CHAPITRE VllI

PHTHISIE TUBERCULEUSE PULMONAIRE CHEZ LES NOUVEAU-NÉS ET CHEZ LES ENFANTS A LA MAMELLE

On aurait une très fausse idée de la tuberculose et de la phthisie des nouveau-nés et des enfants à la mamelle, si Ton croyait y voir un diminutif de la phthisie des adultes. Dans le premier âge, la tuberculose pulmo-^ naire a des caractères anatomiques et des symptômes tout particuliers ; il nY^

PHTHISIB TUBERCULEUSE PULMONAIRE. 35^

a que la phthisie de la seconde enfance qui, par ses lésions et ses symptômes, puisse se rapprocher de la phthisie de Tadulte.

Ca««es. — La phthisie pulmonaire ou tuberculose des poumons est une maladie parasitaire, infectieuse, virulente, qu'on attribue à un bact/fe spécial (fig. 42, 43, '44], isolé parKoch. Son développement est favorisé par rinfluence héréditaire et la diathèse tuberculeuse, des parents, par la nourriture malsaine ou insulTisante, la mauvaise qualité du lait d'une nourrice, le sevrage prématuré, le froid, la misère, la contagion par germes ou bacilles particuliers, du lait et de la chair des animaux tuberculeux, par la cohabitation avec des phthisiques ou dans des lieux infectés par eux, etc., et par toutes les causes débilitantes qui peuvent agir directement sur la nutrition. Elle peut également résulter de Taffaiblissement qui succède aux troubles de la nutrition, par de fréquentes diarrhées ; par la congestion chronique des poumons (1); par la rougeole compliquée de pneumonie lobulaire et quelquefois par la pneumonie aiguë; mais, dans ce dernier cas, il y a toujours lieu de se demander laquelle des deux affections a précédé Tautre, si c^est la pneumonie qui est bien Tétat morbide primitif, ou si elle n*est pas elle-même une affection secondaire au développement des bacilles tuberculeux. Pour moi, je p^nse que c*est la pneumonie qui amène le développement de la tuberculose et de la phthisie en préparant le terrain où se développent les bacilles. Ici la chose se passe comme dans la pathologie de l'homme adulte. Quand la phthisie succède à la rougeole ou à la pneumonie, elle est le résultat de la réplétion des cellules pulmonaires par Tépithélium en desquamation ou par Texsudation inflammatoire qui s'altère, se remplit de bacilles formant des tubercules, lesquels entrent en régression pour former Tétat caséeux. Il y a là une action irritante délétère analogue à celle de l'absorption des poussières végétales ou minérales par le poumon, et, de même que ces poussières, agissant comme des corps irritants, amènent la tuberculose pulmonaire, la poussière animale des cellules d'épithélium qui résulte de la desquamation bronchique de la rougeole, emplit les vésicules pulmonaires et favorise le développement des tubercules. La phthisie enfin est peut-être chez l'enfant, dans sa forme granuleuse, une des manifestations de la syphilis héréditaire.

Pornie*. — La phthisie tuberculeuse des enfants présente deux formes anatomiques distinctes qui se réunissent quelquefois, et que j'ai étudiées »vec Ch. Robin (2i. Il y a : 1<» la phthisie granuleuse^ dont le caractère *natomique est la présence de granulations miliaires grises ou jaunes, de nature conjonctive ou épithétiale ; 2© la phthisie par infiltration tuberculeuse ^^ pneumonie caséeuse. Les deux premières formes anatomiques, reconnues par Bayle, ne sont, comme l'a dit Laenncc, que les deux degrés d'une seule et même maladie, le tubercule jaune étant toujours la transformation de la çranulation grise conjonctive ou épithéliale. Quant à la phthisie par in fil" ^'•afiou tuberculeuse dite pneumonie casécuse, c'est une accumulation de fines ?ranulalions tuberculeuses produisant l'ulcération inflammatoire chronique "^poumons et la destruction caséeuse du parenchyme pulmonaire.

