CHAPITRE IX

DES SIGNES EXTÉRIEURS FOURNIS PAR l'eXAMEN DE LA POITRINE ET DE LA RESPIRATION

L examen de la poitrine a pour but de connaître : — les caractères extérieui|| de la respiration, — les diverses variétés de bruits respiratoires, — la résonnance du thorax, et les déformations variées dont les parois de cette cavité peuvent être le siège.

Je ne devrais ra'occuper ici que des signes fournis au diagnostic de certaines maladies de l'enfance par l'étude des phénomènes extérieurs de la respiration ; mais pour bien comprendre les troubles survenus dans l'exercice d'une fonction, il faut en avoir étudié le jeu dans l'état physiologique. Or, en Erénéral. on ignore tout ce que la respiration présente de curieux chez les nouveau-nés.

Je vais donc parler de la respiration normale des jeunes enfants, et ensuite je reviendrai sur les caractères extérieurs qu'elle présente dans l'état pathologique.

Be«plr«tion des entenis à la mamelle «tans l*état normal. — Les mouvements respiratoires ont pour résultat la révivification du sang. Ils commencent aussitôt après la naissance. La respiration s'établit instinctivement ; elle s'opère en vertu d'influences aussi mystérieuses que celles qui environnent la génération, dont elle est le complément nécessaire. Elle vient combiner son action à celles du cerveau et du cœur, déjà établies dans le sein de la mère, pour former cette trinité indivisible, ce trépied vital de Bichat, indispensable base de tout l'organisme

La respiration ne s'accomplit pas de la même manière à tous les âges, chez l'enfant qui vient de respirer pour la première fois, comme chez le vieillard qui est près de terminer sa carrière. Le nouveau-né, fort inhabile, respire par instinct, autant de fois qu'il lui est nécessaire, sans régularité comme »ms méthode; il s'interrompt au moindre événement, et se calme avec peine. 11 <«emble essayer ses forces respiratoires avec un tumulte comparable à celui qui règne dans les mouvements de ses bras. Vers l'âge de deux ans, ces mou- Tfments désordonnés cessent; la respiration se régularise, et ressemble enfin àoeUe de Tadulte.

RtïïpiraHon irrégulière. — La respiration des nouveau-nés et des enfants à la mamelle est évidemment irrégnhàre; elle est de plus incomplète, le pou-

Il 26 PATHOLOGIE GÉNÉRALE ET SÉMÉIOTIQUE DE L'BNFANGE.

" ' mon étant à cet âge plus dense et moins perméable à Fair que dans les années

subséquentes. Ces modifications extérieures sont accompagnées de modifications semblables dans le timbre des bruits respiratoires découverts par l'auscultation.

Respiration abdominale, — Quand on considère le mécanisme de la respinvtion, on voit qu'il s'opère à l'aide des muscles de la paroi du ventre et à l'aide du diaphragme. L*abdomen s'élève et s'abaisse, par suite de mouvements alternatifs, désignés sous le nom de mouvements respiratoires, La dilatation de la poitrine est faible et s'effectue par les côtes inférieures. C*est le diaphragme qui est la partie active de la respiration. Elle a reçu le nom de respiration abdominale.

Respiration dans le sommeil, — Dans l'état de santé, les mouvements respiratoires sont différents pendant la veille et pendant le sommeil. Lorsque l'enfant est endormi, sa respiration est paisible, se répote vingt à trente fois par minute; les mouvements d'inspiration et d'expiration se succèdent régulièrement et sans effort. Pendant la veille, cet aspect est à chaque instant troublé. La respiration était calme, soudain elle devient intermittente, s'accélère, se précipite même; puis arrive un temps d'arrêt, et tout revient à l'état normal. Ces modifications se répètent mille fois par jour ; elles semblent résulter d'une émotion intérieure agréable, traduite par l'expansion des traits ou par le sourire, ou d'une distraction causée par les objets extéil rieurs, carl'enfant attentif reste bouche béante, l'haleine suspendue, et il se

dédommage bientôt en précipitant sa respiration. Ces modifications se proy » duisent d'une manière encore plus prononcée au moment des cris et des san-

glots causés par la souffrance et la colère. Le nombre des inspirations est alors fort variable ; on compte jusqu'à vingt-cinq, trente et même trentecinq mouvements respiratoires par minute.

