CHAPITRE II

DIPHTHÉRITE

La diphthérite est une maladie primitivement locale, pouvant devenir rapidement générale et donner lieu à des phénomènes de résorption septicémique. Sous ce rapport, elle ressemble à est pustule maligne, la syphilis et la morve Ce nom (de /i^Oipa, fausse membrane) a été créé en 1826 par Bretonneau, pour désigner les inflammations du tissu muqueux accompagnées de la production des fausses membranes. Voici comment il s'exprime :

« Cette inflammation couenneuse constitue unephlegmasie spécifique, aussi c différente d'une phlogose catarrhale que la pustule maligne l'est du zona; « une maladie plus distincte de Tangine scarlatineuse que la scarlatine ellec même ne Test de la petite vérole ; enfin une affection morbide sui generis, « qui n'est pas plus le dernier degré du catarrhe que la dartre squameuse c n'est le dernier degré de l'érysipèle.

« Plus j'ai apporte d'attention à l'étude des phénomènes propres à ce mode ff inflammatoire, plus il m'a paru s'éloigner de tout autre par des caractères « qui lui sont propres (2). »

Bretonneau indique ensuite les caractères des fausses membranes de la diphthérite, pensant que cela pourra faire distinguer « cette inflammation diphthèriti<iue de quelques autres inllamniations couenneuses avec lesquelles

Cl) E. Bouchut, Gazrttr dr* hôpitaux.

{y) Bretonneau, Hechfrcheg sur VinttamnMtioH tpèciale du tlitn muqueux, et en partù euiieriur la diphthérite. Paris, 1826, p. 41.

il importe de ne pas la confondre ». Comme on le voit, ce savant, en contradiction avec lui-même^ admet la formation des fausses membranes sans diphthérite, et nous partageons cette opinion. Comme lui, je pense qu'il se forme des fausses membranes sans la maladie générale qu'on appelle dtphthérite, et, pour distinguer ces faits, j'ai admis des diphthérites non infectantes, ou diphthéroîdes, et des diphthérites infectantes ou vraies diphthérites.

Bretonneau a considéré comme étant de la diphthérite : 1® la gangrène scorbutique des gencives, ce qu'on appelle la stomatite ulcéro-membraneuset maladie bénigne qui ne fait jamais périr; 2^ Vangine maligne, qui comprend l'angine ulcéreuse ou gangreneuse, sans fausses membranes, et l'angine couenneuse; Z^ enfin le croup; et il ajoute: «Je ne pense pas que Videntiti « de ces trois affections, fondée sur une identité d'altérations organiques que « Tanatomie pathologique a démontrée, puisse être infirmée par quelques « symptômes sans valeur (i) ». C'est là une opinion très arrêtée chez lui, car plus loin il dit: t II n'y a aucune différence essentielle entre Tinflammation « pelliculaire qui devient si redoutable en se propageant dans les canaux V aérifères, et celle qui, bornée aux gencives, ne cause qu'une légère indis- « position (2). »

Ainsi Bretonneau, guidé par l'anatomie pathologique, désigne sous le nom nouveau d'une seule et même maladie toutes celles qui sont caractérisées par l'inflammation membraneuse. « J'entreprends de constater parle témoignagv c des faits que la gangrène scorbutique des gencives, le croup et l'angine « maligne ne sont qu'une seule et même maladie... (3). » Et plus bas: c Prou* « ver que le croup n'est que le dernier degré de l'angine maligne, queTangine c maligne ou gangreneuse n'est pas gangreneuse, qu'il n'y a aucun rapport « entre le sphacèle et les altérations que cette maladie laisse à sa suite, etc.t Telles sont les idées fondamentales de Bretonneau. J'ai cru devoir les exposer textuellement, afin que chacun puisse les apprécier sûrement, avec la certitude d'avoir sous les yeux la pensée complète de l'auteur.

Pour Bretonneau, la diphthérite est donc une maladie primitivement générale, se manifestant par des productions pseudo-membraneuses, et hûntuellement c'est une phlegmasie pelliculaire spécifique du tissu muqueux de l'arrière-gorge, se terminant le plus souvent par le croup.

Je crois que cette manière devoir n'est pas exacte, et que, au contraire, li diphthérite est une maladie primitivement locale, ne devenant générale qu'un peu plus tard en infectant l'organisme au moyen d'une résorption putride ou septicémique qui fait périr les malades, à la suite de leucémie, d'endoeardite et d'embolies miliaires disséminées dans les poumons et dans les autres organes. Sous ce rapport, elle est l'analogue de la pustule maligne, maladie locale qui engendre le charbon, affection générale ; —des ulcérations accidentelles qui entraînent l'infection purulente, — de la pourriture d'hôpital, ou enfin du chancre qui amènera la syphilis constitutionnelle. Cette opinion, qui m'a été empruntée parla médecine allemande, estpartout professée en Allemagne.

Quelques médecins disent : mais la diphthérite est épidémique, donc c'est une maladie générale. Cela n'est pas rigoureux, car l'ophthalmie purulente est à la fois contagieuse et épidémique, et cependant c'est une maladie locale. J'admettrai donc une diphthérite locale restant locale ou devenant générsk formant: !• \& diphthérite simple et 2o la diphthérite septicémique.

(1) Bretonneau, toc. eit,, p. 45.

m Bietonnean, lae. ^.,p. 47.

'|Q,fiiiliiiiMMit (eo. oie., p. 10.

DIPHTHÉRITB. 983

Tableaw de la maladie. — La diphthérite était destinée, selon Bre« lonneaa^ à remplacer, en nosographie, la gangrène scorbutique des gencives ou stomatite ulcéro-m^mbraneuse, les angines ulcéreuses, gangreneuses et lef croup, généralement décrits comme des maladies d'espèce différente. Le temps n'a pas confirmé ces espérances, car, d'un côté, il est peu de personnes aujourd'hui qui considèrent comme étant de même nature la stomatite ulcéro-membraneuse, Tangine couenneuse et le croup, et de Tautre on observe des angines ulcéreuses et gangpreneuses qui font périr les malades de la même façon que Tangine couenneuse ou diphthérite, et dans lesquelles ii n'y à pa» de fausses membranes,

La diphthérite, ou inflammation pelliculaire de la gorge, c est aussi diS' m tinete de V angine scarlatineuse que la scarlatine elle-même est distincte de €' la petite vérole 9, et il ne faut pas la confondre c avec les autres inflammac fions couenneuses >, l'angine couenneuse commune, par exemple (i).Tous ceux qui ont vu beaucoup de ces malades reconnaîtront avec moi les incârtitodes de ce diagnostic. Ils conviendront qu'il est difficile de distingnerdanft le fond de la gorge une fausse membrane appartenant à l'angine eoaenneuèe commune' ou scarlatineuse qui n'est pas de la diphthérite, d'aveo une fausse membrane qui est de la diphthérite. Je puis me tromper, mais je ne crois pas qu'il soit exact de dire, avec Bretonneau : « L'angine pellieulaire c scarlatineuse est aussi distincte de la diphthérite que la scarlatine l'est do è la petite vérole ». Tout le monde sait que l'angine scarlatineuse est souvent soivie de croup, et qu'elle donne lieu quelquefois à un empoisonnement exactement ^lemblable à celui de la diphthérite et des angines gangreneuses. 11 n'yspasalors de différence appréciable, il n'y en a pas surtout qui soit oom» parable à la différence qui sépare la variole de la scarlatine, et il serait plus facile d'admettre, au contraire, l'identité de nature entre l'angine scarlattnense et la diphthérite. Tous deux ont souvent les mêmes caractères ana* forniques, la même marche, et donnent lieu aux mêmes conséquences pour Kindivido qui en est affecté.

Dans cette description de la diphthérite, comprenant ce qu'on avait appelé Jusque-là angine maligney angine gangreneuse, angine couenneuse, Brelonneau veut surtout montrer la nature spécifique de l'inflammation pelliealaire, et sa terminaison par le croup, fait vrai pour l'épidémie qu'il raconte et qui ne l'est plus pour des épidémies observées en d'autres localités. Il Indique, d'après Ouersant, d'après Starr, la présence des fausses membranes sur les lèvres, sur les oreilles dépouillées d'épiderme par l'impétigo, sur les vésicatoireb, ce qui atteste une sorte de disposition générale particulière dont tout le ni^onde reconnaît l'existence.

Seulement, un peu trop préoccupé du rapprochement à établir entre la diphtMrite et le croup, il insiste particulièrement sur la propagation des Causses membranes dans les conduits aérifères occasionnt^nt Tasphyxie, sans montrer suffisamment ces cas de mort que produit l'empoisonnement du sang fmr l'iufection de l'économie.

C'est làun fait de la plus haute importance qui ressort de toutes les observations ultérieures. Il y a même des épidémies, celle de 4857 h la Ferté- Qaucher, racontée par Delbet (2), où langine maligne reste purement gangreneuse, sans produire aucune fausse membrane, et où tous les malades succombent par le fait de cette infection générale.

(i) Bretoonean, Ue. eU^^p, 342.

(8) Dolbet, Mse inaugurale, 1869.

