CHAPITRE V

ENTÉRITE TUBERCULEUSE, OU TUBERCULOSE ENTÉRO-MÉSENTÉBIOCB» j

ou CARREAU

La tuberculose cntéro-mâsentérique est ce qu'on a si longtemps d«W sous le nom de carreau, d^atrophic mésentèrique^ de physcome méHniin^ ù'entérite tuberculeuse, etc.

(1) Voyez PÉRITONITE

la tuDerculose entero-mesenterique ou carreau en trois ou quatre tuberculeuses partielles, ayant des symptômes, une marche et un particuliers. Ces affections n'existent presque jamais l'une sans »ajours associées, elles sont tantôt plus étendues et tantôt plus miB Tune par rapport à l'autre; mais voilà tout ce qu'elles offrent . L'identité de nature et la communauté de siège de l'altération maintenir réunies ces affections. C'est ce que je ferai, sans négliger degré de l'altération somatique, quel que soit son siège le plus dans le péritoine, dans les intestins ou dans les ganglions du

cmc comprendre sous le nom de tuberculose entéro-mésentérique ie caractérisée par la présence de tubercules et de bacilles particu- Fintestin, dans les ganglions du mésentère et dans le péritoine. idhérences, distendu par la sérosité.

u — La tuberculose entéro-mésentérique est très rare chez les 6s, chez les enfants à la mamelle et après la seconde dentition. ^nre surtout de quatre à huit ans, et elle paraît être aussi fréquente irçons que chez les filles.

B maladie héréditaire, non pas à la manière dont l'entendent ceux it, pour reconnaître les effets de l'hérédité, qu'il y ait affection du uie et du même tissu chez les parents ou chez les enfants, mais convient de reconnaître l'hérédité d'après la nature des effets Or, peu importe qu'un enfant atteint de tuberculose entéro- [ue n*ait pas de maladie semblable constatée chez ses ascendants ni bilatéraux: s'il y a chez ces mêmes individus une tumeur blanche, lies, une carie vertébrale t)u une maladie des os, une affection lae des poumons, etc., cela sutlit pour établir l'influence de l'action t. La tuberculose étant une maladie parasitaire, celle des parents la tuberculose des enfants, indépendamment du siège particulier )n. Tel arbre, tels fruits; telle tige, tels rameaux, cela ne manque

f.«hArt M^- nnrlîint Hp rhAP^dif-Â Ha» tiihAPr»iilAs. mii n. Hit fiiip VhÂrA-

PATHOLOGIE SPÉCIALE BB LA PBSKièRB BNFAJ«CS.

vaise qualité, provenant d'animaux tuberculeux, ainsi que ct\% | expériences do Viilemin \\\, les repas trop copieux et trop fnkjue journalier des purgatifs, agissent de la même fa(;on, en eréant un gastrique et intestinale qui détermine la formation d'un blastëmcl au développement du parasite des tubercules.

On a longtemps cru à l'inOuence exclusive de la phlegmasic d'ua^ la production des tuberculea dans son épaisseur, surtout en casi" position chez les malades. Au temps de Droussais, c^était une opinio et vulgaire; mats les idées ont tellement changé à cet égurd, qu'»ujoû on se moque de ceux qui la défendent. Tant pis pour les raiU l'opinion do Broussais, très exacte, trouve dans la pathologie ( des preuves excessivement nombreuses» et l'inflammation prépare! dats où se développent facilemcntles bacilles tuberculeux, o'cst-â-dir cules. EnefTet, a chaque instant, dans les nécropaies, onvoit dansle dans les ganglions lymphatiques, dans les plèvres, dans le pér exsudais tuberculeux à tous les âges de leur développement, au miHd préalablement enflammés. Cela est très commun dans le poumon, 1 d'accidents inHammatoires constatés pendant la vie. L*enfant meurt, i la partie affectée d'intlammatlon seulement, on trouve de la matiènl demi transparente, ou de la matière jaune, dure, infiltrée ou réu masse. Il n'y en a souvent dans aucune autre partie du poumon, advient-il dans les ^janglions bronchiques qui s'enflamment, phlegmasies qui se transforment graduellement en matière où ap les bacilles de la tuberculose. C*est aussi dans les points de la plèi^ pondant à des lobules enilammés ou à des tubercules anciens qu'il t en exsudât mîliaire, granuleux, gris, demi transparent, lequel i se transformer en véritable tubercule.

