FRACTURES EN PARTICULIER

Je publie quelques observations particulières de fractures chez de jeunes enfants pour commencer la série de celles qui, dans l'avenir, serviront à d'autres pour tracer l'histoire des fractures dans le premier âge (i). Les fractures de la seconde enfance ressemblent complètement à celles de radulte.

§ I.— Fraotnirea d« erâae.

Si les fractures du crâne s'observent de temps à autre chez les nouveaunést ainsi que Rœderer, Cooper, Siebold, Chaussier, Dugès et Danyau en ont observé des exemples, elles se montrent aussi ches des enfants plus âgés.

ijmmmem. — Les fractures des nouveau-nés sont le résultat de la parturitton et de la pression de la tète du fœtus contre Tangle sacro-vertébral ou le pubis, ou entre les deux branches d'un forceps. Il y a fracture et enfoncement, enfoncement sans fracture ou simplement une fêlure. Ce n'est pas le point le plus comprimé qui est toujours le siège de la fracture, ce peut être un endroit éldtgné ou opposé; ainsi Danyau a observé la fracture indirecte de la voûte orbitaire.

VraltemeDl. — Les fractures du crâne chez les nouveau-nés s'obser- Tent ordinairement sur les pariétaux, ensuite sur l'os frontal, l'occipital, et enfin sur le temporal. Elles sont linéaires ou étoilées, avec ou sans enfoncement, et quelquefois accompagnées de crépitation, comme dans le fait rapporté par Gosselin (2) ; souvent le décollement du péricràne, de la duremère ou une hcmorrhagie méningée les accompagne. Elles peuvent guérir sans accident, mais, s'il y ahémorrhagie interne, elles sont suivies de mort.

On doit à Danyau plusieurs observations d'enfoncement du crâne. En Toici une des plus curieuses, lue à la Société de chirurgie :

Qbskbyation y. — Une femme de quarante et un ans, dont le bassin lidé n*a que 0*^ de diamètre sacro-pnbien, a eu six enfants.

La premier, le second et le cinquième sont nés naturellement ; ils étaient dans de bonusa conditions et ne présentaient, dit la mère, aucune lésion des os du crâne; ils ont meoombé plusieurs mois après leur naissance.

La troisième et le quatrième, extraits à Taide du forceps, pont nés morts. Peut-fttre les enfants étaient-ils très Tolumineux ; peut-être les contractions utérines ne furent-elles pas Bufflsamment énergiques, les renseignements font défaut. Ce qui est certain, c'est que dans l'un de ces accoachements, qui eut lieu à la Clinique, Tassistance la plus habile dut fttve donnée à la femme.

L'enfant que je présente à la Société, et qui est le sixième, est né il y a cinq jours, après

(l) Voyes une thèse de M. Payer, 1858, et celle de M. Coulon, 1861. — Hamilton, l^miti de» fraetwreê, traduit par Poinsot. Paris, 1884. — Packard, Fracture», in Enejfch^ péâU ie ehimrgie, tome IV, Paris, 1885.

(^ Ooaselin, Clinique ehirurgieale de VMpitalde la CKaHti, 3« édition, Paris, 1879.

un traTaii long dans la première période, très rapide, an contraire, dana la aeconde. Après la dilatation complète de rorifioe utérin, une demi-henre de bonnes et Tigooieqses oontractions a suffi pour l'expulser. CTest cependant un enfant fort, qui ne pèse pas moins de 3 kilogrammes et demi, et dont les dimensions sont en rapport arec ce poids on peu andessus de la moyenne. Ainsi, la tète a 0>",13 dans son diamètre occiplto-mentonnier, et On,12 dans le diamètre ocdpito-frontal. Le pariétal droit, il est yrai, a été enfoncé et fracturé contre l'angle sacro-yertébral La dépression qui occupe la partie antérieure et supérieure de cet os a un demi-centimètre de profondeur ; au niveau de ses boids, Tos est fracturé. Du fond de la dépression, .à la partie inférieure du pariétal gancbe, il 7 a 0»,078.

