CHAPITRE PREMIER

Le purpura est une maladie du sang, ou nosohémie, qui se manifeste par des bémorrhagies spontanées de la peau et des difTérentes muqueuses, dues à la diapédèse des globules rouges ou hématies.

Des anatomo-pathologistes en ont fait une maladie de la peau, en raison de son siège, et parce qu'en général ils classent les maladies d'après le siège et Tapparence des produits morbides. C'est là un vice de méthode. Il faut au eontraire envisager cet état morbide comme une altération particulière du aang révélée par des bémorrhagies de la peau et des muqueuses.

Bateman a divisé le purpura de la façon suivante :

Purpura simplex. .. • • ! apyrétique ou fébrile. Purpura haeiporrhagica. . ( «h/x^wh"^"" '^c"*"^- Purpura urticans.

Pur|>ura senilis.

Purpura contagiosa.

Cette division a l'inconvénient du multiplier les espèces sans nécessité et de réunir des maladies très différentes. Ainsi, le purpura ur/icana n'est qu'une forme de l'urticaire : c'est de l'urticaire hémorrhagique. Si l'on devait admettre cette forme de purpura, il faudrait admettre également un purpura mor^ hUleux, scarlatineux, etc., dans les cas de rougeole et de scarlatine hémorriiagiques, dont l'exanthème est remplacé par de petites bémorrhagies de la peau; Le purpura senilis , variété motivée par l'âge des sujets et non par la nature du mal, n'a pas de raison d'être ; enfin le purpura contagiosa, caractérisé par les pétéchies des fièvres et des typhus, est une maladie de nature toute différente, qui ne peut être confondue avec le purpura proprement dit,

976 PATHOLOGIE SPÉCIALE DB LA PBBICXÊRB BXFAKCB.

qu'à la condîtion de ne tenir compte que des produits morbides pour le cbisement des maladies.

Chez les enfants, le porpurase présenteavec les mêmes caractèn^ qtie cfaet Tadulte. On y doit cependant séparer le purpura des nouveau-nê- ' ' icf

est semblable, mais dont la nature toute différente se cont di

Vhémophilie: c'est le purpura f/es^/ufer*, causé par la diathèacbcraorrha^ique.

J'admettrai le purpura des nouveau-nés, ou purpura des tAuler^^ le in.n.nrt gimplex et le purpura hsBmorrhagica^ habituellement de nature inff

Le purpura est très rare chez les enfants à la mameUe, cependant j en ij vu un exemple chez un enfant de treize mois qui tétait encore et qui o^anii que six dents. Il y avait eu éruption de purpura sur tout le corps, et peadiûl trois jours et trois nuits une héniorrhagie jjingivale assez forte pour qa'on retirât les caillots de la bouche.

cause». — Les causes du purpura de nouveau-né sont toutes difTéreotci de celles du purpura des enfants plus âgés. La maladie est contjêmUk, hété* diiaire. Il y a des fanriHes où tous les enfants sont affectés de cette disposition originelle, mais chez tous elle ne se manifeste pas au moment même de îa naissanfC, et ollepeutneserévélerquedans Tagc adulte. Quand elle a^tdès la naissance, c'est tantôt sur les garçons, cas le plus ordinaire, et tantùtcar les filles. Assez souvent l'enfant la conserve en puissance et 1» irmnsa€là ses enfants, de façon que le purpura saute une génération (J).

Dans la seconde enfance, le purpura se montre surtout de cinq k quiait ans, il frappe également les deux sexes; il est héréditaire et se montre phf souvent au priniemps et en été que dans l'hiver. Il est quelquefois épiéh»que. On l'observe assez souvent chez des enfants couchés dans des liemtoi, sombres et humidesp dans les endroit» où il y a encombrement de miUâic et par le fait de l'inOuence no»ocomiale, lorsqu'il se développe à la fin ai maladies chroniques. G*est une sorte de cachectique précurseur de la Le purpura accompagne certaines fièvres typhoïdes; l'ictère grave tl le purpura infectieux.— 11 résulte des grandes fatigues qui épuisent le^foiMfc défibrinent lesangou modifient les qualités de ee liquide. L'aliment«tio|l tesuffisante ou malsaine peut en être la cause ; enfin il accompagne U i/tiÊ^ naison d'un grand nombre de maladies chroniques. 6ous ce rapport, ccatw signe pronostic 1res défavorable.

