement appelée glaucome. » — Wardrop (4).

Le professeur Jùngken dit (S) que le glaucome est un obscurcissement du corps vitré, occasionné par une exsudation, produit d'une inflammation chronique de la membrane hyaloïde. Il dit que la rétine souffre toujours en même temps que le corps vitré; d'où l'apparence amaurotique qui se joint constamment au glaucome. Il ajoute que le glaucome est généralement caractérisé par un nuage d'un gris-verdàtre, couleur de mer, situé au fond de l'œil, éloigné de la pupille, et paraissant concave. 11 n'indique qu'une seule variété de celte affection, et ne mentionne comme son siège aucune autre partie que le corps vitré.

Le professeur Rosas, dans son dernier ouvrage (6) sur les maladies de l'œil, distingue trois espèces de glaucome : un qui siège dans l'hyaloïde, un autre dans la rétine, et le troisième dans la choroïde. 11 ne fait aucune mention du cristallin qui, bien qu'il soit vrai que les autres tissus sont compris dans la maladie, n'en est pas moins toujours le- siège de l'altération qui donne lieu à la coloration verdâtre située derrière la pupille.

Distinctions. — J'ai déjà eu occasion (pp. 47, 65, 62) de mentionner l'existence du glaucome dans les cas d'irilis arthritique et de choroïdite aiguë et chronique, tous cas dans lesquels il y a lieu de croire que le cristallin a déjà subi le changement particulier qui constitue le glaucome, avant que l'attention ait été attirée sur l'état des humeurs de .l'œil et de la vision, jusqu'à ce que survienne l'une ou l'autre de ces affections. Comme dans la choroïdite aiguë le malade devient brusquement aveugle, et que l'œil présente derrière la pupille une coloration verdâtre, on y a quelquefois appliqué l'appellation de glaucome aigu. La maladie dont nous allons traiter a été par opposition désignée sous le nom de glaucome chronique. Comme assez fréquemment elle ne s'accompagne au début d'aucun des signes extérieurs de l'inflammation, que les changements qu'elle détermine dans l'aspect des milieux dioptriques de l'œil suivent une marche lente, et

(1) Dei molli dell' Iride, pp. 15, 16 ; Lucca, 1765.

(2) Commentatioexhibens oculihumnni anatomiam el palhologiam,p.40; Norimbergœ, 1810. (5) Doclrina de niorbis oeulorum, § 460; Porthini, 1851.

[i) Essays on the Morbid Anatomy of llie Human Eye, vol. II, p. 127 ; London, 1818.

(5) Lchre von den Augenkrankheiien, p. 565 ; Berlin, 1856.

(6) Id., p. 526; Wien, 1834.

610 CLAl'COME ET OEIL DE CHAT.

qu'il en est de même de la diminution de la vision, on la confond souvent avec la cataracte.

Sujets prédisposés. — Le glaucome est une affection qui ne survient qu'après la première moitié de la vie. Les personnes qui ont des yeux noirs y sont plus sujettes que celles dont l'iris est bleu ou gris. Les sujets prédisposés sont souvent affectés de myopie. Ils sont souvent en proie aux symptômes d'une goutte irrégulière, et ont fréquemment éprouvé dans les dents et la tète des douleurs que l'on considère comme rhumatismales.

Périodes. — Le glaucome comprend une série de changements morbides qui mettent en général des années à se dérouler, et finissent par envahir tous les tissus de l'œil.

Première période. — Le premier symptôme du glaucome ne consiste que dans une teinte verdâtre, réfléchie de derrière la pupille, et qui, ainsi que le démontrent la mobilité de l'iris et la sensibilité de la rétine, n'est pas nécessairement en rapport avec une altération matérielle de la vision. Le noyau ou les lamelles centrales du cristallin ont revêtu non seulement la teinte jaunâtre qui envahit toute la substance du cristallin dans un âge avancé, mais de plus une teinte ambrée rougeàtre ou brunâtre.

Deuxième période. — Elle est marquée par la teinte gris-sale du cristallin, accompagnée de paresse de la pupille et de plus ou moins d'obscurcissement de la vision. La pupille n'est ni dilatée ni irrégulière. Si le globe de l'œil présente quelque changement dans sa consistance, c'est une certaine augmentation de dureté. Cette période peut durer cinq ou six ans et plus, la vue allant pendant tout ce temps en déclinant par degrés insensibles, mais sans douleur ou sans rougeur externe de l'œil. La teinte ambrée rougeàtre ou brunâtre, qui, dans la première période, restait bornée au noyau, envahit graduellement toutes les lamelles du cristallin. Cela fait que la vision se trouve entravée presque comme dans la cataracte, mais qu'il n'existe que peu ou pas de coagulation de la substance lenticulaire, peu ou pas d'infiltration blanche entre les fibres du cristallin, comme il en existe dans la cataracte. Un fait des plus importants, c'est qu'à cette période le glaucome peut s'accompagner ou ne pas s'accompagner d'amaurose. Lorsque ce dernier cas se présente, il constitue la cataracte verte opérable de M. Sichel.

Troisième période. — Une dureté anormale de l'œil, avec immobilité et irrégularité de la pupille, un état variqueux des vaisseaux externes et probablement aussi des vaisseaux internes, avec un affaiblissement encore plus marqué de la vision, tels sont les signes de la troisième période. Le malade accuse la présence fréquente d'un nuage devant sa vue, sensation qui dure pendant des heures ou des jours, l'apparition de spectres enflammés et prismatiques, alternant avec des

mouches fixes, de laphotopsie, de la douleur dans l'œil et à son pourtour. La choroïde est enflammée dans cette période ; il s'opère à sa face interne un épanchement qui comprime la rétine ; le corps vitré est désorganisé et une sécrétion aqueuse surabondante vient en occuper la place. Pendant un certain temps, l'œil peut continuer à percevoir des objets placés de l'un ou l'autre côté du malade, tandis que dans toute autre direction il ne distingue rien. A la fin, la rétine devient complètement insensible.