Ce qui se passe si visiblement dans les poumons, dans la plèv les ganglions bronchiquesp n*est pas moins évident dans le périt les ganglions raéscntériques, à la suite des phlegmasies gastro-ia Dans le point du péritoine correspontîant aux ulcérations do Tint* tubercules miliîiires situés dans Tépaisseur de ses tuniques, on des exsudats miliaires do matière grise, demi transparente* qa racler avec le scalpeU qui adhèrent à peine à la séreuse, et au^de quels la séreuse intacte laisse voir le tubercule de rîntesttn. C'a périence facile à faire, et en enlevant les granulations du péritotl au-dessous d'abord la SL^reuse qui est transpai-entc» puis un tu une uk-ération de rintestin. Toujours les choses se passent de lam| et l'on peut souvent découvrir dans les tissus entlammés de la tnall demi transparente, de la matière jaune, dure, infiltrée ou réunie c'est-a-dire les différentes formes de la matière tuberculeuse différents d'évolution, avec ses bacilles caractéristiques. On pouli sidérer comme un fait incontestable que chez les enfants, plu autre âge, la phlegmasie chronique d*un tissu est une cause de 1 tion des parties malades, des séreuses voisines et des ganglion tiques correspondants.

Ici, dans la tuberculose entéro-mésentérique, comme dan§ io bereuloses viscérales, indépendamment des influences d'àx*, d'hérédité, d'irritation de tissu, etc., il y a une di^posîti^ nellc ou acquise, dont il faut toujours tenir compte. L^

est]

(1) Villemiii, Stuif» if(r Îû ttibercftltue, Paris, ]8fi8.

EL

OU dtathèse, qui n'est autre que la prédisposition au développement Blte inoculable, bacille par/icu/ter découvert par Kock, est indispen- L développement des tubercules. De son intensité résultent un déve- »nt plus rapide et une désorganisation plus prompte des granulations oleuses. Sans cette diathèse, point de transformation des exsudats natoiresy et c'est parce qu'elle se développe assez vite à l'hôpital, mauvaises conditions hygiéniques de régime, de nourriture et d'haque le passage des phlegmasies chroniques à la tuberculose gênéobserve si fréquemment.

tMatomiqvea* — Lorsque la diathèse nécessaire au dévelop- ; de la tuberculose s'est produite, et que les causes occasionnelles en I le siège dans les tissus de l'appareil digestif, il se développe des i avec leurs bacilles dans l'intestin, dans les ganglions du mésen- ; dans le péritoine, avec ou sans phlegmasie secondaire.

Tintestin existent des granulations grises, demi transparentes, et aulations jaunes disséminées. Plus ou moins nombreuses, quelquelires petite quantité, elles occupent de préférence la seconde moitié grêle, puis le cœcum et le gros intestin. On les trouve soit au \ follicules, soit dans l'épaisseur des plaques de l'intestin. Il y en I sous les valvules conniventes, et véritablement leur siège n'a rieû rigoureusement déterminé. Elles sont tantôt sous la muqueuse et comme je l'ai vu, dans l'épaisseur des tuniques musculaires, ou Utre ces mêmes tuniques et le péritoine. Ce sont elles qui renferment lies caractéristiques de la tuberculose vraie.

i apparaissent d'abord sous forme d'un petit point miliaire, gris perle^

5, qui grossit par intussusception, et reste à cet état ou passe à

; jaune, du centre à la circonférence. De la sorte il y a souvent au

I instant des granulations grises, des granulations jaunes, etdes granula-

iJaunes et grises à la fois. Au bout d'un certain temps impossible à

iner, ces granulations et ces tubercules provoquent autour d'elles,

k muqueuse du côté de l'intestin et dans la partie correspondante du

jkB, des altérations secondaires.