Quant à Tétat de Tenfant, il est des plus satisfaisants. Aucun accident ne s'est manifesté depuis sa naissance, et rien ne fait craindre quMl en survienne ultérieniement

Il ne faudrait pas conclure de ce fait, que Tissue est toujours aussi heareoae. Je rappellerai qu'en 1843 j'ai fait connaître (1) quatre cas de fracture avec enfoncement des os du cr&ne ishez des enfants nés naturellement, et que dans trois de ces cas, oompbqoés d*épanchement intra-crftnien, les enfants étaient nés morts.

Les fractures sans enfoncement et sans complication passent souvent inaperçues, sont sans gravité et guérissent très facilement. Celles qui sont cornpliquées d'une hémorrhagie des méninges présentent la plupart des phéno* mènes de la compression du cerveau que j'ai décrits(2),et les enfants peuvent vivre quelques jours. Les fractures avec enfoncement sont les plus graves de toutes, et quelquefois accompagnées de crépitation ; mais elles n'entrsûnent pas la mort immédiate des enfants, qui peuvent vivre plusieurs jours ; il en est même qu'on a vus guérir. Dugès cite l'exemple de deux enfants qui ont survécu et qui eurent, Tun, un enfoncement du frontal avec exophthalmie presque complète de Tœil gauche sans convulsions ni paralysie ; Tautre, un enfoncement du pariétal large de 5 centimètres et profond, de 1 centimètre et demi, ayant ensuite du strabisme, des convulsions, de la contracture des membres durant vingt-quatre heures, buvant bien au bout de deux jours, et complètement guéris, la dépression crânienne se trouvant effacée à la fin de la quinzaine.

Les fractures du crâne dans la seconde enfance sont plus rares. En voici un exemple, suivi de trépanation faite avec succès :

Observation VI. — One enfant de trois ans et six mois, tombée sur la tète, fut présentée au bout de trois semaines à M. Elliot. Elle avait perdu l'usage de ses membres. Sous la peau saine existait, à l'angle postéro-supérieur du pariétal droit, une fracture en étoile avec dépression en godet. L'assoupissement dans lequel l'enfant était constamment plongée augmentait lorsqu'on pressait sur ce point.

La trépanation ayant été décidée, on fit une incision cruciale dont les lambeaux disséqués et relevés firent voir que les esquilles étaient dans un tel état d'intrication, qu'on ne pouvait essayer d'en relever une sans déprimer les autres. On prit alors le parti d'appliquer le trépan en dehors de la circonférence du siège de la fracture ; puis on enleva les esquilles. L'enfant donna immédiatement des signes de sensibilité, ce qui ne lui était pas arrivé depuis le jour de pon accident. La chambre fut maintenue chauffée.

R n*y eut d'autre accident qu'une hernie du cerveau, heureusement traitée par la compression, puis l'excision. La guérison fut complète (3).

Il est fâcheux que ce fait ne soit pas accompagné de plus de détails, et sur les symptômes de la paralysie, et sur les phénomènes consécutifs de la hernie

(1) Danyau, Det fracfyreu de* on du crâne du fwtn* qui sont quelgurfoU le risuUêt d^accoitohements spontanée {Journal de chirurgie^ janvier 1843).

(2) Voyez Apoplexie méningée.

(3) Elliot, y eîiH York médical Times, décembre 1854, p. 73.

du cerveau, car il a dû se présentera ce moment des accidents assez graves pour intéresser le médecin. Ainsi écourtée, Tobservation conserve un grand intérêt de curiosité, mais elle perd une partie de son importance. J*ai vu un autre cas publié par Marjolin :

OB8KBVATI0N VII. ~ BojEant ftgé de qnatorse mois, tombé d'an deuxième étage sur le iol. n était snnrena an niveau de la région pariétale gauche une tumeur Tolamineose, molle, fiactoante, présentant des battements isochrones à oeox du pools, et après qoinse jonrs nn brait de souffle s'est manifesté.

Autour de la fontanelle intérieure, très large, existait un enfoncement du cr&ne qui se prolongeait en arrière et indiquait une fracture du pariétal. Sauf les phénomènes de douleor au moment de l'accident, il n'y eut aucun signe de compression du oeryeau, ni coma, ni oonrulsion, ni contracture, etc.; l'enfant, très gai, se nourrit comme de coatome et ne semble pas être malade.

