CHAPITRE PREMIER
Le rachitisme est une maladie du système osseux, caractérisée par la raréfaction et le ramollissement des os et des cartilages, d'où résultent un très grand nombre de déformations du squelette.
Ordinairement, c'est le résultat d'une diathcse qui porte son action sur tous les os du squelette à la fois, mais chez quelques enfants, la maladie est localisée à plusieurs os seulement, ceux de la tête, du bassin ou des membres supérieurs seulement, et ce sont ces parties-là seules qui se déforment.
Quelques médecins appellent le rachitisme ostéoporose; d'autres la réunissent avec ïoêtéomalacie, sous la même dénomination. C'est une maladie dont la connaissance est duc aux travaux de Glisson, en 1647; puis aux travaux de
BOVCHUT. — »0UV.-2ÎKS. — $• ÉDIT. S5
Haller, Boerhaave, van Swieten, Duverney, Portai, Boyer, Dugès, Rud, J. Guérin, Ed. Beylard (i), Stanski et Broca (2).
Je suis de Tavis de Boyer : le rachitisme et rostéomalacie sont une seule et même maladie des os modifiée par l'âge des sujets. Pour moi^ le rachitisme est rostéomalacie de Tenfanoe.
Caases. — Le rachitisme se développe quelquefois chez le fœtus encore dans le sein de la mère, lors même que la santé de celle-ci ne paraît pas être altérée. Les musées d'anatomie pathologique renferment plusieurs squelette! de ces enfants rachitiques de naissance. Hemmering, Weber, Otto, Pinel, en ont publié des exemples. Soutan (3), Depaul, Lecadre (4), en ont fait oonnaîti e quelques autres. Toutefois ce rachitisme congénital est rare, et il diffère du rachitisme de la première enfance, sous ce rapport que le ramollissement des os et des cartilages dans le sein de la mère est dû à Tabsence de dépôt des matières calcaires, tandis que dans le rachitime ordinaire, non seulement cette cause existe, mais il y a aussi disparition par les urines et par les sécrétions des substances salines déjà formées et déposées dans les os.
Le rachitisme se montre quelquefois chez le nouveau-né et chez les enfants à la mamelle dans les premiers mois de la vie. Mais il est surtout une maladie de la première enfance, qui apparaît ordinairement entre le troisième et le quinzième mois, et on l'observe jusqu'à six ans. Il est produit soit par Vinfluence héréditaire, ainsi que j'en ai vu deux exemples dans une famille, soit par Tétat cachectique et la dyspepsie prolongée, par la mauvaise alimentation , par l'habitation dans les lieux froidi , humides, privés de lumière, et par Taffaiblissement qu'engendrent les maladies de longue durée. Ainsi on l'observe surtout chez les enfants des pauvres, qui sont sevrés de bonne heure et qui sont, avant l'âge convenable, mis à la table de la famille pour être nourris de soupes indigestes, de potages, de légumes mal préparés, de viandes noires, et qui ont une entérite chronique.
Des expériences de Chossat prouvent, en effet, que le sang chargé des éléments nécessaires à la nutrition des parties molles, mais privé de matières inorganiques, amène l'atrophie et le ramollissement du tissu osseux. — Ce physiologiste nourrissait de jeunes pigeons avec des substances privées de sels calcaires, et bien que ces animaux engraissassent pendant quelque temps, leur squelette subissait une atrophie considérable (5). Il y avait li une inanition phosphatiqxie.
Le rachitisme se développe ordinairement dans la convalescence des maladies aiguës, après une longue diarrhée, ou pendant le cours des maladies chroniques, lorsque la nutrition a étéprofondémentmodifiée par la diète qui a produit un certain degré d'inanition phosphatique. C'est une maladie des pays froids et humides; il se développe surtout en Hollande, en Angleterre et dans le nord de la France. Comme l'humidité et le froid sont assez en rapport avec l'absence de soleil, on peut dire aussi que Taffection qui nous occupe se
(1) Beylard, Du raehitiême, de la fragilité des o», de Vostéamalaeie, thèse. Paris, 1R51
(2) Broca, Reeherohtiê sur quelques points de Vamatimiê pathoUmme dm rmckUismê (Bulletinê de la Société anatonique. Paris, 1832). — Lebert. Traité éta$iat9mie pÊthsl^ gique géiUralett spéciale. Paris, 1861, t. II, p. 509, 686, ol. CLXVIII, CLXXDC.
73 J Hou tan. De raehUide cangenitali, Heidelberg, 1844.
Lecadre, thèse. 1866.
(5) Chossat, Exp. sur la formation des os [Académie des scienees, mars, 1812, et Areh, gén. de méd., 3« série, t. XUI, p. 605).
Hoppe de préférence chez les sujets qui sont rarement exposés à Tinfluence il» lumière solaire. Il dépend souvent de la syphilis constitutionnelle héréire. Lorsqu'il y a ou lorsqu'il y a eu en même temps des plaques lieuses ou de la roséole syphilitique. Mais, hors de là, tout n*est qu'hypoe, et oe qui a été dit par M. Parrot sur les altérations rachitiques des os nées à la syphilis^ n*a rien de vrai. Cet auteur confond le rachitisme et philis, ou plutôt appelle altérations syphilitiques des os ce que jusi la science sérieuse a considéré comme des altérations rachitiques. lies Quérin s'est beaucoup occupé de l'étiologie du rachitisme, et il a fait (expériences sur de jeunes chiens dans le but de prouver que le sevrage taré, la nourriture trop succulente, et en particulier l'usage des viandes rheure, pouvaient déterminer cette maladie. Il a placé dans une bre obscure de jeunes chiens âgés d'un mois et sevrés ; il les a nourris iuoe pâtée de pain et de viande, et au bout de deux ou trois mois ils Dt rachitiques après avoir eu delà diarrhée chronique. D'autres chiens à même portée, soumis au même régime et courant dans un parc, ont aent été pris de diarrhée, puis de rachitisme, d'où il résulte qu'un r animal exclusif détermine l'inflammation chronique des voies diges- , et consécutivement l'altération rachitiquedes os. M. Parrot dira peutr qu'en raison des mœurs très relâchées de la race canine, les chiens rachisont atteints de syphilis ; mais jusqu'à présentie chien, plus l\eu- : que sage, à échappé à cette diathèse.
iJapon^ dans les pays intertropicaux, en Algérie, chez les Kabyles, la sy- I est endémique, et on n'y connaît pas le rachitisme. I enfants bien constitués naissent de femmes rachitiques. résumé, comme étiologie directe du rachitisme, c'est la déperdition %tiqu^ par sécrétion exagérée de l'intestin ou inanition phosphatique lî diète prolongée.
\ docteur Kuttner a cherché à préciser les causes de cette maladie, et I à l'hôpital des Enfants de Dresde qu'il a fait cette statistique. Elle con- I tout ce que j'ai dit précédemment. Sur 9,000 enfants présentés à l'hô- .des Enfants en vingt ans, 1,654 étaient rachitiques^ ou l'avaient ieten portaient encore les traces; ainsi presque un cinquième. En Qt des 9,000 les enfants au-dessous d'un an, n'ayant par conséquent atteint l'âge de développement de cette maladie, la proportion desà peu près à un quart. Il est difUcile de trouver les causes de cette lÉtension énorme ; Dresde est bien situé, ses quartiers sales ne sont pas
& malsains que ceux de toutes les autres grandes villles, la nourriture des iants n'a rien de particulier, il en est de même de la manière de vivre, 1^ occupations, etc.