! le péritoine, c'est d'abord un exsudât plastique, miliaire, facile à au moyen du scalpel ; puis un épanchement de lymphe amenant BDce entre les anses intestinales malades et les anses voisines. i, s'il existe des ulcérations de l'intestin creusant jusque sur le péri- ^ ce sont ces adhérences qui empêchent la perforation de l'intestin par s, et qui sauvent la vie des enfants menacés d'un accident mortel. I l'intestin, des ulcérations se produisent sur les parties correspondant ercules. D'abord petites et arrondies, puis irrégulicres et plus 1, on les trouve à la fin de l'intestin grêle, dans le caîcum et dans le stin. Leur grand diamètre est plus ordinairement dirigé dans le Ikansversal, perpendiculairement à Taxe des intestins, et lorsqu'elles snt à des ulcérations voisines, elles forment des pertes énormes ftnce. Il y en aqui ont ainsi jusqu'à 8 et 10 centimètres de longueur. I bords sont rouges, irréguliers, saillants, couverts d'aspérités rouges I par des taches grisâtres ; ils sont souvent décollés dans une étendue bable. Leur fond est grisâtre, couvert de détritus purulents, de ma- 4eroorales et de muco-pus concret. Le fond de ces ulcères est souvent né par de la matière tuberculeuse unie à du pus concret. A mesure s nleérations s'étendent, elles creusent en profondeur, et elles détruisent ikjues oelliileuse et musculaire à ce point qu'il ne reste bientôt plus que

534 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE. f

le péritoine mince, transparent, prêt à se rompre. Heureusement qatlàoâ creuse Tulcération, la nature médicatrice opérant en dehors, vers le péritoua, épaissit T intestin par Taddition d'une couche de lymphe plastique soliâe, qui tantôt double la séreuse et tantôt facilite l'adhérence du viscère us parties voisines, de manière à empêcher toute rupture et à éviter toute communication des intestins avec la cavité péritonéale. Sans ce travail riparateur, il y aurait infiniment plus de péritonites par perforation qu'il B'Jf en a en réalité.

2o II n'y a pas de tissu malade sans engorgement des ganglions lyn^ tiques correspondants, et la spécificité du premier travail morbide se repi* duit dans le travail morbide ganglionnaire. Une simple phlegmasie dupiii ou de la main amène l'adénite simple de la cuisse, du bras ; le chûoi volant et le chancre syphilitique produisent des bubons simples ou dtt bubons virulents j l'angine scarlatineuse occasionne un travail cenrioiIÉ nature particulière, comme l'angine d'où il procède ; les ulcérations iol»* tinales typhoïdes occasionnent un gonflement typhoïde des ganglioni di mésentère, et les ulcérations tuberculeuses de l'intestin entraînent néeeisairement la tuberculisation des ganglions mésentériques correspondaotiLl y a là un fait général qui n'échappe pas aux bons observateurs.

Au début, ce n'est qu'une hypertrophie des ganglions du mésentère, fd sont pâles, rouges ou violacés, et plus ou moins augmentés de volame.LMi nombre parait s'accroître en raison même de leur état d'hypertrophie, etl^ en voit paraître un grand nombre de ceux qui sont habituellement pen # sibles. Ils remplissent tout le mésentère, et forment une surface rugueiiil inégale, granitique, et comme irrégulièrement carrelée, d'où le noâij carreau donné à la maladie. Ils sont le siège d'une congestion plus on forte, variable selon les ganglions que l'on a coupés, et leur tissu esttratvi par un grand nombre de capillaires ordinairement invisibles.