La diphthérite est épidémique et contagieuse comme les différentes espèces d'angines ulcéreuses, gangreneuses, qu'elle a la prétention d*absorber. Bretonneau est à cet égard de Tavis de ses devanciers. Il reproduit les témoignages d'Alaymus et de Oarnevale, dont il cite un vers fort expressif :

Cède cito» longinqnnm abi, serioDqnereverte.

Toutefois» il déclare que cette contagion est beaucoup moins prononcée que dans d'autres maladies. Cela est vrai. Mais, si la maladie est contagieuse, elle n'est certainement pas inoculable, si ce n'est chez les lapins, où l'injeetion de fausses membranes dans la trachée fait le croup (Labadie); cbei l'homme, les faits sont à cet égard extrêmement douteux. En effet, des expériences faites par Peter sont restées sans résultats ; il n'y a qu'un cas, celui de Paterson (1), où Tinoculation sur une plaie du corps a été suivie de fausses membranes, guéries sans production d'angine couenneuse et suivies de paralysie terminée d'une façon favorable.

Tous les faits racontés par Bretonneau, avec l'intention de supprimer r«agine maligne et gangreneuse ou la stomatite ulcéro-membraneuse de k nosographie, pour remplacer ces dénominations par celle de diphthérite (isflammation pelliculaire), sont exacts mais mai interprétés, et ils tirent surtout leur signification de l'épidémie dans laquelle ils ont été obseryés. H est certain qu'il y a des phlegmasies muqueuses de l'arrière-gorge et du larynx, tenant à une influence générale souvent épidémique, dans lesquelles il fut reconnaître une cause spécifique produisant l'érosion des tissus, leuraioération, leur gangrène et l'apparition de fausses membranes à leur sur^A ces lésions se rapporte une infection générale de l'économie qui occasiOiM la mort par résorption putride, endocardite et embolies, ou, dans quelqui circonstances, la production de fausses membranes dans les voies aéneoMS causant le croup et une asphyxie mortelle. Mais lia fausse membrane n'est pas l'élément nécessaire ni dangereux de la maladie, car il y a des angiofi* malignes gangreneuses sans fausse membrane et sans croup qui font périr les malades avec les mêmes symptômes que dans l'angine maligne couennenM ou diphthéritique. La stomatite ulcéro-membraneuse, ou diphthérite giafivale, présente des fausses membranes et n'a aucune gravité. Tous les aph&ei de la langue et de la muqueuse buccale sont couverts de fausses membrann et n'engendrent pas de symptômes graves. Il en est de même de Tangua couenneuse commune dont les fausses membranes tonsillaires sont sans importance, et guérissent avec rapidité et facilité. C'est ce qu'on obscn» souvent à la surface des érosions cutanées de l'impétigo des oreilles, deFu^ cération des fesses, produite par une longue diarrhée, des vésicatoires do bras en suppuration, des plaies de la brûlure, etc., car il n'est pas de pUic qui ne puisse se recouvrir de fausses membranes, et cela sans gravité pour celui qui les porte. D'une autre part, on produit à volonté, ce que j'ai (^ des fausses membranes sur la peau, chez dea individus sains et qui restcroel tels après l'opération, en soulevant l'épiderme par de l'ammoniaque ou des cantharides. Je conserve ainsi des flacons remplis de fausses membr>n«* recueillies chez des individus qui n'avaient pas la moindre apparence de diphthérite.

Il y a même une maladie, la pneumonie aiguë lobaire de l'adulte, (^^ dans la période d'hépatisation rouge, a été appelée pneumonie fibrineu$ei^ Remak, Virchow, etc., parce que les vésicules pulmonaires et les dernières

(l) Paterson, Médical Times and Gazette, 1867, et Gazette médicale, 1807, p. 641

DIPHTHÉRITE. 985

ramifications bronchiques sont remplies d'une exsudation fibrineuse formant un chevelu ramifié que les malades rejettent dans Texpectoration, et qu'il est facile de recueillir. On dirait les dernières racines d'un arbre, et cela ressemble tout à fait à ce qu'on observe dans le croup des bronches étendu aux ramifications capillaires, lorsqu'on enlève les fausses membranes. Si Ion jugeait de la nature d'un mal par ses caractères anatomiques^ il faudrait faire de la pneumonie aiguë une dépendance de la diphthérite, et cependant elle n'a aucun de ses symptômes.

La fausse membrane n'est donc pas l'élément nécessaire et dangereux de la diphthérite. Je viens de dire qu'elle existait ailleurs et qu'on la pouvait produire à volonté chez des sujets sains.

S'il y a des fausses membranes, sans septicémie diphlhérilique, quel est donc l'élément dangereux et principal de cette maladie? Quelle circonstance accessoire différente la rend si redoutable? La voici. Il n'y a pas de fausses membranes sans ulcération des muqueuses ou de la peau, sans ulcération des amygdales et, chez quelques malades, sans gangrène de l'arrière-bouche. L'ulcération et la gangrène sont les éléments anatomiques constants de la maladie produisant l'ouverture des veinules capillaires et des lymphatiques. C'est la porte d'entrée du mal. Par ces ouvertures lymphatiques et vasculaires se fait une absorption septique d'où résultent le gonflement des ganglions correspondants et l'infection du sang par des produits septiques ou gangreneux. Par elles, le mal, d'abord localisé, devient rapidement général et produit Tadynamie ou la mort.

Ce n'est donc pas la fausse membrane qui fait le danger de la diphthérite, c'est l'ulcération ou la gangrène qui l'accompagne et qui engendre la septicémie. Gardons, si l'on veut, ce mot de diphthérite qui est accepté, mais sachons bien que l'application n'en est pas bien définie, et que par son étymologie il consacre une erreur nosographique.

De là résulte qu'il y a deux sortes de fausses membranes, celles qui sont accompagnées de septicémie par résorption diphthéritique etcellesqui, n'étant pas compliquées de résorption, forment des lésions qui restent locales, ou, si l'on préfère, qu'il y a :

{0 Une vraie diphthérite ou diphthérite maligne^ que l'on peut appeler diphthérite septicémique;

2* Une fausse diphthérite ou diphthérite non infectante, sans septicémie. Dans celle-ci, les fausses membranes ne sont pas de la diphthérite et ne sont pas compliquées d'infection de l'économie.

C'est aujourd'hui l'opinion de la plupart des médecins qui se sont occupés de ce sujet en observan t avec soin.

La vraie diphthérite, ou diphthérite septicémique, est quelquefois sporadique, mais elle règne plus souvent à l'état épidcmique. C'est une des formes de l'angine maligne ; on l'observe assez souvent dans le cours de la scarlatine, et elle débute par l'angine scarlatincuse.

Tantôt lente et tantôt rapide dans sa marche, elle peut rester quelque temps stationnaire et reprendre tout à coup de laclivité. Elle s'accompagne du gonflement des ganglions cervicauxsous-maxillaires, d'albuminurie, avec fièvre adynamique plus ou moins prononcée causée par la résorption des produits putrides ou ganirrencux de la plaie diphthéritique. Alors la peau se décolore et le sang rempli de leucocytes et de bactéries, prend une couleur bistre prononcée , que j'ai observée plusieurs fois. C'est une coloration qui rappelle la teinte de la sépia ou de ce que les artistes appellent la couleur momie. Dans ces cas, le sang présente une altération

très considérable qui porte sur la coagulabilité de la fibrine amoindrie, sur la présence des bactéries, sur le changement de couleur des globules rouges, qui deviennent bistres et qui s'agglutinent les uns avec les autres en se déformant, enfin, sur les globules blancs devenus extrêmement nombreux, de façon à former cette leucocytose aiguë que j'ni fait connaître en 4868 à la Société de biologie et dans mes cliniques (1).

Anatomte yénërale des fausse» momliraiies. — Pour bien comprendre ce qu'on entend par diphthéritet il faut savoir ce que c'est qu'une fausse membrane et connaître sa structure.

Les fausses membranes, quels que soient leur origine, leur nature, leur siège sur les muqueuses ou sur la peau, ont même apparence et même structure, de sorte qu'avec une composition semblable, elles peuvent avoir une nature différente que révèlent seuls le siège et la marche des accidents morbides.