r^ûur Tommasinij le purpura est causé par une phlébite ou une artéro-pliU' blte cutanée, mais pour la grande majorité des médecias, aujourd'hui c'fit une altération du sang comparable à celle du scorbut. qu'on peut, avec Uni Huxham, Boerrhaave, etc.> désigner sous le nom de fluidité du «ang,

Eiémionm. — Quelle que soit la cause du purpura, les lésions sont Uf mêmes. Une différence de nature dans la cause du mal ne change (joiat 1* nature du produit. L'hémorrhaphilie, le scorbut» le purpura, sont trois mi* ladîes voisines mais distinctes, et cependant les altérations sont semblahlee*

Des taches sanguines niiliaires ou plus étendues, sous-épidermiqucii. «W placées dans lepaisscur du derme et sous le derme, caractérisent Tune ikl formes du mal. Ces taches sont d'abord noirâtres, rouges ou jauiUUres qtiàiÀ le sang est en voie d'absorption.

Des ecchymoses plus ou moins étendues existent sous la peau et dai» ki interstices des muscles. On y trouve des quantités plus ou moias consUiAbics de sang noir liquide ou coagulé qui se résorbe lentement,

(1) Voj, LurjkB, Traité phyiiôÎ4>çiçiie et pHhtttjfhiqu$ de V hérédité nmtmnOÊ êêulm

itati de faute et de maladif. Parie, 184M8&0.

Des taches semblables existent sous les muqueuses des lèvres, de la langue et de la voûte palatine, dans l'estomac et dans les intestins, dans la vessie, dans les bronches, etc.

Il y en a sous l'arachnoïde, sous les plèvres, sous le péricarde et l'endocarde, sous le péritoine^ etc.

Ces hémorrhagies existent dans tous les parenchymes, dans le cerveau, dans les poumons, dans les muscles, dans les cavités séreuses et articulaires et dans les os, ainsi que l'a indiqué Récamier.

Chez ceux qui succombent, il y a un état prononcé d*anémie dans tous les tissus. Si l'on en croit les analyses d'Andral et Gavarret^ l'altération consisterait dans une diminution delà fibrine. Ainsi, une première analyse a donné:

Fibrine 1,6

Globules 149

Matières solides 86

Dans une seconde analyse il y avait :

Fibrine 1.6

Globules 111

Matières solides 86

Cependant ce serait mal comprendre cette nosohémie que de la faire consister dans la diminution du chiffre de la fibrine. Il y a autre chose, comme dans le scorbut, et cette autre chose, c'est le ramollissement de la fibrine, qui est moins facilement coagulable que dans l'état normal. L'altération de quantité n'est pas grand'chose en face de cette altération qualitative qui explique joieux que toute autre la fluidité du sang et sa transsudation par les capillaires. De plus^ il y a une diminution assez notable du nombre des globules rouges et blancs, car, dans un cas, j'ai trouvé 3012000 rouges; — 8157 blancs

^ un plus ou moins grand nombre de bactéries.

La purpura n'est donc qu'une nosohémie caractérisée par la présence d'un

l^rand nombre d'hémorrhagies de la peau du tissu cellulaire et des muqueuses

Oette nosohémie résulte d'une altération dej la fibrine et des globules rouges

«ive à l'alcalinité du sang et des urines.

11 faut étudier : le purpura des nouveau-nés ; ^- le purpura simplex et le

JMirpura hemorrhagica.

§ I. — Parpara des noiiTeaii-n6s.

La maladie se révèle d'une façon différente chez le nouveau-né, lorsqu'il y

àémorrhaphilie, que dans le purpura ordinaire de la seconde enfance.

Chez les nouveau-nés, il se fait de petites hémorrhagies capillaires dans ^^isseur de la peau et par l'ombilic, des hémorrhagies incoercibles, sou- ^^t mortelles au moment de la chute du cordon, ombilical (1).

S'ils passent cette époque, l'hémorrhagie se fait par les fosses nasales, par •ï^ écorchure insignifiante, par une piqûre de sangsue, par une blessure do U langue, ainsi que l'a rapporté Dubois (de Neuchâtel). Des ecchymoses ■ïïccèdent à la plus faible pression des téi^uments, et les enfants pâles, jauiàtres, décolorés, s'affaiblissent à l'excès. Quelques-uns ont de vives douleurs iins les jointures, de l'œdème aux jambes, et une nouvelle et dernière lémorrhagie les fait périr.

