ANGINES G0UBNNEUSB8 ET GANGRENEUSE

L.O le mit en pratique pour la première fois en 1858 (1). Voici ses trois obser-

[^CMBDETATION L — Jeune fille d'une dizaine d'années. Des fausses membranes reoou- ( l*iiiie des amygdales, le pilier correspondant et par parties une grande étendue da K. Un traitement actif local et général était resté impuissant. I toux OKoapale et une gène notable de la respiration indiquaient que l'exsudation iibnuiense arait enyahi le larynx.

des amjgdalee fut pratiquée. — La perte de sang fut assez abondante. Aux fat substitué l'usage fréquent de gargarismes, et même de projections dans B, par la bouche et par les narines, d'une solution, par litre d'eau pure, I de potassium et d'azotate de potasse, 10 grammes de l'un et de l'autre, alternat!tavec de la décoction de racine de guimauve.

Qt général consista à maintenir l'intégrité des fonctions organiques, à sou-

r «1 aftma k releyer les forces. Les conditiens d'hygiène furent sévèrement observées.

i ne tarda pas à être sensible ; des fausses membranes fibrineuses et d'éten-

Hrfable forent r^etées encore après l'opération. Une quinzaine de jours après, la

Malade était guérie.

deuxième cas de guérison obtenu par M.Domerc s*est présentéen 1859.

rAnON n. — Enfant de huit ans. L'existence des fausses membranes était MX amygdales, plus particulièrement à Tune d'elles, et à l'arrière-gorge. lepération ; même succès.

FAitXON m. — - Homme de vingt-huit ans. Les fausses membranes recouvraient I partie de l'amygdale droite, du pilier adjacent et de la moitié correspondante . La voix était sourde, nasonnée, la toux gutturale, la salivation assez abon- Hilllialaine fétide.

\ d'une amygdale, la seule accessible, est pratiquée. ^Iba irallSinent local et général, assez conforme aux données indiquées, est en rapport Ib» FM* âa malade.

^Itoa dfsafait de jours après, la guérison est complète.

rCalnitement abortif par Vexcision des amygdales ou par la cautérisation f aouftent qu'au début de l'angine couenneuse, et les observations de ceux [ont eu à combattre des épidémies d'angine en province, mettent le fait de doute. Seulement il faut que la cautérisation ou que Texcision soit ï Uâie et atteigne la profondeur du mal et sa totalité. Si elle ne détruit t lOttt ou si elle s'étend au delà en faisant une plaie nouvelle, comme cela Ikéoit souvent, elle est inutile et même devient dangereuse. " Lm autres moyens généraux ou locaux conseillés contre les différentes for» im de l'angine couenneuse maligne sont :

Jlmlastons sanguines^ — La saignée et les sangsues, conseillées jadis, ne sont jj^om en honneur aujourd'hui. La saignée se pratiquait sur les veines rani- , qui sont placées à la face inférieure de la langue ; on divisait la mem- \ muqueuse le long de la veine, de manière à mettre ce vaisseau à dé* mverty et à la faire saillir entre les lèvres de la plaie. Cette opération a été iMDlae en honneur par Aran (2).

Ghez les enfants, les sangsues peuvent seules être mises en pratique. Tout kbit au début, elles peuvent avoir de bons résultats, ainsi que cela résulte les observations de J urine, de Vieusseux, de Caillau, Bricheteau, etc. ; mais,

^) Domere. Amputation des amygdale* (Comptai rendus de V Académie de» ioienceiy iMffmhtelSSS).

(njkiMi, Ik remploi de la saignée des veines ranines (Bulletin de thérap,, 1867, t. LU, 1^106 Si iOO>

1016 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA FUEtCttEE BKFAKCE*

une fois la maladie bien établie, elles sont inutiles et quelquHoii duigereises à cause de raffaiblisscment qu'elles fîitr-iînrnt rfrrtnnnriiTi Ini roflliii presque complètement à cette période, et il a rai&on. Je o>tt ii^r.di bons effets.

Préparations mercuriellei, — Les frictions mercantiles sur le eouc^^otomel à 10 centigrammes toutes les deux heures ont été contelttéi 4àa te but de combattre la plasticité du sang, que Ton supposait théoriqMMtt|00> voir donner lieu à la production des fausses membranes. C>M dm «Vflt qu'on a même poussé l'usage du médicament jusqu'à la salivation.

La pratique n'a pas sanctionné cette hypothèse. En effet, rien ni frouiri oette prétendue augmentation de la plasticité du sang, car dans ruigtoema^ ligne, ia nature du mal étant la même, il y a des cas où il n'eiiste »«m production membraneuse^ Tels sont les cas d'angine maligne, ulcéreuse d gangreneuse. D'ailleurs, rexpérience a prononcé sur rimporta&ee et atii médication. Aucun succès ne justiOe son emploi général , et elle «gt i fo^f^ abandonnée, même de ceusc qui en ont jadis fait le plus d'éloge. Ali)ou^^ eUe tend à ressortir de Toublî; comme on suppose que la mnljwlifi tstfaruf lairc, le sublimé à rintérieur et en applications locales est de DOUTenfmseillé; mais robservation n'a pas encore démontré lesbienfaiu doo«tlioé^j cation toute théorique.

