HERNIE OMBILICALE

Ces hernies sont congénitales ou accidentelles.

§ I. — Hernie oouffénltale de Tombilio.

La hernie congénitale de TombiZic, désignée sous le nom d'exomphaie, d'om-

phalocèle ou d'éventralion, est caractérisée par la présence d'un sac plus oo

moins volumineux situé au nombril et rempli par une ou plusieurs anses

intestinales.

Au début de la vie intra-utérine, le cordon ombilical est un organe creox

servant de di verticulum à lacavit^ abdominale.

Cette dernière contient seule* ment la plus petite partie du tobe digestif, ainsi que le foie et le* organes urinaires et génitaox- Est-ce à la diminution de voluoe de certains organes temponirei, est-ce au développement de U cavité de l'abdomen qu'est dû le retrait de la portion du tabt figestifprimitivementoontenuediBi la base du cordon ? Je n'ai pss À expliquer la cause de la reoti^ du rudiment intestinal logé dam le cordon. Il suffit de censtitff que le fait se produit de la sep* tième à la dixième semaineilorsquib après cette époque, la base di cordon ombilical reste dilatée, et que l'ampoule persiste, comme Hunterit Vclpeau(l) en ont publié des exemples ; cette ampoule constitue le rodioeat de la hernie.

Il peut se produire quatre espèces de hernies ombilicales : 1* tumeur eoit* tenant à la fois une portion du foie et de la masse intestinale ; S* tunetf ne logeant qu'une partie du foie ; Z"* tumeur logeant le foie tout 4<» tumeur ne contenant que des anses intestinales.

(1) Vdpeau, Embryologie ou Ovoloçie humaine, Paris, 1833, p. 101, et pLXI»^»^ , •: A, herni»; B, cordon; CO, abdomen; D; groi intestin; V ; oâlfla ■nsadeat; H*

Fio. 83. — Hernie ombilicale congénitale pédicolée et irréductible (*).

HEBXIB OlfBILICALE*

!• Tumeur ne contenant que des âmes

Dulce (fi g. 83)^ et le conteau no saurait

msc de l'ctroitease de Tou-

rture ombilicale.

La portion de Tiatestiu

Normalement contenue dans

du cordon parcourt

i les phases de son dé-

blopperaent dans Tam-

Diile ombilicale ; aussi ,

ors^'arrive l'époque de la

lissa Qcei les parties hcr-

Uiéea ne peuvent être ré-

luitâs dans la cavité de

r^bdomen.I^^e rudiment d'in-

flin contenu dans la base

iu cordon, continuant à se

léTebpper dans la cavité

ï la tumeur, unit par ac-

tiérir une masse assez con-

dérable pour qu'il ne lui

Ht plus possible de ren-

fdans la cavité abdomî-

lie. Ces sortes de hernies

iferment seulement des

es intestinales ; celles-ci

partiennent au côlon et à

lin de l'intestin grêle,

du tubedigestif cou-

kprimitivemcntdans la base du cor-

' Ttimeur io^je^ut le foie tout entier. —

DUS rinfluence d'une attitude vicieuse

1 lembryon, le loie tout entier a péné-

ïdans la cavité du cordon (flg. 84).

ces cas, la tumeur est également

Uculée. Mais ces faits ne sauraient

Btéresser que le tératologiste , car il

k'est pas d exemple de fœtus affecté de

i vice de conformation qui ait pu attein-

s son complet développement; tou-

I Us sont expulsés avant le septième

oia de la grossesse.

'^Tutaeur logeant une partie du foie, —

p4n« un cas observé par M. Sloltz (4), à

alopsîei on a enlevé d'abord tout le

strou qui fonne la paroi antérieure

i tronc^ et, en le repliant do haut en bas

intestinalei. — Cette variété est péen être repoussé dans lo ventre à

FiG. 84. — Hernie ombilicale congéaitale (*},

Fjg. 86. — HerDîe ombilicale congénitale (liépatocéle) (••),

et de bas en haut (ûg. 85), on re-

rl) Âtolts. iti' Debout, Cbntidénftions pratiquée tvr Us hernies &mHlicaié» conaéniiaUâ ^".detJUrapeutùimf, 1&61, t. LXl, p. 453).

B, refwume , C, Im inboitiiu; D, le cordon cnubllfiîiil. B| lotmU hépatique j 0, v^iioalt dti Oel.