Un fait semblable a été observé par Jarjavay :

Obskbvatiom VIII. — Enfant de six mois.

Niorppne, — Il 7 avait une fracture du pariétal avec ddnble épanohement sanguin, entre les os et la dure-mère et à la surface du crAne.

Obsbbvation IX. — Fracture de Ve» frental avec kemie du oerwemu. — Dn garçon de neuf ans est amené, le 24 mai 1863, à l'hôpital de Linkoping, dans le servicede M. Asman. B avait grimpé la veille sur un vieux chèoe pour 7 chercher un nid et était tombé d'une hauteur d'environ 12 à 14 pieds. Lors de sou admission à l'hôpital, il était dans un état à màUàé comateux et présentait du côté droit du front une tumeur volumineuse qui parals- Mût, au toucher, se composer d'une portion solide et d'une substance plus molle.

La première était un fragment osseux qui était tout libre et put être facilement éloigné ; U partie plus molle était composée de substance cérébrale. Elle était déchirée et paraissait comme étranglée dans la plaie : aussi fallut-il mettre dn soin à en racler la surface mvec le manche d'un bistouri ; cette opération ne parut guère impressionner le petit malade ; l'état semi-comateux dura encore quelque temps, et constamment la masse cérébrale montra une tendance à s'élever haut dans la plaie. A diverses reprises on put en détacher quelques petites parcelles qui s'étaient sphacélées. On ne fit que des applications déglace rar la tète et des fomentations froides sur la plaie. Enfin on s'aperçut que la masse cérébrale avait une tendance à se réduire et la peau à recouvrir la plaie : ce travail réparateur ne présenta, du reste, rien de particulier. Le petit malade put être relâché à la fin de Tannée, après qu'on lui eut appliqué un bandage composé d'une pelote bien garnie et excavée.

Lorsque la guérison commença à s'établir, les fonctions intellectuelles ne parurent nullement troublées, et il n'7 avait ches lui pas la moindre trace de stupidité. Au début, l'on ne put exactement mcRurer la hernie cérébrale ; plus tard, il se trouva qu'elle mesurait 4 pouces en long et presque 3 pouces en largeur ; par suite de négligence de la part de l'enfant, la partie cicatrisée recommença à s'ulcérer après six semaines, mais il ne resta qae quelques jours à l'hôpital et s'en retourna dans le même état que la première fois (1).

§ II. — Fractures du maxillaire Inférleor.

Ca«ses. — Le maxillaire inférieur se trouve quelquefois fracturé par le fait môme de Taccoucheur qui, mettant le doigt dans la bouche du fœtus et faisant de trop violentes tractions, sépare la symphyse ou brise l'os dans tout autre point de son étendue. Le même accident peut arriver par le fait di la position vicieuse de la tète au moment du travail de Tenfantement.

TraiieBieDi. — Il faut tâcher de tenir les fra^meixts de Tos en rapport

(t) Journal ftir Kindvrki'.^ 1865, mai et juin, et Union médicale.

immédiat au moyen du bandage désigné sous le nom de fronde (fig. 450], et Ton nourrit Tenfant à la cuiller avec du lait légèrement sucré, en attendant que Tos soit consolidé et qu'il puisse teter au sein ou au biberon.

g m. — Fracturas de la olaTionla.

Causes. — Devergie aîné a rapporté l'observation suivante de fracture intra-utérine sur la clavicule :

Observation X. — Une femme qui était grosse de six mois se frappa violemment Talh domen contre Tangle d'une table en tombant d'nne chaiie élevée. La douleur fat exceesiTement aignë et ponista pendant quelque temps sans qa*on ftt rien poor la calmer ; insensiblement elle se dissipa, et au terme (»dinaire de la grossesse, cette femme accoucha d'an enfant aaseï fort et qai présentait une tameur Yoluminea% de la région de la clavicule gauche; il mourut le huitième jour. On troiva une fracture de la clavicule, dont les fragments, qni avaient un peu chevauché Tun sur l'autre, étaient réonis par un cal solide et volumineux qui formait la tomear dont