Ceat donc dans les conditions générales et dans la constitution délabrée |Ia classe pauvre, qu'il faut chercher les raisons de la fréquence du rachippc Cette maladie n'est plus, comme dans le temps, un apanage prédomi- ■Il des classes aisées ; elle est devenue une des plaies des couches infé- Blttres de la population ; chez les premières, il est rare que tous les enfants i ■oient pris, tandis que c'est l'ordinaire chez les autres. Choee remarquable : sur les 1,654 enfants rachitiques, 198 avaient pour pères v oordonniers, et 162 des tailleurs : ces deux métiers ont fourni le quart des ■hdes.
Is.ëexe n'exerce pas d'influence notable; ily avait 8*14 garçons et 8i0 filles. Les iumeatcx et les enfants venus avant terme étaient remarquablement mlireax.
14 garçons,
4 filles.
Age. — La maladie était répartie dans les âges suivants :
Au-dessous de 6 mois 18
Entre 6 et 9 mois. . 49
Entre 9 mois et 1 an 120
Entre l an et 1 an 1/2 368
Entre 1 an 1/2 et 2 ans. 337
Entre 2 et 3 ans 449
Entre 3 et 4 ans 178
Entre 4 et 6 ans 72
Entre 6 et 6 ans 24
An-dessus de 6 ans 49
Le plus jeune enfant avait neuf semaines. C'est le dernier trimestre delà première année jusqu'à la fin de la quatrième année qui est l'époque la plas féconde; elle fournit les 7|8**, et c*est surtout la seconde année qui en donne le plus. Or, c'est à Tépoque de la dentition et d'un développement plus considérable du système osseux. Enfin, il résulte de ce tableau que le rachitisme se montre plutôt chez les garçons que chez les filles.
Nourriture, — On a accusé tour à tour Tabsence de Tallaitement natorrï, son insudisance, sa brièveté ou sa longueur, une qualité grasse ou acide dulail; enfin sa pauvreté en phosphate de chaux. Voyons ce que disent les chiffres:
Sur 1^297 rachitiques sur lesquels on a pu avoir des renseignements précis, 211 ont été allaités artificiellement, et 1,081 ont pris le sein. De ces der> niers, on trouve:
Ayant pris le sein au pins pendant 3 mois 116
— — 6 mois 181
— — 9 mois 179
— — 1 an 347
Ayant pris le sein pendant pins de 1 an 208
Les dates font défaut pour 96
Ces données ont une grande importance pour Tétiologie du rachitisme. On voit que pas même li6« de ces enfants n*a été nourri artificiellement Si ron partage les autres en trois groupes, le premier comprenant ceux qui ont été allaités de quelques semaines à trois mois, c'est-à-dire un temps trop court; le second, de six à neuf mois, temps moyen de rallaitement;et le troisième ayant dépassé ce terme parfois jusque dans la seconde année, on obtient, en ajoutant au premier groupe ceux qui n'ont pas été allaités du tout, les résultats suivants :
Non allaités, ou allaités pendant un temps trop court . . 387
Ayant joui d*un allaitement normal 860
Allaités longtemps et même trop longtemps 456
On a pris pour point de comparaison une série de 400 enfants de deux ans et plus, tout à fait exempts de manifestations rachitiques. Sur ce nombre:
Non allaités 38
Allaités au plus pendant 3 mois 36
— — 6 mois 36
— — 9 mois 68
— — 1 an 123
Allaités au delà de 1 an, plusieurs jusqu'à 2 ans. 100
En calculant la proportion pour 100 de ces deux tableaux, on trouve pour
résultat:
XoD rachitiques. Racliitiqnfl».
Non allaités 9,50 17.68
Allaités jusqu'à 3 mois 8,75 14,76
— G mois 9,f:0 15,08
— 9 mois 17,00 14.î»l
— 1 an 30,70 20.58
Allaités plus de 1 an 25,00 17,33
En les classant oomparativement dans les trois groupes indiqués :
Non nehitiques. BaehitlqQes.
Non allaitéiL oa allaités trop peu de temps. . 18,85 38,S6
Ajsnt }<mi d'an^ allaitement moyen. .... 26,(>0 30/X)
Allaités longtemps et même trop longtemps. . 55,00 37,68
Il résulte de cette comparaison que le rachitisme est remarquablement plus fréquent parmi les enfants non soumis à l'allaitement ou allaités trop peu de temps ; et d'un autre côté, que la durée de l'allaitement est sans influence Man marquée sur la production de cette maladie. Enfin, on pourrait en conékure que la cause du rachitisme est moins dans la nature de la première sourriture de l'enfant, que dans la provenance de ce dernier, et qu'un allaitement insuffisant peut en développer le germe, tandis que Tallaitement même prolongé ne saurait le produire.
Malheureusement, la statistique n'a pu apprendre quelle a été la nourriture donnée à ces enfants, même avec le sein maternel ; il faut cependant : observer que celle des basses classes à Dresde (comme presque partout) est trop exclusivement végétale, et que ces enfants sont bourrés de bonne heure de pain, de pommes de terre, etc. Enfin^ Kuttner en accuse encore le nouet ^'on leur fourre constamment dans la bouche.
VaednAtion. — La vaccine a été accusée, entre autres, de donner naissance aux scrofules et au rachitisme. Or, sur i, 285 enfants rachitiques, 759 n'avaient pas encore été vaccinés, 491 Tavaient été, et 35 avaient eu la variole.
Saisona. — Elles exercent une grande influence sur la manifestation de la maladie. L'entrée à l'hôpital pendant cette période de vingt ans se répartisaait de la manière suivante :
Janvier. 91
FéTTier 186
Man. 177
AvriL 206
Mai 189
Juin. 154
Juillet 126
Août 100
Septembre. 74
Octobre 54
Norembre. 54
Décembre. 43
n a donc existé une augmentation croissante depuis janvier jusqu'en avril, et de là une décroissance, d'abord lente, puis rapide. On peut en déduire que les mois d*hiver sont plus pernicieux que les mois d'été, et que ces derniers exercent une influence favorable. Si l'accroissement ne commence qu'en janvier et la forte diminution en septembre, c*est que, dans le premier cas. Taclion pernicieuse des mois d'automne et de commencement d'hiver, et, dans le second, l'action curative de l'été, ont exigé quelque temps pour produire Taggravation ou la diminution. En hiver, les enfants éprouvent l'influence d'une lumière moindre et du froid ; ils ne sortent pas, sont confinés dans les chambres où l'air ne se renouvelle pas, sont moins souvent lavés et moins bien nourris (1).
AaatoHsle RatholoirHpie. — Sous l'influence des causes dont je viens de parler, la nutrition du tissu osseux et cartilagineux s'arrête, les sels calcaires n'arrivent plus dans les os, ceux qui s'y trouvaient disparaissent emportés par la circulation générale, et il résulte des altérations de texture considérables qui sont différentes au commencement, au milieu et à la fin du rachitisme.
Première période. — Cette période, qui est celle de l'invasion de la maladie, peut être appelée période de raréfaction de Vos.
(1) Kottner, Jmmêlfmr K%$^derkrmmhk,, n** 7 et 8.
PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIERE E!(FA9vX.
Les OS, et particulièrement les os longs, présentent un goaHamcnt uiei considérable, surtout dans les parties spongieuses et cartilaeiaea:ies de îeon extrémités, d où le nom vulgaire de nouure donné au rachiosiBe.
Le gonflement est moins considérable dans la diaphjse; il est égmlement bien marqué sur les os plats, mais il faut pour cela que la maladie wît ancienne et très générale.
Lorsqu'on coupe ces os en travers ou dans leur longueur, ce qui est tics facile à cause de leur ramollissement, on trouve toutes les cellales du tan spongieux, dilatées et remplies par un liquide gélatineux* sanguiaoleat. d'os rouge noirâtre, facile à enlever avec de Teau. Dans le corps de Tes. là oè le tissu de Tos est le plus compacte, ce qu'on appelle dilaUtiom. de» cellulÊi n'est
Fio. 138. ~ Conpe Fio. 189. — àTolatîon da tissa spongoïde des os rachid*ari tibia déformé (*). tiques (*♦) .
autre chose que Técartement des lamelles osseuses qui forment le tissu osseux de la diaphyse, de telle sorte que l'os en cet endroit ressemble assez à un morceau de jonc desséché, coupé dans sa longueur ; son tissu est raréfié (fig. 138).
