DU SIÈGE DE LA DIPHTHÉRITE

La diphthérite occupe les conjonctives, les oreilles, les fosses nasales, les amygdales et le pharynx, la bouche et les lèvres, le larynx, les bronches, la Yulve» l'anus et la peau dénudée par un vésicatoire.

ARTICLE I

ANGINES GOUENNEUSES

L'angine couenneuse et diphthéritique sont ce qu'on appelait jadis l'ulcère syriaque de la gorge, le mal de gorge gangreneux, l'angine gangreneuse et l'angine maligne.

Emportés par le courant des idées anatomo-pathologiques, quelques médecins ont pensé qu'on pouvait caractériser les angines par leur produit anatomique, comme si les éléments anatomiques suffisaient à révoler la nature de ces maladies. C'est une erreur. Les fausses membranes sur une plaie ne caractérisent pas plus la nature de la maladie que les leucocytes du pus, l'épithélium, le tissu fibro-plastique, etc., trouvés dans une tumeur ou sur un organe, ne spécifient la nature du mal. La spécificité d'une maladie n'est pas dans un des éléments de son produit anatomique, mais bien dans sa cause, dans ses résultats, dans sa marche et dans ses conséquences pour l'individu qui la porte.

Toutes les plaies, quelle que soit leur nature, muqueuses ou cutanées,

les vésicatoires, par exemple, peuvent se recouvrir de fausêes membnnai sans qu'il y ait diphthèrite. On fait venir à volonté des fausses membrtnei par vésicatoire chez des sujets sains et qui resteront tels.

Le pus se forme sur des plaies virulentes, traumatiques, et sur toutes lei ulcérations, sans caractériser jamais la nature de la suppuration, c'est-à-din la cause première du travail inflammatoire dont le pus est la conséquence.

Du tissu fibro'plastique existe dans toutes les inflammations chroniqifli qui amènent l'induration des tissus, comme dans les tumeurs dites fibro-pk»' tiques entraînant Topération, et ces éléments, partout les mêmes, quelle qii*«i soit l'origine, n'ont rien de spécial.

Uépithélium, produit partout où il y a frottement, se trouve dans le <hh rillon, dans le cor au pied, comme dans certaines tumeurs fort dangereuMi, et l'on sait qu*il n'est caractéristique d'aucune maladie. — Ainsi du cancer, etc., etc.

Il est donc impossible de considérer comme une espèce morbide tooie maladie accompagnée de fausses membranes. Ce produit ne caractériii rien. On le trouve dans les inflammations les plus différentes par learnt» ture, par leur gravité et par leur terminaison, telles que les phlegmasies fraîches, syphilitiques, gangreneuses, etc., et dans certains cas de phlegmaiil de nature semblable, il ne peut pas exister. C'est ce qui arrive dans FangiM épidémique maligne ulcéreuse et gangreneuse.

Malgré l'affirmation de Bretonneau qui déclare que « l'angine malignegiigreneuse n'est pas gangreneuse » et que ce que Ton a pris pour du spboèk n'en était pas, je continuerai d'admettre la réalité des angines gangreneues, dont les récentes épidémies confirment l'existence.

En effet, la maladie produit tantôt l'ulcération des am^crdales (angine ulcéreuse), tantôt la gangrène (angine gangreneuse), et chez quelques loties enfin, l'angine couenneuse et le croup. La même affection apourconséqncoos trois lésions différentes : l'ulcération, la gangrène, l'exsudation couenneuM. En raison de la gravité et de l'empoisonnement septicémique qu'elle àH» mine, on l'appelait maligne.

Pourquoi substituer à ce nom celui d'un des trois produits anatomiqoMi de la fausse membrane, auxquels elle peut donner naissance et qui n'a xîci de spécial , car on peut le produire à volonté chez des sujets parfaitemenl sains? — Je n'y vois pas de réel avantage pour la science. Toutefois comme il est généralement employé, et après ces réserves, je continuera de m'en servir (1).

Les angines gangreneuses ou couenneuses sont de deux espèces : béùfiit et malignes, c'est-à-dire locales ou septicémiques.

