FRACTURES CHEZ LES JEUNES ENFANTS

On donne le nom de fracture à la rupture entière ou incomplète des fibres de la continuité d'un os. Cest un accident assez rare chez les nouveau- nés et chez les enfants à la mamelle, et qu'il ne faut pas confondre avec le dieallemenl épiphysaire, autre accident spécial au premier âge. Le décollement épiphysmire, en effet, est caractérisé par la solution de continuité d'un os à Textrémité de ses fibres osseuses, et sans rupture de ces mêmes fibres. Ce KMit là les deux formes de la solution de continuité des os chez les jeunes miaots. Elles ont été bien étudiées par Salmon (1) et par Fouoher (2).

looM V, p. 44f). — Bey, Us kôjntsux marins peur la enfanU Ç,Ann, d'hyg,^ 1881, tome V, ^ M5).

(1) GUbob, tbéM insQgiirale, 1843.

r, B^MêHnéê U Société de ckirurçie, 1860.

PATHOLOGtB SPÉCIALE ÛB LA PHBMiàRK BfCFAKCS.

ARTICLE PREMIER

FHAGTURBS EN GÉNÉRAL

Les fractures sont congénitales ou acquises^ c'est-à-dire prodiilteo A|krètli I

naissance.

I I. — Frac tares rongénl taies

Chaussier a publié des observittoof.! d'enfants venus au monde avec un nombrr] prodtgieux de fractures, qui ne pooTaical] être attribuées à aucune violence extérieure* Chez l'un, il y avait quarante-trois fimt-l tures, les unes récentes, les autres ûàHi ] un état de consolidation plus ou molos avancée; chez un autre, on comptait ccâl treize solutions de continuité (fig. Ui)}; plusieurs étaient consolidées, et les autres 1 étaient mobiles, sans travail de réunion (Il | On dit avoir vu naître des entants av«e des fractures causées pendant la vie iotnutérine, par ui\ coup ou une chute sur le ventre de la mère. Ce sont là des faits trb pares, dont je rapporterai un exemple dû au docteur Francis Davies :

Observation T, — Ce médecin foi appela pw voir une femme acconchée depais deox joon. 62k flemainefl enriron sTant sa déliTxanoe, co ftttchiieant une barrière, son pied arait ghtsà et. diBS se chute, le ventre avait porté sat la bafiièRA^ mt^me. Fendant plusieurs joon ^le éprouva dis fabdomen tin aentimeût doabotenx, comme licQe était piquée par ta pointe d'un canif» Cefcsidja& elle coDtJDQa de lie bien porter et accoacliâ «s terme ordinaire. £& examinant reniant, M. Flsaiidi Davies reconnut une fracture de la cnime avift raccoarciBBenient de pluu d*un pouce, L'enfaat â graodi depuis ce temps et est aujourd'hui dertofl un homme. Son membre fracturé a subi un raoooca*. cîssemeut considérable.

FlO. U6* — FûBtua venu au monde avec cent treize frac turcs.

{ II.. — Fractures aoqmlaes.

Si les fractures peuvent se produire i le sein de la mère, elles ont ordinair lieu après la naissance. Elles sont rares chez le nouveau*né; m&is» à inetuit que grandissent les enfants, ellea devieCK nent assez communes. Dans la seconde enfance, elles ont les mêmes cmr^tâèttê que chez 1 adulte. Elles ont pour aièg« !•• os loogs, de préférence aux os pbti et courts.

(l) Chansaier» MU, de Im F^mlti de méd. de ParU, 1813, III, p. 909 ; t, IHt f* 1

FRACTURBB. 887

Elles peuvent se faire dans les divers points de l'étendue des os longs; le plus souvent, c'est leur partie moyenne qui est la plus mince; d'autres fois, c'est vers une de leurs extrémités, et alors il se produit plutôt un décollement épiphysaire.

Les fractures sont ordinairement «tmp/e«, elles sont obliqtieê et souvent incomplètes^ ce qui signifie que, parmi les fibres osseuses, les unes rompent et les autres ploient, absolument comme cela se passe dans la rupture incomplète d'un roseau frais. Quelques fibres se cassent, d'autres se courbent» et le périoste reste encore autour pour maintenir les fragments.