§ n. — Purpura simplex.

Le purpura, tantôt primitif, se manifeste chei les enfants ayant jusque-là

(1) Yoy. HiMOBRHAOIES OMBILICALES.

BOUCUC?. — N0UV.-5ÉS. — 8» KDIT. C2

conservé leur santé, et, tantôt secondaire^ se développe dans le cours d'une autre maladie aiguë ou chronique, telle que la fièvre typhoïde^ la diphthérite, les maladies virulentes, la tuberculose, l'entérite chronique, etc.

Le purpura aimplex, primitif ou secondaire, est caractérisé par des taches hémorrhagiques miliaires de la peau, ou par des taches plus étendues, larges de 1 à 2 centimètres, et par des ecchymoses sous-cutanées. Des taches semblables se développent sur les muqueuses et sous les séreuses.

Au moment de leur apparition à la peau, elles ressemblent à des pétéchies, ou présentent le véritable caractère d'une hémorrhagie intra-cutanée. Elles sont d'un rouge violacé, presque noires, puis se décolorent, deviennent brunes, jaunes, et disparaissent au bout de quatre ou cinq jours par le fait de l'absorption spontanée.

Quelques-unes s'accompagnent quelquefois d'un soulèvement de l'épiderme donnant lieu à une phlyctène, noirâtre, remplie de sérosité sanguinolente. C'est un fait rare dont j'ai rencontré deux exemples.

Ces taches viennent subitement, sans prurit, sans chaleur ni douleur. A part le cas de phlyctène, elles ne font aucune saillie à la surface de la peia et ne disparaissent pas sous la pression du doigt. La marche, la fatigue, la pression de la peau, peuvent déterminer leur apparition.

Dans la plupart des cas, elles se montrent sans fièvre^ sans malaise etsaos troubles fonctionnels autres qu'un peu de faiblesse. Mais, chez quelques enfants au contraire, il y a de l'inappétence, de la courbature et un mourement fébrile assez prononcé. C'est le purpura simplex fébrile. Il n'est paspios grave que l'autre. On y observe quelquefois de l'œdème avec ou sans douleur de la peau, et les urines peuvent être albumineuses. J'en ai vu trois exemples, mais l'œdème peut exister sans albuminurie.

Quelquefois, mais cela est rare, le purpura simplex est précédé, là où doit se faire l'hémorrhagie cutanée, des symptômes de congestion active, tels que chaleur, gonflement et douleur. Ollivier, Rilliet et Barthez en ont ^,ité un exemple.

§ m. — Parpnra he morrhairlca*

Le purpura hemorrhagica^ comme le purpura simplex, est primitif o^ êecondaire.

Ce qui le distingue du purpura simplex, ce sont des hémorrhagies fluentcs par les muqueuses, des épistaxis, des hémoptysies, etc. On a admis un purpun fébrile sporadique et un purpura fébrile épidémique. Le premier que je vais décrire est celui que l'on observe ordinairement, l'autre me parait être une maladie autre que le purpura : c'est une fièvre grave de la nature des typbus, et elle se rapporte beaucoup plus à la fièvre hemorrhagica pétéchiale, décrite par Lordat, qu'à toute autre affection. C'est le purpura infectieux

he purpura hemorrhagica existe avec ou sans fièvre et sans malaise ni troubles fonctionnels.

Des taches et des ecchymoses semblables à celles du purpura stmp^» mais plus confluentes, se montrent à la surface de la peau et suivent la même marche. Avec elles il se fait des bulles épid erra iques remplies <i« sérosité ensanglantée, des hémorrhagies dans le tissu cellulaire formant de larges ecchymoses, ou de véritables hémorrhagies à la surface d'une ou à» plusieurs muqueuses. Dans un cas que j'ai observé, l'écoulement avait li«tt par les gencives et fut suivi de la chute de quelques dents. Sur un antre enfant, j'ai observé l'épistaxis et l'hémoptysie, et tous ceux qui ont étudié cette forme de purpura ont signalé des faits de ce genre. Les hémorrhagies

PUHPUItA. 97^

«ni lieu par les reins, par les gencives, par les bronches, par l'estomac ou fêT l'intestin, par les narines, par les conjonctives ou par les oreilles, ce qui ^t très rare. Tantôt peu abondantes et bornées à une seule muqueuse, elles igkmt quelquefois très considérables et s'effectuent par plusieurs surfaces. nlUors elles donnent lieu à un état de langueur, de faiblesse, de pâleur et ÎTanémie très caractérisé, dans lequel il y a de la dyspepsie, des palpitations %irec ou sans bruit de souffle cardiaque et vasculaire.