Les angines bénignes sont ce que Bretonneau appelait l'angine couennetiM commune, à cause de la fausse membrane ; il les décrit ainsi :

« Tuméfaction de l'une des tonsilles, quelquefois de toutes les deux ; dépression centrale ulcéreuse d'un blanc jaunâtre; cette teinte est due à m enduit couenneux adhérent. Déglutition douloureuse ; fièvre ordinairement assez intense ; les villosités redressées de la langue sont salies par un enduit limoneux... Souvent une légère éruption herpétique se montre au voisinagi des lèvres ; les ganglions cervicaux sont médiocrement douloureux et p«t tuméfiés; lors même que la durée de cette affection n'est pas abrégée paru traitement convenable, elle se prolonge rarement au delà du septième joor. •

(1) Voyez chapitre Diphthèrite.

ANGINES G0UENNBUSE8 SIMPLES. 1003

Comme on le voit, Bretonneau admet des angines couenneuses sans diphthéri te, c'est-à-dire sans septicémie. Pour lui, en effet, la diphthèrite n'est plu$ la fausse membrane, mais Tempoisonnement qui accompagne son évolution.

Les angines gangreneuses et couenneuses malignes sont celles qui, nées sous une iniluence sporadique ou épidémique, donnent lieu à des phénomènes généraux de septicémie et d'infection de l'organisme avec leucocytose, albuminurie par embolie ou résorption de produits gangreneux et purulents ■septiques.

Elles sont aux angines simples ce que le charbon est à la pustule maligne, ce que l'anthrax malin est à l'anthrax ordinaire. Je vais donc décrire à part:

1® Les ancrincs «^gangreneuses ctcouenneuses locales, non infectantes ;

2*» Les angines gangreneuses et couenneuses malignes ou septicémiques.

§ I. — Angines oonennenses communes, locales et non infectantes.

On voit souvent, dans le cours de l'enfance et même chez Tadulte, tantôt spontanément, tantôt sous Tinfluence du froid (angine à frigore), ou pen- -dant la scarlatine, en enfin après l'usage du mercure, même en assez petite quantité, survenir les différentes formes d'angine couenneuse bénigne. Chose curieuse, ces angines couenneuses simples sont extrêmement conta' gieuses. Lors même qu'elles résultent d'un refroidissement, l'enfant affecté communique la maladie h ses frères et sœurs ou îises parents et domestiques. Il est rare, lorsqu'il se montre une angine couenneuse simple dans une famille, qu'il n'y en ait pas ensuite plusieurs autres. Elle est mille fois plus contagieuse que Tangine couenneuse grave et maligne. 8i l'on devait conclure de la conta^non à l'idée de maladie infectieuse, cette angine serait aussi une maladie générale.

Symptômes. — Les enfants sont pris tout à coup de fièvre, parfois très vive, avec agitation nocturne ou délire. Avec ou sans fièvre, les amygdales se tuméfient, et il y a de la rougeur sur le voile du palais et dans le pharynx. îSur les amygdalesqui se tuméfient un point blanc se montre, puis un second et un grand nombre d'autres occupant les follicules, formés d'une exsudation caséeuse remplie de micrococcus et de leptothrix ; puis dans quelques cas il se fait rapidement, en vingt-quatre heures, une ulcérîition déchiquetée grisâtre, qui s'agrandit et creuse très vite en infectant l'haleine. Elle se recouvre çà et là de fausses membranes ou même d'eschare noirâtre, aux dépens du tissu de la tonsille mortifiée. Les ganglions cersicaux s'engorgent, il se fait souvent un peu d'herpès labiahs, puis, au bout de quelques jours, la maladie guérit sans laisser de traces II en résulte quelquefois une hypertrophie des amygdales, — et ce n'est que par exception qu'on observe la paralysie du voile du palais ; mais Marquer, de Colmar, et Boucher en ont publié des exemples. Elles ne sont jamais accompagnées d'albuminurie ni de leucocytose.

C'est ce que l'on a appelé nnrjine couenneuse commune, angine herpétique, angim* pu//.T* «e fiiniph* ou smrlatiw?, diphlht'rite molle (1) non infectante^ ou diphthéroide, pour l'opposer à la diphthèrite dure, suivie d'infection générale.

Les anjrines <^'angreacuscs et couenneuses simples guérissent avec la plus grande facilité et 1res rapidement.