Quatrième période. — Dans la quatrième période, le cristallin devient cataracte aussi bien que glaucomateux. Sa teinte, jusque-là cornée, d'un vert sale, devient lentement ou brusquement d'un blanc opaque. (Caiaractaviridis, vel glaucomatosa, Béer); le cristallin paraît augmenter d'épaisseur et, pressant en avant à travers la pupille, finit par toucher la cornée. Le bord de la pupille parait parfois enroulé en arrière vers la chambre postérieure; d'autres fois, poussé en avant, l'uvée y forme un bord frangé. L'iris est changé de couleur, le tissu en semble aminci; on n'en distingue plus la texture fibreuse, et certaines parcelles, ainsi que le mentionne M. Wardrop, semblent érodées. On aperçoit des vaisseaux variqueux qui en parcourent la surface, et des taches rouges, comme si du sang s'était extravasé entre l'iris et la cornée. La sclérotique s'amincit, et l'on voit parfois un staphylome de la choroïde former une saillie abrupte à la surface de l'œil. Le malade a complètement perdu la perception de la lumière extérieure, mais il éprouve encore parfois la sensation d'éclairs lumineux dans l'œil, par suite de la compression de la rétine.

Cinquième période. — Dans la cinquième période, la cornée, irritée par la pression du cristallin hypertrophié et déplacé en avant, se trouble, devient inégale et s'infiltre de sang par places ; elle s'enflamme, s'ulcère et se perfore; le cristallin, ramolli et opaque, s'échappe de l'œil, et les vaisseaux de l'iris et de la choroïde saignent abondamment à travers l'ouverture de la cornée.

Sixième période. — Dans cette sixième période, les symptômes oculaires sont apaisés et l'organe est atrophié. Cet état peut survenir sans même que la cornée se soit rompue ; les symptômes inflammatoires disparaissant d'eux-mêmes et l'absorption s'emparant du contenu de l'œil, celui-ci se rétracte au-dessous de son volume normal, et, au lieu de la dureté contre nature qu'il offrait d'abord, devient mou et s'enfonce dans l'orbite.

Ces différentes périodes du glaucome se fondent insensiblement l'une dans l'autre. Bien qu'à aucune époque le traitement ne paraisse avoir grande influence sur la maladie, il n'est cependant pas rare de la voir s'arrêter spontanément à une période quelconque. Elle reste souvent à la première période pendant une grande partie de la vie ; le cristallin est glaucomateux on diplochromatique, mais il n'existe aucun obstacle

matériel à la vision. Dans la seconde période, il arrive souvent que la coloration ambrée s'étende insensiblement vers la surface du cristallin, et que d'année en année la vision devienne moins parfaite, sans que les autres tissus de l'œil se prennent. On a probablement dit au malade qu'une cataracte est en voie de formation et que bientôt il se trouvera dans des conditions qui permettront de la guérir par une opération ; mais le malade et le chirurgien se trouvent souvent fort surpris, quand au lieu de quelques mois sur lesquels ils comptaient, ils voient s'écouler cinq, six ou même dix ou douze ans, sans qu'il survienne de changement apparent dans l'opacité, la vision continuant de décliner dans une progression presque imperceptible.

Dans la première et la seconde périodes, le glaucome est généralement une maladie du cristallin seul. Je dis généralement, car quelquefois l'amaurose accompagne le glaucome dès le début, ou même précède les changements apparents qui surviennent dans les milieux dioptriques de l'œil. J'ai vu la maladie débuter par des accès de vision irisée, suivis d'insensibilité de la rétine, et après un certain temps par le diplochromatisme du cristallin. Dans ses périodes plus avancées, le glaucome présente des symptômes qui dépendent de certaines conditions morbides de presque chaque tissu de l'œil en particulier. Les éléments qui constituent le glaucome, lorsque l'évolution en est fort avancée, résident dans le cristallin, l'humeur vitrée, la rétine, la choroïde, l'iris, la sclérotique, les vaisseaux sanguins de l'œil, et même dans la cornée et la conjonctive. L'ordre dans lequel ces diverses parties s'affectent n'est pas toujours le même, pas plus que la proportion dans laquelle elles prennent part à cette maladie complexe.

Les apparences anormales que l'on rencontre aussi parfois dans le glaucome sont nombreuses. L'une d'elles a rapport à l'état dans lequel se trouve l'épiderme de la cornée devenu semi-opaque; l'épithélium en est détaché par un fluide et s'élève sous la forme d'une vésicule irrégulière. Ce liquide peut être poussé d'un point à l'autre de la cornée, sous la membrane détachée (V. p. 242). Un phénomène très curieux que j'ai aperçu une fois, ce sont des vaisseaux sanguins venant de l'intérieur de la pupille, puis se recourbant en dehors et venant se ramifier sur la face interne de la cornée,

Diagnostic. — Tout dans l'aspect que présente l'œil dans les premières périodes du glaucome semble disposé pour faire croire à l'observateur qu'il aperçoit, à travers le cristallin transparent, l'humeur vitrée opaque. L'œil a un aspect sale ou nuageux, mais le malade éprouve de la difficulté à préciser le siège du mal. L'apparence opaque est plus sensible lorsqu'on regarde la pupille directement; elle disparait quand on l'examine obliquement : elle est sous ce rapport l'opposé d'un phénomène optique que j'ai vu embarrasser beaucoup les observateurs : je veux parler de ce qui arrive lorsque la lumière, tom-

bant obliquement sur l'œil, est concentrée par la cornée et réfléchie ensuite de la surface du cristallin derrière l'un ou l'autre bord de la pupille. L'opacité, dans le glaucome, parait située plus profondément que le cristallin ; il en est toutefois beaucoup plus souvent ainsi au début de la maladie que lorsqu'elle s'est prolongée un certain temps. Dans la première période, en effet, le reflet verdâtre semble venir du fond même de l'œil. A mesure que la maladie marche, l'opacité apparente, qui est toujours verdâtre et souvent d'un vert de mer, semble occuper le centre de l'humeur vitrée, et enfin elle paraît située immédiatement derrière le cristallin ou même dans sa moitié postérieure.