S I. — PhthUie tnberonleuse mUlalre ou granulie.

^ans la phthisie tuberculeuse iniliaire, les deux poumons sont plus ou moins '^niplia de granulations miliaires, demi transparentes», opalines, grisâtres,

il) Voyei : COKOKSTION DES POUMONS, p. 268.

2) Ch. Eobin, in Littré, Dictiimnaire de médecine^ 16« édition. Paris, 1884.

brillantes et nacrées. Ces granulations ont le volume d'une petite tète d'épinglo à un grain de chènevis. Elles sont entourées d'une zone rougeàtre vasculaire de 1 à 2 millimètres, ou au contraire entourées de parenchyme sain, ce qui est plus rare. Elles sont dures, résistantes au doigt. Elles sont inégalement disséminées, mais sans préférence marquée pour le sommet des poumons» comme on l'observe dans la phthisie par pneumonie caséeuse.

Ces granulations sont formées d'éléments fibro-plastiques, c'est-à-dire de cellules embryonnaires, mêlées de leucocytes et de cellules épithéliales, ce qui est exceptionnel. Elles peuvent rester longtemps sous cette forme, et chez des enfants qui succombent, il n'y a quelquefois pas d'autres corps étrangers que ces granulations dans le parenchyme pulmonaire. Chez d'autres sujets, elles offrent un point jaunâtre central qui est le commencement d'une transformation en tubercule jaune cru, et elles sont entourées dans le même poumon par des granulations tuberculeuses grises^ de sorte que les deux altérations sont réunies sur le même enfant.

Voici d'ailleurs la structure histologique de ces granulations tuberculeuses du poumon, telle que, pour la première fois, Ch. Robin et moi l'avons déterminée, et ces recherches me paraissent avoir d'autant plus d'importance qu^ nos résultats ont été confirmés depuis par Liegard [de Caen) (1), Luys 12> Virchow et tous les histologistes.

Granulations grises. — Les éléments constitutifs de ces granulations sont io de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires formant uc

grande partie de la masse ; 2^ des éléments conjonctifs ou cellules embryoï^H naires ; 3<> quelquefois des corps granuleux ; 4** des fibres du tissu cellulair- . généralement très rares et pouvant manquer, des éléments élastiques c:^ poumon, qui manquent encore plus fréquemment ; 5<> çà et là des cellul — M d'épithélium pulmonaire; 6"* des bacilles tuberculeux.

io La matière amorphe est assez abondante et présente une consistan^^M variable, plus grande dans les petites que dans les grosses granulations; eC s est semée de unes granulations moléculaires grisâtres, à contours indét^^ minés. Dans quelques granulations, la masse de cette matière amorphe l'e^^ porte sur la proportion des autres éléments. Quelques-unes sont noiiB^ comme des granulations pigmentaires. Cette substance est importante raison de sa densité qui gène beaucoup la dilacération des autres élémen^^

2"" Les granulations présentent des noyaux, des cellules et des fibres fu^; — ' formes. Les noyaux sont les plus nombreux, et peuvent être ovoïdes a^^b^' leurs formes caractéristiques ; quelques-uns sont sphériques et plus pei^b que les noyaux ordinaires. Les cellules sont moins nombreuses que ^0 noyaux et sont généralement ovoïdes ; quelques-unes ont des prolongeme ^^^ à leur contour, ce qui les rend irrégulières; elles renferment un noj^^ ovoïde caractéristique, sorte de cellule géante ; quelques-unes peuv^o^ renfermer un noyau sphérique pareil à ceux dont nous venons de parler p^^ haut. Il n'est pas rare de trouver des cellules ayant deux noyaux, fait as0^ commun dans cet état du poumon. Les granulations incluses dans les cellule conjonctives sont toujours très fines et uniformément distribuées ; aussi cette variété des éléments olTre-t-elle toujours une grande transparence. Les iibr« fusiformes sont moins nombreuses que les éléments qui précèdent ; ell^ sont pâles et transparentes, peu granuleuses; leur longueur est variable; oo en trouve de courtes comme celles des granulations de la péritonite et de 1*

(1) Liegar^, thèse inaugurale.