Dans quelques cas, cependant, elles se prolongent et changent de caractère •ou plutôt de nature. Elles deviennent malignes par suite de la résorption de

(l) Bouchât, Gazette hebdomadaire, 185 .

quelques-uns des produits sécrétés à la surface de la plaie. Il en résulte une prostration et une fièvre assez vive, de Talbuminurie et la mort.

Traitement. — Un vomitif d'émétique 25 milligr. ou cinq centigrammes doit être donné au début et suivi de quelques applications de suc de citron ou de glycéri ne pure avec un pinceau, ou de cautérisation légère au nitrate d'argent On peut donner en outre le chlorate de potasse à l'intérieur à la dose de 3i 4 grammes.

Des gargarismes d'eau froide, d'eau aluminée, de miel rosat, des boissons acidulés, etc., suiïïsent au traitement de cette affection bénigne.

§ II. — Angines gangreneuses, oonenneases Infectantes, oa septioémliives.

L'angine couenneuse maligne, qui est l'angine couenneuse infectante, septiccmique, est une affection sporadique, mais ordinairement épidémique, . dont les ravages sont considérables. En Angleterre, en France, en Espagne,

en Portugal, en Italie, des épidémies de cette nature ont été observées en grand nombre. 11 en a été fait de nombreuses relations. Parmi les plus importantes de celles qui nous ont été laissées, il faut mentionner surtout celles d'Arétée, d'Actius, de Mercatus, de Carnevale, de Chisi, de Rosen. de Samuel Bard, d'Huxham, de Fothergill, etc. Il y en a de plus récentei de Delbet (i), Durand (2), Ancelon , Jugand, etc., pour les épidémies modernes, et particulièrement pour celle qui parcourt la France depuis plusieurs années. La relation publiée par Delbet mérite une attention particulière, en ce sens qu'elle montre les angines malignes suivies de gangrène, sans fausses membranes ni croup, occasionner la mort par suite de l'intoxication que Bretoiineau a systématiquement attribuée à la fausse membrane, c'est-à-dire à la diphthérite.

La maladie est contagieuse^ un peu moins que l'angine couenneuse simple, non infectante, qui est très contagieuse sans être cependant une maladie générale. Elle est contagieuse, non à la manière des maladies virulentes inoculables, mais comme les maladies miasmatiques, dont le germe invisible, disséminé dans l'atmosphère, pénètre dans la bouche, le pharynx, et le poumon parla respiration. L*enfant reçoit ainsi la diphthérite amygdalienne de son frère, et quelquefois aussi la mère de ses enfants dans les soins qu'elle leur donne. C'est de cette manière qu'elle est portée d'un village à un autre par dep gens en communication avec les malades, et qu'elle ravage ainsi une contrée pendant si longtemps. Toutefois, si elle est contagieuse par les miasmes ou par des germes d'autre nature émanés des malades, elle n'a pu être véritablement inoculée, et les essais dangereux de quelques médecins sur euxmêmes n*ont donné aucun résultat positif. Paterson, cependant, cite un cas d'inoculation de la diphthérite sur une plaie suivie de la production de fausses membranes, sur place^ sans qu'il y ait eu de production d'angine, et cependant, après guérison, il y eut une paralysie qui ne tarda pas à se dissiper (3'. IIPI Ailleurs, elle se propage purement et simplement par infection. C'est une

maladie infecto-contagieuse (4).

L'angine couenneuse, maligne et septicémique, se développe en toute saison

(1) Delbet, De V angine maligne. Épidémie de la Ferté-Oattcher. Paria, 1S60, thé» no 168.

(2) Durand, thèse. Paris, 1862.

(3) Paterson, Médical Times, 1867.

(4) Bouchut, Nouveaux éléments de pathologie générale, i» édition. Paritt ISUt, J. I^^ De Vinfecto-contagion ,

ANGINES COUENNEUSES ET GANGRENEUSES. 1005

SOUS Tinfluence du froid, Caussi bien en été qu'en hiver ; dans toutes les localités, villes ou campagnes ; chez les pauvres un peu plus que chez les riches^ en raison du défaut de prudence des parents qui ne se méfient pas assez de la contagion et des refroidissements.