D'après Laboulbène (2), la structure de toutes les fausses membranes eit a assez semblable ». Le coryza peut s'accompagner de concrétions pnmiéth membraneuses qui ne dépendent pas de la diphthérite (p. 91). Il y a vàé bronchite pseudo-membraneuse simple (p. 92). On connaît une pneumoBÙi fibrineuse non diphthéritique dont Remak, Henle, Caneva (3) et Gubler'iknt parlé (p. 94) ; et il en est de même dans Tophthalmie pseudo-membraoeuM (p. 98), ou dans l'angine coucnneuse simple (p. 132). c L'examen anatomii^ « des fausses membranes détachées des plaques d'herpès bucco-pharjrtnii « (angine couenneuse commune), serîvit souvent illusoire si l'on voulait dfw' < rencier ces productions plastiques de celles de la diphthérite (p. 123). ■ '

D'après Laboulbène, il y a un très grand nombre d'espèces de faoswi membranes : «... Les fausses membranes de la diphthérite déposées sur les muqueuses des voies digestives respiratoires, etc., ou sur divers points de la surface cutanée;... les fausses membranes non diphthéritiques du coryza couenneux, de la bronchite pseudo-membraneuse, ou fibrineuse;... de l'ophthalmie pseudo-membraneuse ;... de l'entérite couenneuse simple ;... les fausses membranes delà stomatite ulcéro-membraneuse, de l'herpès bucco-pharyngé pseudo-membraneux (angine couenneuse commune), de la scarlatine angineuse pultacée;... les fausses membranes résultant de l'action du tartre stibié, du mercure, etc. ;... celles qui sont produites dans l'intestin parla dysenterie, sur les diverses concrétions muqueuses et gélati ni formes intestinales;.... les fausses membranes et les concrétions muco-fibrineuses plus ou moins épaisses qui accompagnent diverses affections des voies génito-urinaires; celles qu'on rencontre sur le col de l'utérus, dans le vagin, etc.;... les fausses membranes qui peuvent recouvrir les plaies anciennes, les ulcères chroniques;.... celles qui se développent dans certaines formesde la pou^ riture d'hôpital;... les disques pseudo-membraneux des pustules de la variole;.... les fausses membranes qui apparaissent à la surface des solution! de continuité récentes (vésicatoires ou autres), et les diverses cicatriees es voie de formation. »

Toutes ces fausses membranes ont une composition presque semUaUè (4)-

Étalées sur une lame de verre, recouvertes d'une lamelle plus fnlwajlitt

placées sous le foyer du microscope, elles présentent : " V^* fAS

(1) E . Bouchât, De la mimèratian des globule» hlane» dant U JM< «1^ aiguë (Gaz. dM hôpitaux, 1877).

(2) Laboulbène, Recherches eliniques et inatomiqwtê sur U» àM neuses. Paris, 1861, in-8. ■

g) Caneva, thèse, 1852.

) Laboulbène, loo. cit., p. 82.

DIPHTHKHITE.

«ât

« !" Une matière amorphe semée de fm^s granulations moléculaires, qui,

• lorsqu'elles deviennent libres, sont aplées d'un vif mouvement brownien; c 2* De la fibrine offrant Ta^pe et de fibrilles grêles, minces, très étroites,

c parfois parallèles, parfois irrùgulit-ren^cnt entro-croisées dans tous les sens, € disparaissant sous l'influence de l'acide acétique et ne bougeant pas par t Tcau de chaux; plus rarement la fibrine est disposée sous une forme gra- « nulense et composée de bandes très petites, placées bout h bout en séries « linéaires.

« La matière amorphe et la fibrine enveloppent, emprisonnent ou eîrcons*

♦ en vent les éléments suivants : a, des ghbule$ de pus (leucocytes), à noyaux

FlO- 17Û. — Diphthî^ritP du [k . :.t j^xn,mea roicrc^co pique des iau fiscs membi aucs. (Lftboalbèue.)

FiQ. iîû, — Di|îhthéntc du laryax, Kxii- D^Q microscopique des fAuoBet meaibnuMi* (Ubottlbène.)

< et sans noyaux (fig, 175 et 170^; b, ûtas corps gr&nitleux, leucocytes byper* « trophics et corps granuleux de diverses variétés.

■ Il y a en outre dans les fausses membranes de la diphthérite : « 3° Une içraatle quantité de matières grasses sous forme de ^'lobules arron* « dis* ambrés, de dimensions variables,... dissoutes par Téther ou l'essencd

• de térébenthitie. l'ette matière grasse encroûte souvent les lamelles d*éf pithélium.

« 4*" De la mucinc en plus ou moins i;rando quantité qui se gonfle par l'a-

< eidc acétique et apparaît sous forme de fibrilles analogues à celles de ta tl-

• brine. Cette mucine se dissout sous rinfluonce des alc^ilis et surtout de

• Feau de chaux.

« 5« Des éléments d'épithélium a divers degrés de développement : «, sous « forme de cellules régulièrement arrondies avec un noyau..... et des nueloo- € les Ip, sous forme decellules aplaties lamelliformes, plus ou moins contourt nées sur elles-mêmes, montrent un noyau petit par rapport k la grande dimension des lamelles épithéllales; e« sous forme de cellules allongéeS| Irrégulièrement quadrilatérales et coniques, pourvues ou non de ciU TtbfStUci (fi g. 175 et i7(^.

• t* Quand le Knng ê|WQ|^[|ttjtt|l^|flh|intt|^e^ré ou Uohé lee lAUfses membriiM|g|||^^^^^^^^^^^^^^^^^^Hi||B||BOech»Btiing,

nt.

« S» Parfois des végétaux, sous forme : a, de spo « présence de véfçétaux est exceptionnelle dans 1

« 90 Des vibrioniens des genres Bacterium et 1 « genre, ayant le corps filiforme et raide. » Ce so nouveau par Letzerich et par Talamon, que quel comme étant la cause de la maladie.

De plus, suivant le siège des fausses membram lium de la région malade, fait qui peut révéler d'< pelliculaire. Ici, de l'épithélium cylindrique à cil ladies couenneuses du larynx (fig. 176); de même mais dans les plus petites on ne trouve que de C'est aussi le cas des concrétions pelliculaires d< parties génitales.

Les fausses membranes se contractent et se < Talcool et des acides sulfurique,chlorhydrique, n trate d'argent. — Elles se ramollissent sous l'i les solutions de chaux, de potasse, de soude ( chlorate de potasse, la glycérine, etc., d'où les différentes substances contre les affections couc digèrent et se convertissent en peptones soluble bonne pepsine et le suc d'ananas.

causes. — La diphthérite naît spontanément épidémique que Jodin a considérée comme le rési mes invisibles de végétaux infusoires. Duchamp, opinion et croit que les bactéries trouvées dans l le principe contagieux, car ces fausses membran lapin lui donnent le croup. Letzerich et Talamon opinion, et, dans cetordre d'idées, la diphthérite ser

Ce n'est pas le Zygodesmus fuscus de Letzerich du même auteur, ni le Microscoporou de Klebs. — champignon dont voici les caractères, et qu'on en dehors de l'organisme.

A l'état de complet développement, il se préser liums et de spores caractéristiques. Les mycéliu de longs tubes, cloisonnés de distance en dista ciale, en général très clairs ; ils ont depuis 2 j millimètre de large. Quand les conditions de croi; longent extrêmement, se bifurquent de temps à a sont par eux-mêmes très caractéristiques ; ils deî ches légèrement incurvées, une figure qu'on ne ment qu'à une lyre ou à un diapason. D'autres fo gent pas ainsi; tout en so multipliant de manié surface du liquide de culture, ils restent courts, dont la plus commune peut être comparée à u une foule de bâtonnets droits, de 3, 5 millièmes 15, 20, 40 millièmes de long.

Les spores sont de deux espèces : des spores r appeler les spores de germination, et des spores sentent le dernier terme de développement du c pellerons des conidies. Ces dernières caractéri

(1) Société anatomiquCf 1881.

DIPHTHÉRITE. 989

ne de petits rectangles dont la grandeur est très variable ; la largeur ie de 1 à 2 jusqu'à 7 et 8 millièmes de millimètre et quelquefois plus. Leur iguear varie de même depuis 5 à 6 jusqu'à 10 et 15 millièmes de millimètre. ntôt elles sont isolées^ tantôt réunies par 2, 3; très souvent en zigzags. nogènes d'abord, elles se remplissent bientôt de petits grains ronds, i brillants, du volume des micrococcus ordinaires, et qui, pour moi, sont véritable germe du champignon ; je me borne pour le moment à ces quelobservations.

B spores rondes ou légèrement ovales sont celles dont l'allongement Btitue le mycélium : ces spores apparaissent comme des points clairs de ly 5 millièmes de millimètre de diamètre, au milieu d'une matière granudisposée en amas plus ou moins étendus, qui représentent ce qu'on aile des Zooglœa. Ces spores s'allongent par un de leurs pôles en un I de 2, 3, 4 millièmes de millimètre de diamètre, qui va dès lors s'éten- ; et se bifurquant comme je l'ai dit plus haut. Quand l'allongement du éiium est à son début, l'aspect de la spore munie de ce prolongement Bile la forme d'un têtard.