Çà et là, on y trouve de la matière tuberculeuse sous forme d'infiltnfl ou de masses à l'état dé crudité et de ramollissement, mais jamais à TM matière grise demi transparente. C'est ici qu'on voit bien la transitions la congestion inflammatoire et la production des tubercules, depuis la i cularité exagérée jusqu'à l'infiltration de matière tuberculeuse et à Fao mulation de tubercules crus. Une fois convertis en matière tuberculeuse ganglions mésentériques sont énormément grossis, durs, résistants, de tissu jaune verdâtre, comparable à la pulpe du marron d'Inde. Qf ferment quelquefois des capillaires remplis de sang et ayant triompbé'i pression qui les entoure. Enfin, au bout de quelques mois, ils se ramoBii' du centre à la circonférence, forment des abcès tuberculeux enkystéiifl^fl réunissent à des ganglions voisins ramollis, ou qui s'ouvrent dans lUMAj ce qui est très rare.

A ce degré, le mésentère, rempli de ganglions tuberculeux, est dur, et parsemé de tumeurs plus ou moins grosses, faciles à découvrir du des malades à travers les parois abdominales.

3^ Dans le péritoine, existent aussi desexsudats miliaires blanchàtresousi j aune opaque, formant des granulations demi transparentes, ce qui est leeaKV naire, ou des tubercules crus, ce qui est très rare. Ces granulations, qufll^ fois très peu nombreuses, sont d'ailleurs très multipliées et innombralilM' y en a des centaines; elles couvrent le péritoine intestinal, hépatique, rfl et mésentérique. Leur dimension varie beaucoup. Il y en a qui n'ontgvl plus d'un demi-millimètre de diamètre, et d'autres ont 5 à 6 millimètrei^ tendue. Elles sont blanchâtres, opalines, résistantes, faciles à détachai

dn soalpel» et laissant voir le péritoine intact ou une partie de séreuse it des tubercules ou des ulcères subjacen^. Quelques-unes sont une opaque au centre, ce qui démontre leur transformation en tubereru.

la matière tuberculeuse existe dans Tintestin ou dans le péritoine, sa est la même; les granulations grises, demi transparentes, sont cornd'éléments de cellules embryonnaires jeunes de tissu fibro-plastique, ^anulations jaunes de cellules altérées devenues graisseuses renit quelques bacilles.

chaque granulation demi transparente, la matière amorphe domine, tient en suspension des noyaux des cellules embryonnaires, de lamagranuleuse pigmentaire et quelques cellules d'épithélium. Plus tard, la granulation devient jaune opaque, les éléments fibro-plastiques lissent et sont infiltrés de matière granulo-graisseusc. itre ces lésions primitives et principales de la tuberculose entéro-mésen- , il y a des altérations anatomiques secondaires importantes à signace sont des adhérences intra-péritonéales entre les diverses anses de m, des exsudations plastiques inflammatoires à la surface du pérides brides vasculaires ou fibreuses dans les différentes parties de la péritonéale, et enfin la réplétion de cette séreuse par une plus ou grande quantité de sérum jaunâtre, transparent, ou par du sérum igé de sang et de pus. Cette ascite est la conséquence de la phlegmasie iéale chronique occasionnée par la présence des tubercules. Ton ajoute que chez ces enfants, outre les tubercules de Tintestin et des ions mésentériques, il s'en produit également dans le foie et dans la difns les poumons et dans les autres tissus, on aura l'idée la plus comdes désordres matériels produits par cette maladie. La manifestation de taberculose a principalement pour siège le péritoine, le mésentère et les tins, fait principal auquel se rattachent tous les symptômes de consompobservés pendant la vie; et la tuberculisation des autres organes ne I qu'un rôle secondaire dans la production des autres phénomènes mor-

ieii« — La tuberculose entéro-mésentérique est latente au début, peut rester plus ou moins longtemps indolente, ou bien elle est in/7âm- ■lotre et douloureuse.

