CHAPITRE Vm

laladie ne parait avoir fixé l'attention des médecins que depui» rois siècles. Elle a fait le sujet de beaucoup de monographies interne de la bouche, désignée aussi sous le nom de stomatite gan^ a reçu les noms les plus divers de ceux qui l'ont étudiée. Les nom lonuB, dastomacace, de necroaia infantilia, d^érosion gangreneuse des cancer aqueux des enfants, lui ont été successivement appliqués» \ très bien décrite sous le nom de noma par Jules Tourde8(l). ; caractérisée par là mortification plus ou moins étendue des parois

». — lia gangrène de la bouche, maladie exclusive de l'enfance, se 3 surtout chez les enfant? de trois à quinze ans. Elle est rare chez s à la mamelle. Billard Ta cependant observée trois fois chez les lés de neuf, douze et trente jours.

laladie se développe surtout chez les enfants de la classe pauvre, > mal nourris, qui habitent des lieux bas et humides, et dont la on est cachectique ou affaiblie par des maladies sérieuses. — Ainsi, lele montre à la fin des fièvres éruptives et surtout de la rougeole, ia muqueuses ou typhoïdes ; dans le cours de la pneumonie, de iche, etc.; après une stomatite ulcéreuse cachectique qui en est le lépart. La présence d'une altération générale de V économie paraît nécessaire à son développement. C'est une dialhèse gangreneuse. 'nière circonstance qui prouve encore combien est générale et proluence qui détermine cette maladie, c'est qu'on la rencontra quelrétat épidémique. Elle se manifeste au même moment, dans les lUx, sur un grand nombre de personnes. On ignore encore si elle ^tible de se transmettre par voie de contagion. m anatonalffaes. — Lorsqu'on étudie les altérations anatomiques ées par la gangrène de la bouche, on trouve dans les parties I des caractères peu différents de ceux qu'on observe dans les autres

corps frappées par la gangrène.

est noire ou d'un rouge livide au niveau de l'eschare, qui est r un cercle d'un rouge plus coloré et plus distinct. Celle qui en- « parties gangrenées se putréfie rapidement et prend une couleur rononc^é. Les téguments sont, en général, gonflés et infiltrés " de^

M^ tlièie. SiimftboQrg.

PATHOLOGIE SPl^CtALE DE LA PREItttÈHE EXPaKCS.

sérosité opaline, mêlée à quelques filets de sang et quelquefois de i rougeàtre sanguinolente.

L*eschare est plus ou moins étendue ; sa forme est gcnéralêlDeiil irtiâ Hère; son tissu est noirâtre, ramolli» infiltré de liquide, et se déchir« ( ment er| laissant apercevoir des filaments de tissu cellulaire mortilié.^ trouve quelquefois dans son intérieur, d'après Baron» des portions de iîi!i«1 graisseux non gangrené et infiltré de sérosité jaunâtre, La muqueuse l»«-l cale présente une coloration noirâtre fort intense; elle est ramollie ci t« lève avec la totalité de l'escharc*

Dans quelques circonstances, la mortification ne porte que sur Ui queuse et les tissus subjacents, sans intéresser la peau. L'étendue de Vi chare est fort variable; ses caractères sont d'ailleurs les mêmes que < que nous venons d'indiquer.

Les gencives sont également mortifiées dans une étendue pluâ oai considérable. Elles sont noirâtres et ramollies, souvent même il n'en aucune trace ; elles ont disparu pendant la vie. Les os maxillaires sont«l dés, quelquefois nécrosés ; les dents, quand il en existe^ sont vacillAOtUt s'enlèvent facilement, si déjà elles ne sont pas tombées.

On a cherché à connaître Tétat des vaisseaux et des nerfs des partie tifiées, mais les résultats de l'observation se contredisent. Billard a di4 des nerfs, les artères et les veines de la joue, et les a trouvés intact*. afTirme qu*il les a toujours rencontrés mortifiés avec les autres tîssoi i impossibles à reconnaître. Rilliet et Barthez enfin, à l'aide de nombTi observations, nous ont donné des notions plus précises sur les alté de ces parties. Il parait, d'après les recherches de ces auteurs, que le seaux restent sains tant qu'ils plongent dans une partie infiltrée ; que parois sont épaissies aux environs de Teschare, et enfin qu'ils sont ob par des caillots denses ou ramollis» lorsqu'on les observe au milieu ties mortifiées. Le canal de Stéiion. fort souvent compris dans Te» reste perméable et peut être facilement reconnu, il prend seulement U^ leur des tissus au milieu desquels il est placé.

