TICB8 DE CONFORMATION DE L'ANUS ET DU RECTUM

S fixe par deux points de suture. Cette méthode est suivie d'insuccès, si le ectum manque dans une grande étendue ; elle détermine souvent Tinoontilence des matières fécales, s'il n*y a pas de sphincter ou un rétrécissement la trajet recto-cutané. Elle expose peut-être à la perforation de la vessie, uis elle a au moins l'avantage de remettre à sa place l'ouverture anale, au iau de créer une infirmité dég;oûtante à la région iliaque ou lombaire^ «mne cela résulte des procédés suivants :

Méthode iliaque ou de Littre. — Cette méthode entraînant l'ouverture du Antoine, nous pensons, avec Malgaigne, qu'on doit lui préférer la méthode lombaire.

Méthod ? /om6âtre. — C'est à Callisen que revient l'honneur d'avoir introduit l'idée d'ouvrir un anus artificiel dans la région lombaire gauche. Amussat ft modifié la méthode de Callisen, pour l'employer de la manière suivante (1) :

Le malade est couché sur le ventre, un peu incliné du côté droit, et l'abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale à la peau, à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, en commençant au bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au lonç dorsal, en poursuivant en dehors dans retendue de quatre ou cinq tra- Ters de doigt. Après la peau et les couches sous-cutanécs, on tombe dans le grand dorsal, qu'il faut diviser en travers dans le tiers postérieur, et sur le grand oblique, qu'on divise dans les deux tiers antérieurs ; au-dessous d'eux le petit oblique, puis le transverse, puis l'aponévrose. Toutes ces couches musculaires doivent être divisées en travers, puis verticalement, pour avoir une incision cruciale et mieux découvrir l'intestin : on peut même w besoin soulever le carré lombaire et inciser son bord externe. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon, et qu'il faut enlever avec précaution ; après quoi, le point important est de s'assurer de la position de l'intestin et de ses limites.

Sur le cadavre, on reconnaît le côlon à sa couleur verdâtre ; ce signe existe rarement sur le vivant. Par la percussion on s'assure bien qu'on se trouve >ttr un intestin quelconque : la pression avec le doigt fait éprouver une sensation de résistance sur l'intestin ; néanmoins, pour ne conserver aucun doute, il faut mettre l'intestin à découvert sur ses deux côtés. Si l'intestin était contracté, on le chercherait en arrière ; quelquefois, dans ce cas, il est complètement caché sous le carré lombaire, qu'il faudrait diviser.

Le côlon enfin reconnu, on le traverse en haut et en bas avec deux aiguilles dételle sorte que l'on puisse le tendre avec deux anses de fil écartées d'environ :{ centimètres l'une de l'autre. Dans l'intervalle des deux anses, on donne un coup de trocart : l'issue des gaz ou même dos matières fécales délayées Avertit que l'on est bien dans l'intestin, et avec un bistouri herniaire on y l»it une incision cruciale. Les matières commencent à sortir : on aide leur expulsion par des injections dirigées dans les deux bouts intestinaux. Quand le ventre est bien déga<;c. on attire en avant l'ouverture faite à l'intaitioà Taide de trois pinces h torsion, et on la fixe h la peau par quatre points de suture entrecoupés en renversant la muqueuse en dehors.

Uo accident très grave qui peut se produire à la suite des opérations d'en- Imtomie lombaire, c'est l'invagination. Dans un cas opéré par Maisonneuve, a apercevait à la région lombaire deux appendices très longs ; le supérieur néiênte à son extrémité une perforation par laquelle les matières s'é-

(l)Tof . YIdal (de Ouris), J>u emmcsr du reetnm et des opiratiom qu'il peut réelamer^ ""^ "* " é(# ïiUre H de CàUisen pûur Fûnuê ortifieieL Paris, 1842.