Dans le premier cas, elle ne donne lieu à aucun .phénomène appréciable, i que les lésions tuberculeuses soient déjà très avancées. C^est une des ibreuses maladies sur lesquelles repose ce que j'ai écrit sur les maladies finies (1). Il y en a de nombreux exemples, et tous les médecins pourront l'occasion de vérifier l'exactitude de ma proposition, lorsqu'en ouvrant oorps de sujets morts d'accident subit, ils trouveront un grand nombre de

Eercules dans le mésentère et dans le péritoine. Morgagni, Bayle et Guert ont rapporté des exemples semblables et de nature à établir le fait. Alors symptômes de la maladie sont nuls. Toutes les fonctions s'exécutent réjpÉlièrement, et ce n'est que le hasard ou le passage de cette première péilode latente à la période douloureuse et inflammatoire qui donne Téveil sur nsistence de cette forme de la tuberculisation.

|i. Quand la tuberculose entéro-mésentérique est compliquée d'inflammation (ftm intestins ou du péritoine, il se produit des phénomènes variés, tels que Iranbles des digestions, des évacuations alvines et de la nutrition ; troubles

i (1) E. Boooiut, NèmveûMm éléments de pathologie générale, 4« édition. Paris, 1882, in-S.

bZÙ

PATHOLOCttE SPÉCIALE DE LA PRBlirÉRE ENPANCB*

de la sensibilité du ventre : changement de forme dans cette partie, piflH mènes morbides diiïérpnts suivant le degré de la tuberculose et nk^H localisation plus étendue dans l'intestin que dans le pérïtoîne^ ou da^^H péritoine que dans l'intestin. ^H

Il y a, au début, de la dyspepsie, caractérisée par rtnappétenc6« in éjM goûts, dc6 vomituritions ou des vomissements de g'iaires, do la cotiftipàlMH delà diarrhée quelquefois, oudes alternatives de constipation et d«dtifjf|^|

En même temps, on remarque de l'abattement^ une certaine mèbncûlîd^| la tristesse et une diminution des forces telle que les enfants nosent^H se mouvoir pour jouer avec leurs camarades, et qu'ils offrent un calme fl^H rapport avec la vivacité de leur jeunesse. La face est pâle. souftreteuWtfl les yeux, ternes, abattus, expriment un état réel de souffrance inténtuff;. ■

Si ta maladie dure déjà depuis longtemps, la diarrhée devient ptoififi^l quente, et quelquefois elle s'établit d'une façon définitive. m

Elle est formée de matières jaunâtres ou grises liquides, mêlées I te i|fl ments non digérés ou de matières difiluentes demi molles de même c<MÉ^| quelquefois striées de sang et remplies do bacilles. Cela prouve q^^| ulcérations tuberculeuses existent dans les intestins, et que la muqueiM^H voies digcstives est le siège d'une phlegmasie plus ou moins prooonel^| y a de la douleur, plutôt obtuse que vive, éf5;:alement forte dans touti^H parties du ventre. Cette partie est gonflée, soit par les gaz inclus dans Ili^H tin. soit par de Fascite, soît enfin par les nombreuses tumeurs tubereuli^H des ganglions du mésentère. 1

Si le ventre tendu résonne partout, à Thypogastre comme dans le* ^9êM ehondres et à Fépigastre, c'est que les intestins sont généralement distcd^| par les gaz, et Ton a affaire à une pneumatose gastro-intestinale. Si, ait^H traire, il y a une matité à Thypogastre et dans les flancs, surmontéel^H résonnance épigastrîque limitée, et que cette matité change de place ai|^H résonnance d'après les mouvements de l'enfant, il y a ascite. c'estMH épanchernent de sérosité dans le péritoine. En eiïet, le malade étant OO^H sur le coté droit, ta matité déplacée existe dans la partie déclive du ^H droit et la résonnance dans le tlanc gauche; ou bien, le malade étan^^H ehé sur le côté gauche^ il y a une matité dans la partie déclive suna^H d'une résonnance tympaniqu© â la partie supérieure, ce qui prouve qQtflH la grande cavité du péritoine un liquide morbide tombe dans les partiMj basses selon le décubitus, et que le paquet sonore des intestins 5urna|i|d f3€ liquide de manière h communiquer aux parties les plus élevées dui^H une résonnance particulière. ^H

