taire

' Dans ces différentes formes de Tangine couenneuse, ulcéreuse, gangreneuse, il se fait souvent sur la peau des enfants un exanthème miliaire ^varlatineux qui vient du troisième au septième jour de la maladie. Les téguments se couvrent, en totalité ou en partie, d*une éruption pointillée ^rose ou rouge, discrète ou confluente, sur laquelle la rayure du doigt laisse, oomme dans la scarlatine, la rayure blanche que j'ai signalée comme un ^ iiiymptôme de cette maladie (1). C'est évidemment là l'éruption signalée par ;^ Fothergill dans sa description de l'angine maligne gangreneuse. Ces ressemr uanoes avec la scarlatine pourraient même faire rechercher une analogie de ' nature entre les deux maladies. On sait en effet que la scarlatine s'accompa- Jpie souvent d'un mal de gorge comparable à celui de l'angine malignia. Or, dwds les épidémies, on voit quelquefois la scarlatine régner d'abord toute > 'seule, puis la scarlatine être suivie d'angine maligne et de croup, puis les angines et le croup, sans scarlatine; enfin les angines et le croup accompagnés deTéruption scarlatineuse ou scarlatini forme.

- Quelle que soit la forme anatomiquc de l'angine maligne, les amygdales gonflées se sentent sous l'angle de la mâchoire, et chez un certain nombre d'enfants il y a gonflement considérable des ganglions sous-maxillaires. Ces glandes sont rouges, ramollies, et dans quelques cas rares peuvent donner Ben à un bubon du cou. C'est une terminaison dont parle Brctonneau et que j*ai observée bien des fois.

Dans un cas, les bubons n'ont pas suppuré; ils ont donné lieu à un phlegmon diffus qui s'est étendu des angles de la mâchoire sous le menton jusqu'au sternum, et qui a fini par une gangrène générale de la peau.

Quand la maladie s'aggrave, la prostration augmente, ainsi que la fièvre et la difficulté de la déglutition. Les enfants ne veulent plus rien prendre et restent abattus dans leur lit, à moins qu'il ne se fasse une complication de eroup. Ils pâlissent, il se fait une leucocytose considérable, avec bactériémie, les tissus et les viscères se chargent d'infarctus sanguins, qui existent sous la peau dans le tissu cellulaire de la gaine des gros vaisseaux, sous le péri- ' earde, etc., les lèvres deviennent blanches et tous les tissus se décolorent, comme si une grande hémorrhagie avait eu lieu. C'est la fin. La mort arrive, et l'on trouve dans les tissus décolorés un sang bistre^ couleur momie, etdans les organes, du purpura, des infarctus hémorrhagiques d'apoplexie pulmonaire et quelques foyers purulents plus ou moins volumineux, que je regarde eonune des abcès métastatiques. Dans ces cas, la mort est causée par un empoisonnement qui ressemble à celui do l'infection purulente et septicémique ou par des embolies capillaires dues à une endocardite et formant des infarctus sanguins en voie de dégénérescence graisseuse ou caséeuse.

(1) Vojes SCABLATIKK.

BOUUBUT. — VOUY.-NiS. - 8« ÉDIT. 64

iOfO PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

Variétés. — Tel est le tableau général des symptômes de Yangine m&lU gne, aepticémique, ulcéreuse^ gangreneuse ou couenneuae. Cette maladie^ un instant locale, devient rapidement générale et conduit à la septicémie et à li gangrène moléculaire des parties affectées. C'est là son danger.

Elle ne commence pas toujours de la mémemanière par le fond de la gorge. Il arrive souvent, en temps d'épidémie, que le mal débute par un oorya suivi d'écoulement séreux, séro-purulent ensanglanté, causé par une phlegmasie gangreneuse ou couenneuse de la pituitaire, et de là le mal s'étend* Tarrière-gorge, aux amygdales et au pharynx.

Ailleurs, il commence par des aphthes ou des ulcérations de lafaceiatenie et de la commissure des lèvres, puis le fond de la gorge se prend et rangine est établie.

Chez d'autres, la maladie débute par les plaies de la peau, par l'ulcération d'un impétigo de la tête, des oreilles, du derme, ou par la surface d*un vésicatoire, qui deviennent douloureuses, noirâtres, et se couvrent d'eschara et de fausses membranes. Alors l'enfant succombe empoisonné par ce sph»-

(cèle tégumentaire, ou bien parce que le mal se montre aussi dans la gorge en donnant lieu à une gangrène et à des fausses membranes de même natue que celles de la peau. Cette coïncidence de TafTection cutanée et de Tangioa est très réelle, et il n'est pas de médecin qui ne l'ait observée.