Fio. 160— FrondedeBouisson. ^"^ ^^®^* ^^ P*'^^*

Une observation semblable a été communiquée à la Société pathologique de Philadelphie, par le docteur Keller (1) :

Observation XI. — Une femme âgée de vingt-sept ans, d*assec forte constitation, ayant joui d'une asses bonne santé pendant les premiers mois de sa grossene (c'était la cinquième), était enoeintede six mois quand, vers le milieu d'avril, elletombade voitorele corps en avant, et se fit une blessure extérieure au côté droit de l'abdomen . BUe n'en ressentit, du reste, aucune suite fâcheuse, et commença le 1*' mai à percevoir les mouvements del'enfant. A la mi- juin, sans cause apparente, elle eut une hémorrhagie utérine, qui dura deux jours. Dans les deux derniers mois de la grossesse, elle éprouva des douleurs comme spasmodiques du côté de la matrice, et le 26 septembre, après quelques heures de dooleors parfaitement régulières, elle mit au monde une fille bien portante ; mais trois jours après, la nourrice montra à M. Relier une grosseur à la base du cou de l'enfant. C'était une fracture très bien consolidée de la clavicule (on ne dit pas de quel côté>, à sa partie moyenne. U y avait chevauchement des fragments.

Oe fait a soulevé quelques objections. On a demandé si la grosseur signalée par la nourrice ne consistait pas en une véritable tumeur, implantée sur l'autre ou l'enveloppant; mais Keller a affirmé qxiil n'y avait rien de semblable et que la fracture était évidente. Nous l'en croyons d'autant plus volontiers, que, dans le cas de Devergie, la partie fracturée s'accusait aussi par une grosseur qui avait tout d'abord attiré l'attention.

En présence de ces observations, et en tenant compte de l'absence de rachitisme chez les enfants, et de l'ancienneté évidente de la lésion osseuse, il est difficile de ne pas reconnaître chez le fœtus l'existence des fractures uniquement produites par des violences exercées sur le ventre de la mère.

Il est très commun de voir s'opérer des fractures des membres pendant l'acdouchement ou après la naissance ; elles se reconnaissent par les mêmes signes que celles qui surviennent chez les adultes, et doivent être traitées par les mêmes moyens.

(1) Keller, Tke North-Amfriean medieo'ehirurgieal Ifeview, juillet 1859.

FRACTURES. 89b

La elavieule est quelquefois brisée chez le fœtus lorsqu'on décroise à contre* sans les bras placés derrière la nuque. Alors il sufïït de mettre une pelote de ooton dans Taisselle, et de maintenir le bras fixe le long du corps, la main relevée vers l'épaule opposée, sans toutefois exercer de fortes oonstrictions sur le thorax.

§ nr. — Vraetarea de lliamèraa.

Cette fracture peut être congénitale ou acquise. Billard en a observé un exemple qui se rapporte à la première variété. Quant aux autres, sauf les firaeturesrachitiques, elles ressemblent à celles de l'adulte.

OBSnvAnov XIL — Knftuit âgé de deux nudi, mort de pneomonie.

Awi0ptie. — Lliaméms est mbbileà la psrtie mo7e&ne,où il existe une espèw de fsusn ■rticaladoa ; ûj a xae solntion de continuité dansla inbstanoe osseuse de la psrtie MOjemie de l*hiiménis, et dans une étendue de 4 lignes œt espace est nmpli psr nue sabslaacs esrtilsgineose aseesépaive, dont les extrémités sont en contact arec les extrémités ehagrinées de ros» comme le sont les épiphyses stco les os auxquels elles appartiSBnent. Oei homéms n'était pas plus long que oelni du côté oppoeé, d*où xésalte, d*apiés BUlaid, que le morœaa de cartilage oniatant les beats osseux était nn rudiment : primitif de Tes que Toaiiilcation n'arait pas détroit.

O^est là» je crois, une erreur dlnterprétation; Tenfant avait eu dans le sein de sa mère une fracture qui était en voie de consolidation.