Chez quelques enfants^ ces hémorrhagies peuvent avoir lieu dans de jpiUides cavités séreuses, comme la plèvre, ou dans quelques synoviales articulaires.

* On en trouve aussi dans le fond de Tceil. J*en ai vu deux exemples, dont J?aii a été présenté au congrès international de Milan et figure dans la thèse de M. Henri Bouchut (1).

Les urines sécrétées sont alcalines et laissent souvent un dépôt blanchâtre «de phosphate ammoniaco-magnésien au fond du vase. Ce dépôt est rempli de bactéries. Quand on fait bouillir, ces urines elles précipitent des phosphates à Pétat amorphe, mais le précipité se redissout dans une goutte d'acide nitrique at ad reforme sous Tinfluence de l'ammoniaque. Cette altération que j'ai découiferte est très importante: c'est que le sang est fortement alcalin, et^ s*il en Mi ainsi, cette alcalinité produit la dissolution des globules rouges et de fia fibrine qui engendre les hémorrhagies du purpura (2). .. Quand les enfants sont affaiblis par le purpura, il leur arrive quelquefois Ha Tœdème aux membres inférieurs ou do Tanasarque. Dans ces cas, antérieurs à la découverte que j'ai faite de l'alcalinité des urines et de leur saturation par le phosphate ammoniaco-magnésien précipitant par la chaleur., fai cru constater l'existence d'une albuminurie sans pissement de sang, alors -que les urines étaient parfaitement limpides. Il est possible que cette albuminurie ne soit autre chose qu'un précipité phosphatique mal étudié. Ce que J*ai vu m'autorise à parler ainsi. Ailleurs j'ai observé de l'œdème sans albuminurie, ce qui arrive assez souvent dans un grand nombre de maladies de Tenfance.

,-' Le purpura aimpZex primitif dure environ de quinze à vingt jours et se teraine favorablement par la résorption successive du sang des pétéchies, des aochymoses sous-cutanées et des hémorrhagies faites dans l'épaisseur de la peau. Quand la maladie est secondaire, sa marche et ses terminaisons sont nées à celles de l'affection principale, sur laquelle cette complication n'a au- » %line influence. C'est un signe fâcheux indiquant presque toujours la mort.

.' -Marciie, durée, Cenninataon. — Le purpura hemorrhagica dure plus .' -longtemps que le purpura aimplexy et il ne se termine pas toujours d'une ' fi^K>n aussi favorable. Il peut se prolonger pendant plusieurs mois, et à peine ane éruption de taches hémorrhagiques du derme ou une hémorrhagie muqueuse est-elle terminée, que d'autres hémorrhagies s'accomplissent. A ahaq[ue instant se montrent de nouvelles et larges ecchymoses, puis les en- ^ fuits s'affaiblissent, se décolorent, s'œdématient, et il peut en résulter un B^ état de cachexie mortelle.

t ,~ Dans quelques cas rares, tout à fait exceptionnels, celte forme de purpura

Ihlafaotieux se termine d'une façon presque subite et foudroyante par la morL

lUet etBarthez en citent un exemple qui leur a été communiqué par Lom-

"^ H. Boochat» Jk rophthalmascopie médicale dans la méningite, Paris, 1884, planche II,

'•'ÎL Bcmchat. Delà nature et du traitement du purpura hemorrkagha {OazeUe nur, 1867, page 241].

bard (de Genève) et qui est relatif àun enfantde seize mois mort en huitheures.

Pronostic. — Le purpura simplex primitif n'a aucune gravité, et tant que Taltération du sang d'où il résulte n'est pas assez forte pour produire d'abondantes hémorrhagies par les muqueuses, il n'y a rien à craindre. Sa terminaison est constamment favorable. Il n'est pas plus grave en lui-même lorsqu'il dépend d'une maladie aiguë ou chronique, et qu'il doit être considéré comme une maladie secondaire. Dans ce cas, il n*a d'autre importance que celle d'un signe pronostique grave.

Le purpura hemorrhagica est beaucoup plus grave. Bien que dans la majorité des cas il soit suivi de guérison, il peut, dans les cas infectieux, occasionner la mort, soit d'une manière foudroyante, ce qui est très rare, soit par Tefîet d'hémorrhagies abondantes et répétées, soit enfin par Tétat de faiblesse, d'anasarque et de cachexie qu'entraîne l'altération du sang.