Antimoninux, — On a donné Fémétique à dose vomitive de 5 oeoli ou k la dose coiitro-»timulante de 20 centigrammes, dans une poM| cuillerée d heure en heure. Comme vomitif, le tartre stibiép au dÔ«t,feil I rendre des services et quelquefois débarrasser les malades de rniigifitafiift* quatre heures. Dans quelques cas, le médicament n'a que peu d'cfiel^iià faut le donner à do«e contro-Btimulante pendant plusieurs joun. DtMOr I façon, et en alîmentant les enfants, on arrive à faciliter t'expulstooinii' chares et des fausses membranes, on donne meilleur aspect aui ulcéfii^i | de la gorge, et la guérison peut avoir lieu.

Ipécacuanka. — C'est surtout comme vomitif que la poudre d'ip 25 à 75 centigrammes, peut être donnée aux enfants, ot quelques lui trouvent l'avantage de oauser moins de fatigue ou de prostration. ! stant ce reproche, je préfère rémétique, qui manque moins rarement i et dont les résultats sont plus satisfaisants.

BaUamiqucs. — Le docteur Trideau (1) a conseillé l'emploi du ^6é>t«*^ copahiL, ou bien Vextrait oléo-résineux tfe cubèhe à 1 et 3 grarameâ par jOflT-^ J'ai employé ces moyens avec des succès variables. En voici la formule

Sirop de Oûjfafhê (TaiDBAU).

Gopahn, ............ BO gTftzniDeBw

Gomme en poudre 20 —

Eatt , 60 —

Essence de menthe. ..,*... 16 goattes.

Sirop, sucre. 400 in^mmes..

Une cuilleréo 4 café pour les enfants; nn« caîllefée à w>Dpe potu* Ih i les deux heures. — Dans riatervalle, le sirop suivant :

Sir€fp de eubèhe.

Foirre oubèbe 12 gruninfli.

Sirop «impie. . * Î40 —

Une cuilleréiî à soupe*

(1) Trkkau, Nûuvean traitâmênt de Van^ine eoMenmeuêe et du rn»ii/. Pwîi.

ANGINES COUENNEUSES ET GANGRENEUSES. 1017

Alcalins, — he sous^carbonate d'ammoniaque employé par Rochou ; Vhydroéhlorate d'ammoniaque par Mouremans ; le bicarbonate de soude, 3 grammes, par Baron ; le bromure de potassium, A grammes, le chlorate de potasse ; h grammes, par Th. Herpin ; le borate de soude, 3 grammes ; Veau de chaux, — Ibéalicylate de soude, 4 grammes; le phénate de soude 2 grammes, l'acide sali' cylique 2 grammes, et tous les sels alcalins, alternant avec les antiseptiques, ont été mis en usage, depuis quelques années, comme traitement général et kK»l,dans le but de modifier la composition du sang, de tuer les parasites, de dltetriser les ulcères de la gorge et de dissoudre les fausses membranes. Le dsmîerde ces médicaments, salicylatede soude, se donne à la dose de 4 grammes pOori'20 grammes d*eau sucrée. Une dose plus forte a besoin d'une plus grande qaantiié d^eau. Quant au chlorate dépotasse, il a été beaucoup trop vanté; ce médicament ne réussit bien que dans l'angine ulcéreuse, dans la stomatite nloéro-membraneuse et dans les angines pultacées simples. Proposé presque ^mme spéoiflque dans toutes les affections couenneuses, il a échoué tant te fois qu'on ne croit plus guère à son efficacité. C'est un tort, et sans nier le0 Vertus du remède, il faut savoir qu'il n'est vraiment utile que dans les dfirérentes variétés de stomatite.

- Polygala, — Le polygala, mis d'abord en usage par Archer, a joui un instant d'une vogue accrue par l'approbation que Bretonneau a donnée à son •ÉUploi.

If Pôljgala sénéça concassé 15 grammes.

Bau de fontaine 140 —

Faire bomllir et réduire à 120 —

TJne cuillerée à café toutes les six heures.

' Oè médicament fait vomir et a une action très prononcée sur les sécrétions de la muqueuse du pharynx et des voies aériennes. Il peut être très utile, mais il est aujourd'hui peu employé.

Excitants toniques. — L'adynamieestla plus fâcheuse des conditions créées par l'angine maligne, et il importe d*y remédier autant qu'il est possible de le Caire. Dans ce but, il faut donner, tout le temps de la maladie, de l'eau rougie, de l'eau et du vin mousseux, de l'eau et du cognac, un peu de n^alaga, du vin de quinquina, du sulfate de quinine, et ne pas cesser de nourrir les enfants. Des bouillons, du lait coupé, des œufs, quelques biscuits sont nécessaires. On peut donner aussi des lavements de bouillon et de vin mélangés, des lavements de peptone, qui ont des propriétés stimulantes incontestables.