On trouve quelquefois la muqueuse buccale qui recouvre le resttdll bouche fortement épaissie, infiltrée de sérosité^ et offrant une couletirr livide très prononcée. Ailleurs elle est simplement rouge et pareonit^ nombreuses taches de muguet, La langue est gontlée et ulcérée eo points. Ces lésions ne présentent rien de remarquable.

On trouve dans les autres organes des lésions propres aux cosipliei delà gangrène de la bouche. L'intestin grêle et le gros intestin, ch«i 1 enfants à la mamelle, sont souvent affectés. Ils présentent les altératioati rentéro-colite. Les poumons sont le siège d'une congestion hyposU étendue, au milieu de laquelle on trouve fréquemment des noyaux d«j monic lobulaire et des infarctus emboliques. Le cœur offre de ïendoi véijêiante{\). Billard a rencontré une fois la pleurésie et la péricanllte. 1 Baron indique réparichement de sérosité dans l'arachnoïde et danst \eê ^ tricules cérébraux comme un phénomène constant, ayant quelques nfl avec la maladie qui nous occupe. Ce rapport est loin d*être démontré.

S^^ntlitoiiie». — La gangrène de la bouche est une maladie primitive: elle ae manifeste chez les enfants affaiblis par des buW antérieures, chez les enfants des pauvres, et surtout chez c4îux q ' ' **' habituellement dans les lieux bas et humides. On l'observe fréqucn.

Lfa\^AAA<V*< VfO C»1AV/V l>V/V/0. V^«^0 UAV/V.A MI»l\yiAO ^^iAV^^llU VtUâWi L/âUO \J UL kXkXJUlO

ps avant de dégénérer en affection gangreneuse. il 86 forme au niveau des aphthes une eschare mince, grisâtre, qui le et laisse à nu la surface ulcérée de la muqueuse. Au-dessous, les enflamment; on constate dans leur épaisseur un noyau d'induration moins considérable ; un degré de plus^ la peau du visage rougit et Ication de la paroi buccale va s*établir.

M la maladie est ainsi déclarée, Thaleine devient d'une fétidité istique, dite fétidité gangreneuse, et la salive, sécrétée en grande ce» acquiert une odeur insupportable. Les ganglions sous-maxillaires léfiés. On voit apparaître sur l'une des joues, au milieu ou princit à la partie inférieure, au-dessus de l'arête de la mâchoire, une ion notable d'abord, sans changement de couleur à la peau. Cette kion est due à l'engorgement du tissu cellulaire ; elle correspond à tare intérieure^ placée à l'angle de réunion de la gencive avec la se de la joue^ ou sur la face interne de cette partie. Ce signe tiré de extérieur du malade est fort important; il suffit, dans beaucoup de ances, pour faire présumer la formation de la gangrène. iration s'étend assez vite^ et il s'opère autour d'elle une infiltration de la peau, infiltration qui envahit ce côté de la face et gagne rapide- I paupières.

au devient malade à son tour. D'abord rendue luisante par suite de •n qui résulte de l'infiltration des parties molles, elle perd son éclat uvre de marbrures rougeâtres. Une phlyctène remplie de sérosité olente s'établit à la surface. Elle prend ensuite une teinte d'un ▼ide et passe enfin à la couleur noire.

encives présentent souvent les mêmes altérations de couleur, qui, 3, correspondent aux mêmes altérations de nutrition. Le sphacèle les et les arcades alvéolaires dénudées sont souvent envahies par la , les dents vacillent et ne tardent pas à sortir de leurs alvéoles ; nbent au moindre effort et sont entraînées par la salive.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PIIEMIÈRE EXFAKCE.

de ce qu'on obiiorve dans leurs autres maladies» qui ne Bont prpsquje jumiii I a ccom paginées par une fièvre continue ixyani toujours le m^me degré d"»* 1 tensité. I