(2) Luys, Études d* histologie pathologique sur le mode d'apparition et révoMietii^ tuoercules dans le tissu pulmonaire, thèse inaugurale. Paris, 1857.

PHTHI81E TUBERCULEUSE PULMÔNAiRB*

euféite chronique. Il n*€st pas rare do les rencontrer ixvec une extrémité ODquée près du noyau. Ce dernier est générnlement ovoïde, mais quellefois on le trouve avec la forme sphérique.

3» Les libres du tissu cellulaire manquent souvent; quand elles existent, IfM sont englobées dans les éléments ci-dessus. Les ûbros du tissu jaune |ue existent plus fréquemment que celles du tissu cellulaire (fig. 4!^

Élément! tlbxo-plaftiquei ocdinAires (*}.

FiG. 42. — Bacilles de 1& tuberciiloae chronique dans un crachut (**)«

4* Les cellules d'épithéljum pulmonaire ont conservé leur aspect normal, quelquefois des cils vibratiles. comme dans la planche que J'ai [ (fig. 45), et elles viennent des parois de petites bronche:^ non encore àtitÊ par le dépôt tuberculeux.

Fio. 44. — Cdlïile géante dans un tubercule bacille, (ComiletBabés. Jmr.de Vaiiat.\%^.)

I bacilles très grêles ayant peut-être le quart du diamètre d'un glolige et ren fermant des f^pores sous forme de granulations réfractant I (fig. 42, 43 et 44).

4q (»rt« nulfonoo, qiiflanliQli Irfei woloaféM «t tu \ p4ntm obtcuei^oci bkn itH cmtffiiik émîhKp aifuii «t ploi on i

^ ptlStBfmini boat l tmut ; n, off^loménitlnfi di» pnrct et tMtim&et«

de rwlotoftc ; e, ntwaroN «t oellulci d«« emcliAU. tl Ûm tedU«i; b, badUa fréiiiu&tè eoQtoiuiut wmk ùm bacOlw ; ê^

PATHOLOGIE SPJSCIALE DE LA PREMIÈRE EXFANXB.

FlQ. 45, -* Élémtsiits de la granulation gri^e du poumon (•).

Grnnulaiionn grimes épitkèliales. — Ch* Robin et moi n*avons observé quatre foiS des granulations de ce genre, deuxfoischez desenfants dequatr six ans. deux fois chez Tatlulte. Sur les deux jeunes sujets, des granulatt lagfosseur d'une tète d'épingle .-i un pois se trouvaient dissénïinées dans Ujh retendue des poumons. Distantea de < kl centiniètrea, elles étaient dillicil

à écraser, offraient une consista considérable et une friabilité partiel! Hère, Ces granulations faisaient saillli sur la coupe du poumon; leur contour net était entouré de tissu puir monaire vase u la ri se; elles offraieû une coloration gris-pcrlc tirant au le blanc mat; elles étaient homo gênes dans toute leur épaisseur, et leur substance se délayait d-ini l*eau comme l'amidon se d^bje dans l'alcool (fig. A5).

On y trouvait des éléments d'épithélîum pulmonaire , des cellule»

ayant l'aspect pavimenteux , g^^ ralcment à quatre ou cinq c^»

de dimensions variables du tts\^t mais ayant assez de rég'ularité. Ces cellules, à peu près quadrilatère**** rapprothaient de la forme pavinicnteuse, et étaient normalement méiangc^? aux ceilulef qui, à Tétat normal, ont la forme cylindrique caractérisliquc. La diamètre de ces cellules varie entre 15 et 18 millièmes de millimètre d« diamèlre, qui e&t nx»itié moindre de celui des épithéliunis paviraènl^y*muqueux ou culanes* Des granuhiiiona moléculaires n'offrant rien départi* culier se trouvaient mélangées a ces éléments d'épithélium.