On l'observe sur les sujets de toute constitution et à tous les âges. Toutefois, elle est rare chez le nouveau-né et chez les enfants à la mamelle. Elle est surtout fréquente à partir de Tâge de deux ans, et elle sévit particulièrement sur la seconde enfance. Tous les enfants d'une petite localité peuvent en quelques jours être emportés par elle quand elle atteint son plus haut degré d'intensité. Dans ces cas, les adultes sont également frappés en très grand nombre, et il en est beaucoup qui succombent.

Symptômes. — Les symptômes de l'angine couenneus^maligne au début sont variables et diffèrent dans l enfance de ce qu'ils sont chez VaduUe. Ce dernier offre des symptômes généraux qu'on n'observe pas dans les premières années de la vie.

1» Symptômes de Vangine couenneuse maligne chez Vadulte. — Chez l'adulte, l'angine commence par des malaises, des vertiges, des horripilations suivies d'une chaleur intense, de la céphalalgie, de l'inappétence, de la fièvre et un cibattement quelquefois considérable. Vient ensuite un léger mal de gorge, qui augmente progressivement, et qui est accompagné de picotement nasal ou, dans certains cas graves, d'écoulement muqueux par la pituitaire. Lamuqueuse du pharynx est rouge, livide, tuméfiée, et les ganglions sous-maxillaires tuméfiés. Onobservequelquefois de la diarrhée ou des vomissements, mais cela varie dans chaque épidémie.

Au bout de vingt-quatre à trente-six heures, il se produit une grande prostration avec fréquence et petitesse du pouls ; la déglutition est dilTicile et douloureuse, et quelquefois les boissons reviennent par le nez ; la langue est sale, la bouche béante laissant écouler de la salive visqueuse ; le gonflement des ganglions augmente et s'étend aux parties voisines et parotidiennes, et cela s'explique par l'altération profonde de la muqueuse pharyngée.

Il y a une rougeur livide énorme de cette muqueuse. Les amygdales augmentent de volume et se touchent presque par leur face interne ; chez les uns, il n'y a que gonflement de la muqueuse, rougeur et lividité, quand la mort est très rapide et foudroyante ; chez d'autres, il se fait sur les amygdales une fausse membrane, au-dessous de laquelle le tissu est érodé, ou ulcéré et détruit. Ailleurs, il n'y a qu'ulcération sordide, profonde, anfractueuse et déchiquetée. Sur un certain nombre de malades, enfin, il y a de véritables eschares par suite du sphacèle des amygdales, de la luette et du pharynx, et les malades exhalent une odeur fétide. Delbet dit même avoir vu un enfant vomir son épiglotte gangrenée (I). Alors l'haleine fétide répand quelquefois une odeur de gangrène insupportable qui n existe que très raremont dans l'angine maligne de l'enfance.

Dans les cas peu graves, du cinquième au septième jour, l'état de la gorge s'améliore, les phénomènes généraux perdent de leur gravité successivement, et les malades reviennent h la santé en conservant une convalescence pénible, exposée aux syncopes, aux paralysies, à l'amaurose et à la dyspepsie.

Dans les cas prraves.la maladie est quelquefois foudroyante et tue en douze ou quinze heures. Delbet en cite trois cas dans lesquels l'autopsie n'a révélé qu'une simple rougeur noirâtre du pharynx, sans fausse membrane ni gan-

0) Delbet. loc.cU., p. 21.

IQÛ6 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIKHH Ef«FAN€S.

grene. Tous les médecins qui ont décrit l'angine niii ligne eiteul ik» kstk analogues.

Ailleurs, la maladie encore très gruve dure plus longtemi». «I fl 7 i lutlG entre elle et sa victime. Au troisième, quatrième ou cl ^,\m

lésions s étendent. Des fausses membranes se produisent huruft

dans les fosses nasales, d'où s*écoule en abondance un Ijquàik scrc^^iurt» lent. Elles deviennent noires ou tombent, et laissent à leur pUce de« mkératlgns profondes irrégullûres» sur les amygdales ou flur le» parties tmtiiflL Ailleurs» on observe des altérations plus ou moins étendue», leUe«^o«l«i escharea adhérentes ou à demi détachées qu'on peut enlever aver d^^MCL L'épiglotte, la luette ou des fragments plus ou moins volumineux des hd^ dales peuvent ainijj être séparés du corps et être rejetés h l'extértcar.