Ailleurs, il y a, outre les gaz et le Liquide de Tasoite, des tumeurs éild^H dans le mésentère, formées par !a dégénérescence tuberculeuse dea ^H glions mésentériques. Il en résulte des masses dures, réaiatantes, a|^H ciables h la région de tombilic et devant la colonne vertébrale» Cela e^xt^l rare et, dans le plus grand nombre des cas, la tuberculose des gan^liô^H mésentère ne donne pas lieu à la formation de tumeurs assez volumfnl^H pour être senties à travers la paroi abdominale. On peut à peine aetitH^H inégalités résistantes au-dessous de rombilic, mais cela suffit au diaflj^B tic, puisque cet état bosselé n'existe pas ordinairement* ^M

A une époque plus avancée, les phénomènes généraux se prononotfll^^H que jour davantage. La fièvre, d'abord inappréciable, erratique» vennnf i^^ le repas ou au moment do la diarrhée, se montre plus forte et plus fr bientôt elle passe h l'état continu et rémittent, il en résulte un aâ». - - j ment considérable, La maigreur augmente sur tout le corps, et k v«iilit*<" I

I UD volume exagéré, qui annonce le siège du mal. Des sueurs noctanet épuieent Tenfant, qui devient cachectique.' Les membres, couverts d'une couche terreuse, noirâtre, deviennent bientôt le siège d'oedème, qui g^gne le tronc et forme une anasarque sans albuminurie, qui précède la ■ort de peu de jours. C'est, comme on le voit, un état de consomption pro« loqué par les tubercules de l'intestin et du mésentère, ou, si Ton veut, une véritable phihisie intestinale.

Les symptômes varient un peu suivant que les tubercules existent en plus gnod nombre, soit dans l'intestin et dans le mésentère, soit dans le mésenlireieal.

Quand les tubercules existent en grand nombre dans l'intestin et dans le nésentère, il en résulte des ulcérations intestinales plus ou moins étendues, étalon il y a surtout de la diarrhée, de la douleur et du gonflement au ventre; Tappétit persiste, et cependant la nutrition est incomplète ; Tamaigrisse- Bent le prononce, et les enfants meurent dans un état de cachexie très pro- DOieè. S'il y a beaucoup de tubercules dans les ganglions , le ventre est dur, IrèiTolamineux, et il se fait une ascite plus ou moins considérable. Enfm, kmqse les granulations tuberculeuses occupent le péritoine et qu'il n'en tûteqa'untrès petit nombre dans l'intestin, il y a quelques vomissements, sapes de diarrhée, et une ascite en rapport avec la vivacité de phlegmasie péritonéale. C'est ce que j'ai vu sur une jeune fille de quatorze ans, qui est nrtie de mes salles en bonne santé, après avoir éprouvé ces accidents.

f —apllr ati#— » — Dans son développement, la tuberculose bacillaire entéro-mésentérique est traversée par un certain nombre de complications, foi dépendent soit de la nature parasitaire dumal,soitde ses effets matériels, •oit enfin des lésions anatomiques qu'il a produites. En effet, la tuberculose estéftHnésentérique existe rarement seule, et des affections de même nature, ftroliileuses et tuberculeuses, bacillaires,existentàla peau, sur les paupières, ao eon, dans les yeux, dans les poumons, etc. Beaucoup d'enfants ont en ■êne temps de la névrite optique, ou des tubercules de la choroïde, et un cooimencement d'affection tuberculeuse parasitaire du poumon. Dans ces cas, la lésion est caractérisée par de la matité au sommet d'un poumon, de l'ex* pintion prolongée et un notable retentissement de la voix. Cette complica* tioQ éclaire beaucoup la nature du mal, et permet d'ailirmcr la nature tubercolease de l'afTection des intestins.