On voit aussi, mais plus rarement, la maladie débuter d'emblée par le pharynx, c'est-à-dire par le croup, et de là elle remonte en s'étendant sur les amygdales, le voile du palais et dans les fosses nasales. Sa nature est It même, sa terminaison semblable, et il y a ici un danger de plus, qui est l'asphyxie, occasionnée par la présence des fausses membranes du larynx.

MarcUe, termlnaisoiui. — Chez les enfants comme chez l'adulte, b marche de l'angine septicémique, couenneuse ou gangreneuse, dans ses différentes formes anatomiques, estassezrapidement et assezordinairementfunestft

Chez quelques enfants, la maladie est en quelque sorte foudroyante, et elle les f.iit périr en plusieurs heures, en produisant une ulcération fongueuse des amygdales. L'éjtat général est alors la chose principale.

Ailleurs, la maladie marche plus lentement. Elle produit soit rulcéntîoa, soit le sphacèle, soit les fausses membranes de la gorge, puis l'engorgement ganglionnaire, l'exanthème scarlatiniforme et un état général très grave qui conduit ordinairement au croup ou à une adynamie mortelle. Dans quelqutf cas, l'angine grave peut aussi se terminer par guérison.

Les terminaisons de l'angine gangreneuse et couenneuse sont très variables. Cette maladie peut guérir, mais le croup, les bubons cervicaux avec oo sans suppuration, l'albuminurie et l'anasarque, la syncope, Tempoisonne* ment par résorption des produits gangreneux, les embolies pulmonaires, fo&t fl souvent périr les enfants. S'ils guérissent, leur convalescence est longue,

^" pénible, quelquefois traversée par des accidents fort graves de paralj»*

générale essentielle des membres et des organes des sens.

Ces terminaisons varient dans leur fréquence relative, suivant les épidémies, et dans chaque localité. La malignité est un élément morbide qu'on os saurait apprécier exactement et qui repose sur les particularités inconnues de la septicémie. 11 y a des épidémies où la mort est en quelque sorte la IH règle et dans lesquelles, quoi qu'on fasse pour s'y opposer, tous les enfante

succombent.

La forme gangrôneaàô existe dans certains cas, et ailleurs c'est la fora» couenneuse diphthéritique qui domine.

Ici, tous les malades succombent empoisonnés par les produits gangr»-

IH

ANGINES COUENNEUSES ET GANGRENEUSES. 1011

neux ou emboliques, sans suffocation ni asphyxie ; ailleurs à Tangine couenneuse maligne succède rapidement le croup, qui aux dangers de Tempoisonnement ajoute les dangers de l'asphyxie par suite de Tocclusion pseudo* membraneuse du larynx et des bronches. Dans ces cas, Tenfant tousse, sa respiration fait entendre un sifllement laryngo-traohéal plus ou moins prononcé« la sensibilité s'émousse et, comme je Tai fait connaître, peut cesser au point de donner lieu à une complète anesthésie de la peau. Ainsi s est montrée la grande épidémie qui a régné àParis et aux environs en 1858, 1859 et les années suivantes jusqu'en 1884; mais il s'y est produit également des cas de mort par empoisonnement sans la moindre obstruction des voies aériennes par des fausses membranes. J'en ai vu plusieurs exemples. Tel a été aussi le caractère de beaucoup d'épidémies de province.

Ce sont ces différences dans la forme anatomique, dans les terminaisons et dans la malignité de ces angines, qui jettent tant d'incertitude dans la nosographie et tant d'hésitation dans l'esprit des médecins, quand il s'agit de se prononcer sur l'identité ou sur la différence de ces épidémies.

IHasnaatlc. — En temps d'épidémie, lorsque, dans une localité et de village en village, éclatent ces maux de gorge qui font périr la plupart de ceux qu'ils atteignent et quelquefois même tous ceux qui en sont pris, le diagnostic n'est difficile pour personne. Le premier venu en sait autant que le médecin sur la nature du mal et sur ses propriétés infecto-contagieuaes. Mais ce qui est quelquefois embarrassant, c'est l'appréciation de la forme anatomique des angines, et de leurs terminaisons.