Un exanthème semblable à celui de la scarlatine, déjà indiqué pAf Fotte gill, se montre au cou, à la poitrine et sur les membres. CiLractérîiié p«r « piqueté rouge superÉiciel plus ou moins vif. il donne lieu â une leiïUe pW^ que uniforme, sur laquelle la trace du doigt fait une rayure blAneht dans la scarlatine; il n'est jamais suivi de desquamation.

Peu à peu les traits s'altèrent, le visage pâlit comme s'il y avall eo hémorrhagie considérable, tous les tissus se décolorent et se d'un sang bistre plutôt que rouge, le pouls s'tUîaibtit, et la movi milieu d'une prostration considérable.

"20 Symptômes de Vanghie couenneuse maligne dan< Venfàntm. enfants sont en grand nombre frappés par Tangine mnli^ne cou< Lài il y a peu de phénomènes généraux d'invasion. La maladie souvent d'une façon insidieuse par des malaises auxqur»!?^ *u\ ]|«(iilp«i attcntion^par un mal de gorge resté inaperçu. C'est par exri -ttltM^

menée par du délire, des vomissements ou une fièvre. La ^- „„^ki«ït est d*abord peu considérable, mais elle augmenterapidement. les^ajI^ilM tuméfiées se sentent sous l'angle de la màclioirep et il y a tuméfaebM éet ganglions sous-maxillaires,

La déglutition devient diflicile, douloureuse, et c'est à peine si U veulent boire. Chez quelques-uns, les boissons reviennent par ït commence à jeter du mucus plus ou moins épais» et à roriftce d©» on voit souvent une surface grisâtre purulente. Quelques enfants voi mais plus souvent ils ont de la diarrhée. Ils ont de rabattement, de litP^ tesse, quelquefois, mais par exception, du délire et une IV vive. Les urines sont ordinairement albumineuscs et reti ^ «et'

tubes urinifères. Les poumons renferment des râles de bronchite c^Mr9 ou de pneumonie. Les battements du cœursont moins nets, nvec ebijMJOMti valvulaires peu distincts, ce qui est dû a rendocardile végétante. Êft il y a quelquefois, sous la peau de Tavant-bras ou de ' lafclrtl*»*,

des jambes, des taches bleuâtres sous-cutanées qui sont »1^ hémorrhagiques causés par embolie capillaire. Le sang est rempli \U^ bules blancs en quantité qui varie de 15 à 50 et 11>(J,D()0 par miUlmHre cui*. C'est \ta leucocijtose aiguë diphthéri tique.

Dans le fond de la gorge, les lésions sont différentes suivant la fonii«^' gine maligne développée, selon qu'il existe une angine ulcéreuse. gangreneuse ou une angine couenneuse.

Dans y angine maligne ulcéreuse, toute la muqueuse du iroiU âû Biîiîi*' des piliers, ainsi que celle du pharynx, est rouge, livide» gci '^^^

de noir. Les amygdales sont plus ou moins tuméfiées et couitritM» a mcéa^ tions déchiquetées, profondes, anfractueusea, saignantes, dont les

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ANGINES COUBNNEUSES ET GANGRENEUSES. 1007

taillés à pic et dont le fond inégal est couvert d'aspérités livides ou grisâtres sans fausses membranes.

En voici trois exemples :

Observation I.— Angine maligM vleéreuse; ieptiûémie; mort. — Le 14 octobre 186S, je fus appelé à voir, dans la clientèle da docteur Besançon et avec lai, un garçon de quatre ans, dont le frère était récemment guéri d*angine coaennease et de cronp. Il avait, depuis quatre jours, une angine avec ulcération dee amygdales et du pharynx sans fausses membranes, sans aphonie, ni raucité de la toIx. M. Besançon lui ayait donné 4 grammes de chlorate de potasse par jour. Tout à coup Tenfant, qui était rose et bien ooloré, deyint pâle, jaunâtre, comme s*il était empoisonné ou comme s'il Tenait d*aToir ime hémorrhagie ; il était fort abattu, son pouls était à 410, et il n'y avait pas eu le moindre écoulement de sang par les selles. On le croyait aux approches de la mort, et c'est alors que je l'examinai.