Billard a fort bien indiqué cette circonstance. « A cet âge. dil-il, il oyi 1 pas de réaction fébrile. Lois enfants ont le pouls calme, leur soif rAt nuJp, 1 rée, et ils ont encore un appétit assez vif quand déjà la plus *^riku de la joue est convertie en eschnre. » Ln raéme f^iiblesse do iv i(^d

s'observe chez des enfants plus âgés, ainsi que j'ai pu m'en on;. (j^|

un y:rand nombre de cas. ^H

Cependant l*état général devient fort sérieux. L'expressioa du v>sagJ^B profondément altérée ; la peau est d'une pâleur extrême; l'ceil est abattaS <îerné ; les lèvres sont livides, et Tcnfant tombe dans une prostralioi|,iiH il est dilbcile de le tirer. Le pouls devient chaque jour plus faible, la ^^H rature du corf»s n'abaisse et le.^ extrémités se refroidissent. La lan^iM|^B humide et gonnéo; la soif est peu intense; si le besoin de boire se maol^H c'est surtout par instinct et pour entraîner la bave infecte qui se fonDIj^H la bouche. Les enfants vomissent rarement et leurs troubles de*, voi&i 4|H tives sont caractérisés par des évacuations alvines liquides nombrtuueii<î9l| contribuent encore à les affaiblir. Souvent cntm il y a de la toux et à inlM dans les poumons une congestion plus ou moins étendue, qui se termiaeMB pneumonie lobuluiie. ^U

Dans quelques cas, les enfants se décolorent subitement, leur peaudl^H pâle comme de la cire blanche, et ils succombent avec le bang deveau^H et ayant de la résorption purulente. ^H

liarc'lie, lerniiaaiMonf*. — Il y a deux périodes dansia gaogrène'^l bouche: dans Tune se trouvent lesacc^îdcnts locaux, pi^curscursdu spbaclH dans lautre, qui commence à l'instant de la formation de l'esebare, on ffl les progrès de la mortification josqu a rélimination des parties mortifw*«J jusqu'à la mort des malades. ■

La première période ne dure guère plus de sept jours, et la seconde cM à dix jours. Quelquefois elle se prolonge encore pendant une semame HH d'arriver à la terminaison fatale. M

La mort est presque toujours la conséquence du sphacèle de UbwatJ Cette niahidic, d'abord peu étendue, locale, si l'on peut ainsi dire, fl^| rapidement en surface, et compromet tout Forganismc, qui se trouve e^^| sonné par la résorption des produits délétères et par la septicémie â^H malades résistent à cette intoxication, c'est pour succomber à l'épuis^^l que détermine la suppuration établie après la chute de l'eschnre. ^H

Dans quelques cas fort rares, rapportés par Oaron, Constant, la gui^H du sphacèle alieu après rélimination d uneeschare peu étendue. Leâtnil^H conservent alors pour toujours des traces profondes du mal dont ils <H)^H affectés. Il en résulte quelquefois des difformités épouvantables*. ^^Ê

On doit nu docteur Mueter quelques détails sur une cause dû WOi^^Ê commune dans la gangrène de la bouche: c'est la mort par kémorrhAgl^H moment de la chute de l'eschare. En effet, chez un malade, l'accidcûtJ répéta deux fois, nu cinquième et jiutr^t^^ème jour. La mort en fut ^*^H séquence. ,, | . j,^ ^,; ^H

Comiillcalffiiiii. — La fomplitsation la pjui ordinaire de la ffniii^^rèi^H la bouche, c'est Ui pneinfionie iobiilaiv»^ emb<4ique» consécutive ^'^t^H

et provoquée par Teadoc irdite vé jetante et la thmmbû*?e ' ^H

observe aussi fort souvent la tiiarrhét^. Ce phcnamène eslfr m ^ ll^H

matoire au début de la maladie ; quand il parait à l'appru !i- i ^ '^1

biAe, ce n*est plus qu'un signe de coUapsus, comme toutes les jOoUiquatives. Sur trois faits de gangrène de la bouche cités par ken est deux dans lesquels on trouve du muguet sur la muqueuse le troisième enfant avait une double complication: il présentait une et une périoardite.

p^ne de Vanu» et de la vulve se rencontre quelquefois chez les eni affectés du sphacèle de la bouche. On a vu également d'autres I gangreneuses apparaître en divers points du corps. C'est là une reisoD pour croire à Texistence d'une altération générale de reçoit entière, constituant ce qu'on pourrait appeler une diathèse gan* rf

e les enfants ne sont pas placés dans des circonstances trop défaquant au régime et à Thygiène, et si le sphacèle n'est pas trop npeut espérer les guérir. Si, au contraire, ils sont débiles, et si la irésente une large surface, il ne faut conserver aucun espoir quant istence. La gangrène de la bouche, bien caractérisée, est, en sa d diathèse, presque entièrement au-dessus des ressources de l'art. t la combattre avantageusement qu'au moment de son apparitipn, Ét-il se bâter d'agir.