C^ues. — Les fractures sont le résultat des coups directs, ou des chutes sur un membre; elles se produisent à la suite d'une grande distension artioulaire chez un enfant qu'on soulève mal par un de ses brM, maie alors c'est plutôt un décollement épiphysaire qui a lieu. ^

Au reste, toutes ces causes n'agissent souvent que d'une manière consécutive, et presque toujours sous l'influence d'une diathèee syphilitique héréditaire et du rachitisme, qui rendent les osplus friable*. Le rachitisme surtout modifie si profondément la composition chimique des oa, que pas un enfant atteint de cette maladie n'échappe à Taccident d'une ou plusieurs fractures rachitiques. On a même vu des enfants qu'on ne pouvait remuer dans leur lit sans leur casser un membre. Plusieurs fois pareil accident est arrivé dans mon service. C'est là un fait vulgaire dans les hôpitaux .de l'enfance et qui sert à expliquer ces cas rares de fractures nombreuses sur les différents os d'un enfant. Le cas publié par le docteur Sadler est des plus curieux sous ce rapport, et sans qu'il soit possible de le considérer comme un exemple de rachitisme plutôt que de syphilis, à cause des ulcérations rongeantes de la peau et de la direction transversale des fractures, il ne saurait être passé •OU8 silence.

QBSBmvATiOH II . — Fracturée nombreyêeê, $ani violenee extériâtire, chez un enfant, — Le docteur Sadler a appelé l'attention de la Société pathologique de Londres aor un ■qnelette d'un enfant ches lequel six des os longa, Thiiménui gauche, le tibia et le péroné gancbe, le fémnr droit, le radius et le cnbitos dn même côté étaient fracturés sans aacnn accident ni yiolence extérieure, et apparemment par sidte d^une dégénérescence de la stmctiiTe de ces os dans les points fracturés. Cet enfant, Agé de deux ans et demi, arait été apporté trois ou quatre jours auparavant dans Thôpital de Charing-Croes, faible, presque mourant, criant sans reUtche, et défiguré par des uloérations profondes qui avaient détruit les cartilages du nez et en grande partie ceux des oreilles. Au pli du coude, àgau* ehe, il 7 avait un écoulement de matière purulente ; les points occupés par les autres fractant étaient durs, tuméfiés, tendus, comme sMls avaient été le siège d*nne collection pcu^olente profonde. L'enfant mourut le lendemain de son admission à l'hôpital.

Amtppêiê. — Toutes les fractures furent vérifiées, elles étaient à peu près transvermles. Les os ne paraissaient pas malades, excepté au voisinage immédiat des fractures ; du reste, ils semblent avoir une solidité et une densité parfaitement normales. Au niveau des points fracturés, le périoste était épaissi et détaché de l'os.

En voici un autre dû à M. le docteur Murray :

OB8XBVATI0N IIL — Une femme âgée de vingt-six ans, d'une faible constitution, fut délivrée d*un premier enfant vers le septième mois de sa grossesse. Le fœtus, à sa nais- •anœ, présentait les particularités suivantes : lliumérus gauche était fracturé à sa partie mojenne ; les os de l'avant-bras étaient sains, mais les doigts, qui étaient fort longs, se len versaient en arrière, surtout à leur extrémité. Le bras droit n'était point fracturé ; il était rigide et ratatiné ; les doigts et le pouce étaient unis entre eux. l^ fémur gauche était fracturé dans son tiers supérieur ; le membre du côté droit n'était point fracturé, mais U était ridé et rigide comme le bras du même côté, et le pied était revenu sur luimême et courbé en forme d'arc.

On apprit que la mère n'arait éprouYé aacan accident pendant aa grooeaK; maSt dk était évidemment sons Tinflaenoe d*ane affection syphilitique générale. Une éniptioii de nature spéciale B*était développée peu de temps après la conception, an tndtement antisyphilitique avait été dirigé contre ces accidents, qui n*avaient pas tardé à se dissiper; mais la guérison n'avait été qu'apparente, puisqu'au moment de son aocoQchement elle portait des condylomes à Tanus et à la vulve. L*en£ant ne vécut que quelques joiU8,et l'autopsie ne put en être faite (1).

Sr^^ptômes. — Les symptômes sont la mobilité, le déplacement, la douleur, et quelquefois la crépitation.

La mobilité contre nature ne s'observe que dans les fractures des parties eomposées d'un seul os, ou dans les fractures des deux os qui composent certains membres. Elle est plus ou moins marquée, suivant le degré de la fracture, selon qu'elle est entière ou incomplète.

Le déplacement n'est jamais très considérable chez les jeunes enfants ; cela se comprend, il ne peut y avoir de déplacement et de chevauohement que dans le cas de fracture complète ; or, elle n'a guère lieu que dans an âge assez avancé, vers trois ou quatre ans. Le seul déplacement qui existe est un déplacement suivant la direction du membre fracturé.

La douleur accompagne constamment les fractures, et Ton ne peut impri* mer aucun mouvement aux membres affectés, sans faire jeter beaucoup de cris aux petits enfants.

L^ crépitation est très rare chez les nouveau-nés, et, dans les cas de fracture rachitique, les os fracturés ploient sans donner lieu à aucun bruit.