Ailleurs, les complications dépendent de révolution des tubercules de TinteîD, des ganglions mésentériques et du péritoine. Ainsi Tulcération des intestins peut amener, ainsi que je l'ai vu en 1857, des hémorrhagics intesti- ^eles abondantes, ou quelques stries de snn^ sur les matières stcrcorales. ^perforations peuvent se produire et faire communiquer l'intestin avec le péritoine, ou deux anses intestinales l'une avec l'autre, après les avoir préaliblement soudées au moyen d'une exsudation plastique. Il en résulte sou- ^totune péritonite partielle ou générale, plus ou moins aiguë, qui entraîne ^elquefois la fin prématurée des enfants avec tous les symptômes de la pé- '^tooite foudroyante, ou qui produit seulement de vives douleurs accompa* fiBéct de vomissements opiniâtres.

Quand la péritonite est latente, ce qui arrive très souvent, il se produit t^ ascite sans autre symptôme que le développement du ventre, et c'est ^lorsundes symptômes ordinaires de laffcction qui nous occupe.

l'oe dernière complication de la tuberculose entéro-mésentérique produite ^ar Ja dyspepsie, la fièvre et Tinanition, c'est rancmic, ricdème cti'anasar* ^^ ultimes qui précèdent la mort de quelques jours. Dans ces cas, il y a

quelc[uefois de ralbuminurie; mais, ordinairement, cette anasarque, a toutes celles qui dépendent de l'état cachectique, existe sans altérati composition des urines.

Diagnostic. — Le diagnostic de la tuberculose entéro-mésentériqi impossible au début de Taffection locale, et il faut qu'elle soit déjà d assez longtemps en possession de Torganisme pour qu*on puisse songei reconnaître l'existence. En effet, Taffection commence par des sympt d'entérite aiguë ou chronique, dont la nature est diflicile à préciser. Ce qu'au bout d'un certain temps que l'on peut arriver à un diagnostic p Les alternatives de constipation et de diarrhée, Tintumescence du v< l'ascite^ les bosselures profondes du mésentère, la tuberculisation de la roide ou de la rétine, du poumon ou des autres organes, si elle existe, e dessus tout la présence de bacilles dans les excréments, doivent enlevai les doutes et conduire au diagnostic positif de la tuberculose en mésentérique.

Il y a plusieurs maladies que Ton pourrait confondre avec la tuberct entéro-mésentérique : ce sont le rachitisme^ — V accumulation de mai dans Vintestin chez les enfants constipés, — et ïentérite chronique simi

Dans le rachitisme, il y a toujours une énorme intumescence du ven quelquefois de la diarrhée ; mais dans ces cas la dentition est retardée; les os sont mous, les fontanelles sont ouvertes; la colonne vertébrale est) bée antérieurement à la région, lombaire, et les extrémités spongieuse os longs sont volumineuses et très gonflées. Cela suilit pour faire rt naître la nature du mal.

Quelques enfants constipés ont des matières stercorales endurcies da gros intestin, ce qui forme des tumeurs dures, ou scybales, que Ton poi prendre pour des ganglions mésentériques tuberculeux. Le siège de (M meurs permet d'établir leur nature différente. En effet, les ganglions m tériques tuberculeux sont au milieu du ventre et au-dessous de l'oai tandis que les scybaleê existent surtout dans les flancs, et particulière dans rs iliaque du rectum.