Si la pupille d'un œil glaucomateux est petite, les symptômes qu'il présente sont faits pour tromper un praticien inexpérimenté et lui faire croire à une cataracte. Toutefois, la couleur de l'œil glaucomateux suffit pour démontrer qu'en tout cas il ne s'agit pas d'une cataracte lenticulaire simple. La cataracte verte est toujours accompagnée de glaucome. Lorsqu'on dilate la pupille par le moyen de la belladone, l'apparence verdâtre qu'offre le glaucome simple semble se retirer à une plus grande profondeur derrière l'iris et devenir plus circonscrite. Quant aux autres symptômes diagnostiques, je les ai examinés complètement à la page 511. J'ai aussi indiqué là les signes catoptriques du glaucome au début.

Il y a une affection traumatique de l'œil qui ressemble beaucoup au glaucome (1). Les lésions qui la déterminent sont généralement graves; telles, par exemple, une plaie pénétrante de la cornée ou un coup de poing. Il survient une iritis et en quelques jours la pupille devient d'une belle couleur vert-de-mer. Je suppose que cet état dépend d'un dépôt lymphatique ou purulent immédiatement derrière le cristallin.

Anatomie pathologique. — C'est une chose remarquable que le petit nombre et l'imperfection des données fondées sur la dissection d'yeux glaucomateux, recueillies et publiées, soit avant, soit après Brisseau. Le lecteur aura vite reconnu combien la dissection des yeux de Bourdelot, faite parMaréchal, est peu concluante. Un seul fait, quelque remarquable et quelque authentique qu'il soit ne peut suffire pour établir une conclusion générale. Il n'est même pas démontré que les yeux de Bourdelot aient jamais présenté, à aucune période de sa vie, les symptômes du glaucome; de sorte que, si Brisseau n'avait point eu d'autres données, il est probable qu'il n'aurait rien pu conclure d'un fait isolé et incomplet.

Je désirais depuis longtemps m'assurer, par la dissection, des altérations que l'œil éprouve dans le glaucome; ayant eu la chance d'obtenir, il y a quelque temps, plusieurs yeux atteints de cette maladie, je les ai examinés soigneusement et voici les particularités que j'y ai observées dans le plus grand nombre des cas :

(1) Amnion's Zcitselirifl fur die Ophthalmologie; vol. V, |> 62; Heklelberg. 183">h. 5ii

1. Le cristallin, surtout dans son noyau et derrière lui, est d'une teinte ambrée jaune-brun ; la consistance en est ferme, et la transparence parfaite ou presque parfaite. Dans quelques cas, néanmoins, la teinte jaune-brun du noyau et des lamelles situées derrière lui est si profonde, qu'elle diminue considérablement la transparence du cristallin. Celui-ci est aussi plus sec qu'à l'ordinaire.

2. L'humeur vitrée est cliffluente, parfaitement transparente, incolore ou légèrement jaunâtre. On n'y retrouve aucune trace de la membrane hyaloïde.

5. La choroïde, surtout la portion qui est en contact avec la rétine, est d'une légère teinte brune, avec peu ou pas de pigment.

4. Il n'y a plus dans la rétine aucune trace de la tache jaune ou du trou central.

C'est à la première de ces altérations, c'est-à-dire à la teinte ambrée jaune-brun du cristallin, et surtout de ses lamelles centrales, que j'attribue l'aspect particulier des parties profondes de l'œil dans le glaucome. Une légère coloration ambrée du cristallin est même le seul changement que m'ait révélé la dissection dans des glaucomes commençants. Le cristallin glaucomateux, vu en place, semble verdâtre ou même parfois d'un vert-de-mer foncé. Lorsqu'il est extrait de l'œil, toute teinte verte a disparu, soit à l'intérieur de l'œil privé de cristallin, soit dans la lentille que l'on examine. Lorsqu'on regarde le cristallin contre le jour, il parait d'une couleur d'ambre foncée. Ainsi, clans le glaucome, le cristallin est devenu, dans un certain sens, diplochromalique. Celte lentille, ainsi que l'humeur vitrée qui est souvent jaunâtre, a le pouvoir de décomposer la lumière incidente, absorbant les rayons violets, bleus et rouges et n'affectant que très peu les rayons jaunes et verts; de sorte que ceux-ci restent dispersés: d'où résulte l'aspect verdâtre des humeurs.

C'est un fait bien connu que diverses substances, tant naturelles qu'artificielles, présentent une couleur différente suivant qu'on les voit par réflexion ou par réfraction. Ainsi, un morceau de feuille d'or, vu à la lumière réfléchie est jaune, tandis qu'il est vert à la lumière transmise. Le contraire a lieu pour le cristallin glaucomateux. Vu dans l'œil, à la lumière réfléchie, il paraît vert, tandis qu'au dehors et à la lumière transmise, il est d'une teinte ambrée ou d'un brun-jaunâtre. On pourrait signaler de nombreux exemples de phénomènes analogues (1).