(•) Et présentant l'étot spongieux. (Vidal, de C5a«si8.)
(*•) Une mince tranche, travcntant à la foin la couche cartilagineuse et la couche chondnMe, a Ifé placée soua le microscope et groeale 230 fois. — A, extrémité de la préparation qui oorretpond à la eMche cartilagineuse : BC, passage de la couche cartilagineuse à la couche chondrolde ; CD, eomamaomÊÊX de la couche chondrolde. — 1, cavités normales du cartilage ; 9, accroissement des carités : te psrsii des cellules deviennent apparentes, les noyaux s'allongent, multiplication des cèilalaa; 1, caTitAi^nBdies, dJsperséos dans la gangue comme les Iles d'un archipel ; 4, 4. grandes cuvit^ cylindri^iMs, es Unm de boyaux allongés, et résultant de la fusion des cavités agrandies ; 6, 6, rivièrM aépumnt teb^aiix:« les voit se rétrécir graduellement à mesure qu'on pénètre dans la couche chondrolde ; c —
y voit paraître un grenu très fin, puia des fibrilles longitudinales. (Broca.)
RACHITIS5fE,
Une bouillie sanguinolente, d'uiie nature semblable à celle dontje vi^nsde pjiHer, ^c trouve souvent entre l'os et son périoste interne ou externe» qui est toujours êp.iissi. Le canal médullaire est p\\i^ ou moins rétréci, et la substance médullaire elle-même est infiltrée par le sang; elle présente une couleur plus foncée que de coutume.
[deuxième pt^riode, — Période de déformation deê o«, — C'est dans cett« dêu^iième période que la déformation des os devient évidente et qu'on peut tudîar ces gonflements et ces courbures qui sont le prélude des difformtlés nbclii tiques.
Les os sont très gonflés, surtout h leurs extrémités, la où le tissu spon-
^0. 1 10. — Trinche de la coupe ohondro-Bpoogoïde (*).
Fio. Ht* — Trancbe du t'mn rhondroïde de la couche ohoodio- «pODgnïde (••).
; esttrè^ abondant* Ce gonflement est accompagné d'altérations molécu«
pialreft faciles à reconnaître» et îl faut les étudier à partir de la couche carti-
lafTifv^i^s^ normale; dans la couche ckondroide et dans la couche spongtAde^
l^dans le Hà»it apong (aux de Vof^* Celles du cartilage épipbysaire ont été
illien étudiées par Uroca* Elles se révèlent par la présence d'une zone demi
FtnMisparente plus large que celle de Tétat normal, formée elle-même de
dettu QU trois scones secondaires juxtaposées, placées entre l'épiph) se et la
dfmpliyse.
Ainsi, en allant de la surface articulaire vers la diaphyse, on trouve d'à* bord: — la conche cartiLifjiueuge norma/e (A» B, flg. 13D) qui est blanche, ^ lésé â tan te et assex dure; — une ï;one bleuâtre, demi transparente, dite chonidê^ beaucoup plus mollci couverte de stries longitudinales bleuâtres» lesquelles ëc trouve une substance d'un jaune rosé, très élastique et
I Ay itrU« éboadr<Al«, «t B. partie «pomroi.io
I iÊrtmm »t «jram an» tkpçmrcnoB Obmmc
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lin» i'rit(* amcÏMf. fBrtK*it.)
^< : S. tonninntioii (Vuiie rirMr» inf iUlftft 4a
lement et se pressent les unes contre les autres en quantit mesure qu'elles se pressent et s'aplatissent, elles dilatent i renferment et restent ainsi au milieu d un tissu fibreux pre dépourvu de matières salines (A, B, fig. 140), et ne fais, d'effervescence avec l'acide nitrique.
Le tissu osseux voisin est également ramolli et tuméf s'explique par Tarrét d ossification et la raréfaction du tis suite de la perte des sels calcaires et de la dilatation des a de l'os.
Le liquide qui infiltre ces cellules perd sa couleur noir est rougeâtre et prend une consistance gélatineuse, dem adhère fortement à la surface de l'os et à l'intérieur des cei
Sa présence détermine la compression, le refoulement et, la destruction des lamelles osseuses. Les parties résistantes chaque jour; elles sont remplacées par cette masse mol Alors l'os n'offre plus de résistance, et Ton peut le courber moindre effort.
Cette matière est très inégalement répandue sous le péri< abondante au niveau de la concavité des os, et très rare au convexité ; il semble que la tension du périoste sur leur obstacle à sa présence, et la fasse au contraire s'accumulei ties concaves.
Le canal médullaire s'élargit aux dépens du tissu spongj tés qui disparaît; plus large à ses deux bouts, et prolongé physe, il ressemble un peu au sablier. Il se produit parfoi phénomène curieux. Certaines lamelles osseuses sont résoi les autres dans le mouvement de composition et de décoi sus, et il peut se faire que cette résorption circonscrive co ques parcelles osseuses, lesquelles sont ainsi isolées de tout et constituent de petits séquestres libres au sein de la subsl
pitiB transparent qu'à l'état normal* J'ai vu plusieurs de ces séquestres sur tes 08 longs d'enfants rachitiques morts dans mon service à l'hôpital; et j'en eonserve dans Tacool avec d'autres os déformés par le rachitisme.
Troisième période, — Période d'éburnation des 08, — Dans cette période, Tinfiltration plastique des cellules de Tos se transforme en tissu compacte, et s'ossifie lentement; il se forme dans le canal médullaire, dans le tissu de Vos et à son extérieur, un os nouveau qui remplace celui qui a éténltéré, et qui prend peu à peu la forme naturelle de l'os détruit. Ce tissu ossifié, plus lourd que le tissu osseux normal, est d'autant plus dense qu'il est plus ancieD; il est blanc et nacré, très compacte, et il ressemble à de Tivoire : d*oû le nom dV6iirnafion donné à cette période de la maladie.
Consomption rachitique des os. — Dans la troisième période du rachitisme, U consolidation des os ramollis isopère pas toujours; il arrive »ele tissu spongoîde de noureîle formation , après avoir •té ou détruit les lamelles iseuses qui donnaient au vieil loute sa consistance, reste li*méme souple et sans résis* ice, et ne présente aucun wai\ intérieur qui puisse faire >ire à son ossification. C'est que J. Guérin a appelé conmption rachitique de» os.
Comme on te Toii, dans le ichitisme, le tissu osseux est profondément altéré, ramolli et raréfié, h'infiliration dea os par if 9 /^ubêtanres ealcaires ne s'effectue pas, et les liquides cpanelles sont entièrement flépourtus de ces matériaux. Les analyses chimiques sont d*ailleurs venues confirmer ce*^ résultats (fig. 112), puisqu'on a trouvé sur lesos rachitiques, comparés aux os ordinaires, des difféleiices immenses dans les quantltée des sels qu'ils contiennent» et notamment dans la quantité du phosphate de chaux. Les os rachitiques ne renferment qu'un tiers en poids des substances catcaîres qu'ils devraient contenir, et les deux autres tiers sont lènDés de matières animales, tandis que, dansTétat physiologique, il y a, au contraire» une partie de matières aninialea pour deux de substances terreuses. C'est là du moins la proportion qui est indiquée par Berzelius*
Le rachitisme n'a d'action que anr lesos. Les dents, dont lorganisation est toute différente, ne participent pas au ramollissement général des os du sque-
{*) Ia piéoa provleiit d'an enfant do deux un». Un cAnç médullaîro valumini^ux, onvoyntit à gatiobo anfl lififlriha lacér*li}, part de m et se prolonge (L&nx le cartillag» ; il eut fariné ivn une HulwTâuoe fondumantala flUcma» k ccllulM fnttformoB. — En e« e, e, au puurli^Uir du cAne, un voit lo cAtUUgo «iibii»ant sa proLîfinûûnn et |?réfltQtanidc« cellules vnlmnltieuseï et do« groapei»tlc cclluied ; en c' c\ Ion cap^iûm de cartXtt§t tttpt^imeat v>t m rklent dan« leur Intérieur ; en o, o, eliet se fondent et furuient un lij&su ottdoldo. ' tt : loadi»inétreft (VJrchow),
FlO. 142. — Coupe verticale d'on cartilage dîaphjsaîre d'un tibia rachitique et en voie de développement (*).