B92 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LK PBEMIÈRE ENFANCB.

connut qu'un lobe supplémentaire du foie était engagé dans l*annaim mMical et formait la hernie. La veine ombilicale A se trouva à la fnr de ce lobe, engagée dans la scissure verticale. Ce lobule B, plac du bord tranchant du foie, h gauche de la vésicule du fiel C, paraissait étr» formé aux dépens dune partie de l'organe entier, dune portion surtout du

bord tranchant de cet organe» primjtivcnii?nt engagée dans l'ouverture abdominale et étranglc« plus tard par l'anneau.

Dans la cavité péritonéalc, on ne trouva qu'a» j liquide filant jaunâtre, en quantité moyenne ( cuillerée), mais point de fausses membranes et 1 autres produits de l'inHammation. Péritoine parièul | et viscéral congestionné.

L*enfant était mort de sclérème, et lequi avaient été le siège du scléréme [était. brées, violettes, moins gonflées que pendant la vie; I on put en exprimer une sérosité citrine; poaa d'un beau rose.

4« Tumeur contenant ù lafoîB une i^riion du l et de ta maisse intestinale, — La tumeur située 1 baE<e du cordon est si volumineuse^ qu'il n'y a j à songer à en faire la ligature, car elle compn une partie de la paroi antérieure de l'abdomen, est transparente et laisse voir les intestins qu^ recouvre (tig, 86) ; semblable h un globe de ^ surajouté au ventre, sa chute (ait prévoir uneépoih] vantable solution de continuité du ventre, et 1 enfants sont voués à une mort presque ccHnln^

11 n'en est pas toujours ainsi, car Requ Margariteau (2j ont chacun vu guérir un e avec une exomphale du volume du poing.

Fm. 86. — FcetDs mâle à terme affecté de hernie ombilicale. (MuaâD DiipuytrcD, lésioDs du tube digestif, e* 14^0

Obseevation I. — Enfant obienré par Requin, La tumeur était rMoetiblc * p&T lea enveloppes tratifipfirentes delà base du cordon. Apr^ bi rentrée des mte£t] pou rai t affronter les borda oppoaéa de rourerture ombilicale» et reniant cessait d« I frir et de crier.

Il ne prit qu'une fmble ûlimeutfttion dans les premiers jours qui soivirent la ptiia il eut quelques évacuations de mëconium.

La tumeur, qu'on avait couverte d'an ta£Eeta8 ciré arrosé dliuile d'amande augmenta de volume» devint irréductible, et ses parois offraient tous les pbénoménttiTiM | péritonite au moins locale. Cette phlegmasie ût des progrès ; l'enfant dépéiussil; pria d'une diarrhée abondante qui l'exténuait de plus en plus. Au onzième jour, Is i ment s'arri^te, Fenfaut est plus calme^ la tomcur s^affaisse, une portion est Tautre suppure ; enfin, au vingt et uuK^me jour, il n'y a plus de tumeur qui dêpaa bîiic ; l'enfant a repris des forces et de rcmbonpolnt^ et, après cinquante j<DVi%la| ombilicale» de circulaire, est devenue oblonguc, n'a plus qu'un pouoo de lockgiirSil de large, et toutes les fonctions de Pealant a'accompHasent d*tme maaièro i

Oa«EBVATiON II. — Enfant observé par Mûrgariteau ; venait de oiftrcL H Hait î bien conformé dans le reste de son corps. Le cordon reposait sur une iiioiesxtlt k^ aion et de la forme d'un gros oeuf de poule^ le grand axe dirigé traoBTersalanéSt ta|

(1) Requin, Hiitoire de U QMériion 4'une éPmtratian i-tmaénimlt iOûs, mM, ift 1832, p. 639). ^-^^^__

(2) Margariteau, BtdL àe tMra|P 'r|Ll, ç, sh.