(!) L'infusion de lignum nephrilicum, tenue entre l'œil et la lumière, paraît d'un beau rouge doré ; mais si on la tient de façon à ce que l'œil se trouve entre la lumière et la fiole qui la contient, elle paraît bleue. ( Boyle's Experiments and Considérations touching Colours , pp. 199, 216 ; London, 1670.) Le purpurale d'ammoniaque est d'un rouge foncé à la lumière transmise; tandis qu'à la lumière réfléchie les deux plus larges facettes opposées des cristaux de ce sel paraissent d'un vert brillant. (Pbilosophieal Transactions for 1818, p. 4-25.) Si l'on fait passer un courant d'acide liydrosulfurique gazeux à travers du sang de bœuf privé de fibrine par le battage, une grande quantité de ce gaz est absorbée, et le sang devient d'un vert olive sale par réflexion, et d'un rouge trouble par réfraction. Une solution de bile dans l'alcool présente

Il n'y a dans l'œil humain aucune surface verte qui puisse réfléchir directement les rayons verts, comme le fait le tapis dans l'œil du mouton. 11 me paraît donc que c'est à l'absorption des rayons extrêmes du prisme, lorsque la lumière traverse l'œil, qu'est dû ce reflet verdàtre, et que c'est le cristallin qui, vraisemblablement, produit cet effet. Comme preuve, je dirai que, si l'on extrait le cristallin, ou s'il vient à s'enfoncer dans l'humeur vitrée diffluente, l'aspect glaucomateux ou verdâlre de l'œil disparaît. C'est ce que j'ai vu très nettement chez un malade dont j'ai déjà rapporté l'observation. (V . Obs. 548, t. I, p. 601.) Ayant extrait dans ce cas un cristallin glaucomateux, qu'un coup avait fait passer dans la chambre antérieure et qui, à la lumière transmise, paraissait d'un jaune brunâtre, la pupille de l'œil blessé devint parfaitement noire, tandis que celle du côté opposé continuait d'offrir l'aspect ordinaire du glaucome avancé.

L'état de dissolution de l'humeur vitrée, que mes dissections me portent à considérer comme appartenant généralement à la maladie, s'accompagne toujours, au moins dans la période moyenne du glaucome, d'une dureté anormale de l'œil au toucher, évidemment due à un excès de distension de ses tuniques.

Dans un cas de glaucome, j'ai vu le cristallin tremblotant. Il n'était ni opaque ni cataracte. Je découvris sa mobilité par le mouvement évident d'un point lucide situé derrière la pupille et changeant de place à chaque mouvement de l'œil.

Le malade atteint de glaucome au second degré ou au début du troisième, voit mal parce que la rétine n'est pas saine, que le pigment de la choroïde ne peut plus absorber les rayons lumineux, et que la lumière ne traverse plus librement la portion centrale du cristallin qui a revêtu une teinte foncée ; néanmoins il voit encore, et souvent pendant des années parce qu'une quantité de lumière, suffisante pour la perception des objets, est encore transmise à la rétine par la portion circonférentielle du cristallin.

Si, dans la seconde, la troisième ou la quatrième période du glaucome, on essaie de déplacer le cristallin avec l'aiguille, il arrive souvent qu'il s'enfonce tout à coup dans l'humeur vitrée ; si l'on tente

aussi ces deux couleurs. (Tiedemann et Gmelin, Recherches sur la digestion, p. 19 ; Paris, 1827.) Une dissolution de sulfate de quinine dans l'acide tartrique. fortement diluée, quoique parfaitement incolore et transparente lorsqu'on la tient entre l'œil et la lumière ou un objet blanc, laisse voir, dans certaines positions et sous certaines incidences de la lumière, une teinte extrêmement vive d'un magnifique bleu céleste. (Herschel, Philosophical Magazine, March, 1843, p. 236.)

Le dernier phénomène que nous venons de rapporter est un exemple de ce que le professeur Stokes (Philosophical Transactions for 1832, p. 465) appelle fluorescence, et un examen plus approfondi fera peut-être découvrir que l'aspect dyplochromatique du cristallin glaucomateux est un phénomène qui rentre dans la même catégorie. Le mot diplochromatisme peut fort bien être employé pour exprimer les changements de couleur que l'on observe dans le cristallin glaucomateux et dans diverses autres substances, suivant qu on les regarde à la lumière transmise ou à la lumière réfléchie, les mots dichromalisme et dichroïsme, étant déjà appliqués ù d'autres phénomènes optiques.

l'extraction, la même chose arrive parfois, de façon à rendre l'opération illusoire, si même l'oeil n'est pas vidé par l'écoulement de l'humeur vitrée dissoute. Lors même que l'extraction s'exécute avec les plus grands ménagements, et à travers une petite ouverture de la cornée, une grande quantité de ce fluide s'échappe souvent.

Le cristallin simplement glaucomateux, ou à l'état de cataracte glaucomateuse, peut, abandonné à lui-même, rester plusieurs années in situ, malgré l'état de dissolution de l'humeur vitrée, maintenu qu'il est par la zonule de Zinn ou ligament suspenseur du cristallin, qui conserve encore son adhérence aux procès ciliaires ; à la fin, toutefois, cette attache cède, et alors le cristallin tombe brusquement au fond de l'œil, comme dans le cas déjà cité de Mayerne, (F. p. 4-87, note).

Eble (1), Rosas (2) et Warnatz (3), ont rapporté des dissections d'yeux glaucomateux à une période avancée, et après que l'inflammation de la choroïde était venue compliquer l'affection des milieux dioptriques de l'œil; ils ont trouvé une extrême variété d'altérations morbides dans les divers tissus de l'œil.