itLes différentes phases du développement de ces spores et des conidies sont ourieuses à étudier, mais il ne faut pas y insister. Arrivons aux inocu- [18 et aux injections faites à divers animaux. '-PiMrdes inoculations sur 17 animaux, Talamon a vu qu'un lapin mourut avec i gonflement énorme du cou comparable à celui de ladiphthérite; un autre fefdearésiefibrineuse; un cobaye mourut également, ainsi que quatre grêles. Et toujours il retrouva le microbe. Enfin il opéra sur des pigeons. « En ut rudement avec la lame d'un bistouri la surface de la muqueuse et en onnant avec le produit de culture, il se développa une épaisse memne formée de cellules épithéliales, de graisse, de coccus et de bactéries, I qu'il y ait de fibrine. Cette fausse membrane reproduisait l'organisme. » La diphthérite se montre à la surface de toutes les plaies et de tous les vésicalofres récents ou anciens. Elle accompagne la scarlatine au fond de la gorge '^•t dans le larynx. Elle est contagieuse, peut-être inoculable, mais jusqu'ici 'les expériences d'inoculation qui ont été faites sont peu concluantes. On cite -Cependant le fait dû à Paterson(l), etles faits de iTalamon racontés plus haut. iptômes. — La diphthérite débute ordinairement par une phlegmasie J.4ro6ive ou ulcéreuse des amygdales. De petits points blancs se forment dans I follicules enflammés de la tonsille ou sur son ulcération^ et s'étendent , voisinage dans le pharynx et sur le voile du palais, quelquefois dbns le 'larynx pour former le croup, ou dans les fosses nasales. Partout la mu- .Jineuse enflammée perd sonépithélium, rougit, et c'est son tissu dénudé qui •aécrète du pus et des fausses membranes, ou qui s'ulcère plus profondément anse tapissant de pellicules membraneuses; ces plaques s'étendent et forment 468 couches plus ou moins étendues, d'une adhérence variable, et quand on les enlève, on voit toujours la muqueuse érodée, saignante ou profondément ulcérée. Il en est de même sur la peau. Elles sont grisâtres, quelque- Jbis souillées de sang, dures, élastiqus, résistantes, d'où le nom de diphthéjriie dure, par lequel on peut les caractériser.

Avec elles, existe un gonflement plus ou moins prononcé des ganglions cervicaux et du tissu cellulaire voisin, d'autant plus prononcé que la maladie a plus de malignité ; ce gonflement peut aller jusqu'à suppuration, ainsi ^e Bretonneau l'a vu deux fois, et comme j'en ai cité plusieurs exemples.

(I) Patenon, Paris médical, 18 septembre 1883.

C'est une complication redoutable en raison des décollements que produit la suppuration.

Chez ces malades, il y a presque toujours, comme je l'ai établi en !8î)9,de Valbuminurie avec desquamation des lubuli du rein qu'on retrouve dam l'urine, tantôt incolore et tantôt chargée d'un dépôt blanchâtre abondant d'urato de soude amorphe. C'est ce qui annonce le début de la septicémie. Cette albuminurie dure tant que la maladie reste grave, tant que s opère la résorption des produits diphthéritiques, putrides ou purulents, et sous ce rapport elle est (1) l'analogue de Talbuminurie que Darcet a constatée dans l'infection purulente, et qui existe dans les brûlures étendues, aTee suppuration abondante, empoisonnant peu à peu les malades. J'ai vu cette albuminurie se prolonger chez des malades qui ont guéri, et produire, comme dans la maladie de Bright, l'œdème, Tanasarque et rhydrothorai, qui ont disparu à leur tour. On trouvera plusieurs cas de ce genre publia par moi (2), et il y en a d'autres antérieurement publiés par le docteur Wade.

Quand la maladie est grave, elle tue par une sorte d'infection générale, c'est-à-dire par une septicémie analogue îi la résorption purulente de la morve et des maladies gangreneuses. — Elle produit Tadynamie, la décoi»pation de la peau et du sang, qui prend quelquefois une teinte bUtre ; —Je purpura de la peau, ce qui est assez rare ; — le purpura de Vestomacetàe Vintestin, que j'ai vu deux fois; — les bactéries du sang; — les infarctus sanguins sous'cutanésy très fréquents, reconnaissables à une tache bleuâtre lenticulaire^ placés dans le tissu cellulaire sous-cutané des membres (3); lad^«rmation des globules rouges qui adhèrent les uns aux autres; — la pyokhùe caractérisée par la présence des leucocytes dans le sang vivant qui lorment la leucocytose diphthéritique décrite par moi en 1868et en 1877. Là, j'ai montré qu'au lieu de 5,000 globules blancs par /itcube il y en avait 26,600, d'apiwuoe moyenne de 24 cas suivis jour par jour, du commencement à lafindclanaladie(4), etqu'on pouvait en trouver jusqu'à 75,000 et 100,000, chiffres extrèinw. La diphthérite produit aussi les in farctus apoplectiques pulmonaires nmn,^^ ou moins volumineux, dont quelques-uns sont grisâtres au centre, entouréi d'une zone foncée, oupeuveht être ramollis etfornierdesa^céamë/ae^a/içuesù' gnalés pour la première fois dans ce livreen 1867. On trou ve enfin i'endocartlil« vëgfë^anfequeLabadie-Lagrave,mon interne, et moi avons fait connaître àl'Académie des sciences en 1872. M. Labadie en a fait ensuite l'objet de sa thèse appuyée d'observations prises dans mon service. Cette endocardite végétante occupe habituellement le bord de la valvule mitrale, quelquefois la tricuspide et rarement les sigmoîdes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Elle est toujours accompagnée de thrombose cardiaque et de dépôts fîbrineux sur les . bords de la tricuspide et de la mitrale. Elle est formée par le bou^boufl^ ment et la rougeur du bord valvulaire dans une étendue plus ou moins grande, et à un état de développement plusou moins avancé. Au microscope, elle se révèle par une prolifération conjonctive du bord valvulaire dont le» cellules jeunes, parfois mêlées à de nouveaux capillaires, se transforment en tissu fibreux à noyaux, et plus tard en tissu fibreux compacte et dur. Cesti

^ (1) Bouchât et Smpis, De Valbuminurie dans les maladies couenneuses iComytes de fAoasUmiâ des seieneee, 1859).

(8) B.Boiiehat, JOe^hémarrha^ êouê-eutanées dans la diphthérite et la septieéaiie,?sàiy

(8) Bonohat^ Zeçam eliniqusê sur les maladies de Veufanee. (4) GàaOtedêi Upitaum, 1877. Voyez Usj&mie.

DIPHTHÉRITE. V91

oette altération qu'il faut rapporterles infarctus du tissu cellulaire et les noyaux

apoplectiques du poumon formant des infarctus sanguins, des abcès

métastatiques ou seulement des noyaux de pneumonie lobulaire au troisième

degré, ce que j'ai déjà indiqué (1). . Pour bien comprendre l'importance de cette endocardite et savoir si elle ^- -.était spéciale à la diphthérite, j'ai voulu examiner sa fréquence dans toutes

les maladies. J'ai ainsi étudié dans la pneumonie, la rougeole, le tétanos, ; la scarlatine, la néphrite albumineuse, la carie vertébrale, la phthisie tuber-

jBuleuse et oaséeuse, Férysipèle, etc., l'état des valvules mitrales et tricuspi- ^ 4os. Sur 120 autopsies de maladies variées, j'ai trouvé ces valvules malades -il6 fois, de sorte qu'on pourrait dire que l'endocardite végétante se rencontre

jdans presque toutes les maladies. Cela est vrai et prouve que l'état fébrile l aigu engendre toujours la phlegmasie de la membrane interne du cœur. Mais !^ia différence entre l'endocardite des maladies septiques et celle des maladies

[■ ' Inflammatoires, c'est que les dépôts fibrineux des valvules sont imprégnés d'éléments septiques, et qu'en se détachant des valvules mitrales ou tricus- ' pides pour aller dans l'artère pulmonaire ou l'aorte, ils forment des infarctus L. apoplectiques pulmonaires, peut-être des embolies du poumon ou des f antres tissus, de façon qu'il en résulte des abcès métastatiques dans un cas i qui ne se produisent pas dans l'autre.

* Chez un grand nombre de malades, enfin, la diphthérite se complique de jcroup et d'asphyxie que révèlent l'engourdissement et l'insensibilité progrèsf rtve de la peau ; alors les enfants succombent par suite de Tobstacle que des {Russes membranes apportent à l'hématose, anoxyhémie ou caràçnémie, et on les voit, pâles ou cyanoses, mourir dans un état d'anesthésie plus ou moins apparent (2).

Ailleurs la diphthérite septicémique vraie débute par les fosses nasales et passe dans la gorge pour suivre les phases qu'elle présente lorsqu'elle débute par les amygdales. C'est la même maladie. On la voit débuter aussi par la peau, par l'oreille, si le conduit auditif est escorié (3), par l'anus ou la vulve, et ses conséquences sont, à peu de chose près, les mômes. De là les différentes espèces anatomiques de diphthérite : tonsillaire, pharyngée^ buccale, laryngée, bronchique, nasale, cutanée, anale et vulvaire. Il suiïït de les nommer pour en faire comprendre les différences.

A côté de la diphthérite maligne septicémique, autrefois connue sous les noms d'angine maligne, d'angine gangreneuse, de mal de gorge de Huxham, de Fothergill, et qui n'est que Vulcère syriaque d'Arétée, il y en a une autre qui n'a de commun avec elle que le nom. C'est la diphthérite locale, c'est-àdire les cas où il y a de fausses membranes sur les muqueuses et sur la peau^ sans symptômes généraux d'empoisonnement, en d'autres termes, où il y a fausse membrane sans diphthérite, c'est-à-dire sans septicémie. Tel est le cas de l'angine couenneuse commune de Bretonneau ; de la stomatite olcéro-membraneuse, que cet auteur a rangée à tort dans la diphthérite grave; desaphthes couenneux; de la pneumonie fibrineuse; des vésicatoires couenneux, etc. Ici les fausses membranes sont plus ordinairen^ent molles, quelquefois pultacées : elles s'étendent peu et n'occasionnent pas de gangrène ni de résorption de produits putrides. C'est ce que j'ai appelé diphthérite molle, ou diphthérite non infectante, dans la discussion ouverte sur ce point

(1^ Voy. les préoédentes éditions de cet ouvrage.