HBRNIE OMBILICALE. 593

i tamgm, oonititoéee par une membrane gélatinease de même nature que celle zemplaçiiient la peau et la conche muscnlense qui constitue la région ombililii la continiiation du cordon, ainsi qu'on Tobserve sur les fœtus au quatrième E«inqiiièiiie mois de la vie embryonnaire.

i qui lépandt les deux bords normalement déTeloppés des parois abdomiit ii gzmnde, qnii n'j«aTait pas à intervenir, et Ton abfuadonna cette malformate, en ae contentant de couvrir la tumeur avec un plumassean de charpie ||d» oémt et en contenant la paroi abdominale avec un bandage. Le cordon et Tamfc^ibilicàle tombèrent au vingtième jour; leur élimination s'était faite lentementi et Mrtour de œtte membrane gélatineuse il B*ét«it opéré un travail de cicatrisation qui ^pvÉreiiii ri«ne de la masse intestinale.

lîÂuit m ea huit ans en 1855 ; il a toujours joui d'une excellente santé. La proémiif fliWiHi*^iâ» est beaucoup moins prononcée qu'à la naissance, grâce à ce travail de ilntiooy qui s'est consolidé de jour en jour. Ses dimensions, aujourd'hui, sont : de ■ à gmache, 8 centimètres ; de haut en bas, 6 ; d'avant en arrière (saillie), 3 centip «i âeaaal, H n'y a pas d'ombilic ; on voit des cicatrices linéaires qui, du centre de la WBCf imyoïment k la circonférence.

mÈ. — La première indication doit se tirer de la constitution (mique des parois de la hernie, ou mieux de Tétat de la couche ezté- R« qai appartient à la gaine du cordon. Lorsque cette membrane présente hosité normale, on peut se borner à la recouvrir d'un linge enduit d'un p gras, ou mieux imbibé d'huile. Mais il arrive quelquefois que cette Hoppe offre une grande ténuité et qu'elle n'est pas doublée de gélatine de iMon. On comprend que dans de telles circonstances la membrane péri- Ifefe» qui forme le sac de la hernie, soit exposée à s'enflammer facilement et iâé grandes précautions soient nécessaires pour la mettre à l'abri de l'in- Iboo des agents extérieurs. C'est probablement dans un cas de cette espèce ■ est venu à l'esprit du docteur Paroli, de recouvrir la tumeur avec l'épi- ID encore chaud d'un animal. Le succès est venu couronner son essai ; mais Maement était-il renouvelé deux fois dans la journée, ou seulement chaque ||-quatre heures? a-t-il été continué, même après la chute de l'enveloppe Irieare ? Nous regrettons qu'aucun renseignement ne nous ait été donné »ee mode ingénieux de traitement.

lersqae la tumeur est volumineuse, on doit chercher à éloigner le plus wOAe le moment de la chute de la couche extérieure de la hernie, afin de le temps à la cavité abdominale de se développer. Le moyen le plus I sera de combattre l'inflammation du bourrelet cutané qui cerne la iMor et de saupoudrer la paroi externe de la hernie avec un mélange de ilAres de charbon et de quinquina. Ce mode de pansement sera utile surtout IjÉles cas où la gélatine de Wharton, qui sépare les deux membranes, est ijÉda&te; on préviendra la formation des ampoules pleines de sérosité B l^ie forment alors. Si une apparence de putréfaction du cordon et de |ii enveloppe se montrait, on ajouterait à ces poudres partie égale de ponre de chaux. Dans tous les cas, on doit terminer le pansement en iMmrrant la tumeur, et même tout le ventre de l'enfant, avec une couche jfbtaM de coton cardé.

jÙMMi les cas de guérison que nous rapportons plus loin, une des indicafNiqiii aparu dominer, aux yeux des médecins, est la réduction aussi prompte «iUe des viscères hernies ; et quand elle peut être effectuée, nous les maintenir les bords de l'ouverture ombilicale, accolés à l'aide d'emigt^ntinatifs ou de la ligature des parois de la tumeur, et mêmel'ap- H de points de suture. Tous ces moyens sont inutiles, puisque la É des viscAres s'opère d'elle-même par la rétraction de la membtaxie aevomv. — xoinr.4ria — ^ édit, aa