La sclérotique adhérente à la choroïde et celle-ci à la rétine; les raisseaux de la choroïde dilatés, ses veines surtout variqueuses ; des ossifications dans la choroïde ; des adhérences de l'iris à la capsule du cristallin et à la cornée; la rétine tachetée d'exsudations rouges poncliformes, épaissie, ramollie, atrophiée; le corps vitré affaissé; la membrane hyaloïde offrant par places une fermeté anormale; des épanchemenls fibrineux ou d'un fluide rougeâtre, contenant des dépôts d'un brun-verclâtre ; le cristallin ramolli et opaque : telles sont les principales altérations trouvées à la dissection.

J'ai maintenant devant moi l'un des yeux du malade dont j'ai rapporté l'observation à la page 359. La maladie qui, ainsi que je l'ai établi, avait été prise pour une cataracte, s'est terminée par la perte complète de la vue par suite de glaucome. A la dissection, on retrouve à peine quelque trace de la structure naturelle de l'intérieur de l'œil. La choroïde, adhérant intimement à la sclérotique en dehors, est tellement confondue en dedans avec le contenu de l'œil, et celui ci est tellement altéré par des exsudations fibrineuses, que l'on ne peut plus distinguer la rétine. Dans ce cas, ainsi que dans un autre que j'ai eu l'occasion d'examiner après la mort, les nerfs optiques étaient aplatis et atrophiés.

Cause prochaine. — Quant à la cause de l'altération du cristallin, nous ne pouvons rien en dire de satisfaisant. Le cristallin peut être considéré comme le produit d'une sécrétion et les altérations qu'il subit comme dépendant de l'état de l'organe par lequel il est sécrété.

(1) AmmonVZeilsclirilï fur die Ophllialmologie. vol. I, p. 510; Dresclen, 1831.

(2) Handbuch der Augeuheilkunde, vol. I!, p. 726; Wien, 1850. (5) Ueber das Glaukoin, pp. 92, 150; Leipzig, 1844.

Il puise indubitablement ses matériaux de nutrition, aussi bien que l'humeur vitrée, dans les capillaires du corps ciliaire, et c'est probablement à quelque altération morbide de ces vaisseaux ou du sang qu'ils charrient, que sont dus les changements auxquels nous donnons les noms de cataracte et de glaucome. Une inflammation chronique de la rétine et de la choroïde, d'une nature spécifique mais obscure, est peutêtre la cause qui amène la destruction de la membrane hyaloïde, qui, à son tour, détermine vraisemblablement une série d'autres changements locaux, même dans les organes primitivement affectés. Il est probable que le fluide aqueux qui occupe la place de l'humeur vitrée, devenant surabondant, provoque par compression l'absorption du pigment, et rend complète l'insensibilité de la rétine déjà altérée.

Bien que l'on ne puisse douter de la fonction toute subsidiaire que l'épithélium de la choroïde remplit clans l'exercice de la vision, il est évident néanmoins que, sans l'aide du pigment, il est impossible qu'aucune impression correcte se produise sur la rétine. Celait, que l'œil de l'albinos, dont les cellules pigmentaires sont dès la naissance privées de matière colorante, ne peut apercevoir distinctement les objets à la lumière d'un jour ordinaire, suffit pour démontrer la nécessité de l'intégrité de l'épithélium choroïdien pour que l'œil accomplisse régulièrement ses fonctions.

Causes excitantes et prédisposantes. — Les Allemands paraissent considérer le glaucome comme toujours lié à la goutte, ou plutôt comme le résultat dune inflammation arthritique lente de l'œil, et surtout de la choroïde.

Les mêmes causes qui produisent l'iritis arthritique et la choroïdite (V. pp. 48, 63, 64), l'inquiétude, le chagrin et la perte de sommeil, paraissent aussi déterminer le glaucome.

L'état cachectique, engendré dans l'économie par l'usage habituel des spiritueux et du tabac, contribue puissamment à la production du glaucome. Cette maladie parait aussi se développer de préférence chez ceux qui ont été scrofuleux dans leur enfance ou qui ont beaucoup exercé leurs yeux sur de petits objets réfléchissant vivement la lumière.

Il n'est pas aisé d'expliquer la fréquence du glaucome dans certains pays et dans certaines classes de la société, et sa rareté dans d'autres. Ainsi, Bénédict nous dit que la moitié des malades atteints de glaucome qu'il a vus pendant douze ans d'exercice à Breslau, étaient juifs, et que cette affection est extrêmement commune parmi les israëlites (1). Scarpa, d'un autre côté, n'a pas jugé à propos de parler du glaucome dans son Traité des maladies a1 es yeux. Une chose qui est aussi digne de remarque, c'est que, dans une de ses lettres à Maunoir, il dit que pen-

(1) Hamlbuch der praktischen Augenheilktinde, vol. Y, p. UG; Leipzig, 1S25.

dant le long espace de temps qu'il avait occupé la chaire d'anatomie à Pavie, il n'avait jamais rencontré dans ses dissections aucun cas de dissolution de l'humeur vitrée, et qu'après avoir lu l'ouvrage que Sir William Adams publia en 1817, il avait fait examiner quarante yeux au moins de sujets morts entre soixante et quatre-vingt ans, sans avoir rencontré chez aucun d'eux un ramollissement total ou partiel du corps vitré.

Pronostic. — Quand le glaucome a commencé sur un œil, la maladie s'étend généralement à l'autre. On la voit souvent à des périodes diverses dans les deux yeux. Le glaucome complètement établi est tout à fait incurable; mais la médication arrête parfois les progrès de la maladie , et dans certaines circonstances améliore même la vision.

Traitement. — 1 . Sur la présomption que le glaucome est dû à une affection inflammatoire de la choroïde et de la rétine, on a employé contre lui la saignée et les purgatifs. Ce traitement a quelquefois été couronné de succès. Les révulsifs se sont aussi montrés utiles et spécialement les frictions entre les deux épaules avec de la pommade stibiée.