Le visage, les muqueuses de la bouche et des lèvres, les gencives et la langue étaient pâles et complètement décolorés; les amygdales peu volummeuses et le pharynx étaient le siège d*ulcérations sans odeur, grisâtres, déchiquetées, cou vertes de bourgeons charnus, rougeâtrai, faciles à faire saigner^; les ganglions cervicaux n'étaient pas engorgés et le cri aussi bien que la parole étaient parfaitement nets ; il n*y avait aucune anesthéde de la peau, et la respiration vésiculaire se faisait entendre d'une façon toute naturelle dans les deux côtés de la poitrine. Pas de vomissements ni de diarrhée. Légère bouffissure de la face et des membres sans albuminurie. Peau modérément chaude ; pouls petit, Tégulier, 140.

Nous donnâmes de Teau rougie, une goutte de teinture d*aoonit par heure, et Ton fit des applications de glycérine tenant en dissolution du chlorate de potasse.

L*enJEant reprit des forces et de la gaieté, les Icérations du pharynx parurent un peu moins profondes; mais la pâleur resta la même, et après trois jours de soins infructueux, l*enfant succomba au milieu de cet état général de prostration et d'adynamie, sans autre lésion que des ulcérations phagédéniques dans le phMjnx.

ObssbvatiON II, — a nçine maligne nlcéretue; upticémie ; mort ; autcpiie. — htmoine (Esther), deux ans et demi, née à Paris, est entrée, le 9 octobre 1860, au n« 1 de la salie Sainte Marguerite, à l'hôpital Sainte-Bugénie. Cette enfant n'a pas été vaccinée.

Habituellement asses bien portante, nourrie par la mère jusqu'à vingt mois. La mère bien portante, le père aussi malade depuis une huitaine de joun. Bachitique, elle n'a marché qu'à l'âge de vingt mois.

Aujourd'hui, fièvre asses forte ; tuméfaction ganglionnaire de la mâchoire, surtout à droite. A l'examen de la gorge, on voit les amygdales rouges, très augmentées de volume; pas défausses membranes; la déglutitionest difficile. Ipéca qui a produit quelques vomissements.

Le 10, même état. Julep avec 0^.026 d'émétique ; peu de vomissements. Le 11, agitation pendant la nuit; la gène de la respiration est plus considérable; le^nflement ganglionnaire a augmenté surtout à gauche.

Le même état persiste pendant quelques jours : mais le 16, à la visite du matin, on aperçoit sur les amygdales une ulcération peu large, à fond grisAtre, sans fausses mem* hranes; rien au pharynx ni au voile du palais.

Les joun suivants, les ulcérations augmentent d'étendue sur chacune des amygdales, le fond est toujours grisâtre ; l'agitation continue ; des ulcérations superficielles se forment aux lèvres ; l'enfant s'affaisse de plus en plus et meurt le 20 au matin.

Autopsie. — On ne trouve aucune fausse membrane dans le pharynx ni au voile du palais, mais les deux amygdales sont envahies dans toute leur étendue par une ulcération à bords découpés et dont le fond est très irrégulier ; pas une trace de fausse membrane an niveau de ces ulcérations.

Dans les poumons, on trouve au bord postérieur de petits foyers apoplectiques entourant plusieurs petits noyaux de pneumonie lobulaire au deuxième degré ; çà et là existent da petites ecchymoses ou hémorrhagies sous-pleurales; au sommet et au bord antérieur, des tuberenles à la première période sons orme de granulations miliaiies grises* demi trantparentfs.

Le laTjQx est parfaitement sain, sauf nae notable altération rachitiqoe des oa. H n'y a rien à noter dans les autres organes.

Obsebyatiok III. — Angine maligne ulcéreuse ; septieétnie; mort; autopsie. —L'enfant arrive avec mie angine simple caraotérisée localement par la roogeor et le gonflement dei amjgdales, dynamiquement par un état fébrile intense. Au bout de trois joart, nne oloération se manifeste sur l'amygdale gauche, ut cela sans production membraneon; Tamygdale droite s'ulcère également, et pendant les jours qui suivent, de nonvellet nloé* rations se produisent qui rongent et diminuent le volume des amygdales.