interne de la tumeur; une douce compression, exercée avec la bande destinée à soutenir les pièces du pansement applique sur la tumeur, suflit pour aider la rentrée des organes, qui doit se faire progressivement et lentement. Da reste, pour peu que l'éventration soit considérable, la réduction immédiite est impossible. L'abdomen ne se développe qu*en proportion du volume da organes qu'il renferme : or, la masse intestinale se logeant dans le cordon, U cavité abdominale est rétrécic^ ainsi que nous l'avons déjà dit, et ne peut recevoir les parties qu'on prétend y refouler. Alors même qu'on y réussit, on soumettrait les viscères abdominaux à une compression qui serait préjudiciable à l'enfant. On doit donc se borner à de courtes manœuvres da refoulement, afin de hâter Tampliation de la cavité du ventre et la préparer à pouvoir recevoir toutes les parties herniées, lorsque la rétraction du sac herniaire aura lieu. La paroi abdominale, dans ces cventrations, n*a subi aucune perte de substance; comme le pensait Richter, les muscles droits existent, mais ils sont rejetés de chaque côté de Touverturc ombilicale si contribuent par leur rétraction à porter obstacle à Tampliation de la caTité abdominale. Les manœuvres de refoulement deviennent alors indispensable^ mais elles doivent être pratiquées avec ménagement, dans la crainte de pnh voquer une péritonite locale.

Dès que la membrane externe de la hernie est tombée, ces manœunv .. doivent cesser et la pression par les pièces de pansement être elle-même trii j modérée, pour ne pas réprimer le travail de bourgeonnement qui se fait le sac et ne pas nuire au mouvement concentrique du bourrelet cutané ({ri doit finir par recouvrir la tumeur.

En résumé, l'intervention de l'art doit se borner, dans les cas de hemisf réductibles, à des manœuvres destinées à faciliter 1 ampliation de la canli abdominale rétrécie, jointes à une compression douce exercée par la bandl destinée à soutenir les pièces de pansement enduites d'un corps gras qn^; applique sur les parois de la tumeur, puis à prévenir les accidents d' péritonite locale et à les combattre lorsqu'ils viennent à se manifester.

Lorsque la brèche des parois abdominales est comblée, et par la rétractht du sac herniaire, et par le développement du bourrelet cutané qui entouiti la base de la tumeur, toute trace de la lésion n a pas disparu. Les fibreux, qui doivent constituer l'anneau ombilical proprement dit, ont éll tellement distendus par le volume des parties herniées, qu'ils ont peida h faculté de revenir sur eux-mêmes, et il reste après la guérison une proéa^ ncnce de la région ombilicale.

Dans un cas de guérison spontanée observé par M. Stoltz (1), la gucriiM: était complète le quarante-sixième jour. La cicatrice a la forme d*un ombilitfj la peau qui l'entoure est froncée comme l'ouverture d'une bourse fermée un cordon. Cet ombilic est saillant. La peau est soulevée comme un de sphère, mais nullement étranglée à sa base, comme Tétait la tumeur mitive. On peut facilement refouler cette proéminence dans le ventre, occasionner la moindre douleur à l'enfant. Dans le repos, rélévation eat sensible, mais elle augmente du double quand l'enfant crie.

8 n. —Hernie OTuMllosile aootdenteUe.

Lm hernie ombilicale accidentelU 8*obaervepIua ou moias longtemps V nmluance ohai les enCuito qui orient beaucoup. La oioatrioe outsnés €

HERNIB OMBILICALK ACCIDENTELLE. 595

belle s'écarte delà cicatrice profonde, et forme une petite ouverture ou éven- Intion par laquelle sortent les intestins au moment du cri et des efforts. Cftte hernie, entièrement réductible^ couverte par la peau, ofCre le volume d'aoe petite noisette et s*allonge quelquefois de 2 centimètres. Le doigt qui h déprime pénètre facilement dans l'ouverture ombilicale.

U hernie ombilicale accidentelle a peu d'inconvénients et ne fait pas souffrir les enfants. C'est une lésion qui inspire des craintes pour l'avenir, parce fi elle 'peut persister, s'agrandir, et donner lieu plus tard à des accidents d'étranglement, chose cependant fort rare dans cette variété de hernie. .

VMltenieiit. — Il faut donc chercher à guérir les enfants de la hernie oabilicalc, d*autant plus que c'est en général chose facile. Quand la hernie Cft congénitale et peu volumineuse, il faut, en fusant la ligature du cordon, repousser les anses intestinales contenues dans le sac, et, après la dinte du cordon, maintenir sous l'ombilic une petite pelote compressive au moyen d'agglutinatifs.