2. On a aussi prescrit le calomel avec l'opium, se basant sur ce principe que, dans toutes les inflammations profondes de l'œil, le mercure se montre salutaire. Ainsi que dans l'ophthalmie arthritique, avec laquelle le glaucome a certainement de l'affinité, le mercure, administré à dose altérante, est plus utile qu'alors qu'on le pousse au point d'affecter la bouche. Le fait est que l'âge et la constitution des personnes sujettes au glaucome , prescrivent de ne faire usage qu'avec les plus grands ménagements de la saignée et du mercure.

5. On doit ordonner le repos des yeux, un régime doux, l'entretien des fonctions de la peau, l'abstinence des liqueurs alcooliques et du tabac sous quelque forme que ce soit.

4. Les anti-névralgiques, tels que la teinture de belladone prise à l'intérieur par doses de dix à quinze gouttes, ou la teinture d'aconit de Fleming à la dose de trois à quatre gouttes, trois fois par jour, contribuent beaucoup à diminuer la douleur qui accompagne fréquemment cette maladie.

5. L'inflammation arthritique est souvent combattue très avantageusement par Temploi des toniques, tels que le carbonate de fer, le sulfate de quinine et autres semblables. Après la déplétion, on doit aussi essayer ces remèdes dans le glaucome.

6. La dilatation de la pupille à l'aide de la belladone améliore la vision de la plupart des yeux glaucomateux dans la seconde période de la maladie; c'est un moyen palliatif auquel on peut recourir journellement. Le meilleur mode d'application consiste dans l'introduction, tous les deux jours, d'une goutte de solution d'atropine entre les paupières.

Quelques malades, néanmoins, se trouvent éblouis par la dilatation de la pupille et leur vue s'en trouve plus troublée ; il faut naturellement renoncer alors à ce moyen.

7. Comme un excès d'humeur vitrée dissoute parait faire partie essentielle des changements morbides qui surviennent dans la période avancée du glaucome, il est logique de conclure que la ponction de la sclérotique et de la choroïde, pratiquée de temps en temps, peut être utile en faisant cesser la compression que l'accumulation du fluide exerce sur la rétine. La ponction se pratique avec un large couteau à iris qu'on fait pénétrer dans le point où Ton enfonce l'aiguille dans l'opération de la cataracte par abaissement. On pousse l'instrument vers le centre de l'humeur vitrée, on le fait un peu tourner sur son axe, et on le maintient une minute ou deux dans cette position, afin que le fluide puisse s'échapper. Une amélioration momentanée de la vision, aussi bien qu'une diminution de la douleur, est souvent le résultat de celte opération ou même de la ponction de la cornée et de l'évacuation de l'humeur aqueuse.

[Ois. 539. — Un homme, âgé de 50 ans, d'aspect un peu boursouflé, d'ailleurs d'une constitution normale, vint me consulter, il y a environ trois mois, se plaignant d'une inflammation de l'œil droit qui l'incommodait depuis quelques jours : il s'agissait d'un glaucome aigu, dans lequel la vision était déjà si diminuée que le malade percevait bien les mouvements d'une main, mais n'en pouvait plus compter les doigts. Je le fis tenir dans une chambre sombre, lui fis suivre un traitement énergique antiphlogistique et dérivatif, et prendre chaque soir de fortes doses d'opium. L'inflammation diminua, les douleurs cessèrent presque entièrement; mais la vue ne s'améliora que jusqu'à permettre de compter avec peine les doigts à quelques pieds d'éloignemenl; le champ visuel avait quelque peu diminué d'étendue; la pupille apparaissait toujours comme à travers une forte fumée, ce qui était surtout dû à un trouble diffus de l'humeur aqueuse et à un dépôt à la face postérieure de la cornée, symptômes ordinaires du glaucome aigu. Dans une affection qui se joue à ce point des résultats de la thérapeutique, essayer de nouveaux moyens est un devoir absolu. On voit sans doute les accès du glaucome aigu céder, la vue s'améliorer après l'emploi d'antiphlogistiques, de mercuriaux et surtout de fortes doses d'opium; mais il n'en est pas moins vrai qu'à chaque nouvelle crise inflammatoire, le champ visuel se rapetisse en direction centripète, ou que ce phénomène va en augmentant peu à peu sans nouvel accès inflammatoire. Aussi, me basant sur le fait que l'amaurose qui provient du glaucome aigu résulte, d'après bien des symptômes (dureté du globe oculaire, anesthésie de la cornée, paralysie de l'iris, pouls artériel, diminution de la vue par le rapetissement du champ visuel) de la compression interne, je résolus de recourir avec énergie au traitement qui pourrait la diminuer. Le sulfate d'atropine n'ayant produit aucun effet, je pratiquai la paracentèse de la chambre antérieure. Dès que j'eus laissé écouler l'humeur aqueuse, l'iris et la pupille se montrèrent beaucoup plus clairs, et la vision s'améliora immédiatement, au point que le malade put distinguer les doigts à sept pieds de dislance au lieu de quatre. Ces premiers résultats provenaient sans doute de la soustraction de l'humeur aqueuse trouble; mais il survint ensuite une amélioration croissante de la vue, au point que le malade en put venir à reconnaître, jusqu'à un certain point, de gros caractères d'imprimerie. Cet heureux changement avait sans doute pour cause ceux survenus dans la circulation de l'intérieur de l'œil. L'humeur aqueuse s'élant reproduite trouble, nécessita deux nouvelles paracentèses oculaires. Aujourd'hui, quoique le malade ait encore une pupille presque immobile et dilatée, et un iris décoloré, il jouit d'une vue très-salisfaisanle et lit avec facilité, avec des lunettes correspondant à son degré de presbyopie, le caractère d'imprimerie désigné par le n° 3 dans l'ouvrage d'Edouard Jaëger, et ne reste indécis qu'aux mois les plus difficiles du n° 1 (qui est la plus fine impression) : de plus, sa

vue est complètement libre de tous les côtés; amélioration que je n'avais encore jamais vue après un accès de glaucome.