•fltttc. — Les aphthes gangreneux, qui ont quelquefois été conrec le sphacèle de la bouche, s'en distinguent par leur moindre par leur peu de profondeur et par l'absence de noyau dans Tépaisparties molles. Lorsque cette induration se forme, c'est qu'il y a )e de gangrène.

grène scorbutique des gencives est trop dii^érente de la gangrène lehe pour être jamais confondue avec cette maladie. :no8tic du sphacèle buccal n'offre donc pas de grandes difficultés ; iule suffirait à le faire reconnaître. Il n'y a pas de méprise possible rd. La présence d'ulcérations à la surface de la muqueuse, et la I rapide d'un noyau d induration dans les parties molles, suffisent aer l'éveil. Ce noyau se traduit à l'extérieur par un gonflement qui e côté de la face un aspect singulier, car les traits ont perdu leur : cependant la couleur de la peau n'est pas alléréc. Dès qu'elle de- ^eâtre, il n'y a plus à hésiter pour le diagnostic; la maladie est parbien caractérisée : on ne saurait en exiger davantage. •tic — La gangrène de la bouche peut être confondue avec une ont l'aspect est à peu près le même et dont la marche estessentielfîérente; je veux parler de la pustule maligne. La distinction est * la gangrène de la bouche débute par la muqueuse^ tandis que le a pustule maligne est au contraire sur la peau, à la surface externe

iflient. — Il faut s'empresser, au début de l'affection, de recense soin rétat de la bouche, pour trouver le point de départ de la Ce que je dis suppose qu'elle n'est pas encore très avancée. En de l'invasion des accidents, la joue est tuméfiée et renferme un à la tuméfaction des tissus placés au-dessous d'une cschare intélH)n cautérise vigoureusement par l'intérieur de la bouche avec énique, nitrique ou hydrochlorique,'on est certain de s'opposer à i des accidents, et de protéger la joue contre la désorganisation naee. Les applications de teinture de coaltar saponiné au 30<> sont •i ainsi que celle de créosote, qui ont été employées avec succès llnir Holbach.

Lorsque le sphaoèle est carcictérisé h Textérieur jKir uae légère (eUiie i brce de la peau à Tendroit d'une innUration profonde, il faut e4ui«ht«r pir 1 la bouche, et cautériser hardiment deux ou trois fois par jour. On feriuU gement en cautérisant à l'extérieur pour arriver sur les tissus profund moyen peut encore éviter une perte de substance considérable, car kl cèle peut être limité aux points d'action du caustique.

Si Teschare est bien établie et peu étendue, on peut essayer de ta ( par les cautérisations acides ou par la cautérisation à Taide du fer Plusieurs médecins proposent mémo de circonscrire l'eschare avec le tique pour limiter le travail de la mortification : c'est une opération imp ble. Qu'on se représente, en effet, la petite joue d'un enfant percée p«ri petite eschare, et Ton verra qu'une partie de !a face est détruite, on oe| porter le caustique alentour; il n'y a plus de place» à moins d'cDvaMrl régions voisines : il vaut donc mieux cautériser au lieu même et sur Iwl tes du sphacèle.

En présence de Taction incertaine des caustiques, il faut être discret! leur usage» On doit les employer contre le sphacele qui commence, eti contre le sphacele établi, mais encore peu étendu. Si la murtiilt est considérable, ne faites pas endurer à l'enfant de?* douleurs inulîleâM opération est superilue; il est impossible de s'opposer a la désor des tissus, la mort est inévitable.

Quand on emploie les caustiques liquidesoule fer rougeet le thermon il faut s'en servir avec grand soin ; il est nécessaire do cautèri.ser toutes les deux ou trois heures, et l'on doit surveiller l'état des par cesser l'opération dès que !a gangrène parait limitée. Constant A grands avantages de l'emploi du nitrate acide de mercure; mais cou caustique peut être absorbé et donner naissance à une salivation rorron il faut le proscrire. J'en dirai autant du chlorure d'antimoine, dont Ui d'action est difficile à limiter. Les caustiques que j'ai indiqués plus sont les seuls convenables.