Traitement. — Dans le traitement du purpura simple ou hémorrhagique, il faut, avant tout, se préoccuper de l'altération du sang qui en est roriginc et y remédier par les remèdes convenables. La lésion de la peau n'est quun symptôme, et il n'y a que dans les cas d'hémorrhagie fluente, douloureuse. ' par la peau ou par une surface muqueuse accessible à la main, qu'il soit convenable d'intervenir localement.

Le repos, les boissons acidulés vinaigrées et glacées, les sucs de citrons, la limonade nitrique et sulfurique. l'eau de Rabel, les sucs d'herbes la décoction de ratanhia et de magnésie, l'eau de Brocchieri, de Tissenint et l'eau de Pagliari, doivent être employés concurremment avec une bonne alimentation sufllsamment réparatrice d'où le vin ne doit pas être exclu.

L'essence de térébenthine à la dose de 8 à 10 grammes, conseillée par 1« docteur Neligan (1), est un bon remède à employer, car la térébenthine est un puissant hémostatique. Plusieurs cas de succès ont été rapportés en faveur de cette médication.

Si la maladie dure depuis longtemps, les bains de mer et le séjour à la campagne seront très utiles. Le quinquina dans du sirop ou dans du vin peut être également conseillé.

Les /"errugineux, tels que l'eau de Spa, de Bussang, le sous-carbonate de fer, 20 à '25 centigrammes par jour, la limaille de fer à la même dose, le tartrate de potasse et de fer, etc., peuvent être indifféremment employés. Il est une préparation ferrugineuse cependant qui l'emporte sur toutes les autres et sur laquelle de nombreux succès ont appelé l'attention: je veux parler du perchlorure de fer conseillé par Pize (de Montélimart) et par Piorry (2). On donne ce médicament à l'intérieur, à la dose de 1 à 2 grammes dans de Teau sucrée, et il est rare que la guérison se fasse beaucoup attendre. On peut aussi donner rer(;ofine à l'intérieur à la dose de 2 grammes ou en injections hypodermiques :

Ergotine .3 grammes.

Glycérine 3 —

Eau distillée. 15 —

On injecte un gramme de cette solution.

Dans les cas d'hémorrhagie fluente, compromettant la vie des enfants, ayant lieu par la peau, par les gencives, sur un point visible de la muqueuse buccale ou nasale, il faut appliquer sur le lieu de l'hémorrhagie une petite

(1) Neligan, Dublin Journal^ 1845.

(2) Pize (de Montélimart), Emploi du perohlornre de fer dan* le traitement èmfvrf^* hemorrhagica; rapport de M. Devergie (-Bi*//. de VAoad, de méd,, 1869-60, t. Xî^» p. C86).

DIPHTHÉRITE. 981

boulette de charpie trempée dansleperchlorure de fer, et bientôt après le sang cesse de couler. C'est le moyen hémostatique direct par excellence, et nul autre ne peut lui être oppose. En cas d'anémie très grave, il faut, ainsi que je Tai pratiqué avec succès en 1878^ faire la transfusion (1).

Âphorismes.

49T. Le purpura est une hémorrhagie de la peau, des muqueuses et des viscères, causée par la perte de plasticité de la fibrine et ladiapédèse des globules rouges.

498. Des hémorrhagiesmiliaires de la peau et des ecchymoses sous-cutanées avec ou sans fièvre caractérisent le purpura simplex.

499. Des hémorrhagies miliaires de la peau, des ecchymoses sous-cutanées et des écoulements de sang par les muqueuses de la bouche, du nez, des poumons, de l'estomac, de la vessie, etc., avec ou sans fièvre, feront reconnaître le purpura hemorrhagica.

500. On peut avoir le purpura d'emblée, mais très souvent il est la conséquence d'une maladie typhoïde, virulente, infectieuse, ou d'une maladie chronique à sa dernière période.

501. Le purpura qui vient dans le marasme produit par une maladie chronique annonce une mort prochaine.

502. On guérit toujours du purpura simplex, mais il n*en est pas de même du purpura hemorr/ia^tca qui^ par la perte du sang, peut occasionner la mort.

503. Les meilleurs remèdes à opposer au purpura sont le pcrchlorure de fer, le suc de citron et les sucs d'herbes.