§ V. — Fraotorea da radias.

Les fractures du radius, très rares ches le nouveau-né, sont asses communes dans la seconde enfance, et alors, comme j*ai pu le voir bien des fois, ellea offrent le caractère de celles qu*on observe dansFàge adulte.

OasBBVATlov Xin. •- Pai tu à l*hépital Sainte-Eugénie an garçon de dnq ans, cooehé dans mon senrioe, n« 13 delà salle Saint-Vincent, et qniyétaat tombé de sa chaise, ss fmetaia le radius à sa partie moyenne. La mobilité était complète, sans crépitation, et la dooleorexcessiTe. Il n*7 eat pas d*eochymose. Je mis nn appareil de carton, et an boot de qoinie jonis la ga^son était complète.

§ VI. — Fraotarea da fémmr.

Obbevatiov XIV, — «Tai tu, à la consaltation de l'hôpital Sainte-Bogénie, an petit gargoB de sept mois, qoe sa mère arait laissé tomber et qai souffrait Tirement de la caisse droite. Oet enfant arait bonne apparence et n*était nullement rachitique. Son membre était mobile à la partie moyenne, et Ton pourait le mouTdr en tous sent ; il n*y avait pas de racoonroisBement, et la crépitation très évidente se produisait à chaque seeoQSse imprimée à la cuisse. Un appareil oontentif fut placé, et Tenfant ramené par la Bière ne me fut pas montré.

OBSBEVATTOir XV. — Frocttuv de» àenxfèmwr» pmr cêtUrûetion muêcuULire dmnt «as sitmfmêd'é^ilejNie. — Un enfant de douie ans était sujet à des couTulsions épileptiques depuis l'âge de quinae mois. Bn STril 18S9, il eut une série d'attaques très Tîolentes. Dans ans de ces attaques, pendant qu'on le contenait dans son Ut en le fixant par les épaules, ■n fort craquement se fit entendre, et l'on reconnut une fracture du fémur gauche à la joDcrion du tiers moyen STeo le tiers supérieur. Au moment où le craquement fut entendu, la cuisse était Tiolemment fléchie sur le bassin. On appliqua un appareil, et un cal osseux parfaitement solide se produisit Mais, le 13 décembre suirant, le fémur droit se fractura dans des droonstances tout à fait semblables. Après ce nouvel accident, Tenfant continua à sooflirir et sMmmt le 20 janyier suirant (1).

(I) Jifèrth-AwiêricMm medicâ^kir, Beview.

8% PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREICIÉRB BNrANCB.

Obsebtation XVI. — IVaeinre incomplète du fémur, — Jamei Saità. am d'une constitution délicate, me fut amené le 16 septembre 1840. Les pucota se < que reniant avait été confié à ane jeone fille qui Payait laissé tomber de aea bns sv li gazon.

Inspection faite» je cros trouYer le fémur complèlement fracturé. OpuwJani, apièsn examen plus attentif, plus minutieux, j'arriyai à cette concln8lon« que la fradare éM ineamplètâf partielle. Mes raisons pour penser ainsi étaient qn*il n'y avait point ds oépitation, pas de déplacement de l'extrémité des os, pas de raccourcissement ûu mtmhn Le taUm et les orteils furent élevés perpendiculairement et le membre pot toe sgiti comme un piTOt, en dehors et en dedans, et cela facilement, mais non en anièn et ci ayant.

Bn redressant l'extrémité du membre, il restait ainsi pendant peu de temps, msii si moindre mouvement de l'enfant, il 7 arait inclinaison en dedans et le membre prétmsttit fine cenvesrité à son côté externe , siège de la fracture.

J'entourai d'abord le membre d'un bandage de toile mince de coton et le plaçai dsas n morceau de carton épais, préalablement trempé dans l'eau et moulé sur la jambe, renpB de beau coton de laine cardée; j'enveloppai le tout d'un autre bandage.

L'enfant, au moyen d'un régime nourrissant et de Tin, alla parfaitement et put ss serrir de la jambe malade aussi bien que de l'au^, et cela après trois ou quatre semtinai. H n'7 avait qu'une légère tuméfaction (l).