[2) Yoj. E. Boachat, De Vaneithiiie dam le crovp servant dHndieatîon à la traehéeto* mis {Comptes rendvs de V Académie des sciences, 185S). (8) Krauffold, Centralhlatt. /. Chirurgie, 1877.

PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PEEklIÊHE BKFANCS.

à la Société de niédoeino des hôpitaux en 18ri7. On pourrnit, avec Bipâpit, Hervieux et Boussuj^e, qui, en 1860, ont défendu les mêmes tdeea» luiitonisff le nom de dipkthéroïde. Les fausses membranes ont toute rappanen«d« celles qu'on observe dans la vraie diphthérite, et elles mériteraient assci biim le nom cîe diphthéroïde, s'il y avait lieu de pouvoir les distinguer des ftulm par des caractères sunîsammont expressifs. Malheureusement, perso nM a™ en état de formuler des signes distinctifs de la vraie et de la fausse dipfinP rite. L'expérience démontre, en efTet^ que si dans quelques cas la niuLtipUcité des fausses membranes, le gonllement ganglionnaire et radynamic rêvèieni une diphthérite vraie, ailleurs» comme l'indique Liretonneau lui-même, dei angines scarlatine uses réputées simples, de petites fausses membraoei ili^ tionnaires apyrétiques du pharynx, et en apparence bénignea, peuveat toot à coup se compliquer de phénomènes graves et mortels. J*at va des eafâiiti qui n'avaient ainsi qu'une petite ulcération couenneuse du pharynx ri dei amygdales, sans fièvre pendant huit à douze jours, cl qui, après c€ lempi, ont été pris d'accidents crinfcction, et ont succombé. Un de ces faits, recuwlli dans mon service^ a été publié par mon interne, M. Paris (1),

11 y a donc une diphthérite infectante, seplicàmiquû, et une qui ne l'ttl pas. Cela n'est douteux pour personne. On en juge par les réaultili^ mais c'est trop tard» Au début de la maladie, le diagnostic et le proiwat» sont très dilTiciles, et, sauf les temps d'épidémie ou dans les rjii tfêi graves, il est impossible de distinguer les fausses membranes de laroit diphthérite infectante d'avec les fausses membranes de la dipbtbéiite fiofli. non infectante.

Pronostic*. — Le pronostic de la dtphthénte est très variable, tl di4Rn beaucoup dans la diphthéritf}, infectante, seplicémique, et dans la diphi\ toCfih non in fer fa nie. Celle-ci n'a que peu de gravité, tandis que Tautri' toujours une maladie sérieuse par les éventualités quelle fait courir «K enfants. Sa malignité varie dans l'état êporadique ou épidèmùjue, et »kn elle est souvent suivie d'accidents mortels. Elle est d'autant plus gr»vi<îW la leucocythémie est plus considérable*

On cite des épidéniies ayant sévi sur des communes où il y a eu Autunldi

décès que de malarles. La mort frappe dans les proportions de ' '^"J*

Ailleurs, quelques victimes échappent d'abord en très petit non . ^ çfl

quantité plus considérable, à mesure que, par générations saocessiveit

' s^épuîse la malignité derinfluence morbide.

Toutefois, si le pronostic de la diphthérite est en général grave, c^estmoin» à cause des fausses membranes en elles-mêmes, que par rulcérattoft etU gangrène moléculaire plus ou moins étendues qui les aceompagnent Cfi lésions produisent souvent l'adénite cervicale et de véritables bubons dipin théritiqoes terminés par suppuration des profondeurs du cou, ou bieneUfi favorisent l'absorption de produits putrides délétères promptcment moil^li» ainsi que le développement des cndocnrdites végétantes et de la thr^ cardiaque, qui produit les infarctus apoplectiques el peut-être îc^ f^m et les abcès métastatiques du poumon. Là est la cause de la dî

certaines inflammations couenueuses. Ce n'est pas la fausse me^,. ...x.. , ^>ia»* pie mélange de fibrine, d'albumine et dVpithélium, qui cmpoà%oaD« i€* enfants, car alors toute fausse membrane en pourrait faire autant, et oeU 0«*1 pas, car il y a des diphthérites non infectantes. C'est la phlegiftaftiê oloémgangreneuse qui est le vrai mal, et sans l'absorption qui a^opère à la aijm

romi

(1) Farifti tbèse inaugurale.

DIPHTHÉRITB. 993

des lymphatiques ulcérés, les fausses membranes, ombre et produit de la maladie, ne seraient qu'un accident sans conséquence.

Au reste, le pronostic dépend tout entier de la quantité d'albumine rendue par les urines; — de l'endocardite végétante et des thromboses cardiaques qui amènent les infarctus de la peau et des poumons, où ils engendrent la pneumonie embolique et les abcès métastatiques, — enûn de la ieucocythémie. J'ai indiqué tous ces points avec détails dans mes travaux particuliers sur l'endocardite végétante — sur les infarctus sanguins— et sur cette leucocytose, dont je viens de parler et qu'il faut étudier jour par jour chez les enfants gravement alTectés.

Ainsi, avec Dubrisay, sur une enfant qui a guéri, voici ce que nous avons trouvé :

GlobalM ronges. Globalet bUnoi.

95 mai 6 836 750 10 853

26 mai 4 831 750 12 550

27 mai 8 921 875 12 500

80 niai'. ! ! ! '. S 890*500 '15*687

8 juin. *. ! *. *. VÔ90'75b 9*412

4 ioin 4 549 876 6 275

Sortie guérie.

Sur une autre enfant, qui mourut en huit jours, nous avons trouvé dans six analyses :

Globales rouges. Globales bUncs.

Chez une autre enfant qui fut malade pendant un mois et dont le sang a été étudié dix-neuf fois, voici ce que nous avons trouvé :

Globales roages. Globales bUnos.

21 mai 4 235 625 40 787

23 mai 4 674 875 59 612

24 mai 5 020 000 50 200

25 mai 4 863 125 34 512

26 mai 5 616 125 31 375

27 mai 5 522 000 87 650

28 mai 4 580 760 65 887

29 mai 3 349 375 47 062

30 mai 4 425 875 34 512

31 mai 3 392 600 43 925

1« juin 8 828 750 6 275(1)

Idem 3 796 375 28 227 (2)

2 juin 2 761 000 18 325

3 juin 5 176 875 50 200

4 Juin 3 137 6(X) 56 475

5 juin 2 510 OCO 47 062

7 juin 3 645 3T5 28 237

lijûin.* . ! 4 078*750 i5 687

«6 juin! ',,','.. 3 630*519 4 796

1'' juillet, sortie de la malade.

Ha somme, la Ieucocythémie aiguë de la diphthirite, angine couenneuse et ^''oup^ est la mesure de la gravité de la maladie.

yO ) (2) Ces deux analyses ont été faites le môme jour, avant et après TouTerture d'un

*^J^ du cou suivi dhéraorrbagie veineuse. ^^^ chiffre 6,275 globales blancs vient du sanj? de rhémorrhajie au cou^ et U chiffra ^^27 vient du sang pris au doigt une heure après l'opération.

BOCCHUT. — NOUVr.-NÉS.— 8« ÉDIT. GA

Termhiài90H immédiate, — L'infection ëeptirèmique, voilà le ^renUcrttW plus grand des dangers de la diphthérite. Analogue à rinfecilûii puruîwiy et à celle qui résulte des grandes suppurations delà brûlure, elle s »c<:om|agne d'albuminurie, de décoloration des tissus, do ta teinte bistro du wni* rt quelquefois deleucocythémie, et de bactêriémie de purpura ou dendocarinf végétante» avec thrombose cardiaque favorisant la formation dinfarclus *fvplectiquos et d'abcès métastatiques des viscères ou dans le tissu cellulaire! dd membres. Jen ai vu déjà plus de trente exemples. Après la nioft. du p^wpiin existe souvent sur des séreuses et djins les viscères, Lespounv ru- t

de petitsinf.trctus d'apoplexiepulmonaire, et au centre de cesir ,*n:

exister, ce que j*ai vu plusieurs fois, de petits foyers purulent» miiiai;. - ituje considère comme de véritalfles nbcèft ntrtjîstatiqueJi remplis de bai:îrr>€« Cela ressemble aux petits abcès-qu on observe sur les poumons de %Q}fUmmtt de la morve aiguë ou chez quelques varioleux. On trouve ausJii quelqutlbtf des thromboses des veines pulmonaires qui sillonnent la surface du poiUBM ou qui se rendent dans les infarctus apoplectiques. Chez la plupart du malades, enfin, il y a une endocardite végétante très caractérisée de U vi)-^ vule mitrale ou tricuspide, dont les bords rougeàtre^ sont mamk^tea épaissis, tuméfiés et couverts par un bourrelet de granulation* évidentes. H n'y a généralement rien aux valvules sigmoîdes. Un autre dangerde Fanji^ine couenneuse et g-angreneuse* c* les fausses membranes jouent par elles-mêmes» et utdépec^ spécificité du mal, un rôle important. Far leur propag^ation dans tci mui aériennes, elles agissent comme cause mécanique, empêchant t héiaUMt^ amenant une asphyxie que révèlent la dyspnée, la cyanose et une oMdbèiit progressive plus ou moins prononcée,

Terminaiêons ètoignées, — La vraie diphthérite, ou diphthérlie ulotout et gangreneuse^ est grave enîin, par les traces profondes qu'elle laUitqtt*!- i quefois dans l'organisme. Sa convalescence est souvent Ionique et ildSak

L'anémie lui succède souvent* Il en résulte parfois de lalbumioam p^ | manentc, ou bien des paralysies.