81 la maladie est sporadique, le diagnostic est bien plus difTicile, et l'on ne sait souvent pas comment juger de sa malignit*. Ulcéreuses, gangreneuses ou diphthéritiques, les angines semblables dans leur expression anatomique diffèrent de nature, tant il est vrai qu'un produit morbide ne caractérise pas toujours la nature d'un mal. Chaque jour, en effet, les médecins sont embarrassés vis-à-vis des angines avec productions couenneuses de la gorge. L'un dit: c'est une angine couenneuse, tandis que son contradicteur le nie en soutenant qu'il y a fausse membrane et fausse membrane; qu'on peut avoir des fausses membranes sans diphthérite, et même de la diphthérite sans fausses membranes.

Étymologiquement au moins, c'est une erreur, mais il y a dans ce fait la preuve des difficultés du diagnostic de l'angine couenneuse simple ou maligne.

fj'angine septicémique, gangreneuse et couenneuse est surtout caractérisée par la fièvre, l'abattempnt» la prostration, lengorgement des ganglions cervicaux, l'exanthème scarlatiniforme, la leucocytose aiguë et l'infection générale du sang par les produits gangreneux et bactériens. Dans l'angine couenneuse simple, il n'y a pas autant de fièvre ni de prostration, l'engorgement cervical est beaucoup moindre. L'infection n'existe pas et la terminaison est plus ordinairement favorable. Quant aux lésions anatomiques, elles sont à peu près les mêmes, et les ulcérations tonsillaires à fonds déchiquetés, le sphacèle du pharynx et les fausses membranes de la gorge n'ont rien de caractéristique qui puisse faire reconnaître la vraie de la fausse diphthérite, c'est-à-dire la diphthérite septicémique de la diphthérite locale. J'avais cru trouver dans la dureté des fausses membranes un caractère de leurmalij^nité, et j'ai écrit, en 1858, que la diphthérite molle, pultacée ou diphthéroîde, était ordinairement bénigne. Cela n'est pas bien démontre, et il n'y a que la propagation des lésions dans les fosses nasales, sur les lèvres et dans les bronches ou sur la peau et l'infection septique ou embolique, qui soient vraiment caractéristiques de la nature maligne du mal.

iOlS

Pronostic. — Il faut avoir pratiqué dans le la gravité de Tangine maligne épidémique. Aussi libles épidémies, elle fait périr, sinon tous, du m qui sont atteints. Il semble même qu'elle soit pi tites localités que dans les villes où le poison es ■lorbiflques se modifient par les générations suc

Quand elle règne depuis longtemps, elle fait u laissant guérir un plus grand nombre d*enfants; UDe contrée, autant d'individus affectés, autant d fui fournissent à la mort plus que les autres fasse aux adultes, et l'on voit ainsi des familles ( personnes disparaître complètement en quelques

La plupart des enfants de tout âge peuvent ravagée par l'épidémie.

C'est l'enfance qui est surtout victime des cou] adulte, l'angine maligne est infiniment moins me à ce que Thomme se soumet mieux au traitemen ce que chez lui l'absorption des produits gangre

Parmi les enfants, les plus jeunes sont le plus r aux enfants à la mamelle, ils paraissaient comme i dès les premiers jours, lorsqu'à peine on s'éta

Dans les épidémies d'angine maligne, on p habitude et parce qu'elle est Tissue fatale et ord

Le peu d'intensité des symptômes, la lente pn tériels dans le pharynx et sur les amygdales, ind minaison favorable. Cependant j'ai vu des eni ûèvre et n'ayant qu'une lésion peu étendue délai à des accidents inattendus d'infection générale.

Quand, au contraire, il y a de la fièvre, de l'a que les lésions pharyngées sont très étendues et les fosses nasales ou vers le larynx et qu'il y a ( juinurie ou de l'endocardite, la mort est l'issue maligne, gangreneuse ou diphthéritique.

Les uns succombent par empoisonnement sep tion des produits gangreneux, ou par embolie, ( coloration des tissus.

Les autres périssent moins sous l'influence Vatiphyxie qu'engendre la propagation des fauss c'ast^à-dire par le croup.