Dans les deux autres cas observés cirez Tadulte, des granulations anales gués aux précédeutei^ se trouvaient distribuées dans les deux pouraoïis** plus abondamment dans les lobes infCrieurs que dans les supérieurs. Qu"* ques-uncs étaient contVuenleï*, d'autres isolées par un centimètre environ *i* tissu pulmonaire, 11 en résultait un aspect criblé particulier. Leur volJifl"^ variait d'une tête d'épingle à un gros pois» Les plus grosses étaient le* pl*^ molles ;qui!lques-uncs semblaient ramollies, comme on le voit dans les tuaieii* épidermiqucs delà face. Leur eouleurétait d'un blanc grisâtre.On y voyait^^ fragments écrasés facilement, et elles étaient composées de cellules ilèpitH^ liuminégulières; les granulations moléculaires étaient plus abondantes d*' toutes les cellules a noyaux sphérîques ou un peu ovoides. Quelques-unes, m^ fort peu, avaient autour du noyau des granulations raoléculaîres jaunàlJ graisseuses, Aumilieudecos granulations, il y a des bacillesque Ion déc par une préparation spéciale, en colorant avec la fuchsine, puis traita 1 acide nitrique dilué et colorant en bleu avec l'hématoxyline, — Ces baôIlH seraient caractéristiques de la tuberculose et son agent de transmis*»*' (fig,V>,i3).

Souvent autour de ces granulations tuberculeuses miliaires e\isl*al l''j altérations spéciales de la pneumonie lobulaire discrète ou conOucnti?, *i|^l ou chronique, d'après legenred'acctdentsqui a terminé l'existence do«ca'*û^l

llèro, collulo flbru'tilastjquo rai>iJfornic et une cellule épUhéllale & ciU vlbnitUe». (BkiL^vi^ )

Les ganglions bronchiques sont toujours hypertrophiés et souvent ils renferment de la matière tuberculeuse et caséeuse.

La plèvre présente quelquefois à sa surface de petits dépôts minces pseudo» membraneux, ou de rares granulations tuberculeuses intra-pleurales (rig.46)*

Le foie, les reins, le péritoine, offrent quelquefois de semblables altérations»

Fio. 46.— DéTcloppement du tubercule prorenant du tissu conjonctif de la plèvre (*).

Ces granulations tuberculeuses grises restent souvent sous cette forme jusqu'à la fin de la vie des enfants. Ce sont ces cas qu'il faut comprendre sous le nom de tuberculose généralisée, et que M. Empis (1) a décrits sous le nom de granulie. Chez d'autres sujets, les granulations demi transparentes présentent au centre un point jaunâtre, opaque, de matière tuberculeuse à Tétat de crudité, et elles sont environnées de granulations entièrement tuberculeuses. Il est évjdent que dans ces cas la granulation demi transparente est le point de départ du tubercule, ainsi que Ta établi Laennec^ et que ce dernier produit est le résultat d'une métamorphose de la granulation primitive qui sMnfiltre de graisse, puis se ramollit et forme des cavernules et des cavernes communiquant avec les bronches.

§ n. — Phthlsle aveo sro« taberoolss Jaunes opaquss.

Granulations jaunes. — Dans cette deuxième forme de la tuberculose, qui Qest qu'un âge plus avancé de la première, les deux poumons présentent <imnombrables granulations dures, miliaires, opaques, quelquefois jaunâtres^ ^ptrpiliées çà et là dans les différents lobes, mais plus ordinairement dans^ 1^ lobes supérieurs. Ces granulations ont lo volume d'un grain de millet de chènevis, et acquièrent même celui d'un noyau de cerise. Alors il ne peut y >voirde doute sur la nature du produit accidentel. C'est bien là du tubercule •^ectous ses autres caractères histologiques.