PATHOLOGIE SPÉCULE DE LA PHEIflÈRB EλrPAXCK.
lette. Si elles nont pas encore paru, leur sortie de« alvéoles est reUrdèlv*» I Elles sont souvent altérées a1l y ado l'entérite chronique, et elles tombint quelquefois; mais leur chute est le résultat de?? modifications sur\'en«e«dAii» les os maxillaires. Quant aux germes de la seconde dentition, ils «ubisteet I les conséquences de la dénutrition osseuse générale et donnent natss&nceàda 1 dents permanentes de mauvaise qualité, — On voit souvent alors dôs tad* 1 sives permanentes dentelées à leur bord tranchant, couvertes de petits trou I un peu au-dessus ou de sillons disposés en escalier. — Cette ult^raiiâ» 1 des incisives est considérée à tort comme de nature syphilitique, 1
S9'ii>iit4>mea« — 11 y a deux espèces de rachitisme : I" un rnc/u7iimr £i* I sentiel^ primitif, qui se développe spontanément sans causes nppréctahles dt I mauvaise nourriture, ni de maladie antérieure ayant pu arrêter le nmuw- I ment rojL^ulier de la nutrition des os ; 2^ et un rachitisme êi/mptomatiqti^ éûh I une alimentation mauvaise ou msuftlsante, à la diarrhée chrontqut, ou itt I diète prolongée d'une maladie aiguë et chronique. I
Le rachitisme congénital est une maladie c^Reatielle^ ainsi que celui qui »• I rive dans la première enfance, comme maladie héréditaire, chez desenftoti I dont les parents ont été rachitiquos, ou comme maladie dont la cau*« f»t i» I connue. I
Le rachitisme est au contraire une malsittie symptomBtique ohez tespi|Z<eooi I auxquels on enlève toute substance calcaire de leur nourriture. cbcxlMWi- I fants mal nourris du pauvre, et chez ceux qui, étant malades députa lonf^ I temps, dyspeptiques, tuberculeux ôu syphilitiques, ne mangent pas à learvuf' I Osance, I
11 est difBcile de connaître Tépoque précise de l'invasion d« cette m&lMiifr I qui se développe d'une façon latente dans les conditions étiolnifiques quefii 1 précédemment indiquées. Dans cette première péïu'od tt du ra«hitisme/4Wr I dans laquelle s'accomplit ce que j*ai appelé la rnré faction de^ i*ji, il n'y*p* I de symptômes nettement appréciables, l'altération osseuse n'apparftil^ I lentement, et elle ne manifeste sa présence que lorsqu'elle e^t arrivée il* I deuxième période. C'est alors seulement qu'on peut la reconnaître. I
Les enfants paraissent tristes et abattus: ils ont de la peine à «e niôUTiift I et préfèrent rester assis ou couchés, ce qu'ils témoignent par leurs cri» tofv I qu'ils ne sont pas en étal d'exprimer leurs sensations à l'aide de la piroU. tt» I souffrent beaucoup des os, et ils crient lorsqu'on les touche et lArsqu*! les déplace. Ils souffrent même quand on no les touche pas, prinr 1
au milieu de la nuit. Ile ont souvent des accès de fièvre, et ils u ^ ^ avec beaucoup de facilité* Leur face est pâle, la peau devient jaune, terreoiN^ Tappétit se perd, les digestions se troublent, la diarrhée s'établit» ©t lamÊ Vuntèfite rachitiqut\ Alor.^ les urines laissent déposer par le rcfroidissemot un dépôt calcaire abondant. Souvent aussi, lesenfants toussent, ont U i grasse, remplie de râles muqueux abondants. C'est ce qu'il faut app bronchiie rachitique.
Ces symptômes persistent quelquefois pendant longtemps, et l'on ne < souvent à quelle affection les rapporter. Leur origine se découvre oatîo 1 que, au bout de quelques semaines» la déformation des membres de vlefift M* dente. C'est alors que les douleurs nocturnes, ou provoquées par le i ment, sont le plus vives, et font crier davantage les enfants.
La forme des os des jambes, des cuisses, de la tète, des bras, do lonne vertébrale et des côtes se modifie successivement [ûg- li3),Aux iîi« inférieurs, les épiphyses des os longs se gonflent et offrent des espcoetdil dosités; les jointures sont volumineuses, c'est ce qui a fntl dire qii£ Immtm
isseme»t
io uJM
lUCHlTlSME.
fants se nouaient. Ladîaphyse de l'os se courbe à son loiir et les membres se tordent Les tibias et les fémurs sont les premiers oa déformes, Le tibia est ordinairement courbé de manièro à présenter une convexité en a%^ant et eu d^bors. La courbure du fémur est h peu près semblable. Ces déformations BOni les plus fréquentes; mais il en est d'autres qui sont assez bizarres et souvent inexplicables. Ainsi, chez quelques enfants, les genoux sont très
Fio. 143. — Squelette de rachitique.
rapprochés et les jambes fortement jetées en dehors, ce qui est Forigine du genou valgum, de sorte qu'ils marchent, comme des cagneux, en appuyant le pied sur le bord interne du tarse; chez d'autres, les genoux sont au contraire très écartés, et les pieds ont la plus grande peine à se mouvoir pour trouver aur le sol un point d'appui convenable.
Les os longs des membres supérieurs se courbent avec la même facilité. Le bras étant étendu, le cubitus et le radius sont courbés de manière à faire une saillie en deliors. L'humérus est moins souvent affecté que les autres oa.
Le tissu spongieux des vertèbres est également raréfié et ramolli; il en résulte des déformations plus ou moins considérables de la colonne vertébrale. On observe assez communément une incurvation antérieure avec saillie des apophyses épineuses lombaires. Quant aux incurvations latérales en plusieurs sens, elles sont infiniment plus rares.
Beaucoup de médecins se trompent même à cet égard et considèrent ces enfants comme atteints du mal de Pott. Rien n'est plus faux, car de ce mauvais diagnostic découle une thérapeutique inopportune de repos au lit et de machines extensives inapplicables. Cette gibbosité lombaire rachitique se distingue de la carie vertébrale par ce caractère, qu'elle est très accentuée lorsque l'enfant est assis, tandis qu'elle disparaît par le décubitus sur le ventre lorsqu'en appuyant sur les omoplates on tire transversalement sur les deux pieds à la fois au moyen de la main.
Les côtes subissent une déformation toute spéciale. A leur réunion avec les cartilages du sternum, existe un gonflement cartilagineux appréciable à l'œil sous la peau et infiniment plus prononcé du côté de la séreuse, ce qui forme cette série de nœuds superposés connue sous le nom de chapelet rachitique. Elles semblent brisées en deux endroits par suite de la dépression de leur partie moyenne. Leur courbure postérieure est augmentée et anguleuse; elles se redressent ensuite et se courbent une seconde fois, à angle assez prononcé vers la partie antérieure, près de l'endroit de réunion avec les cartilages costaux. La poitrine alors est déprimée sur ses parties latérales, quelquefois creusée en gouttière, et le sternum est porté en avant. Il en résulte une diminution considérable du diamètre transversal de la poitrine, circonstance fâcheuse pour l'avenir, et d'où résulte la prédisposition aux aiï^ections du cœur et des poumons.