L'adynamie produite par l'infection gangrené ies causes les plus ordinaires de la mort dans l'a

Ceux qui guérissent peuvent revenir à leur et jBiais la convalescence est ordinal rcunent longue d'anémie plus ou moins prononcé. Les forces i glutition est difficile, quelquefois gênée, et les .narines, s'il y a paralysie du voile du palais. I vroscâ du cœur, des paralysies des membres les membres inférieurs refusent le service, pui de l'amaurose par vice d'accommodation ou pai jjOiiLrs ou quelques semaines, et tout rentre peu

(1) Delbet, Épidémie de la Ffrté- Gaucher, thèse. Pai

(2) Yoyes ce mot.

ANGINES GOUENNEUSBS ET GANGRENEUSES. fOil

- Dans un cas de ce genre, j'ai vu Thémiplégie persister très longtemps, ne - se dissiper qu'en partie, et il se fit dans Tœil gauche une atrophie du nerf \ Clique avec embolie de l'artère de la rétine, tandis qu'à droite il n'y eut que ." aérro-rétinite.

*l '' Vrattement. -^ Dans sa forme ulcéreuse, gangreneuse et couenneuse, ;i:Ttagine peut être locale, simple, ou aepticémique. Si on la suppose bénigne, NUIa guérit par tous les moyens possibles, ce qui multiplie incessamment le Iwnnbre des remèdes à lui opposer. En effet, l'angine couenneuse simple ou [t%èiDmune guérit très aisément. Quand, au contraire, elle est éptdémique et p^%épticémique, ces mêmes moyens restent sans efficacité, comme dans Tépidé- ;>%nie de Berrières, citée par Bretonneau, où dix-huit personnes succombent l^^Èat vingt et une de celles qui furent affectées ; dans l'épidémie de la f*Oh*pelle-Véronge, oùFerrand eut soixante morts sur soixante malades. ;*■ Dans l'absence du spécifique de l'angine maligne, n'y a-t-il rien à faire pour '- limiter ses ravages, et la médecine doit-elle se borner à l'étude contempla- ■ffVifB des accidents qu'elle occasionne ? Je ne le pense pas. •^ Étant données la marche et les conditions du développement de l'angine T' iiBbÊligne, ulcéreuse, gangreneuse et couenneuse ; sachant qu'elle est cpidéi Hiliqtte et contagieuse ; que dans beaucoup de cas elle est au début localisée f^.%br les amygdales, où l'on peut la détruire par le fer, par le feu ou par la oautérisation avant qu'elle ait donné lieu à Tinfection gangreneuse, il est ^éyîdent que l'on peut rendre de nombreux et réels services aux enfants at- 'Mnts de cette maladie.

-' Lie traitement est à la fois prophylactique et curatif.

- ' Traitement prophylactique. — « Partez promptement, allez loin et ne reve- 'fiiasque le plus tard possible », a dit Garnevale en parlant de l'angine gan- ' preneuse et maligne. Telle est en efFetla prophylaxie de cette cruelle maladie.; ^ettel est le conseil que nous donnerons aux personnes qui, libres de leurs 'pas, veulent échapper à ses atteintes, elles et leurs enfants. C'est aussi l'avis que le médecin doit toujours donner quand, venant soigner dans une famille 'Hm enfant atteint d'angine ulcéreuse, gangreneuse ou couenneuse, il a près fle lui ses frères ou ses sœurs en bonne santé. Si cela est faisable, il doit dire -'imasi : Partez promptement, allez loin et ne revenez que le plus tard possible.

-- Traitement curatif. — Le traitement cura/if diffère au début et dans le "(DOurs de la maladie. Dès les premières heures ou le premier jour, quand oa "peut supposer que la lésion des amygdales est encore superficielle, peut-être ^Ibèale, si son principe est parasitaire et n'ayant pas encore donné lieu à l'in- 'Cection de l'économie, on peut croire que la destruction surplace empêchera *lé développement du mal ou neutralisera ses conséquences. C'est sur cette idée que repose le précepte de la cautérisation abortive au fer rouge par Va- ^iishtin, des cautérisations d'acide chlorhydrique par Bretonneau, d'acide ^nïtrique, de perchlorure de fer, û'acide salicylique et de Vamputation des

amygdales volumineuses réalisée par moi avec succès.