Auscultation. — L'auscultation démontre encore bien mieux que l'inspection à distance toutes les variétés de fréquence, de suspension momentanée, d'irrégularité dans le rythme de la respiration; seulement elle donne une notion de plus, relative aux bruits que l'air produit en pénétrant le poumon.

De grandes précautions sont nécessaires lorsqu'on veut ausculter la poitrine des jeunes enfants. Il faut explorer pendant l'état de calme et au moment de l'agitation On laisse l'enfant déshabillé sur les bras de sa mère, et on l'examine à distance, puis on s'approche, et l'on ausculte doucement. Bientôt l'enfant, sentant qu'il est contrarié, pousse des cris ; il faut encore en protitcr pour ausculter de nouveau, car les signes sont souvent modifiés I dans ces situations différentes. Il y a mille manières de varier l'exploration ;

I celle que j'indique est, je crois, la meilleure. On peut encore laisser l'enfant

i au sein, et ausculter lorsqu'il est dans cette position; mais alors les mouve-

I ments respiratoires sont trop faibles, l'air ne pénètre qu'incomplètementdans

le poumon, et les bruits sont difficiles à saisir. Dans d'autres circonstances, il faut laisser l enfant à plat ventre sur les genoux de la more, ou le prendre sur sa main et l'approcher de son oreille.

On dit généralement, et tout le monde répète que la respiration des enfants est puérile, c'est-à-dire que l'inspiration est sonore et bruyante. Il semble, dit Lacnnec, que chez les enfants on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que chez l'adulte on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié, ou que leurs parois plus dures ne peuvent se prêter à une si grande distension.

Cela peut être exact pour les enfants qui ont atteint Tâge de deux ans, et J'ai pu le constater; mais, chez le nouveau-né et chez l'enfant à la mamelle.

VOTENS D'BXPRESSION. — POITRINB ET RB8PIRATI0N. 27

il n'en est plus ainsi. La respiration n*est ni sonore ni bruyante; elle s'mccompagne d'un bruit peu intense, qui n'a rien de moelleux, qui est auQAlogue au bruit de la respiration dure, et qu'il est impossible de rapporter à la dilatation complète des vésicules aériennes. J'ai mis une extrême attention dans cette étude. Je l'ai répétée chaque jour, -et jamais je n'ai rien entendu qui ressemblât à la respiration puérile. Cela s'explique par la difficulté que Tair éprouve à pénétrer dans le poumon, soit à cause de la densité de l'organe, soit à cause de Tétroitesse des vésicules pulmonaires. La densité du poumon diminue avec l'âge, et en même temps le diamètre des vésicoles s'accroît, circonstances favorables à la production du bruit puéril.

néêonn&nee du thorax, — Il existe un rapport étroit entre la respiration puérile et la résonnance du thorax. Ces deux phénomènes existent ensemble. Si l'un d'eux vient à manquer, l'autre disparaît Cela se conçoit, puisque la raréfaction du tissu pulmonaire est la cause qui les produit tous les deux.

La poitrine des enfants à la mamelle est donc • peu sonore. Néanmoins la résonnance varie beaucoup, même dans l'état normal. Elle est très faible chez les enfants sains, qui ont l'embonpoint ordinaire à l'enfance. Elle est plus considérable chez ceux qui, sans avoir d'affection de poitrine, ont le thorax amaigri. Elle est très variable et elle offre des alternatives singulières au même moment chez le même enfant, sans qu'il y ait du trouble dans sa santé. Ainsi, en percutant longtemps de suite la poitrine, le son obtenu augmente et diminue alternativement d'intensité. Il augmente pendant Tinspiration, et diminue au contraire pendant l'expiration. Ce phénomène est très marqué dans les mouvements respiratoires profonds qu'on observe chez les enfants qui s'agitent et versent des larmes. L'explication en est facile : le son est clair dans l'inspiration, c'est-à-dire quand il y a beaucoup d'air dans la poitrine; il est sourd dans l'expiration, quand la presque totalité de Tair en a été chassée.

On doit toujours commencer l'examen direct de la poitrine par l'auscultation, et ne percuter la poitrine qu'après en avoir fini avec l'exploration par l'oreille. En effet, la percussion agite beaucoup les enfants, et il serait impossible de les ausculter ensuite avec avantage.

Vibrations thoraciqucs, — Les parois de la poitrine sont agitées par des grandes vibrations au moment des efforts, soit de la voix, soit de la parole, soit des cris. Il est utile de connaître la force normale de ces vibrations, pour jueer de leur accroissement dans la pneumonie, de leur diminution et de leur abolition complète dans la pleurésie. Dans cette dernière affection, ce symptùme est l'un des plus évidents qu'on puisse rencontrer.