Ces tubercules acquièrent rarement chez les nouveau-nés un volume plus ^^^idérable que celui que j'ai indiqué; rarement on les trouve ramollis; 'binent les poumons s .nt troués par des cavernes, ce qui modifie singu- ^'^pemcnt les symptômes de la maladie. Sur 36 enfants de 1 à 15 mois morts- *Tecdes tubercules, je n'en ai vu que 3 quieussent un commencement d'excavation, et c'étaient des cavernules plutôt que des cavernes, no dépassant pas

C) Ob roii umté U •érie dn déTeloppement, depuin les corpuwules Bimplcn «lu timu conjonctif ; la <mrtno de* nojanx et d«f œlluiet. )atqa'à la formation da grain tuberculeux, dont les cellules se transtvmnt en détrani à tnmate graiiwtiBet occupant le centre de la figure. — GrossiMement : 300 dia>

(ViRCHOW.)

(Il EmpU, Jh Im frmnmlie, &u maladie çranuleitte. Taris, n65.

le volume d'un noyau de cerise. Après deux ans, les cavernes se montrent plus souvent.

Dans un cas observé par Cleveland, sur un enfant de sept mois, il y aTait dans le lobe inférieur droit une caverne assez grande, ayant Taspect d'une caverne tuberculeuse ordinaire, et, chose extraordinaire, bien rare à cet ige, cette caverne remplie de liquide purulent communiquait par une ouTertnre du poumon avec la cavité pleurale remplie à moitié par un liquide semblable et par de Tair, de manière à former un véritable hydro-pneumoihonx^ Le reste du poumon était parsemé de tubercules crus et ramollis. Cette lésiOB n'avait été reconnue qu'après la mort et par nécropsie. L'enfa^nt était né d'un père mort de phthisie pulmonaire tuberculeuse.

Autour des tubercules, comme autour des granulations grises, le tissu do poumon offre de nombreuses altérations, très variées suivant les sujets, et trèi variables en effet d'après l'intensité du travail phlegmasique qui entoure ehsque corps étranger. Le poumon présente des noyaux plus ou moins nombreux de pneumonie lobulaire, ou au contraire une induration pseudo-lobaire de pneumonie chronique, altérations que j'ai déjà décrites.

Les ganglions bronchiques sont tous hypertrophiés et pour la plupart convertis en tubercules gris ou jaunes caséeux. Ce produit se retrouve encore ailleurs en divers points de l'économie sur tous les tissus, dans tous les tîscères, sans en excepter les choroïdes et le cerveau. C'est alors que l'on voit que la tuberculisation est le résultat d'une véritable diathèse intérieure, et il n'y a que chez les enfants où l'on puisse vérifier ainsi l'exactitude de cette grande loi morbifique.

Une variété anatomique de phthisie chez les enfants est celle que Broossais croyait être le résultat d'une infiltration purulente concrète avec M caaéiforme du poumon altéré. C'est celle que Laennec considérait c(muM n'étant qu'une infiltration tuberculeuse passant de l'état de crudité au ramollissement.

Il y a quelques années, les Allemands, ont interprété ce fait d'une £koo différente et de l'infiltration tuberculeuse dure ou ramollie, ils ont hiX b pneumonie caaéeuae, affection distincte de la tuberculose. Cette idéen'ap^ ^ joui d'une faveur de longue durée. Elle est aujourd'hui abandonnée, et la i dualité de la phthisie n'est plus admise. L'unité de la tuberculose sous eea deux formes de granulation et d'infiltration tuberculeuse, telle que Laenneo Ta établie, est, avec la présence de bacilles tuberculeux^ la seule doctrine acceptable.