Le bassin est soumis à la loi générale du ramollissement des os, et lorsque le rachitisme est bien caractérisé, il se déforme de la manière la plus irrégulicre, soit d'avant en arrière, soit latéralement^ ou enfin dans son diamètre oblique. Cette déformation a une grande importance chez les filles à cause des fonctions ultérieures de l'utérus. Il faut en prévenir les parents, qui ne doivent pas ignorer l'existence d'une pareille difformité, l'un des plus grands obstacles à la parturition. Il est vrai, du moins en général, que ces déformations ne se rencontrent que chez des rachitiques si difformes, dont les membres sont tellement contournés, qu'ils ont de grandes chances pour ne pas contracter mariage ; mais elles se rencontrent aussi chez des rachitiques qui n'ont présenté qu'une légère modification des os longs, et qui, en toilette, ne présentent aucune difformité. Pour ceux-là, il faut examiner avec soin l'état de leur bassin, et déclarer cette viciation de forme, afin de ne pas exposer les femmes à un mariage qui serait pour elles, en cas d'accouchement, la source dés plus grands dangers et même de la mort.
Les os de la tête et les os plats, l'omoplate, par exemple, sont quelquefois aussi, mais plus rarement, le siège de la déformation rachitique.
La tète devient très volumineuse et irrégulière ; elle ressemble quelquefois à celle des enfants hydrocéphales, car le front est bombé en avant, quelquefois plus saillant d'un côté que de l'autre, ce qui entraîne un peu de strabisme ; elle est lourde et difficile à porter, car elle tombe en avant et en arrière, les fontanelles ne se réunissent pas et le cerveau prend quelquefois un volume énorme.
La déformation de l'omoplate est assez grave ; car, au moment de la guérison du rachitisme, la consolidation arrête d'une manière définitive la forme de ces os, et il en résulte de grandes dilTicultés pour les mouvements dubras.
Les mâchoires cessent de se développer^ et les arcades dentaires, modifiées dans leur disposition organique, ne se laissent plus écarter, comme de ' ooutume, par les dents prêtes à sortir. Il en résulte alors un retard plus ou iBoins prolongé à la sortie des dents. Ce caractère seul suffit presque pour tiire deviner Texistence du rachitisme. Fuis, si le rachitisme dure longtamps, le germe des dents permanentes s'altère, et lorsqu'à sept ans la denlifiOQ se renouvelle, les dents qui sortent présentent surtout aux incisives lai altérations dont j'ai parlé plus haut et qui ont été bien décrites par W. Heati.
Lorsque le rachitisme est guéri et laisse des difformités dans le squehtke, les enfants sont courts, trapus, le crâne volumineux, le thorax aplati de oôté, le ventre gros, et dans les membres inférieurs, les genoux restent gros, très rapprochés, avec les jambes écartées en dehors, formant le genu Vilgum.
Telles sont les diverses difformités que Ton rencontre chez les enfants tttoints de rachitisme à la seconde période et guéri ; elles ne se produisent pas toutes, ni toujours. Dans la majorité des cas même, le ramollissement te 08 n*est pas complet; il ne porte que sur les membres, et de préférence sir les membres inférieurs, qui sont déformés de la façon que je viens de dire. 8i à cette période on s'occupe de la maladie, on peut la guérir, et Ton voit les membres reprendre leur forme et leur rectitude naturelles.
Uy a souvent des convulsions passagères plus ou moins accusées, et quand ka enfants sont très jeunes, lorsque les mouvements ne sont pas réglés, laraque l'intelligence commence à peine à se montrer, on a les plus grandes peines pour savoir s'il s'agit d'un cas de rachitisme ou d'un commencement (Thydrocéphalie chronique. C'est alors, comme je Tai démontré par de nomilrouses recherches, que l'ophthalmoscope rend de réels services (1), car dans . b rachitisme la papille reste normale, tandis qu'elle est altérée dans Thydro- F e^lialie(2).
r Dsns quelques cas, le rachitisme agit sur le cristallin et produit ce que Borner, Davidsen, W. Nicationt appelé ca/arac(enoduZaire, formée de zones eoncentriques d'opacité ou de cataracte totale, comme l'a observé Becker. Celle-ci n'est qu'un degré plus avancé de l'autre.
Elude des symptômes en particulier, — Parmi les symptômes généraux qui aœompagnent la période de déformation du rachitisme dont je viens de parler, il en est quelques- uns qui sont d'une importance extrême dans le diagnostic de la maladie.
Les enfants, ai-je dit, sont pâles; leur teint est jaunâtre, blafard; ils semblent étiolés. Leur appétit est perdu ; ils vomissent quelquefois, ils ont souvent la diarrhée, et leur ventre est énorme et fréquemment douloureux, ce qui fait souvent croire à l'existence du carreau. Leurs cheveux mêmes sont malades; leur nutrition souffre, ils perdent leur brillant, leur épaisseur, la plupart tombent naturellement, et ceux qui restent sont pâles, lanugineux, comme de la mauvaise laine de brebis.
Les jointures sont volumineuses, nouées, comme on le dit, et la dentition offire de grands retards et de nombreuses irrégularités.
Les fontanelles restent ouvertes, sur une tête volumineuse ayant l'appareoce d'un crâne d'hydrocéphale. Quelques-uns ont des convulsions ou seu-
(l)Boachnt, Traité de diagnostio dei maladiet du système nervevx par Vophthalmoêeo- •lau Paris, 1863, 1 voL in-8, et AtUu d'ophthalmotcopie médicale et de eéréhroeeopie. Paris, fM».lT0Lixi-4.
{Q Yoiyes ce chapitre.
lement le spasme de la gloUe avec ramollissement de roccipital. C'est surtout la fontanelle antérieure qui reste très large et qui met longtemps à se fermer. A cet endroit, on entend un bruit de souffle plus ou moins marqué, intermittent, que Fischer (de Boston) et Whiteney ont fait connaître. C'était pour ces auteurs un symptôme de maladie du cerveau et des méninges caractérisant rhydrocéphalie chronique. Ils se sont trompés dans leur interprétation d'après le volume de la tête : ce qu'ils ont considéré comme des cas d'hydrocéphalie n'étaient que des exemples de rachitisme, par conséquent le souffle encéphalique qu'ils ont rapporté à la première de ces maladies doit être attribué à la seconde. Rilliet et Barthezont voulu rectifier l'erreur de Fischer, mais ils se sont trompés eux-mêmes, car si dans les cas de rachitisme on observe le souille encéphalique delà fontanelle antérieure, ce bruit existe aussi chez des enfants sains et vigoureux de deux à cinq ans et n'ayant ni rachitisme ni anémie.
Le bruit de souffle de la fontanelle antérieure est un phénomène normal chez les sujets dont la tension cardiaque est très forte. Il est intermittent, .coïncide avec la systole du cœur et la diastole artérielle. Il existe au sommetde la tête et correspond au sinus longitudinal supérieur. Fischer, Whiteney, Rilliet et Barthez, Henning, en mettent le siège dans les artères du cerveau. C'est une faute de physique. Ce bruit, comme la plupart des bruits vasculaires, résulte du passage du sang d'une partie étroite dans un espace plus large, ou, si l'on veut, des vibrations de la colonne sanguine artérielle qui arrive dans la grande cavité du sinus longitudinal, en déterminant ce que les physiciens appellent une veine, fluide. C'est un bruit veineux, et comme la condition physique de sa production est normale, indépendante de la maladie, on l'observe de préférience, ainsi que l'a établi le docteur Wirthgen, sur des enfants forts et vigoureux. Ce médecin l'a constaté 22 fois sur52 enfants de trois mois à cinq ans, dont i seulement étaient malades. Il est variable, et peut cesser momentanément d'être entendu, ce qui est en rapport avec l'inégalité de force des contractions cardiaques. La forte tension de cet organe favorise sa production, et il cesse de se faire entendre dès que les parois du crâne épaissies, formant la fontanelle, empêchent les vibrations de se transmettre au dehors.