L'entérite chronique simple a les plus grandes ressemblances avec U t culose entéro-mésentérique, à cause de l'amaigrissement cachectique, di flement abdominal et de la diarrhée qu'elle produit. Cependant il y a différence, qu'elle ne dure pas aussi longtemps, qu'elle peut guérir, qu'e produit pas une aussi grande intumescence du ventre, et enfin que rencontre jamais de tumeurs mésentériques.

Pronostic. — Le pronostic est fort grave. C'est une affection pn toujours incurable, et à laquelle on ne peut guère appliquer que des m< palliatifs. Si les tubercules sont en petit nombre et occasionnent p désordres locaux, on peut espérer les voir guérir, soit par l'élimination l'intestin, soit par la pétrification ; mais cela est rare. Ordinairement, 1 lution des tubercules de l'intestin, du mésentère et du péritoine entrain accidents inflammatoires plus ou moins graves, d'où résultent la consom et la mort.

Traitement. — Malgré la gravité du pronostic, il ne faut pas i donner la tuberculose entéro-mésentérique à sa marche naturelle et en > que sorte fatale. S'il y a peu de chose à faire lorsque l'affection ^ étendue et a produit de grands désordres dans les tissus, il n'en est pi même à son début, lorsque l'on peut croire assister à la naissance du ïïd traitement bien dirigé peut alors arrêter la marche des accidents et susp^ le développement des tubercules.

ENTÉRITE TUBERCULEQSE. 539

Les enfants doivent être mis au régime le plus sévère : des bouillons, du lait cait, des œufs, des purées de légumes, de viandes et de poissons, des compotes et des fruits bien cuits. On leur fera prendre en même temps de Tttu rougie avec du vin de Bordeaux ou teintée d'eau-de-vie.

S*il y a de la constipation, il faut donner un bouillon de veau, et, au contrtire, de l'eau albumineuse s'il existe de la diarrhée. A ces tisanes, on pourra joindra de l'eau de gomme, de l'eau de gruaux, de semences de coings, etc. U décoction blanche de Sydenham et les potions laudanisées rendent quelquefois des services ; mais les substances que je préfère à l'intérieur sont le fom-nitrate de bismuth à haute dose^ 4, 6 et iO grammes par jour^ dans de la glyeèrine, 60 grammes ; le guarana, la monésia, la ratanhia; le phosphate de ehattx à des doses semblables, et la glycérine pure à la dose de i5 à -30 gnmmes. De ces médicaments, le sous-nitrate de bismuth est certainement le ploi utile; je l'ai vu arrêter la diarrhée et faire rendre des selles parfaitement moalées, deux jours avant la mort d'un enfant qui avait les intestins remplis d'ulcérations tuberculeuses. — Des lavements laudanisés ou des lavements de somme adragant avec borate de soude et sous-nitrate de bismuth, des lavements detioninet de nitrate d'argent pourront encore être employés avec avantage.

A l'extérieur, on peut ordonner les bains salés, les bains sulfureux, et nrtoot les bains iodés ou bromures, qui m'ont souvent paru avoir de réels sviotages. Ce que j'emploie dans les cas les plus simples, ce sont: les frictions ior le ventre avec la pommade au calomel, avec la pommade à l'iodure de plomb et avec la pommade à l'iodure potassique ; les applications de teinture diode faites avec précaution pour no pas ulcérer la peau, les vésicatoires îolints promenés sur l'abdomen, ou bien de petits cautères et de petits moxas fûts i?ec la pâte de Vienne ou avec de l'amadou enflammé.

S'il y a peu de tubercules, ces moyens pourront arrêter la phlegmasie de llntestin ou du péritoine, et peut-être pourra-t-on ainsi suspendre momentanément la marche des accidents morbides. En cas d'ascite, il n'y a pas à bésiter, la ponction de l'abdomen devra être faite au lieu d'élection. Bien que M ne soit qu'un moyen palliatif, il soulage beaucoup les enfants, et le médecin Be doit pas leur refuser ce triste et dernier secours.