Le traitement local parles caustiques est le seul qui jouisse d*une faveur et qu'on puisse employer contre la gangrène de la bouche ; cep il faut aider h son actioji par des moyens d'une valeur réelle, destiiiéaàl dilier Tctat général de la constitution des enfants. On emploie dans c*1 les préparations toniques, ferrugineuses et arsenicales. Le fer d'^itétrel nistré concurremment avec la décoction ou l'extrait de quinquina,! vin de Bordeaux ou avec les vins généreux d'Kspagnc. L'arsenic, par le docteur Bosch, est employé de la manière suivante : ^ milli| d arsenic sont mélangés a 5 irramraes de poudre de sucre» et I'oq ] centigrammes de ce mélange pour faire dissoudre danstîO grammes d'| donner par cuillerée à café toutes les deux heures. î^ous Tmlluencc doses infinitésimales» le docteur Bosch affirme avoir guéri très procopil et sans traitement local deux enfants atteints de gangrène de la C'est à voir. S'il n'y a pas de contre-indication, il faut alimenter îe« < et, comme la mastication est impossible, on ne peut employer que dei i ments liquides : les houi lions, les potages au grus fréquemment rép#t^^ du vin.

On doit aussi tâcher de modifier la surface des parties gangrenées à i de pommades stimulantes, l'onguent styrax, par exemple. 1^ plaie dô saupoudrée avec de la poudre de camphre, qui est exceBenle, ou aveci lange de poudre de charbon et de poudre de quinquina. Lorsque fes^ïli* près de se détacher et qu il s'écoule dans la bouche unesanic infecta <

tàavaler, il y a des moyens à employer qui sont loin d être inutiles. Il

k placer les enfants sur le flanc, en inclinant la tète du côté malade, Qt faire

rdansla bouche, à de fréquents intervalles, une décoction émoUiente ou

tique de racine de guimauve ou d infusion de sauge et de romarin,

I à une quantité plus notable de vin aromatique. Si Todeur est insuppor-

0, il faut ajouter à ces liquides une petite proportion de chlorure d*oxyde [ium, de salicol, de phénol, de permanganate de potasse ou de salocylate

ide. On y insufflera de la poudre de camphre et d'iodoforme avec avan- Ib. Enfin, il faut proscrire du traitement de la gangrène de la bouche les plions mercurielles aussi bien que les applications de sangsues. Le pre-

tde ces moyens» par son action spécifique sur la bouche, aurait un but opposé à celui que l'on doit remplir; Tautre peut devenir la source, si jl piqûres s*enflamment, d'une nouvelle mortification des tissus.

Aphorisxnes.

La gangrène de la bouche, maladie exclusive de Tenfance, est toujours |uence d'une prédisposition acquise par la misère et le séjour à Atal, par les maladies antérieures, telles que la rougeole, la scarlatine, rre typhoïde, et comme cause déterminante la présence d'un aphthe ou kM oleération de la muqueuse buccale.

EK La stomatite ulcéro-membraneuse et les aphthes de la joue sont sou- Torigine de la gangrène de la bouche chez des enfants prédisposés. L Une tuméfaction douloureuse, rouge et luisante au niveau de la joue rHie la mâchoire inférieure, chez un enfant qui a une ulcération sur la mujj^Bse buccale, doit faire craindre un sphacèle de la joue. p7« La tuméfaction douloureuse de la joue avec ptyalisme extrêmement pie et gonflement des glandes sous-maxillaires annonce un commencement gangrène de la bouche.

SIS. Quand le sphacèle de la bouche s'étend et qu'il envahit la joue, une I phlyctène apparaît sur la peau, qui devient noirâtre, puis noire dans iplus ou moins grande étendue, et l'on a une eschare qui détruit toute eur de la peau et les gencives jusqu'à l'os maxillaire.

1. Dans 1 1 gangrène de la bouche, les dents^ privées de leurs gencives

Ê fiées, s'ébranlent, tombent^ et l'os maxillaire est à nu. . La gangrène de la bouche s'étend quelquefois à tout le côté corres» intdu visage et mortifie tous les téguments jusqu'aux paupières. II. Les enfants atteints de gangrène du visage souffrent peu, ils ont peu if, conservent de l'appétit et n'ont en général que très peu de fièvre. , A une période avancée de la gangrène de la bouche, les enfants offrent i stupeur, avec grande prostration, une pâleur excessive, un notable dissement du pouls, avec refroidissement des extrémités, et ils succomi«mpoisonnés par septicémie.

. Dans la gangrène delà bouche, la mort a lieu par pneumonie infectieuse lire ou par septicémie et résorption purulente. ^__. La gangrène de la bouche est souvent accompagnée de gangrène de la ire et de l'anus.

Ik. On guérit de la gangrène de la bouche, mais il faut que l'eschare soit ji étendue^ et il en résulte des cicatrices altérant profondément la régulée du visage.