En résumé, le souffle encéphalique n'a pas de signifîcation absolue pour le diagnostic du rachitisme, de l'hydrocéphalie, ni d'aucun état morbide de l'enfance.
Les enfants rachitiques veulent rester en repos, assis ou couchés, à cause de la douleur causée par les mouvements. J'en ai vu un continuellement accroupi sur les genoux de sa mère, rester assis le ventre tombant sur ses cuisses, la colonne vertébrale inclinée antérieurement, au niveau des lombes, qui ne pouvait souffrir qu'on le remuât, et poussait des cris dès qu'on voulait le toucher.
Au début, les membres déformés sont très douloureux. Tous les enfants rachitiques se plaignent vivement dès qu'on presse leurs membres. La douleur est véritablement la cause de ces plaintes. En effet, dès que la maladie est arrêtée dans sa marche ou près de sa guérison, on peut toucher et manier les membres des petits malades sans craindre de faire couler leurs larmes.
Le ramollissement des os est facile à constater à travers les parties molles qui les recouvrent. Chez de jeunes enfants rachitiques à un degré peu avancé, on peut imprimer aux membres des mouvements sans élasticité, semblables à ceux qu'on communique à un morceau de plomb. J'ai moi-même tordu, avec une certaine réserve toutefois, les avant-bras et les jambes de plusieurs enfants
ftehitiques. Ces parties restent dans la position qu'on leur donne jusqu'à ^ qu*on les remette dans leur position naturelle. Toutefois cette facilité à 4Déder Bousla pression a ses bornes. Nul doute que l'os ne finit par se rompre n on le. soumettait à un effort très considérable. Lorsque la rupture a lieu, «fie est toujours incomplète ; les fibres de Tos sont pliées comme le sont lis fibres d'un tuyau de paille humide, et il n'y a pas, à vrai dire^ de solu- 4iOD<le continuité entre elles. C'est ce qu'on appelle fracture rachitique. iLa oirconstance que j'indique ici est importante à connaître, car très touvent les enfants rachitiques sont pris et enlevéS; sans précaution, parle jtns, oe qui détermine la fracture incomplète de l'humérus. Quand on foumine le malade, on trouve une mobilité extrême de Tos, sans crépitaîttoQ; et si l'on ne tient pas compte de l'état général du sujet, il peut arriver jp'on fasse une erreur de diagnostic et qu'on prenne pour une fracture ordiilire ce qui n'est qu'une fracture rachitique incomplète. , Ces fractures rachitiques sont très nombreuses quand elles occupent la continuité des membres, et j'ai vu des enfants qui avaient neuf, dix et douze 4e 066 fractures ayant pour siège les clavicules, les humérus, les radius, les Mlbias, les fémurs, etc. Leur consolidation est très difficile et quelquefois JnpcMisible. Breschet a vu une jeune fille de treize ans chez laquelle les deux AOitiés de la mâchoire inférieure n'avaient pu se souder^ par suite du fpterd apporté à l'ossification par le rachitisme. Bonn a constaté par la dissec- .tion d'un enfant de trois ans, rachitique, mort subitement à soixante et 4ix jours d'une fracture de cuisse, que nul travail de consolidation ne ^'était accompli. A. Bérard a vu, à l'hôpital des Enfants, un sujet de trois ans, IWNrt trois mois après une fracture du fémur, et chez lequel il n'y avait égahment aucun travail de consolidation. Cambessis enfin a publié cinq ou six liitt de ce genre, recueillis de même à l'hôpital des Enfants. C'est une loi (inérale de la maladie : à sa première période, elle arrête le travail de connlidation des os fracturés, tandis qu'à sa troisième période, c'est-à-dire au JDoment de la réparation, dans la période d'éburnation, la consolidation n'est plii9retardée;elle s'accomplit à peu près dans les conditions normales.
Dans quelques cas, lorsque le rachitisme a rendu tout mouvement impossible et que les enfants restent continuellement au lit, la diarrhée s'établit pour toujours, et il en résulte une anémie, bientôt suivie d'état cachectique qui entraine la mort. Chez d'autres enfants rachitiques, les parties sur lesquelles repose le corps, telles que la peau du sacrum ou des trochanters, i'enflamment, s'ulcèrent, et il en résulte des plaies de mauvaise nature, qui ijoutent beaucoup à la gravité du mal. Le fièvre hectique se déclare, et les enfants succombent principalement par le fait de cet accident. ,,.C9Hipllcatloit. — Le rachitisme existe souvent seul comme maladie primt/ioe à la suite d'un mauvais régime ou dans les cas de rachitisme congé- •nital ;. mais il peut être combiné avec d'autres maladies, soit comme simple 4Qfncidence, soit comme maladie secondaire. Dans ce cas, il apparaît dans le oimn de cas maladies comme effet du trouble de la nutrition générale. BooB ce rapport, le rachitisme coïncide souvent avec l'entérite, avec la d^apepaie, la syphilis, et avec les maladies chroniques de l'enfance. a OÂ.a 4it que le rachitisme ne s'observait jamais en même temps que plu- «ieajRB autres maladies ordinaires chez les enfants. Ainsi *on a formulé entra le rachitisme et les tubercules pulmonaires ou mésentériques la même ]0t jd!antagoiiisme que Boudin (1) a voulu établir entre la fièvre intermittente
0) Bondin, fl'oUé de géographie médieaîe. Paris, 1857.
et ces mêmes affections. Cette observation a été faite par Guersant, et son exactitude a été soutenue par Rufz, qui n*a rencontré à Thôpital qu'un très petit nombre de tuberculeux chez les enfants atteints de dégénérescence rachitique des os, tandis qu'au contraire Taffection tuberculeuse existe chex les deux tiers des enfants qui succombent à d'autres maladies. Le fait est vrai d'une nianière générale, mais il souffre quelques exceptions.
De la déformation du thorax par le rachitisme résultent quelquefois une dyspnée très forte, causée par la compression des poumons, une gêne de la circulation hépatique, cardiaque, pulmonaire, et consécutivement Thypertrophie du foie ou quelques affections organiques du cœur. Du volume et du ramollissement de l'occiput qui amène la compression du cerveau résultent souvent le phréno-glottisme ou spasme de la glotte (1) et les convulsion*.
Otagnosttc. — Il est difficile de reconnaître le rachitisme à la première période avant la déformation des membres. — La maladie ne peut être reconnue que dans la seconde période, au moment où Ton voit la dentition en retard, les fontanelles ouvertes, Ips jointures plus voliunineuses, les côtes garnies du chapelet rachitique et les membres plus ou moins douloureux se courber naturellement ou plier avec facilité sous la pression des doigts. A ce moment, le diagnostic est certain, et nulle maladie ne pourra être confondue avec le ratichisme. Je ne parle pas ici du diagnostic du rachitisme avec la syphilis héréditaire congénitale. M. Parrot réunit et confond ensemble ces deux maladies. C'est une erreur dont je parlerai dans le chapitre consacré à la sjrphilis.