Quoi qu'il en soit, la pneumonie lobulaire ou lobaire des enfants passant à l'état chronique laisse dans les alvéoles pulmonaires et dans les cloiaoi^ des exsudats qui ne se résorbent pas, qui augmentent, deviennent grisâtres,^ forment une infiltration tuberculeuse. Cet exsudât composé de finc^ granulations de cellules embryonnaires , avec ou sans cellule géants » dont l'ensemble constitue le follicule tuberculeux, se détruit dans fl0^ éléments embryonnaires qui s'infiltrent de graisse; il prend Vétat caséifofi^ indiqué par Broussais : ce que les Allemands ont appelé état caséeuXt 0^ pneumonie caséeuse. On sait à présent que ce n'est là que de la matière tubeT^ culeuse infiltrée (Laennec), qui se ramollit, ulcère les bronches où elle a^ vide, et à sa place se forment des cavernes qui sont le résultat de la pneU' monic tuberculeuse chronique devenue ulcéreuse.

Autour do ces cavités de la tuberculisation devenue caséeuse, ae foUDAO^ d'ttfitrfN points de pneumonie aiguë ou chronique, des granulations griat^ ; «l Jttiiriisii disséminées dans le poumon ou dans des exsudats de la pleuréiiA

PHTHISIB TUBERCULEUSE PULMONAIRE. 365

lèche. Pais, sMl y a cavernes superficielles perforant la plèvre, il se forme les hydropneumothorax f comme j'en ai vu de nombreux exemples.

Symptômes. — i<* Symptômes de la phthieie tuberculeuse miliaire, — La phthisie tuberculeuse des jeunes enfants se présente sous la forme aiguë m chronique.

Les symptômes de la phthisie tuberculeuse aiguë sont très difficiles à comprendre, car ils sont semblables à ceux de la pneumonie, dont elle n'est, à vrai lire, qu'une variété connue sous le nem de pneumonie tuberculeuse. On peut, !n effet, établir entre la phthisie aiguë des nouveau-nés et la pneumonie le nème rapprochement qui existe déjtt entre la méningite granuleuse et la néningite simple, C'est une vue que la clinique impose à la nosologie. '

La phthisie aiguë tuberculeuse est très fréquente chez les jeunes enfants, turtout à rhôpital. Elle est beaucoup moins répandue dans les classes . ortunées de la ville. Presque partout elle est méconnue et passe pour être le la pneumonie lobulaire. En effet, les symptômes de ces deux maladies lont à peu près les mêmes, et si les enfants succombent rapidement , s'est à Tautopsie seulement qu'on reconnaît la présence des granulations ftbro-plastiques et des tubercules dans le poumon. En conséquence, je ren* roie au chapitre des variétés de la pneumonie lobulaire ce. qui est relatif ftux symptômes de la phthisie granuleuse et tuberculeuse aiguë.

La phthisie tuberculeuse chronique est plus rare, si rare même, qu'on a dit [ue la phthisie pulmonaire, dans la véritable acception de ce mot, qui veut lire consomption, n'existait pas chez les jeunes enfants. En effet, si par la ihthisie pulmonaire on veut entendre uniquement la consomption qui rélulte de l'excavation pulmonaire par les tubercules, alors il n'y a pas de phthisie chez le nouveau-né. Mais si le mot phthisie représente l'évolution aiguë ou chronique des tubercules pulmonaires, alors, au contraire, la phthisie est très fréquente chez les jeunes enfants.

Chez les scrofuleux, la phthisie tuberculeuse chronique succède à la pneumonie lobulaire. Après les phénomènes inflammatoires qui accompagnent le citarrhe pulmonaire et la phlegmasie des poumons, l'enfant semble reprendre des forces et s'acheminer vers une guérison. Mais la convalescence n'arrive pas, l'enfant languit et maigrit chaque jour, sa peau s'amincit, se ride et devient terreuse, son visage se rétrécit et vieillit prématurément. La fiè- ^ le consume d'une manière lente mais continue. Il tousse et n'expectore rien, ni mucus, ni pus, et encore moins du sang.