Li hernie ombilicale accidentelle se guérit tou- ^«-rTTranfc^

Jours par la compression au moyen de compresses ^drillff !;' '''fiffe^

gnduées maintenues avec un bandage de corps, / a,

m une pelote d'amadou fixée dans de la toile, ou / N

Ane pelote conique pleine de son, grosse comme / l

ne noisette, et tenue en place par une bandelette I ^ ^ A

de diachylon; ou, enfin, d'une bande élastique \^ - '^^■. !■

de caoutchouc ordinaire ou tissé, ayant un relief \ 'HHH^

n niveau de la hernie. Les bandages à ressort \Kr^m^...^. -^^^^W

métallique sont douloureux, et ne remplissent ^^tgi^ ijjîi^'

hmais si bien les indications que les appareils « », „ , ^ , ^^-x

i". , , ^ ., * /^i j Fio. 87. — Pelote pour le traite-

iont je viens de parler, et u faut les repousser de ment de la hernie ombilicale.

h pratique pour les enfants.

Demarquay (1) a eu l'idée de demander àGariel un petit appareil (fig. 87)

li caoutchouc vulcanisé, très finement construit et rempli d'air ; il a la

hnne d'un mamelon avec l'auréole ; il est très souple, très doux et s'appli-

|M avec une grande facilité. On le maintient en place avec une bandelette

li diachylon de deux travers de doigt de large et assez longue pour faire le

toor du corps de l'enfant. L'application peut en ctre faite par la nourrice ou

par la mère. Cette petite pelote est d'abord collée par sa grande surface à la

huidelette de diachylon. L'enfant étendu sur les genoux de sa nourrice, on

incède à la réduction de la hernie, et l'extrémité mousse de la petite pelote

IMpliie la pulpe du doigt. On fixe immédiatement le diachylon autour du

isrps de Tenfant. et tout est fini.

Lonqua cette compression est bien faite et continuée pondant quelque

son influence et avec l'accroissement et l'embonpoint que

ni les enfanta, le tissu cellulaire des parois abdominales se fixe à

I et des adhérences s'y établissent : le sac herniaire disparait et une

lion eatanée succède à la tumeur ombilicale.

On doit aa doeteur de Mahy un moyen fort ingénieux destiné à remplacer

Uoaipreiaion. H consiste à mettre une couche de collodion pur, sans addi-

de térébenthine ou d'huile de ricin, sur la hernie et à en renouveler Tap-

lloai tons les huit Jours ou dès qu'elle se fendille ou se détruit. Dans un

^OMiln goérison s'est* accomplie en six |semaines, et dans l'autre,

de fo Mêrmiê omkiliemle [Bull, de thérap., 1856, t. LU,

8*oppo8er eificacement à la reproduction de la hernie et détei ment la mortification de la peau exubérante, ainsi que rinflanua sive de la base du pédicule ; la compresse fendue est appliquée t et la peau ; un bandage de corps, un peu plus large que les bois n'ont de longueur, fixe le tout en place, et, pour éviter de chaque instant pour visiter la partie malade, j'y pratique vis-à**^ nie une fente par laquelle il est facile de voir la peau qui en fait C'est à peine si pendant tout ce manuel opératoire l'enfant poui cris. Cet appareil doit rester en place cinq ou six jours et, peo temps, il doit être visité chaque jour, ainsi que la tumeur hen peut voir aisément à travers la voûte pratiquée dans l'appareiL fixent les tasseaux ont ordinairement besoin d'être resserrés < deuxième et le quatrième jour, parce qu'ils se relâchent, à oai; phie du sac par suite du sphacèle qui s'en empare. Une fois T levé et la portion de peau mortifiée exubérante excisée avec soin ciseaux, la petite plaie qui en résulte est pansée aveo un petit duit de cérat et recouvert d'une compresse épaisse ; un bandi solidement fixé maintient le tout en place. Ce pansement est a fois par jour jusqu'à la cicatrisation complète, qui a ordinairem< le dix-huitième jour.

« On doit, par précaution, continuer le bandage avec la con dant deux ou trois mois après la guérison. Je dois pourtant c sieurs personnes l'ont supprimé au bout de quelques jours, si cela la guérison radicale en ait souffert le moins du monde.

« Je me suis toujours très bien trouvé de l'emploi de ce proc^ sur quarante enfants environ opérés par moi de cette manière, j^ un seul cas d'insuccès, et la cure radicale a été obtenue dans quinze à vingt jours. La moyenne du traitement a donc été de di

« Outre le succès constant de ce procédé quand il est bien app sèdedeux autres avantages immenses, à savoir: de n'être ja

tiai ch