On a quelquefois considéré comme rac/it(tques des enfants à grosse tête ou à gros ventre, et n'ayant que de V hydrocéphalie chronique ou le carreau. En effet, quelques enfants atteints de rachitisme ont de la peine à porter leur tète qui tombe en avant et en arrière, les mouvements sont peu réglés, la marche impossible, les sens peu exercés, l'intelligence douteuse, et il y a souvent des convulsions passagères. — Quelques-uns ont le crâne déformé, plus saillant sur une bosse frontale que sur l'autre, ce qui amène un peu de strabisme, et cela ressemble beaucoup à de l'hydrocéphalie ; mais il y a, dans le premier cas, une déformation rachitique des autres parties du squelette qui doit empêcher l'erreur. On a dit qu'il y avait dans le rachitisme un bruit de souffle dans la fontanelle antérieure, n'existant pas dans l'hydrocéphalie chronique. Mais cette opinion se trouve en contradiction avec les observations du docteur Fischer (de Boston) et de Whiteney, qui ont signalé le bruit du souffle encéphalique comme un symptôme des maladies du cerveau et des méninges, ou avec celles de Wirthgen qui le trouve presque partout. Ce signe n'a qu'une faible valeur.
Le meilleur signe est celui qui est fourni par Tophthalmoscope ; car chez les sujets atteints de rachitisme, dont la tête ressemblait à l'hydrocéphalie, le fond de l'œil est sain, tandis que chez les hydrocéphales il y a une ou plusieurs altérations importantes de la papille et de la rétine, telles que l'accroissement du nombre des vaisseaux veineux, leur dilatation, leur flexuosité, l'infiltration séreuse de la papille et, dans quelques cas, lapigmentation de la rétine et l'atrophie du nerf optique. — Ces lésions, jointes aux autres symptômes de la maladie, caractérisent l'hydrocéphalie chronique.
Dans le carreau, le ventre est volumineuxcommedansle rachitisme, et il y a souvent de la diarrhée; mais il n'y a pas d'incurvation antérieure de la colonne vertébrale, et les autres parties du squelette ne sont pas malades.
Il est une maladie qui se développe à la fm de l'enfance et chez l'adulte,
(I) Voyez ce mot.
lil ne faut pas confondre avec le rachitisme, malgré les rapprochements
I ron pourrait établir entre ces deux affections : je veux parler de la dévia'
i de l'épine dorsale^ qui est la conséquence de la rétraction musculaire.
I, on trouve également la déformation des vertèbres et Tincurvation laté-
I droite ou gauche de la colonne vertébrale; mais cette affection est sou-
ut héréditaire, et le rachitisme ne l'est que très rarement ; c'est une mala-
locale, et le rachitisme est une affection générale ; Tune est une maladie
(Fenfanoe, et l'autre une maladie des adultes; enfin, il y a dans Tune
Uion dans la composition chimique des os, et dans l'autre la structure
loe n*est pas altérée; leurforme seule change sous l'influence de la corn-
lion inégale exercée par les vertèbres les unes sur les autres. Il n'est donc
possible de confondre la déviation rachitique antéro-postérieure de
qui est accompagnée de déviations dans les autres parties du sque-
Ip aTec l'incurvation latérale de la colonne vertébrale, qu'on dit être le
Itat de la rétraction musculaire.
* J*en dirai autant du diagnostic de la gibbosité lombaire rachitique et de
I qui résulte du mal de Pott par carie vertébrale. — La gibbosité du ra-
itisme augmente dans la station assise, disparait par l'extension et en
lit les enfants sur le ventre, une main appuyée sur Tomoplate, tandis
ft*aTec l'autre on tire transversalement sur les pieds, on redresse la colonne
brale. — Cela n'a pas lieu dans le mal de Pott.
le. — Le pronostic n'est pas fort gi*ave lorsqu'il n'y a encore que tlaefion des os; alors on a toutes chances de le guérir; c'est, au contraire, I maladie sérieuse lorsqu'il a produit l'état cachectique et la diarrhée nique dont j'ai parlé, ou lorsque le ramollissement des os est général et r le squelette est en grande partie déformé; à cette période même, si l'on t arrêter les progrès du mal, la consolidation des os s'opère dans une lition vicieuse, et il en résulte des difformités horribles. Chez les jeunes enfants, la courbure des membres, même lorsqu'elle est Mei prononcée, disparaît peu après la guérison de la maladie, et les exrINmiiés des os longs reprennent peu à peu leur volume naturel.
Lorsque le rachitisme a déterminé les difformités dont j'ai parlé, et lorslia poitrine a été profondément modifiée dans sa forme, il en résulte une si considérable pour les fonctions des poumons et du cœur, que les ttialades succombent tôt ou tard aux suites de l'affection de ces organes. Ces Uladies du coeur et des gros vaisseaux sont, parmi les affections de poitrine, Us plus fréquentes chez les rachitiques.
La guérison du rachitisme sans difformité ou avec des difformités légères ni la terminaison la plus fréquente lorsque la* maladie est pris en temps et Ton voit les enfants reprendre peu à peu leur marche interrompue.
Obsbwatio». — Dn enfant atteint de rachitisme très prononcé perdit graduellement ■■ apatliie et son indolence à mesure que son état s'améliorait; ses membres n'étaient ploi lÉliloiirwii, et il vonlait se rnooToir, quoique cela fût impossible. Incapable d'exprimer m VrioBté par des paroles, mais suffisamment instruit pour s'entendre ayec sa mère, il Hiiliugeait da regard jusqu'à ce qu'elle lui eût proposé de l'aider à marcher : alors il WÊÊâÊÊtM^ son plaisir par des éclats de voix, et son yisage s'épanouissait d'une manière M riagaliêie» qa*il était impossible de le regarder sans rire. Chaque fois qu'on lui adressait SH BOli : Yenz-ta marcher 7 il poussait les mêmes cris ; et si on le prenait par les bras, 1 fÊàÊÊA aller ses jambes, ce qu'il ne pouvait faire quelques jours auparavant à cause de ^éamkmr ptofoquét par ces mouyements.
'.— Le rachitisme est une des maladies de l'enfance qui exigent plu d'attention de la part du médecin, soit qu'il veuille remédierauxphénoaiMBm» — How.-iria — 8« édit. TA
882 PATHOLOGIE SPJâCIALE DE LA PREIflÈRB ENFANCE.
mènes existants ou qu'il ait l'intention de prévenir les accidents ultérieurs.
D'une part, il faut modifier la constitution des enfants dont les foooCioos nutritives sont altérées ; il faut empêcher la dénutrition et le ramoilissement des os de devenir plus considérable, et, d'autre part, on doit prendre des pré> cautions pour que cette déformation des os ne devienne pas l'origine d'une difformité incurable.
Le régime des enfants, le lieu de leur habitation, leur hygiène, en un mot, doivent être dirigés avec beaucoup de soin. Il faut sagement combiner l'action de ces diverses influences pour arriver à un résultat satisfaisant.
Chez les jeunes enfants encore allaités, il faut examiner la santé générale et les qualités du lait de la nourrice, pour la changer si les conditions qu'elle présente n'offrent pas à cet égard toutes les garanties désirables. Les enfants seront confiés à de bonnes nourrices (1), qu'ils doivent téter jusqu'à dooie ou quinze mois. Il faut leur donner en même temps du lait de vache salé, des potages au lait ou au beurre, peu d'aliments gras et quelquefois un peu d'eau rougie sucrée. Il est inutile, et je dirai même dangereux de leur donner souvent des soupes au bouillon de bœuf, des viandes noires, etc. Ces derniers aliments sont trop lourds pour les enfants, et, bien que leur digestion puisse s'opérer, il n'en est pas moins vrai qu'ils sont destinés à des enfants âgés, dont les organes résistent mieux à la fatigue.