Sous l'influence de la glycérine, l'apparence des ulcérations reste très belle, mais Tenfant pâlit, s'affaiblit et succombe empoisonné sans aucun phénomène d'asphyxie.

Autopsie. — Chaque amygdale est couverte de plusieurs ulcérations profondes, inégnlièies, anfractueuses, sans produit étranger, et le larynx est paiiaitement sain; les poumons sont remplis d'hémorrhagies capillaires sou^-séreuses et renferment cinq à six petits noyaux de pneumonie lobulaire larges 'l'un demi-centimètre, arrivés au deuxième degré et entourés d'une zone noirâtre d 'apoplexie pulmonaire.

C'est évidemment là un cas d'angine tonsillaire ulcéreuse, sans fausse membrane, donnant lieu à un empoisonnement semblable à celui qu*on observe quelquefois dans les angines couenneuses. C'est ce qu'Arétée appelait jadis Vulcère syriaque, ce que nous avons désigné depuis sous le nom d^an^ine maligne et gangreneuse. On a nié Texistence de ces faits pour ne voir dans tous les cas analogues que des manifestations d'une maladie nouvelle, la diphthérite; mais il est évident que cette réforme basée sur l'anatomie pathologique n'a pas de raison d*étre et que les idées anciennes méritent d'être respectées.

Dans Vangine maligne gangreneuse existent les mêmes altérations, plus des eschares noirâtres de tissu muqueuxou tonsillaire sphacélé et qu'on peut enlever avec des pinces. J*ai une fois enlevé un morceau considérable de tissu mortifié dans une amygdale; deux fois j'ai vu la luette noirâtre gangrenée être séparée du voile du palais. Semblable gangrène a été signalée par Delbet, qui a vu un enfant rejeter sonépiglotte mortifiée. Dans ces cas, il n'y a évidemment pas moyen de se tromper et de prendre, comme Bretonneau croit qu'on l'a fait par erreur, des fausses membranes noircies par le sang pour de véritables eschares. Ces gangrènes de la luette et de Tépiglotte, très faciles à constater, prouvent irrévocablement l'existence de l'angine gangreneuse. L'haleine est ordinairement infecte, mais ne sent jamais aussi fort que chez l'adulte.

D'ailleurs, si quelqu'un doutait du principe gangreneux de la maladie, il n'aurait qu'à le voir passer d'une personne à une autre par inoculation. Mercatus (1) cite le fait d'une transmission faite par la morsure d'un enfant à sa nourrice et à son père qui avait cherché à lui enlever au moyen des doigts des lambeaux gangrenés de la gorge. Le père mourut et le sein de la nourrice tomba en gangrène.

Delbct rapporte qu'un enfant, dont le frère venait de succomber à une angine purement gangreneuse, fut pris de gangrène au pouce, peut-être pour avoir touché un pinceau sali par les eschares, et succomba en trois jours.

Dans l'angine maligne couenneuse, des plaques grisâtres plus ou moins épaisses, formées de fibrine concrétée, se montrent d'abord dans les follicules de l'amygdale, s'épanouissent à la surface et, se réunissant aux plaques toi- * sines, encapuchonnent la glande. De là elles gagnent le voile du palais, tm

(1) Mercatus, Consult,, p. 18 >•

ANGINES COUENNEUSES ET GANGRENEUSES. 1009

piliers, les fosses nasales, le pharynx, quelquefois l'œsophage et souvent le *larynx, où elles engendrent le croup. Elles descendent quelquefois jusqu'au ^^ fond des bronches.

Ces fausses membranes sont plus ou moins épaisses et résistantes. Elles

jpont quelquefois noirâtres lorsque le sang les a salies. Plus ou moins dures,

'i' élastiques, elles sont composées de fibrilles mêlées à de la matière granu-

i iiùXÈse, à des globules de pus mal formés et à un grand nombre de granula-

t Hoos dans la matière amorphe.

\ " Elles sont solubles dans les alcalis concentrés et se contractent sous Tin- ' .fluence des acides, propriétés que Ton utilise pendant la vie pour les dé-