Dans ces fractures^ il faut, ainsi que l'a faitGuéniot, immobiliser les os de la cuisse chez les très jeunes enfants. Ce médecin a communiqué à la Société de chirurgie Tobservation suivante :

Obsebvation XVII. ~ Enfant de cinq semaines atteint de fracture de la caisRtf tiers supérieur, chez lequel il était impossible de maintenir les fragments . en contact, à cause du déplacement continuel de l'appareil sous l'iofluence des mouvements du nen* j bre. Guéniot imagina alors de construire avec de 1% gutta-percha deux attelles en fotise de gouttière, dont l'une, embrassant la hanche, servait de point d'appui à l'autre që s'appliquait sur la partie externe de la cuisse, au niveau de la saillie des fragments dont elle maintenait la réduction. Grftce à cet appareil, qui permettait, sans aucun dérange* ment, de donner à l'enfant tous les soins de propreté nécessaires, la fracture guérit «ai difformité.

Un étudiant en médecine, Carrière, a écrit à ce propos h la Société de chirurgie, pour lui apprendre que son père, en 1836, avait trouvé un moyen encore plus simple d'obtenir ce résultat.

Observation XVIII. — Dans un accouchement auquel il assistait, l'enfant se présenta par l'extrémité pelvienne d'une façon si malheureuse, que Tune des jambes resta accrochée derrière la sjmphjse pubienne sans qu'il fût possible de la dégager, malgré Ifli efEorts réunis de Carrière et d'un autre médecin qu'il avait appelé à son aide. Il fallit» pour sortir d'embarras, produire intentionnellement la fracture de la cuisse du memhis récalcitrant.

Pour guérir ensuite cette fracture. Carrière se trouva aux prises avec les difficultés ordinaires de contention dans les cas de ce genre chez les enfants en bas &ge. Il résolut la difficulté de la manière suivante : Après avoir appliqué Tappareil au membre frHCtnré, il plaça la cuisse dans la flexion forcée sur le ventre, et le maintint dans cette position à l'aide de quelques toure de bande. Le moyen eut un plein sucoès, et la fracture fut guérie sans difformité.

§ VU. — Fraoturea da tibia.

Voici une observation de Carras qui est fort curieuse :

Obsebvation XIX. — Fracture intra-utérine du tibia, — Une jeune femme de vingt-

(1) Kathffw et Gibson, ITie Zaneet, 1841, p. 154.

DÉCOLLEMENT DES ÉPIPHYSES. 897

l^siuq ikns, bien coiutitaée, à six mois de grossesse) fit nne chute sur le ventre et sentit aas-

it&t son enfant remuer avec force, puis s*arrêter.

An terme de la grossesse, un enfant maigre, faible, donnant à peine signe de vie, vint

I monde arec une plaie transversale, longue de neuf lignes, placée sur la jambe droite.

I Ç7«ttt} plaie, dont les lèvres étaient pâles et flasques» passait d'une malléole à Vautre, ioté-

ait la peau et les muscles subjacents, et était accompagnée d'une fracture du tibia. Le

;»> de cet os était tout à fait séparé de Tépipbjse inférieure ; il sortait par la plaie en

: dingeant en dehors, avait perdu son périoste et offrait un mauvais aspect. On tenta,

3S3S viinemenl, d'en faire la réduction ; on fut obligé d'y renoncer parce que les bords

i la plaie furent frappés de sphacèle, et que la nécrose fit des progrès. Le mal s*étendit

eut et reniant mourut au treizième jour.

§ Vm. — Fracturas multiples.

U y a des frfïctures congénitales multiples ; le musée Dupuytren en ren-

fiernie plusieurs exemples. Quelques squelettes préparés en offrent des cen-

aines que les uns attribuent au rachitisme, d'autres à une maladie des os.

!*outes celles que j'ai vues, et j'en ai observé jusqu'à douze chez le même

sfant, dépendaient du rachitisme. Hirschfeld en a publié un très remarqua-

l'ftile exemple (1).