PATHOLOaiE SPÉCIAI-E DR LA PRBICIÈIUI BXFAKCE.

ohappent de temps en temps et non d'une manière continue; Tappendioi ior féricur présente une portion plusëtrofte, qui ne li\Te passnge qu'à iki nu* cosUés. Ces deux diverticules, qui aboutissent h rouvcrtitre de Taziiii MtK fîcielr présentent un pKénomtîue curieux. C'est tantôt le supérieur qui est dilaté, et cette dilatation coïncide avec l'afïlux des matières stercorales; t)dh tôt rinférieur : ce dernier phénomène s'observe quand Tenfant fait r!e*t efïorti ou pousse des cris, et Ton voit alors des mucosités s'échapper enabond Cette procidence de la muqueuse .intestinale pouvant, comme dans Ifi cité par Larrey, devenir irréductible, constitue, ainsi que Ta fait rei le sagace chirurgien, une objection sérieuse contre la méthode.

Cette procidence de la muqueuse est commune aux deux mçthode«; iD«ifl la saillie formée par les tuniques internes de l'intestin dans les anu^ "' est moins considérable et présente une forme ovoïde (fig. ï)8>. Ooyra remarquer que, dans ces cas, ce n'étaient pas seulement les tuniques lOternes qui constituent la tumeur, mais encore la portion de Tiatestiti qot substituée en ce point h la paroi du ventre, ne peut résister à rimptlsioi des viscères flottants et se renverse, en formant une sorte de poche Ècrtim à l'intérieur, muqueuse en dehors. Pour opposer une résistance à l'impuisioa

Fig. 98»^ Prooideace de la muqueuse intestinale dans l'Anus contre nature après uue enté- Totomie lombaire.

Fio. 9^. — Tm perforât ioQ ilti rvtum. Eutérotomie îomlMiirt-

dea viscères abdominaux, Goyrand exerce une compression modérée tuf h^

saillie muqueuse au moyen d'uiie compresse plusieurs fois repliée et Srfl par une bande en spica sur la tumeur préalablement couverte d unr «"OO" presse fine imbibée d'huile. Grâce à l'action de cet appareil, la sortie df 1'»" testin est prévenue» ou elle est réduite lorsqu'elle s'est formée; îa tl.^"^ ^ en ofîre un exemple. Pendant la cicatrisation de la plaie, Taction ûu doit être faible ; il n*en est plus de même lorsque l'ouverture de VanKL-'^ -i^'" ficiel est bien organisée : on peut ne plus craindre de presser pour pn^venir l'cxtroversion do rintcstin.

Pour parer à cette procidence de la muqueuse intestinale apK^s la méi lombaire, et mettre mieux que par la compression conseillée par l'enfant à l'abri de l'invagination de la muqueuse intestinale (1)* au liefl se bornera ouvrir la paroi du côlon, et de maintenir ainsi Ja continuité l'intestin» Amu8sat a eu l'heureuse idée d'amener le côlon audehor^» cl de toute la circonférence de la muqueuse intestinale en rapport :ivec I.» » Icvrd*

(1) L*ftrtlBte ft oublié» pn dcpsinant rpttc fi^ro» de 1a retourticr, de surtr ^ur tifîoiel eit repréienté dand la rég:ion lombure droite, au Ûea de ta gauche { Û v dfl signaler cette erreor pour la réparer.

CHUTS OU PROLAPflUfl DU RBGTUX. 619

phte faite à la peau, puis de Vj fixer par des points de suture. La mise en »inrre de cette modification présente des difficultés, etl'on trouvera signalées laos les notes du savant chirurgien les précautions à prendre pour en assu- <erle succès. Ce qui nous importe ici, c'est d'en mettre en relief les avanages, car ils sont considérables. En effet, le nouveau procédé opératoire ème la partie du côlon qui est située au-dessous de Tanus artificiel, et s'op- Kwe ainsi à ce que les matières excrémentitielles liquides y puissent pénéicr. Ces matières ne pouvant plus s'échapper que par l'ouverture lombaire A, Mnussat a tenté de la fermer à Taide d'un bouchon de caoutchouc C (fig. 99), dimt la forme est représentée dans la gravure ci-dessus. Ce bouchon est flMÎntenu en place à l'aide d'un bai)dage de corps étroit; lorsqu'on Tenlève, l'intestin se vide. Un enfant ainsi traité a atteint l'âge de cinq ans, sans fa'aacun accident dû à son anus artificiel se fût manifesté; et il jouissait d'vxM santé excellente.