Biaynostte. — Le diagnostic n'est pas difficile quand la fracture a lieu à la partie moyenne d'un os long. La mobilité, le déplacement et la douleur suillsent pour établir la nature du mal. Il n'en est pas de même lorsque la fracture siège à l'extrémité d'un os ou sur un os plat. Dans le premier cas, il est souvent diiïicile de savoir si l'accident est causé par une fracture, une entorse ou un décollement épiphysaire. Il est surtout important de ne pas se méprendre avec l'entorse, afin de ne pas mettre un appareil inutile. Dans L'entorse qui se montre surtout au poignet, lorsque les parents enlèvent violemment les enfants par la main dans leur lit ou sur un tapis pour les fair^ jouer ou marcher, le poignet devient très douloureux et fort gonflé ; il n'y a ni déplacement, ni crépitation; cela doit suffire au diagnostic. Dans les décollements épiphysairea, en outre de la douleur et du gonflement, il y a mobilité contre nature, et souvent une crépitation sourde, râpeuse, très différente de la crépitation des os, et qui indique une solution de continuité.

La fracture ne présente jamais de crépitation, quand elle siège aux extrémités d'un os, dans la première année de la vie.

En dehors de toute complication locale ou générale, les fractures des enfants se consolident avec rapidité et beaucoup plus vite que les fractures chez les adultes et chez les vieillards. Ce fait important doit être rapporté à la vitalité plus grande des os dans le jeune âge, c'est-à-dire à la vascularité de leur tissu et de leur périoste. De cette vascularité en rapport avec la force d'accroissement du tissu osseux résulte une plasticité plus grande des liquides épanchés et une rapidité plus réelle dans la formation des molécules osseuses. C'est aussi à cette cause qu'il faut rapporter le volume généralement assez notable du cal chez les enfants. Une autre cause qui favorise également la consolidaticn des fractures au premier âge, c'est la facilité de la coaptation des fragments en raison de la faiblesse des muscles comparée

(1) Murray, Bulletin de médecine et de chirurgie pratiques.

PRACTURBS*

la contractilité des muscles chez un adulte, et la rareté des fractiires obliles et complètes avec chevauchement considérable. Il faut enfin tenir impte de l'action du périoste, moins souvent déchiré dans les fractures des mes enfants que dans les fractures chez Tadulte, ce qui doit permettre à consolidation de marcher plus vite.

La durée de la consolidation est de quinze à vingt jours; ce travail peut iter deux ou trois mois ou même davantage, lorsqu'il est retardé par 'action du crochet d'une des causes générales dont je vais parler un peu lus loin.

Pronosilc. — Le pronostic varie beaucoup chez les enfants d'après l'état [fléral de la santé. t?i les enfants sont bien portants, forts et vigoureux, le ►ïiûstic n'est pas grave, car le travail de consolidation est très rapide, infi* liment plus hàiif que chez l'adulte et le vieillard. De Lamotte a vudesfraoiSureschez les nouveau>nes être consolidées au douzième jour; J. Cloquet a témoin de la consolidation d'une fracture de la clavicule le neuvième ir après accident, chez une fiHe de six ans, traitée en 1808 à rbospice de l'Humanité de Rouen. Ordiniiirement la consolidation s'accomplit dans un espace de temps qui varie entre quinze et vingt jours. Au contraire, si les enfants sont laibles ou malades, et atteints de maladies lies des os. telles que carie, nécrose, hydatides, spina ventosa, ostéosaric, ou de maladies générales, telles que l'affaiblissement de la convalesice des fièvres graves, ou la diathôse syphilitique, scrofuleuse ou rachîic, le pronostic est plus grave, car la consolidation est pluj^ ou moins retardée. Le rachitisme a surtout une inQuence pernicieuse sous ce rapport, et des enfants restent assez souvent plusieurs mois a\ec les fragments mobiles et non consolidés de leur fracture. Cela dure ainsi jusqu'à la guérison de la maladie générale.

Traitement. — Le traitement des fractures des nouveau- nés et des enhnis à la mamelle consiste dans l'usage Ûe9 moyens contenttfs, à peu près semblables à ceux de Tadulte. Des compresses et des bandes imbibées d'eau blanche ou d'eau-de-vie camphrée étendue, et roulées SU niveau de ïa fracture; de petites attelles de carton (tïg. 147 h !49) et pas trop serrées, desatteltes semblables de gutta-percha, l'emploi d*appareils amidonnés , dcxtrinés , lilioatés, ou plâtrés, voilà les moyens à employer dfins les fractm'es et les décolle' meniê êpiphyuaires des jeunes enfants.