8t poitrine amaigrie laisse voir toutes les côtes. Elle résonne moins que

^ coutume, et de la matité existe quelquefois au niveau des points du pou-

1^, où des granulations et de véritables tubercules sont entourés de pneu*

^ûie chronique. Des râles sibilant, muqueux et sous-crépitant, se font en^

^^i^des deux côtés de la poitrine, tantôt d*un côté, tantôt de l'autre, ou dans

^deux côtés à lafois. Quelquefois du souffle existe en arrière au niveau des

^^'^Miches, et l'on pourrait se demander si c'est un souflle caverneux ou un

*^e bronchique. Mais comme on sait que chez les jeunes enfants il n'y a

P^de cavernes assez grandes pour produire ce phénomène, on est obligé de

k rapporter au retentissement bronchique par suite de la pneumonie chro-

'^^oe ou à une forte dilatation des bronches.

U cri retentit plus ou moins, suivant le degré d'induration des poumons,

^jamais il n*estplus fort que lorsqu'il existe un souffle bien prononcé.

Arec tous ces phénomènes qui trahissent un désordre matériel consîdé-

Abie dans le parenchyme pulmonaire, les enfants mangent volontiers, et i

ett même difficile de les retenir à cet égard. Ils digèrent bien; quelquefois

3j6 pathologie spéciale de la première enfance.

la diarrhée survient et les épuise davantage, mais leur appétit n*en persiste pas moins, et il faut leur donner à manger. Le ventre se gonfle et contraste par son volume avec la maigreur des membres décharnés et flétris; la prostration augmente chaque jour; l'exigence des enfants est extrême: il faut les tenir dans les bras; il faut les promener jour et nuit, et tout cela dure des semaines, des mois et même plus d*une année.

Cependant, un jour ou Tautre, la diarrhée s'établit pour ne plus cesser, la bouche se dépouille de son épithélium, du muguet survient, les forces baissent davantage, et Tenfant, comme une lampe près de s*éteindre, s'élève, s abaisse, et enfin meurt dans le dernier état de faiblesse, de langueur et de marasme, ou au milieu de convulsions inattendues produites par la thrombose des sinus de la dure-mère, ou par une méningite finale, qui viennent brusquement terminer la vie.

Les poumons sont alors remplis de granulations grises et quelquefois de tubercules miliaires à Tétat jaune de crudité. Çà et là existent de petits tubercules en voie de ramollissement, de petites cavernes solitaires ou multiples, et communiquant les unes avec les autres. On rencontre quelquefois d'anciennes cavernes cicatrisées avec de la mélanose et des tubercules crétacés. Autour de ces tubercules existe de la pneumonie lobulaire simple, de It pneumonie lobulaire avec infiltration de poussière tuberculeuse, et parfois de la pneumonie chronique.

Les plèvres sont couvertes d'un plus ou moins grand nombre de granula-. tiens tuberculeuses, et l'on y trouve des fausses membranes qui font adhérer les lobes entre eux ou avec les parois costales.

Les ganglions bronchiques sont hypertrophiés et remplis de tubercules crus ou ramollis. Cette lésion sera décrite un peu plus loin ; car , lorsqu'elle existe seule, elle donne lieu à des accidents qu'il faut exposer à part. — C'est cequ'on appelle la phthisie bronchique ou tuberculose médiaatine {{]»

Des granulations grises et des tubercules miliaires jaunes, à l'état cni, se rencontrent aussi dans les os, dans la choroïde, dans le cerveau, dans le thymus, à la surface du péritoine, dans le foie, dans la rate, dans les reinset quelquefois dans l'intestin. C'est la conséquence de la diathèse tuberculease.