Sans vouloir tirer de conclusions d'un seul fait dont la terminaison peut d'ailleurs tromper mes espérances, je crois que les résultats obtenus peuvent encourager à expérimenter, dans des cas analogues, la paracentèse oculaire, importante opération thérapeutique que je compte étudier spécialement dans un des prochains cahiers. Je me bornerai à ajouter que, chez ce malade, le pouls artériel de la rétine non-seulement n'a pas cessé d'exister, mais encore n'a pas du tout diminué (1). T. W.]

8. L'extraction du cristallin d'un œil glaucomateux fait disparaître l'apparence verdâtre des humeurs et améliore parfois la vision du malade. Néanmoins, bien que je sois persuadé que l'absence du cristallin peut être avantageuse dans les premières périodes du mal, et empêcher notablement le développement de l'amaurose qui finit par accompagner le glaucome, l'extraction est une opération que je n'oserais prendre sur moi de recommander comme méthode générale. Le patient, dans la seconde période de la maladie, voit encore trop bien pour qu'on puisse lui faire courir les risques d'une inflammation arthritique qui peut succéder à la moindre opération. J'ai vu opérer des glaucomes pour des cataractes, c'est-à-dire enlever par extraction le cristallin ayant la teinte ambrée, l'opérateur croyant extraire un cristallin opaque et atteint de cataracte; et j'ai vu en pareil cas l'incision se guérir sans inflammation et la vision du malade éprouver une grande amélioration. Mais quelquefois aussi, j'ai vu se déclarer une inflammation si violente que les parties les plus importantes de l'œil se sont trouvées détruites. Il y a tout lieu de croire que l'on a fréquemment opéré avec l'aiguille des glaucomes pris pour des cataractes, et qu'en général le résultat de l'abaissement ou de la division pratiqués dans ces circonstances a été fatal à la vision.

L'observation suivante est une de celles qui m'ont amené à penser que l'extraction pourrait être un moyen de prévenir les altérations du glaucome, non-seulement celles qui ont pour siège la lentille, mais encore celles qui occupent la rétine.

Obs. 540. — R. C, âgé de 48 ans, vint me consulter en mars 18*20 pour un affaiblissement de la vue de l'œil gauche qui présentait déjà l'aspect glaucomateux. Il existait dans l'œil droit une cataracte capsulo-lenticulaire, conséquence d'une lésion traumatique remontant à 40 ans de date, et qui avait été suivie de l'absorption du cristallin. Comme la vue de l'œil gauche baissait rapidement et que le droit conservait encore la faculté de distinguer la lumière de l'obscurité, j'ouvris la cornée de cet œil, j'allai saisir la capsule que j'attirai hors de la pupille, et en partie entre les lèvres de l'incision de la cornée, où je la laissai contracter des adhérences, assurant ainsi un passage pour Tarrivée des rayons lumineux dans l'œil. La vision ainsi rendue était aussi bonne que celle qui succède à une opération ordinaire de cataracte, et pendant plusieurs années le malade put, à l'aide d'un verre à cataracte, voir assez de cet œil pour continuer ses occupations. La vision de l'œil gauche continua d'aller en s'affaiblissant, avec développement de symptômes qui me parurent être indubitablement ceux du glaucome et de l'amaurose. Le malade était néanmoins persuadé qu'il avait une cataracte de ce côté et me pressait de

[(I) Giuefe. Archiv fur Ophthalmologie, t. 1, 2, p. 299-507, et Annales d'Oculistique, t. XXXVI, p. 17t.]

l'opérer. Je m'y refusai; mais je lui recommandai, puisqu'il conservait encore des doutes, d'aller consulter feu le docteur Montcath. Il se trouva fort désappointé lorsque le docteur Montealli n'eut fait que confirmer ce que je lui avais dit. N'étant néanmoins pas encore satisfait, il se rendit à Edimbourg, où malheureusement on l'entretint dans ridée qu'il était affecté de cataracte : il se soumit donc à une opération qui n'eut d'autre résultat que de provoquer une inflammation violente et destructive.

En réfléchissant à ce cas, je fus frappé de l'idée que l'absence totale non-seulement de glaucome, mais aussi d'amaurose, dans l'œil droit, dépendait de ce que le cristallin avait été absorbé à une époque peu avancée de l'existence de ce malade; car le glaucome est une affection qui d'ordinaire n'attaque que rarement un œil sans affecter aussi promptement l'autre. L'absence du cristallin peut également avoir agi en prévenant la maladie de la membrane hyaloïde, qui se termine par sa destruction, et à laquelle, autant que nos connaissances actuelles permettent de le faire, je me sens disposé à attribuer en grande partie l'origine de l'affection de la rétine qui survient clans le glaucome.