10 n fait d"-a/6umïnurï€, j'ai vu une enfant guérie de diphtbérite «l Att avoir une oophrile albumincuse persistante, de Tanasarque et de iky thorax; plus tard, j'ai vu une autre enfant guérie du croup par irachêoW avoir ensuite de Tanasarque albumineuse et périr.

Quant aux parai j^ste^ diphthéritiques du voile du palais, des membrti < des organes dos sens, signalées pour la première fois en \^'M, ïK^'i H it dans leur rapportde causalité, par le docteur Orillard(de I -s^

etdepuis lors par un grand nombre de médecins (II, voici c« pf^ ^

sentent ànous : « Quelques malades, dit le docteur Orillard^conaerv^ottaflf^ t temps beaucoup de gène dans V acte de fa dcfgfufthon; d'autres reateatfripp a de surdité ou d'arnauro^e; enfin» des désordres plus graveaoot élt^ « vés dans le système nerveux. Toute altération avait cessé du « gorge^ tes fonctions digestivcs avaient repris leur activité or « sommeil était régulier, mais les fonctions locomotrices ne serélaliti « pas; les mouvements de préhension ne pouvaient a*exécuter qu^ift^i cr tremblement considérable^ les doigts étaient incapables d'exercer hWÊé^ n dre pression; les malades essayaient quelques paa« ç|iimoelii«ni c3BtfV 9 pris d'ivresse, et avaient besoin d'être soutenus pour éviter U ekatt; l**^

(1) Voyez, chapitre Paralysies EssEKTiELLEB, l r n p pnrrt dfi r<i icfititoli lïir ^ ^ Talescenc^ de toutes le* maladiei aigaëa.

DIPHTHÉRITE. 995

I ques-uns ressentaient de vives douleurs dans les membres. Ces symptôvmes persistaient quelquefois pendant plusieurs mois, pour disparaître en> rsuite graduellement. Chez les sujets affaiblis par l'âge ou parles privations, ir la mort pouvait terminer ces accidents (1). o

'Telle est en abrégé l'histoire de la paralysie diphthcritique. Sa coïncidence fréquente avec les affections couenneuses n'est pas contestable; Hippocrate Bftème l'aurait signalée (2), seulement il faut savoir qu'on a observé desacci-

f) Orillard, Mémoires tvr V épidémie d'angine oouenneitse qni a régné en 1836, 1836 et dam le département de la Vienne {Bvîletin de la Société de méde&ine de Poitiers), • (2) Voici comment s'exprime Littré à cet égard : a On lit dans le VI*' livre desJEpi^ wmiei (VI, 7, 1) la descnption d*une maladie qui ne porte aacane dénomination parti- Hdktre : l'aatenr ne la désigne que sous le nom de la toux, ou les toux ; je l'ai appelée T^/Hi^Mi^ de Périnthe, parce qu'elle fut observée à Périnthe (Thrace). Voici cette tocnption : Quinze ou vingt jours après le 8ol8ti<« d hiver, il y eut des toux qui, d'abord, B^iffrirent rien de particulier; mais, avant Téquinoxe qui suivit, la plupart des malades Mzeot une rechute qui se produisit d'ordinaire le quarantième jour. C'est alors que la mala- Be prit an caractère inattendu; trois ordres de phénomènes y apparurent : le» nyctalopies, bi angines et les paralysies. Quand, dans la récidive, la toux avait été un peu intense M même nulle, les malades, particulièrement les enfants, furent affectés de nyctalopies.; BM nyctalopies s'établissaient comme celles qui viennent de causes tout autres. Quand, in contraire, la toux de récidive avait été violente et sèche, ou amenant des matières dores et tèches, il se déclarait des angines ou des paralysies.

c Elles attaquèrent beaucoup d'hommes, très peu de femmes libres et bon nombre de hmines esclaves ; et l'on observa que les paralysies frappaient surtout les membres qui ■Vftient ressenti antérieurement, par l'exercice, le plus ae fatigue.

c Une fois que j'eus bien saisi le trait essentiel de cette épidémie, tel que l'auteur se l'eit représenté, c*e8t-à- dire une toux et des paralysies, il me fut possible de découvrir pbudears passages disséminés qui s'y rapportaient et ajoutaient quelque chose aux renntenements. i>

Lititié cite ensuite cinq observations empruntées aux livres I et IV des Epidémies, et il établit que oes observations ee rapportent à un seul et même état pathologique, â l'époque Ofù Tittré écrivit son livre sur les Epidémies, il annonça qu'il ne savait pas à quelle maUdié les rmpporter, et qu'il fallait ranger cette épidémie parmi celles dont on n'a pas d'autoa exemple. { Voy. tome V, p. 265, trad.)

aujourd'hui Littré, éclairé par les progrès de la science moderne, n'hésite pas à mettre à côté Tune de l'autre ces deux affections, et a ici se vérifie, ajoute- t-il, que l'interprétation iMchoees anciennes dépend du progrès actuel des connaissances dans les sciences organifffutB et inorganiques jd.

Ce médecin, faisant ensuite l'histoire de ce groupe symptomatique qui caractérise les paraljflnes consécutives aux angines, montre que ces affections ont été toujours observées ■ftDBqnele lien qui les unit eût, jusqu'à ces derniers temps, été découvert. Il fait remarquer combien sont impuissants les caractères fourni s par l'historien de l'épidémie de Périnthe, it il établit qu'il n'y a pas lieu de confondre cette épidémie a\ ec celle de grippe, de taè 00 à» horion, que Ton observa en France au xv^ siècle.

Toutefois il signale, en le critiquant, un cas d'angine simple ou d'influenza rapporté par vn auteur anglais, M. Eade, qui détermina la paralysie, et il se demande, comme M. Eade, ■11 n'y a pas eu là une diphthérite méconnue. Reprenant ensuite le parallèle des deux ■fleetions, Littré ajoute un nouveau trait de ressemblance consistant en un état secondaire aussi de la gorge, lequel ne permettait ni d'avaler commodément, ni d'articuler d*iiDe manière distincte. Cela posé, il n'est plus possible d'hésiter sur le diagnostic rétrospectif qui doit être porté.

c A parti épidémie de Périnthe^ méconnue jusqu'à ce jour, ajoute-t-il, et quelques indicattoQS aussi brèves qu'obscures, la collection hippocratioue ne renferme aucune trace de la diphthérite. Pourtant cette maladie n'a pas été étrangère à l'antiquité ; nous en avons une Mi suffisante description sous le nom ^vlcère syriaqne, dans Arétée, qui, il est vrai, eet postérieur à Hippocrate de quelques siècles. Arétée n'a pas noté la paralysie ooiisécutive, soit qu'il ne l'eût pas observée, soit qu'il eût négligé de mentionner ce symptftme dont il ne put pas voir la connexion . ]»

Littré, à la fin de son mémoire, cherche à caractériser plus fortement l'analogie des deux Affections, et il termine par le résumé suivant :

c En résumé, il y a vingt-deux siècles qu'il régna une épidémie diphthéri tique. Cette

rémie eut des paralysies consécutives. Un médecin aperçut la connexité, et cette rration qui prouve, à travers un si long espace de temps, la constance des influences extérieures et des réactions organiques, demeura enfouie dans l'obscurité, parce que le nom ne signala pas la chose, et parce (ju'il ne se trouva plus de longtemps aucun esprit doDt rattention s'éveillât sur la relation entre des effets primitifs et des effets oonsécutUii. 1^ {Bulletin de V Académie de médecine, t. XXVI, p. 795, et Hippocrate, Œuvres êtmpièteê, traduction nouvelle par E. Littré, t. X, p. 1. Paris, 1861.)

906 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PllEMlÈRE ENFANCB. V

deiUâ scnïblables dans la convalescence de l'angine simple (1), ■ «

de la pneumonie, de la pleurésie, de la fièvre typhoïde, de la dj . d0

l'érysiptîle, de la bronchite et de toutes les phlcgmasies locales. It en en él même d'un grand nombre dafTections nerveuses consécutives à des malâdin aigruL^s. Ainsi, j'ai démontré (2) que toutes les névroses autl1^s que Ict pirv lysies essentielles se dévcioppent quelquefois dans les me m 09 eondîtîoaide convalescence des maladies aiguës.