2° Symptômes de la phthisie tuberculeuse dans la seconde enfance, — A mesure que les enfants grandissent et qu'on se rapproche de la seconde enfance, la phthisie tuberculeuse présente de plus en plus les caractères ant* tomiques et cliniques qu'elle offre chez l'adulte : ainsi, la toux, l'enrouement, l'expectoration, les râles caverneux, le gargouillement et la pectoriloquie; — le souille amphorique et le tintement métallique. S'il y a pneumothorax et fistule pulmonaire: — les sueurs; — la diarrhée et une véritable consomption indiquent l'évolution des tubercules, leur ramollissement et la formation des cavernes pulmonaires, dont l'auscultation révèle la présence. Ici. comme il y a des crachats expectorés, il faut, par les procédés techniques, ^echc^ cher les bacilles tuberculeux ; et si on les trouve, le diagnostic est certain.

Ces symptômes se manifestent après une pneumonie aiguë ou chroniqn^i après un simple rhume négligé Les enfants toussent , et peu k peu dépérissent. Il y a de la matité dans un point du thorax, de la faiblesse respiratoire, de l'expiration prolongée, du retentissement de la voix. Un peuplûi tard des craquements se font entendre. Ces craquements augmentent, deviennent du râle muqueux, du gargouillement, avec pectoriloquie. Alors viennent la fièvre, l'amaigrissement, les sueurs, la diarrhée, la consomption etlamert

(1) Voyeï chapitre XI. ,

■ieMt. — La phthisie aiguë tuberculeuse, avec fièvre, doit être ) par les antiphlo<^istiques, une ou deux sangsues à plusieurs reprises, force des enfants, ou des ventouses scarifiées; — par les révulsifs ir la poitrine, tels que des emplâtres de thapsia, les vésicatoires vorictionsavecrhuile decroton tiglium trois jours de suite (10 gouttes), ations quotidiennes de teinture d'iode, etc., et par les vomitiféplurépétés.

lUiè chronique tuberculeuse avec pneumonie caséeuse ramollie e en aucune façon l'emploi des émissions sanguines. Les vésicaints, souvent répétés sur le thorax, les frictions avec la pommade ïs frictions avec Thuile de croton tiglium, la teinture d'iode, iment plus utiles. On peut alterner dans l'emploi de ces moyens et plusieurs fois pendant la durée de la maladie, leur, des boissons pectorales, des potions gommeuses, des juleps agents stupéfiants ou aux opiacés, tels que le sirop de lacturium, e codéine, le sirop de belladone, des loochs blancs, doivent être X petits enfants, tant que le dégoût de ces médicaments n*est pas

i^ foie de morue, à la dose de 15 à 50 grammes par jour, Viodure de dans un julep à 25 ou 50 centigrammes, le tartre stibié à la dose

grammes, le kermès à 20 ou 25 centigrammes dans les vingt-

lires, ont été administrés et peuvent l'être avec avantage.

re l'essence de thym ou de santal, 2 à 4 gouttes; /'acide phénique, par jour ; l'eau de goudron; — le sirop de sève de pin et tous les bal-

; — les aspirations d*acid . phénique; les bains détuve humide Wré-

régime, il f.iut prescrire 3 ou 400 grammes de purée de viande ambon, du lard, de la graisse d'oie et de porc, du beurre, et comme jx rep;\s une carafe d'eau sucrée avec 60 ou 100 grammes de rhum, , de xérès, de porto, de malaga. de madère, etc. iplications delà maladie parle muguet, la diarrhée, les convulsions, tre combattues à l'aide de médicaments que j'ai proposés contre le ces maladies.

; l'hiver, ces enfants doivent être tenus en serre-chaude dans un mi à 18 degré* et n'en pas sortir avant le mois de juin ou envoyés idi. — Pendant l'été, il faut les envoyer à la campa$?ne, ou aux orales de Saint-Honoré, d'Uriage, d'Allevard, d'Ems, du mont Dore it, où existe un vaporarium,