Le seul précepte relatif au traitement que je doive formuler ici, c'est de ne pas laisser trop longtemps les appareils en place, c'est de les retirer le plus tôt possible, au bout de quinze jours, trois semaines au plus tard, quitte à les réappliquer si on le croit utile. Généralement ce temps est suffisant pour la consolidation des fractures. A un

âge plus avancé, dans la seronde enfance, les appareils peuvent rester plus longtemps et sans danger sur le lieu de la fracture.

Chez quelques enfants, il se fait un cal vicieux, difforme, auquel on remédie en reproduisant la fracture, afin de préparer une con.solidation régulière.

FiG. 147.

FïO.

890 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PRElOÉnE ElCFAlfCB.

C'est toutefois un moyen dangereux, car on risque de reproduire la fracture qui ne se consolide plus et forice une fausse articulation.

On adit, mais le fait reste à vérifier, quele raccourciasemoit des membres qui succède aux fractures des enfants pouvait disparaître au bout de quelques mois, elBaizeau a porté ce fait à rAcadémie des sciences.

Il a fait la nécropsie d'un enfant de 5 ans, récemment guéri d'une fracture de cuisse sans raccourcissement. Les deux fémurs étaient égaoxen longueur ai millimètre près, et cependant le fémur fracturé offrait un cheTauchement considérable de ses deux fragments. Il fallait donc que ces fragments se fussent allon<^és de manière à suppléer au raccourcissement de la totalité de l'os, et cela d'une façon extraordinaire et intelligente, aï l'on peut ainsi par 1er. Herpin (de Genève) dit avoir vu deux cas de fracture de cuisse chez des enfants de cinq à six ans, dans lesquels un raccourcissement de 3 centimètres aurait disparu un an après la guérison. S'il n'y a pas eu erreur de mesure et si l'inclinaison du bassin n'a pas trompé ce médecin, c^est là un fait très important, en faveur duquel, d'ailleurs, militent des expériences sur les animaux faites par Baizeau que je viens de citer. Deux jeunes lapins d'un à deux mois, sur lesquels on fit des fractures qu'on laissa consolider et dont on examina les os au bout de trente jours, offrirent le même phénomène. Ily aplus, les tibias des lapins ainsi fracturés et ensuite consolida sont quel» quefois plus longs que les tibias non fracturés et les dépassent en longueur de i à 2 millimètres, de 4 millimètres même, si l'on tient compte du chevauchement des fragments.

D'après trois expériences faites par Baizeau, on voit que chez les jeunes animaux il y a une augmentation réelle de la nutrition des os fracturés, STeo chevauchement ; augmentation en épaisseur, augmentation en longueur et agrandissement de la cavité médullaire. Cet accroissement de nutrition ne se montre pas sur les épiphyses qui conservent leur volume naturel et ne se montre pas davantage dans les fractures sans chenauchemeni des extrémitét oêseuaes. Ainsi deux expériences faites dans cette condition ont montré qu'il n'y avait pas d'augmentation de nutrition dans l'os fracturé. D'où il suit enfin que l'exagération du pouvoir nutritif des os fracturés aurait, en quelque sorte, un certain caractère conservateur tenant du merveilleux, et nous montrerait un exemple de plus de l'intervention active des forces de la nature pour un but déterminé, entièrement réparateur, qui serait celui d'allonger des os qu'un accident devrait raccourcir. C'est là un des attributs de la vie, indépendants de la structure des organes, ainsi que je l'ai montré (i). Il est une chose qu'il ne faut pas oublier dans le traitement de ces fractures, c'est la médication générale, antivénérienne ou antirachi tique. L'huile de foie de morue peut ici rendre de très grands services, et il faut lemplorer comme je l'ai prescrit à propos du rachitisme.

En cas de fausse articulation, il faut faire l'acupuncture des extrémités de l'os et employer des appareils contentifs pendant un temps très prolongé C'est ce qu'on a été obligé de faire après avoir inutilement tout employé, dans un cas de non-consolidation de fracture de jambe.

Obsesvation IV. — Une fille de trois ans, présentée à la Société de chirurgie par Ooffsant, avait eu son accident à seize mois. On avait mis des sétons entre les deux boats àt 1*08 pendant trois mois, pratiqué consécativement la perforation de Vos à tnis repris*

(1) E. Bouchnt, La vie et sa attrihiti, 2» édition. Paris, 1876.

dm ehacflpe det extrémités oneuBes, et mis le membre dans un appareil inamoTible; on aTiit introduit en^ les fragments dea aignilles froides oltérieuiemHnt roogies à blanc ; pins tard, enfin, on arait incisé les parties molles au niveau de la fracture, fait saillir les fragments pour les couper, et c'est après tout cela qu'on a fini par où l'on aurait peut-être dû commencer, sans faire toutes ces opérations inutiles. Chez cette petite fille, on a mis un appareil sosceptible de maintenir les fragments en la laissant libre de marcher, et elle a guéri.

ARTICLE II