Les convulsiotifir notamment la chorée, — la con/rarriiire, — J succèdent à la roujïeole, à la scarlatine, au rhumatisme articoUire, a i* h . typhoïde, à la variole, au choléra complètement guéri, etc.

Les }ipri&meâ, tels que Vhystérie, les palpitations, le nervoBisme^ elt,, fUCO^ dent aux maladies aiguës longues et cependant bien termince^s.

Les névralgies intercostales, céphnliquesj et les viscéralgies de Testoaic, de l'utérus, se montrent dans les mémos circonstances.

Les t'!é«anic«,enlnî, telles que ïhypochondne, la manie aigué o\i chroniqm, ïîdiùfisiitt\ les différentes niouomanies, etc., n'ont souvent pas d'autm cause:s.

Il y a beaucoup de faits de ce genre dans la science, et j'en ai i grand nombre. Chacun en a vu plus ou moins^ et cela sufiU pour cî^.j-v .... de croire que les paralysies consécutives îi la diphtbérite guénc witti nécessairement la conséquence d'une nosohémie diphthéritique, plutôt i]ii(i' résultat de létat de convalescence qui est Tinlermcdiaire de la m^lidit K de la santé» ou d'une névrite ascendante du glosso-pharyng-îen.

Quelques personnes nient que la roncaleêcence puisse déterminer u^pm* lyBÎe par anémie, et ils donnent pour preuve que cette paralysie coUHiM quelquefois, durant la maladie couenneusCf avant sa convah- " ÎU

objection n*est pRs valable, car toute angine simple peut détt . âr

ralysie du voile du palais, soit pai* le fait de l'inflammation locale, c^jnuù* ui« laryngite produit Taphonie, comme toute myosite occasionne riiumoitlibl i4i membre où se trouvent les muscles malades, soit par action de névrite ââC«^ dante si la phlegmasie de rextrémité des nerfs de l'amygdale ê' ' * ^ntt agit sur la moelle allungée et produit les paralysies de raccon. i^

voiîe du palais ou des membres.

Quoi qu'il en soiî, des paralyêies diphlhériiiquea se montrent souvent ilUM la convalescence de la diphthérite, sur le voile du palais, sur les yet» cliw les membres, sous forme de nasonneraent avec retour des h». -rit

nez; sous forme d'amaurose, d'affaibli,ssenjcnt des membres ini <*!♦•

vanl peu à peu jusqu'au tronc, constituant alors une paralysie jû'

vaut envahir les muscles delà poitrine et amener l'asphyxie, eu! J?

l'ai vu, sous forme d'hémiplégie subite.

On n'avait jamais signalé d'exemple d'aliénation mentah, J*eu .m ^u u«, sur une femme de trente-cinq ans, et en voici un autre exemple. Si d ^ faits se produisent, ceux-ci acquerront une véritable importance :

0B8EBVATI0N. — Le docteur Moutier, exerç4int en Soîogue, soigna «les aegiaM < neasee ; il perdit sa tiiic du crotipet eut lai-mème une angioe ooueai«ett9e g'nre, q^l au lx>nt de trois £emaincs. La mort de sa fille fat pour lui un coup de lovdi^; étlei pas encore rendu k dcroier «oupir, que sa raison s'égara. SI eortit de \m ni*i»)D, dant à grands cris lenfant qu'où lui avait ravie; il fallut le gMirottcr, le «ugniTi Irl

(1) Marques ide Colmar), Mémoire mut les uatûlugUê caïuéoHiittM

(2) Bouchât. Dn nerrPêiême^ 2» édition, fariii 187Î.

DIPHTHÉRITE. 997

toe dans les VainB et administrer de Topium. Quinze jours après il revint à la panté, désonniif réfigné à la perte qu'il venait d'éprouver et cherchant dans la religion de solides . ooniolations . Quinze jours plus tard, il remarqua qu'il avalait difficilement, de travers, qpm rendait les boissons et quelquefois des aliments par le nez ; des sensations inconmef apparurent; il lui semblait que ces aliments étaient hérissés de pointes d'épingles; des odenrs qu'il n'avait jamais perçues lui arrivèrent, il ne pouvait plus boutonner •es vêtements, les aliments avaient perdu leur saveur ordinaire, la marche était inccre, le cœur agité pardes mouvements irréguliers. Ces perturbations sensuriales durèrent à trois mois et disparurent dans Tordre où elles avaient apparu. La paralysie diphihéiitiqne, pendant laquelle V intelligence fut complètement épargnée^ cessa entièrement en ■aptembre, et ce confrère avait repris ses travaux et le soin de sa clientèle, quand en déeembre, un soir, ayant rencontré un individu de triste figure, il crut qu'on en voulait à Wk vie. se barricada ches lui et fit avertir l'autorité ; ce fut le premier indice du dérangement de la raison. Un mois après, il était en pleine monomanic ambitieuse, ne rôvant que adulons, couronnes et diamants. La maladie n'a fait que s'accroître, et ce fut une para- ^faie générale suivie de mort .

Ce serait peut-être ici l'occasion de discuter cette autre opinion qui attribue certaines paralysies des membres et des organes des sens, ayant succédé à une angine simple non membraneuse, à une diphthérite sans fausse memy hrMfie. Le docteur Palanchon a même envoyé à la Société de médecine prai Uqae deux observations de paralysie prétendue diplithéritiquc, chez des i sajets qui n*avaient eu ni angine ni fausses membranes sur aucun point du oorpa. Je ne partage pas cette opinion. Il me parait impossible que la science accepte la diphthérite sans fausses membraiies. Ces faits rentrent dans la catégorie de ceux qui ont été publiés par Marquez (de Colmar) et Perkowski(l), où l'on a vu l'angine simple suivie de paralysie du voile du palais, du larynx et des muscles intercostaux, de façon à déterminer la mort.

Quelle est la véritable nature de ces paralysies? — Sont-ce des paralysies humorales par nosohémie dipbthéritique ? Sont-ce des paralysies par altération des centres nerveux? La nosohémie dipbthéritique, c'est-à-dire Tintoxieation de la diphthérite persistant après guérison de l'état aigu et produisant ane paralysie après disparition des fausses membranes, ne saurait être aceeptée, car les mémesaccidents se produisent dans l'angine simple et après d'autres maladies aiguës.

C'est plutôt à une altération des nerfs de la partie malade remontant jusqu'aux centres nerveux qu'il faut attribuer ces paralysies, car, ainsi que je l'ai établi au moyen de Tophthalmoscope, on voit souvent dans ces cas une diffusion séreuse ou sanguine de la papille, la dilatation des veines, et enfin dans quelques cas très rares (2] l'atrophie papillaire entraînant Tamaurose. n est évident que, chez ces malades, si on découvre souvent l'altération des nerfs optiques, c'est que le cerveau et la moelle sont eux-mêmes affectés. Ces sortes de paralysies dépendent d'une action irritative ascendante des nerfs de la partie affectée, produisant l'hypérémie des centres nerveux et du nerf optique, puis, au bout d*un certain temps d'hypérémie, l'altération trophique des éléments nerveux. C'est une névrite ascendante qui, des nerfs de la partie malade, s'étend au cerveau et à la moelle, y produit une altération particulière, descend dans les nerfs moteurs de l'œil ou dans le nerf visuel, et produit un simple défaut d'accommodation ou une névrite optique.

Bnhl a trouvé dans les nerfs rachidiens, à l'union des racines antérieures

vmM,6huêtte det hôpitavx, 1873.

I !• sonohat, Atlas aophthalm^ncopie médicale et de cérébrotcopie, planche xi,

et postérieures, un épaississement du tissu conjon Au microscope, une prolifération nucléaire dan* les faisceaux de fibres et entre les cellules gang térieures (1).

Œrtel (2) a vu aussi des hémorrhagies dans les neris et une prolifération nucléaire de la substai petits foyers hémorrhagiques dans les cori rescence graisseuse des capillaires de la moelle dans l'adventice des petites veines; exsudât n oanal central de la moelle et l'obstruant en presq

Va\ 1878, M. Déjerino a constaté, dans cinq autop làircs, la moelle épinière, présentaient des lésions atrophies des tubes nerveux devenus monolifon disparition du cylindre d'axe ; ou bien, à un de^ granuleuse, «ionserv«ition du cylinder axis, augr gaine au niveau des racines antérieures et un pi laires. Des altérations analogues existaient dan moelle, au niveau des cellules des cornes antérie ritique peut donc être regardée comme une aff( C^hose curieuse, on dit que ces lésions de la moell delà paralysie infantile. Comment se fait-il alors n'aient pas les mêmes conséquences et que la pan jamais une paralysie atrophique graisseuse (3)?