Ce n'est que dans la seconde période du glaucome qu'il peut être question d'extraire le cristallin. Une opacité pâle, d'un vert sale, située derrière la pupille, mais plus profondément que l'opacité d'une cataracte ordinaire, de sorte que, à cause de la transparence des lamelles superficielles du cristallin, l'iris répand sur l'opacité une ombre plus étendue que lorsque la superficie de la lentille est opaque ; la consistance naturelle de l'œil; l'état sain du tissu de l'iris ; la dilatation naturelle de la pupille; l'absence de l'image renversée, alors que l'image droite profonde représente une flamme jaune étendue; la vision altérée comme dans une cataracte lenticulaire ; la marche de l'affection, qui est beaucoup plus lente que celle d'une cataracte lenticulaire, et met à devenir mûre pour l'opération autant d'années que l'autre met de mois: voilà les particularités qui nous mettent à même de décider que la maladie est un glaucome à sa seconde période, et qu'il y a des chances pour que l'extraction du cristallin rétablisse la vision. Ce dernier fait est important, parce que les praticiens, lorsqu'ils aperçoivent une opacité verte derrière la pupille, sont disposés à conclure qu'il s'agit d'une amaurose aussi bien que d'une altération des milieux réfringents de l'œil. Il en résulte qu'on abandonne comme incurables des malades auxquels l'extraction du cristallin aurait pu rendre la vue. Dans les cas dont il s'agit, un examen attentif démontre que la vision n'est pas éteinte, mais que l'œil conserve encore autant la faculté de voir qu'un œil cataracte ; l'organe n'est pas dur au toucher comme une pierre, car cetétat ne survient que clans la troisième période, alors qu'à un état glaucomateux du cristallin viennent s'ajouter la dissolution et l'accumulation de l'humeur vitrée; la sclérotique n'est pas amincie au point de laisser transparaître la choroïde, et les vaisseaux de l'œil ne sont pas dilatés et variqueux comme dans la période avancée et irrémédiable de la maladie.

Il arrive néanmoins parfois qu'une amaurose incomplète accompagne la seconde période du glaucome, comme c'était le cas dans l'œil droit du malade dont je vais rapporter l'histoire, et alors l'opération ne produit aucun avantage.

Obs. 541. — Robert Shaw, tisserand, âgé de 56 ans, est admis au Glasgow Eye Infirmary le 14 janvier 4841 ; il a dans chaque œil une opacité lenticulaire, d'une teinte pâle, d'un vert sale, et paraissant bornée aux portions centrale et postérieure des cristallins. La vision de l'œil droit, où l'apparence opaque est plus prononcée, est si affaiblie que cet organe ne peut plus distinguer les objets. La vue de l'œil gauche est aussi affaiblie, mais de ce côté il dislingue encore le nombre de doigts qu'on lui présente. Pupilles de dimension naturelle, mais paresseuses et à mouvements peu étendus- Globes oculaires de consistance normale, situés profondément dans les orbites. La vue a commencé à baisser il y a quatre ou cinq ans, après une fièvre typhoïde à la suite de laquelle il eut un érysipèle. Il dit n'avoir jamais été myope ni presbyte.

15. On lui a appliqué hier de l'extrait de belladone; depuis lors il pense que sa vision est plus distincte. — Février 1er. Il distingue de l'œil gauche des caractères d'un pouce de hauteur. L'œil droit n'a plus guère que la faculté de distinguer la lumière de l'ombre. L'opacité des cristallins est si prononcée que l'on n'aperçoit aucune image renversée par l'examen catoptrique des yeux. — Septembre 12. L'opacité, qui a toujours sa même teinte vert-sale, s'est avancée lentement vers l'iris. Le malade a été employé dans ces derniers temps comme commissionnaire, mais il ne voit plus assez pour en faire la besogne. — 28. La pupille droite ayant été dilatée par la belladone, on introduit une aiguille courbe à travers la sclérotique et l'on divise la capsule antérieure. — 29. Il a eu la nuit dernière une attaque de douleur, pour laquelle on l'a saigné et on lui a fait prendre une pilule de calomel avec l'opium. Continuation de la belladone sur les paupières droites. Continuer la pilule matin et soir. — Octobre 1er. Cessation des pilules. — Novembre 6. On introduit de nouveau l'aiguille courbe à travers la sclérotique et l'on divise la capsule et le cristallin. —7. On le saigne ce matin à cause de la douleur qu'il a ressentie dans l'œil droit, et il prend quatre grains de calomel et un d'opium. — 17. On introduit à travers la sclérotique une très fine aiguille droite, dans le but de déplacer le cristallin, suivant le procédé recommandé par M. Morgan, dans Guy's Hospital Reports, vol. VII, p. 461. Ceci échouant, on divise la capsule antérieure, et l'on retire l'aiguille. Applications de belladone sur les paupières gauches. — Décembre 10. On renouvelle à l'aide de l'aiguille introduite par la sclérotique la division de la capsule gauche et l'on attaque un peu le cristallin. — 2 février 1843. La pupille gauche élant dilatée par la belladone, on divise de nouveau la capsule et le cristallin à l'aide d'une aiguille courbe introduite à travers la sclérotique. — 14. La vision ne s'améliore pas. — Mai 16. La vision s'est beaucoup amer liorée. — Août 1er. La pupille gauche est parfaitement claire, et la vision de cet œil bonne: la partie inférieure et externe de la pupille droite est claire; sa portion supérieure et interne est occupée par un lambeau de capsule opaque. Avec un verre convexe de deux pouces et demi de foyer, il lit de l'œil gauche les caractères d'une bible d'école. De l'œil droit, il voit un peu lorsqu'il regarde vers la droite.

Dans la troisième période du glaucome, il n'y a plus rien à espérer d'une opération, et par suite de l'état de dissolution de l'humeur vitrée et de l'état variqueux des vaisseaux, il y a beaucoup de danger à la tenter.

J'ai déjà dit que les divers éléments du glaucome ne se présentent pas toujours invariablement dans le même ordre. Ainsi, l'élément rétinien ou amaurolique est souvent le premier qui attire l'attention. Weller pense qu'il constitue toujours le premier des changements morbides, car il dit; « Primum hujus morbi symptoma visùs defectio esl,