"" Ces différentes méthodes abortives, qu'il ne faut pas opposer entre elles,

mais qui ont chacune leur avantage, permettent d'arrêter assez souvent

^'riingine maligne et le croup à leurs débuts, absolument comme on arrête le

^thûrbon en brûlant et cautérisant la pustule ma/igne qui doit lui donner nais-

Bsnce. Si les cautérisations de l'angine couenneuse sont utiles pour empé-

eher l'infection et pour guérir le mal, il est évident que leur action est celle

''^1a destruction surplace d'une lésion de mauvaise nature, dont les progrès

leurraient par eux-mêmes ou par résorption compromettre la vie. Détruiite

10 li

PATHOLOGIE âPÉCIALK DE LA PRBMIKRB BXFAKCB.

le mal sur place, tuer la spécificité encore restreinte dans la lésion pi« lufl due qui la renferme, substituer une phïegmasie franche à une pH^v^iaini de mauvaise nature, voilà le principe auquel il faut obéir et îe but que le médecin doit réaliser. Que dirait-on d'un homme qui ne cautériserait pu la pustule m?\ligae avanl quelle ait en^^endré le charbon ; U morsure d'ut chien enragé ou une plaie iniprégnéede virus avant la résorption des produita qui doivent produire la rage ou les maladies virulentes ? M en est de méoii dans l angine maligne qui débute par les amygdales ou un point a^etstSiââ de la gorge. Les dillicultés d'exécution sont peut-être plus grandesi iti (}ue partout ailleurs, mais la pensée qui conduit le chirurgien est U mèmf. U maladie est peut-être produite, comme Ta dit Jodin en 1860. par un pimîit invisible, comme tant d'autres affections ; en tout cas, elle résulte d>n içtat spécifique inconnu qui reste un instant localisé dans la gorge avant 4e prcduiie Tintection générale, et alors c'est làrennemî dont il faut tÂcber d'ivoir raison.

La cautérisiiiion par le fer roufje^ les cautérisations avec les McidtMMm^ firique et niti'iqae concentrés, faites avec toute la prudence n^ces&iuf I l'aide d'un pinceau suffisamment exprimé, ne brûlant pas les partie* le }iitrate d'argent: le iterchtorurede fer qî Vahhtwn (h?s amtjgd^le$A^\s les moyens abortifs do l'angine maligne dans saforme ulcéreuse, gan^rtn ou couenneusc

L*ejcci?ton des amygdale» a déjà été faite dix-neuf fois avec suee^ moi, soit par les docteurs Doraero, Symyan, 8peckhann, PaiUttI, tel les cas d'atiL'iue couenneuse débutant par des tonsilles h%^ertrofàMil> Alors il y a non seulement angine couenneuse, mais affaiblissement éoin^ mure vésiculaire par l'hypertrophie des amygdales. L'opération rcflrfdi à cet inconvénient et permet d'entendre aussitôt ce murmure vé«ieiiliû«. elle donne lieu h une hëmorrhagie locale salutaire ; elle n*eat pas toiiîv ib reproduction des fausses membranes, et enfin arrête la propagation demi aux voies aériennes, elle empêche la formation du croup (IK

Le mode opératoire classique consistée tenir, à Taidc d'une piore dt Maseux recourbée, Tamygdale solidement fixée, tandis que le bistouri boutstfli en attaque l'organe de bas en haut. Alors, on se sert de la pinoe de }JBirti et de bistouri boutonné ou bien de l'amygdalotome.

Telle est la mise en a?uvre du procédé chex l'adulte, elle 6si wmplf ** prompte. 11 e«t loin d en être de même lorsqu'on doit î appliquer chef Tlâfant , il faut lui tenir la boa,*hc ouverte, en plaçant entre les arcades taires un morceau de bois ou de bouchon taillé en coin; puis, k Vuià» spatule coudée, abaisser la langue quL sans cette manci*uvre. se retire tement en arrière, se pelotonne pour ainsi dire au fond de la bouche ttiDW* que les parties sur lesquelles on doit agir.

Le tonsillotomc de Fahnestock est une espèce de guillotine dant Uqntli^ on engage l'amygdale ; la pointe en fer de lance qui termine la lijTt «rt ^ iixer lorgane, que Ton excise en tirant à soi la lame tranchante.

Au reste, voici ce qu'a dit Domerc (2) de ce traitement de» anginet ooo»* neuses :

a De tous les moyens, dont le nombre est considérable^ prècanl^ét poorli guérison de Tangine pseudo-membraneuse, l'excision des amygdalél ^ ^ plus efficace. *

(1) Voyez na chapitre CaouP la partie du traitement couMcrée à TmapatHâA iLmygdaJes,

(2) Domerc, BulUtin de la Société dt méâmnedm PanUkien, IfteS,