11 résulte donc de l'étude physiologique de la respiration des enfants à la iDAmelle : i<^ que la respiration n'est pas régulière, et qu'il ne faut pas se méprendre à l'égard des phénomènes de fréquence, d'irrégularité et d'intermittence des mouvements respiratoires, qu'on aurait tort de considérer comme étant toujours la conséquence d'un état pathologique ; 2<> que la respiration des nouveau-nés et des enfants à la mamelle n'est pas accompagnée du sifflement puéril qui existe chez les enfants plus âgés, et que l'absence de respiration puérile ne doit pas être envisagée comme un état morbide ; > enfin, que les résultats de la percussion du thorax sont incertains s'ils ne ioot pas bien tranchés, puisque, dans l'état normal, la résonnance de la poitrine est obscure.

Telf sont les phénomènes ordinaires de la respiration des jeunes enfants dus Tétât physiologique. Je vais maintenant m'occupcr dos signes impor-

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mon étant à cet âge plus dense et moins perméable à Tair que dans les années subséquentes. Ces modifications extérieures sont accompagnées de modifications semblables dans le timbre des bruits respiratoires découverts par l'auscultation.

Respiration abdominale. — Quand on considère le mécanisme de la respiration, on voit qu'il s'opère à l'aide des muscles de la paroi du ventre et à l'aide du diaphragme. L'abdomen s'élève et s'abaisse, par suite de mouvements alternatifs, désignés sous le nom de mouvements T^spiratoires, La dilatation de la poitrine est faible et s'effectue par les côtes inférieures. G'est le diaphragme qui est la partie active de la respiration. Elle a reçu le nom de respiration abdominale.

Respiration dans le sommeil. — Dans l'état de santé, les mouvements respiratoires sont différents pendant la veille et pendant le sommeil. Lorsque l'eufant est endormi, sa respiration est paisible, se répète vingt à trente fois par minute; les mouvements d'inspiration et d'expiration se succèdent régulièrement et sans effort. Pendant la veille, cet aspect est à chaque instant troublé. La respiration était calme, soudain elle devient intermittente, s'accélère, se précipite même; puis arrive un temps d'arrêt, et tout revient à l'état normal. Ces modifications se répètent mille fois par jour ; elles semblent résulter d'une émotion intérieure agréable, traduite par l'expansion des traits ou par le sourire, ou d'une distraction causée par les objets extérieurs, car l'enfant attentif reste bouche béante, l'haleine suspendue, et il se dédommage bientôt en précipitant sa respiration. Ces modifications se produisent d'une manière encore plus prononcée au moment des cris et des sanglots causés par la souffrance et la colère. Le nombre des inspirations est alors fort variable ; on compte jusqu'à vingt-cinq, trente et même trentecinq mouvements respiratoires par minute.

Auscultation. — L'auscultation démontre encore bien mieux que l'inspection à distance toutes les variétés de fréquence, de suspension momentanée, d'irrégularité dans le rythme de la respiration ; seulement elle donne une notion de plus, relative aux bruits que l'air produit en pénétrant le poumon.

De grandes précautions sont nécessaires lorsqu'on veut ausculter la poitrine des jeunes enfants. Il faut explorer pendant l'état de calme et au moment de l'agitation On laisse Tenfant déshabillé sur les bras de sa mère, et on l'examine à distance, puis on s'approche, et l'on ausculte doucement. Bientôt l'enfant, sentant qu'il est contrarié, pousse des cris ; il faut encore en profiter pour ausculter de nouveau, car les signes sont souvent modifiés dans ces situations différentes. Il y a mille manières de varier l'exploration ; celle que j'indique est. je crois, la meilleure. On peut encore laisser l'enfant au sein, et ausculter lorsqu'il est dans cette position ; mais alors les mouvements respiratoires sont trop faibles, lair ne pénètre qu'incomplètementdans le poumon, et les bruits sont difficiles à saisir. Dans d'autres circonstances, il faut laisser l'enfant à plat ventre sur les genoux de la mère, ou le prendre sur sa main et l'approcher de son oreille.

Cela peut être exact pour les enfants qui ont atteint l'âge de deux ans, et j'ai pu le constater; mais, chez le nouveau-né et chez l'enfant à la mamelle.