Il faut, autant que possible, ne pas contrarier les lois naturelles de l'ali* mentation ; ce serait le faire que de nourrir prématurément de viande on jeune enfant, dont le lait doit former le premier aliment Beaucoup de pe^ sonnes croient, au contraire, favoriser le développement des enfants par cette nourriture succulente, mais inopportune. Notre espèce en souffre ; des infirmités l'accablent, et, dans leur nombre, il faut placer le rachitisme, qui est souvent le résultat de cette manière d'agir. Nous sommes, à cet égard, moins favorisés que les animaux, qui ne présentent jamais ni boiteux, ni bossus, et qui ne suivent d'autre système pour la nourriture de leurs petits que celui qui leur est communiqué par les lois de la nature.
Il faut, avec la nourriture légère, de bonne qualité, proportionnée à Tàge des enfants, promener les malades dans la campagne pour les laisser s'ébattre au grand air et au soleil. L'exercice ranime leur appétit, et l'influence solaire, en excitant les fonctions de la peau, donne aux tissus en général une vigueur qu'ils n'acquièrent jamais à l'ombre.
Les médicaments à donner dans le rachitisme sont peu nombreux, ou du moins il n'en est qu'un petit nombre dont l'efficacité soit telle qu'on puisse les employer contre cette maladie.
Le phosphore a été donné à un milligramme par jour (Busch) ; mais je préfère le phosphate de chaux en poudre, à la dose de 10 à 50 centigrammes, quatre à cinq fois par jour. Ce médicament est employé dans le but de restituer au système osseux les sels de chaux que la maladie lui a fait perdre. Malheureusement, l'organisme ne s'accommode pas toujours de ces restitutions de laboratoire. Pour rendre l'absorption de ce sel plus facile, il faut le donner dans du sirop de limons, ou à l'état de phosphate de chaux gét&tineiÂX, ou sous la forme de lacto-phosphate de chaux^ ou, enfin, avec un carbonate de la même base uni à un acide qui puisse former une combinaison soluble :
V Carbonate de chaux 8 grammes.
Phosphate de chaux 4 —
Sucre de lait 12 —
Trois pincées à chaque repas.
(1) Voyez B«3uchut, Hygiène de la première enfance, 8« édition. Paris, 1885.
L'acide chlorhydrique de Testomac et l'acide lactique du sucre de lait prennent la base calcique et dégagent de l'acide carbonique, en même temps que les albuminates des aliments favorisent la solution du sel phosphatique. Le fer^ le quinquina sous toutes les formes, et les amers ont été administrés 4tY6C succès ; mais ces moyens sont moins utiles que Thuile de foie de morue, à laquelle j'accorde toute confiance.
L*liui{e de foie de morue est le médicament le plus avantageux h employer contre le rachitisme; c'est celui dont l'action est le plus constamment suivie -de résultats favorables. Il arrête promptement le travail rachitique des^s, et donne à l'économie la puissance de reformer la quantité voulue de substances calcaires nécessaires à la consolidation et à la réossification des os ramollis. L'huile de foie de morue se donne h la dose de ?0 à 30 grammes chez les jeune? enfants, dans son état de pureté ou dans une double quantité de sirop simple. On peut élever la dose jusqu'à 60 ou 100 grammes chez les enfants plus âgés, si elle ne donne pas de diarrhée. L'huile brune est préférable à I*huile blonde, ainsi altérée par Tépuration. Ce médicament, dont l'odeur et la saveur sont assez désagréables, répugne d*abord aux malades, mais ils ne tardent pas à s'y habituer, et ils finissent par le prendre avec assez de plaisir. J'ai souvent eu l'occasion de constater les merveilleux effets de l'huile de foie de morue, et j'ai vu des enfants très compromis par le rachitisme, dont les membres, déjà courbés et souples comme une tige de plomb, ont pu se raffermir -en quinze jours, et reprendre ensuite peu à peu leur rectitude naturelle sous l'influence de cette médication. La diminution dans la souplesse des os, la résistance des membres aux efforts qu'on fait pour les ployer, est le premier phénomène qui indique l'action du remède. Si leur déformation n'est pas trop considérable, ils reprennent lentement leur direction naturelle. Si, au contraire, la déformation est très grande^ il faut réfléchir à ce que l'on va faire ; car on s'expose, en donnant de l'huile de foie de morue, à consolider les os dans la position vicieuse où ils se trouvent, et Ion ne pourrait plus les faire revenir. Il est convenable alors de joindre à l'influence de ce médicament l'action des moyens contentifs ou de redressement capables de tenir les membres dans une position avantageuse pendant le temps de leur consolidation. De cette manière, on empêche que la déformation rachitique des os ne soit l'origine d'une difformité incurable.
On peut remplacer Thuile de foie de morue par VhuHe de squale, et par l'huile de foie de raie, connue dans le commerce sous le nom d'huile de poiêêon. Cette dernière est beaucoup moins dispendieuse que Thuile de foie de morue. Ses qualités sont d'ailleurs les mêmes, et on la donne aux mêmes doses et on l'administre de la même manière.
Quelques personnes contestent rcfiicacité de Thuile de foie de morue, et, en Belgique, on la remplace par ïhuile d'amandes douces, Vhuile d'œillette, ou tout simplement par du beurre ou de la crème de lait et du sel. On prétend avoir ainsi obtenu des résultats satisfaisants, dignes d être comparés à ceux que donne toujours l'huile de foie de morue.
Je me suis également bien trouvé de l'usage du lard frit, du gras de jambon, de la graisse &oie et du se/, chez des enfants plus àpés, etc. Avec les moyens internes, il faut prescrire les bains de mer, les bains salés avec le sel gris, 500 grammes par bain; avec )e sel de Kreuznmch, 200 grammes par bain ; avec le sel de Pennés, mélange de carbonate de soude et d'huile essentielle des labiées, ou enfin les bains aromatises avec 5 grammes d'essence de lavande et 150 grammes do carbonate de soude.
«courageantfl. Toutefois, il faut être prudent à cet égard et n'agir ainsi que li les moyens ordinaires ne peuvent pas réussir.
Aphorismefl.
369. Le rachitisme des enfants et Tostéomalacie chez Tadulte ne forment qu'une seule et même maladie, modifiée par Tàge des sujets.
370. Le rachitisme, ou dénutrition des os, c'est Tostéomalacie des enfants.
371. La persistance des fontanelles et l'évolution dentaire tardive indiquent un commenoement de rachitisme.
372. Le gonflement ou la nouure des articulations, avec incurvation de la diaphyse des os longs, constitue le second degré du rachitisme.
373. Les notturea, avec impossibilité de la station ou de la marche, et ac- Dompagnées de douleur au contact et de ramollissement des os, indiquent un rachitisme général.
374. Le rachitisme est une maladie fâcheuse qui, par dénutrition des os, imlentit le mouvement de croissance et l'arrête toujours au-dessous du terme qu'il aurait dû atteindre.
375. C'est au rachitisme qu'on doit attribuer la production d'un grand nombre de difformités du squelette de la tête, des membres, du thorax et du
376. Il y a souvent antagonisme entre le rachitisme et la tuberculisation.
377. On fait des rachitiques à volonté, par usage d'un mauvais régime ame* aaDt la dyspepsie et la diarrhée chronique.
378. L'usage prématuré des viandes et des aliments gras ou farineux, en oeeasionnant des dyspepsies et des entérites chroniques, a produit plus de rachitiques que le régime lacté le plus absolu.
379. L'absence d'air, d'exercice et de lumière ajoute beaucoup aux effets de la mauvaise alimentation dans la production du rachitisme.
380. Du lait salé, du beurre et du sel, des bouillies et des soupes maigres ■alées. Jointes à l'action du grand air et du soleil, suffisent souvent à la guélison du rachitisme.
381. L'huile de foie de morue, à 30 grammes par jour, et le phosphate de chaux passent pour les spécifiques du rachitisme.