Ii€. Le chlorate de potasse à l'intérieur, le vin de quinquina, l'arséniate de

BOUCHUT. — VOUV.-XiS. — 8* ÉDIT. 31

Lorsque le sphacèle est caractérisé à Textérieur par une légère teiiite mtfbrée de la peau à Tendroit d'une infiltration profonde, il faut cautériier pir la bouche, et cautériser hardiment deux ou trois fois par jour. On fenititr gement en cautérisant à Textérieur pour arriver sur les tissus profonds. Ce moyen peut encore éviter une perte de substance considérable, car lespbtcèle peut être limité aux points d'action du caustique.

Si Teschare est bien établie et peu étendue, on peut essayer de la détniin par les cautérisations acides ou par la cautérisation à l'aide du fer rouge. Plusieurs médecins proposent même de circonscrire Teschare avec le ctoitique pour limiter le travail de la mortification : c'est uneopération impossible. Qu'on se représente, en efîet, la petite joue d'un enfant percée par une petite eschare, et l'on verra qu'une partie de la face est détruite ; on ne pent porter le caustique alentour; il n'y a plus de place, à moins d'envahir ks régions voisines : il vaut donc mieux cautériser au lieu même et sur leslimi* tes du sphacèle.

En présence de l'action incertaine des caustiques, il faut être discret dsni leur usage. On doit les employer contre le sphacèle qui commence, et mène contre le sphacèle établi, mais encore peu étendu. Si la mortificatioB est considérable, ne faites pas endurer à l'enfant des< douleurs inutiles: tooii opération est superflue; il est impossible de s'opposer à la désorganitities des tissus, la mort est inévitable.

Quand on emploie les caustiques liquides ou le fer rouge et le thermo-caotèie, il faut s*en servir avec grand soin ; il est nécessaire de cautériser soutcbI. toutes les deux ou trois heures, et l'on doit surveiller l'état des parties poir cesser l'opération dès que la gangrène paraît limitée. Constant a rétiré de grands avantages de l'emploi du nitrate acide de mercure; mais comme et caustique peut être absorbé et donner naissance à une sali vationmercurielk . il faut le proscrire. J'en dirai autant du chlorure d'antimoine, dont laspbkt d'action est difficile h limiter. Les caustiques que j'ai indiqués plus h**' sont les seuls convenables.

Le traitement local par les caustiques est le seul qui jouisse d'une gnsM faveur et qu'on puisse employer contre la gangrène de la bouche ; cependsrf^ il faut aider à son action par des moyens d'une valeur réelle, destinés à Bt" difier l'état général de la constitution des enfants. On emploie dans ceW les préparations toniques, ferrugineuses et arsenicales. Le fer doit être adii^ nistré concurremment avec la décoction ou l'extrait de quinquina, aticli vin de Bordeaux ou avec les vins généreux d'Espagne. L'arsenic, ooosd» par le docteur Bosch, est employé de la manière suivante : ? milligriia«* d'arsenic sont mélangés h 5 scrammes de poudre de sucre, et rouprendS^ centigrammes de ce mélange pour faire dissoudre dans GO grammes d'eau** donner par cuillerée à café toutes les deux heures. Sous l'influence dicll doses inlinitcsimales, le docteur Bosch affirme avoir guéri très promptea^^ et sans traitement local deux enfants atteints de gangrène de la boucfcfc C'est à voir. S'il n'y a pas de contre-indication, il faut alimenter les eolM^ et, comme la mastication est impossible, on ne peut employer que des si* ments liquides : les bouillons, les potages au gras fréquemment répétés,ei du vin.

On doit aussi tâcher de modifier la surface des parties gangrenées à 1^ de pommades stimulantes, l'onguent styrax, par exemple. La plaie doit W saupoudrée avec de la poudre de camphre, qui est excellente, ou a\'6CUB*^ lange de poudre de charbon et de poudre de quinquina. lA>rsque resclurel» *^rès de se détacher et qu'il s'écoule dans la bouche une sanie infecte eldal*

émités faisait une saillie de quelques millimètres hors de Torifice du il de Wharton fortement élargi : Textraction en fut facile. Ce qu'il y a imarquable, c'est que dans ces trois cas il n'y avait pas de grenouillette, ■ seulement un gonflement plus ou moins prononcé sous la langue ; iKmséquent il n*y avait pas eu de rétention de la salive, qui continuait de iir dans la bouche, nonobstant la présence de ces concrétions dans le al excréteur.