Dans cette paralysie, existent aussi, dit-on, c capillaires du cerveau, soit dans la substance gris des corps striés, soit dans la substance blanche, racines antérieures et postérieures. Ce point M. Pierret a cru trouver quelque chose qui serai pas trompé. 11 a annoncé que la moelle à l'état fra rations appréciables à Tœil nu, mais que, après qu liquide durcissant, il était facile de constater qi talent une adhérence anormale; sur le feuillet vis tait un exsudât de tous points comparable aux p ritiques, c'est-à-dire composé d'un réseau de fi leucocytes. De plus, l'examen du plancher du qi voir au niveau du bec du calamus une véri ritique de l'épendyme avec inflammation sous-jac tation et altération probable du noyau d'origine c

Une pareille rédaction ne peut satisfaire les esj que si la moelle ne présentait pas d'altération à 1 couverte de fausses membranes quelques jours i réel, c'est qu'il y a eu, post mortem^ un produit d( liquide durcissant. En outre, on ne comprend pas l'altération probable des noyaux d'origine des ner ou ne sont pas, et les probabilités en histologie d'appréciatioii dont il n'y a pas à tenir compte.

11 faudrait que bien des autopsies aient confii

(1) Buhl, Zeitichriftfar Biologie, III, p. 256.

(2) Œrtel, DeuUchei Archiv, III, p. 248.

(3) Voir le chapitre des Paralysibr essentielles. '4) Pierret, Gazttte hebdomadaire, 1876, p. 827.

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imperceptibles pour accepter la réalité de leur existence dans tous les cas de paralysie diphthéritique. Mais, telles qu'elles sont> il est au moins utile de les mentionner.

Des lésions analogues ont aussi été vues par Hoffmann dans les paralysies "Consécutives à la fièvre typhoïde, où Buhlet Griesinger ont vu des hémorrhagies méningées.

Vraltement. — Le traitement de la diphthérite est à la fois local ou général. Il peut n'être que local tant que la maladie reste ainsi locale, mais •i elle se généraliseet produit Tinfection septicémique deTéconomie, il est h la fois local et général. Ce traitement varie selon le siège anatomique de la diphthérite, et il exige qu'on ait une idée nette delà nature du mal à détruire

Si la maladie est bien, comme je Tai démontré, d'abord locale et ne devient générale, c'est-à-dire septique infectante, que par l'absorption des produits formés sur le siège primitif du mal, il est évident que si Ton intervient à temps, on peut espérer détruire le mal sur place eu enlevant ou en brûlant toute la partie malade.

C'est le cas de plusieurs maladies virulentes connues : de la pustule maligne,— de la rage, — de la syphilis, — dont on peut arrêter le développement par la cautérisation profonde des parties contaminées.

Qu'un germe parasitaire ou autre soit l'origine de la diphthérite, ou qu'une phlegmasie spécifique se développe sur un point et y produise l'ulcération membraneuse, peu importe. La maladie semble être primitivement locale, et si elle existe sur une partie accessible à la main, qu'on puisse détruire entièrement, il faut l'enlever là tout entière.

La destruction sur place est donc la première indication du taitement de la diphthérite. Sans voir les choses de la même façon que moi, Bretonneau et Trousseau avaient conclu comme je viens de le faire, et les caustiques étaient pour eux le meilleur remède à opposer au mal. On peut employer la cautérisation ou l'excision.

La cautérisation avec l'acide hydrochlorique ou nitrique; — avec le perchlorure de fer ou le nitrate d'argent; — avec le fer rouge ou le thermocautère; — avec l'acide phénique;— avec l'acide chromique dilué;— avec la poudre d*acide salicylique; — avec le chloral, peut être employée dans ce but. Elle doit être complète, détruire les parties ulcérées, ne pas aller au delà pour ne pas faire des plaies qui se recouvriraient ensuite de fausses membranes. C'est ainsi qu'on a traité avec quelques succès l'angine gangreneuse et eouenneuse, les diphthérites de la peau, de la vulve, etc.

Vexcision peut, ainsi que je l'ai démontré, être employée dans le même but, lorsque la diphthérite commence par les amygdales hypertrophiées. Vingt fois Vablation des amygdales a été faite au début de la maladie, neuf fois par moi, onze fois par Domerc, Symyan, Speckahn et Paillot ; et dix*huit fois la maladie a guéri, sans que la plaie opérée par la section se recouvrit de fausses membranes (1). Dans deux cas, la maladie s'est reproduite et a entraîné la mort par septicémie.

On peut juger, l'amygdale en main, qu'elle était bien recouverte de véritables fausses membranes. Cette opération a pour avantage d'enlever les amygdales, dont le volume empêche la respiration au point d'anéantir le bruit vésiculaire qui reparait aussitôt après. Elle arrête la marche de la diphthérite, et peut empêcher sa propagation dans les voies aériennes. Enfin, elle semble

(1) E . Bouchât, I>e l'amputation dei amygdales dans Vangine eouennenu ( Comptée ren dus de VAead. dn teieneesy 1857). Voj. âassi Caoup, Angine coubhxeubb.

prouver qu*à une certaine période de l'invasion, puisqu'en l'enlevant en totalité avec son suppoi générale qui la termine si souvent.

Le traitement général de la diphthérite se com d'empêcher le développement des fausses membrai solution. On le trouvera formulé dans le chapitre d<

Des sangsues ont été appliquées au voisinage sans succès, et Bretonneau condamne leur emploi

Le mercure a été vanté et prodigué, mais il n'a p avait promis pour lui, et on ne l'emploie plus guè menter la faiblesse des malades par l'altération du

Le sulfure de potasse peut être donné à Tinter diphthérite des amygdales et du larynx, on le do grammes à 1 gramme dans le sirop et de l'eau di sulfure de calcium.

Le chlorate de potasse, bien souvent donné, d'à dans la diphthérite infectante, à la dose de 4 à aucun effet sur elle. Il n'agit que dans la diphthéri culièremcnt dans la stomatite ulcéro-membraneus doute par les observations d'Isambert (2).

L'eau de chaux médicinale, en gargarismes et donnée à l'intérieur, peut être employée avec avan de fausses membranes que cet alcali dissout très Adrian).

Le perchlorurede fer a été très vanté parle doct< sa faveur un certain nombre de succès. On le donne

Le bicarbonate de soude et tous les sels alcalins vants de la fibrine ont aussi été administrés sous de 3 à 5 grammes dans les vingt-quatre heures. I et notamment celui de ne pas fatiguer les mala de réels services.

Le brome a été employé avec succès et au même bromure de potassium, h la dose de 1, 2 et 3 grami

Si la cautérisation ne détruit pas le mal et n'en: cause toute sa gravité, on essaie de le neutralise: membranes ou en combattant l'état phlegmasique

Les dissolvants et astringents capables d'attaqi dans un verre ont aussi été mis localement en usa les 2 heures de suc d'ananas avec un pinceau ; — d pour 10 grammes; — de suc tie papayer, un gramme psinepure,2 grammes pour 10 grammes; — l'eau de en poudre ou en solution concentrée; — la glycérir tels queTa/un, le tannin, etc., ont servi de (opique«, quand la diphthérite est encore locale, mais avec peu rite infectieuse. A quoi peut,en effet, servir de dis fausse membrane qui n'estrien par elle-même, si où se fait l'absorption de produits gangreneux et pi ser l'infection de l'organisme? — Les meilleurs to

(1) Voyez ce mot.

(2) Isambert, thèse.

(3) Voyez Cboup

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outanée, consistent dans l'emploi de compresses imbibées de papaine ou de pepsine, d*une solution de coaltar aaponiné de Lebeuf au trentième ; — dans .les injections gutturales de ce même liquide, s'il s'agit d'une angine couenaease, et dans ce cas aussi, les applications d'acide salicylique. ^. Comme antiseptiques f il faut donner à Fintérieur Valcool; la solution ji^ttcide êalicylique, 1 gramme ; d'acide thytnique, 2 gouttes ; d'acide phénique, 1 gramme.

Traitement de la convalescence. — La convalescence mérite des soins particuliers et, s'il est possible, elle doit se passer à la campagne, en prenant de l'exercice en plein air, une bonne nourriture, des bains et du quinquina dans da vin de Bordeaux ou de Malaga.

. Traitement des paralysies consécutives à la diphthérite, — Si la paralysie est légère et limitée au voile du palais, ou aux muscles qui président àl'acoommodation de l'œil, les toniques et l'électricité faradique peuvent suffire. Au contraire, si la paralysie occupe les membres inférieurs, ceux du thorax 4yu de la tète, et qu'elle s'accompagne de lésions du nerf optique lui-même, la jnaladie est plus grave et souvent mortelle.

^ Aux toniques et à l'électrisation faradique, il faut joindre l'hydrothérapie, les bains sulfureux, les frictions sèches ou aromatiques, les bains de vapeur, les bains de mer, le massage, les eaux de Spa ou de Bussang, ainsi que des pilules ferrugineuses, les préparations arsenicales, etc. Dans ce cas, il faut donner peu de boissons ou d'aliments liquides, afin d'éviter l'inconvénient du retour par le nez, et il faut donner des bouillies épaisses au lait, aux purées de légumes ou de viande pilée et tamisée. En quelques jours ou en quelques semaines, ces accidents guérissent presque toujours complètement.