• flémostatiques. — Non seulementleperchloruredefer a été employé comme topique, mais on y a eu également recours pour l'administrer à l'intérieur à fjtre d'antiputride et d'antiseptique. Aubrun l'a donné à la dose de 8 à 15 grammes dans de l'eau sucrée, une cuillerée d'heure en heure. C'est un bon i^dicamentà employer; mais à cette dose ilestimpossibledelefaire avaleç.

— L'eau Brocchieri, qui n'est que de l'eau distillée de pin, l'eau de térébenthine, et Teau résineuse de Pagliari peuvent aussi rendre quelques services.

Topiques» — En même temps qu'on a recours à ces moyens généraux, des applications locales doivent être faites dans le fond de la gorge. — Des insufflations dépendre d'alun et de poudre de tannin ont été conseillées par Loiseau. On a aussi employé l'aspiration d'eau pulvérisée tenant le tannin en solution; — les fumigations d'eau sulfureuse, — d'acide chlorhydriqu *, mais tout cela avec des avantages très variables. — J'ai souvent employé les afpjications d'acide salicylique, soit la glycérine pure en applications locales, avec un pinceau en gargarisme si les enfants peuvent le faire; ou à Tinté-

rieur à 15 et 30 grammes par petites cuillerées à café, de façon à lubréfier le fond du pharynx, et je m'en suis parfaitement bien trouvé. Dans quelques cas, l'amélioration se montre avec une promptitude extraordinaire; mais je préfère les injections au moyen de la seringue à hydrooèle ou d'un fort irrigateur avec l'acide thymique à 50 centigrammes par litre d'eau ; d'actde phànique à 4 pour 1000 : ou les douches gutturales d'eau de coaltar saponiné au 40*, ou les gargarismes avec ce médicament, les injections d'eau salée ou d'eau pure ; d'eau et de borax; d'eau et d'acide borique, 10 grammes pour 1000. Lee applications de suc d'ananas frais ; — de suc de papayer au dixième^ — de papaine, un gramme pour iO grammes, — de pepsine concentrée, un gramme pour 10 grammes, agissent très bien pour favoriser la dissolution et la digestion de la fibrine des fausses membranes. L'emploi de ces agents suffît souvent pour guérir la maladie.

On peut employer aussi les boissons d'eau froide et les morceaux de gUoe, ou d'eau et de sirop de mûres; les insufflations de fleurs de soufre, etc., etc. Ce dernier moyen est la conséquence de cette idée émise par Jodin en 1859, que l'angine maligne ulcéreuse, gangreneuse etcouenneuse est une maladie parasitaire; qu'un infusoire végétal venu de dehors est la cause delà phlegmasie spécifique si violente du pharynx et des amygdales ; enfin, qu'en détruisant ce parasite par le soufre, on guérit du même coup la maladie qu'il tient sous ^ sa dépendance. Ce sont des données qui ont fait leur chemin dans la science,

qui ont été reprises et données comme étant nouvelles, par Letzerich et quelques autres médecins allemands qui ignoraient sans doute les travaux entrepris en France longtemps avant eux. On peut seulement se demander si ces parasites sont l'effet de la maladie et non sa cause, si ce ne sont pai des parasites développés secondairement dans les exsudats diphthériUques.

ARTICLE II

Le croup est une phlegmasie aiguë du larynx, caractérisée par l'exsudation d'une fausse membrane à la surface de la muqueuse laryngée. C'était déjà, en 1808. l'opinion de Vieusseux, de Valentin (1), etc. Aujourd'hui, c'est l'idée universellement admise.

Le croup se rattache intimement à la diphthérite et il succède à l'angine couenneuse ou débute d'emblée par le larynx.

On peut discuter sur la nature, sur le siège et sur l'étendue de la fausse membrane, mais il n'est plus possible de dire avec Guersant (2) : sur 171 cas de croup, il y en a eu 21 sans fausses membranes. Ces 21 croups repu- . tés tels, malgré l'absence d'exsudation couenneuse dans le larynx, sont

Hlll autant d'erreurs de diagnostic. Le croup tue par asphyxie, lorsque les

fsrusses membranes sont assez épaisses pour obstruer le larynx, ou par empoisonnement septicémique lorsque la suppuration de la muqueuse ulcérée ou couverte de fausses membranes est résorbée et portée dans le sang. Dans le premier cas, il y a de Vanesthésie, et le second s'annonce en général par une albuminurie plus ou moins forte.

Fréquence. — Le croup est surtout une maladie de l'enfance. Il est asseï rare de la naissance à un an. Billard et Dewes en ont cependant observé

fl) Valentin, Recherchai hietoriqties et pratiques êur le croup, Paris, 181S. (2) Quersant, Dictionnaire de médecine en 30 Tolumes, t. IX. Paris, 1888, p. 8H ^^ cle Croup.

des exemples chez des nouveau-nés. J'en ai vu un sur une fille de huit jours et un autre sur une enfant de six mois que nous avons opérée avec Lenoir. C'était la fille d'un de nos confrères de Paris. Il est un peu plus fréquent dans la seconde année de la vie, plus commun de deux à sept ans, et il est de moins en moins répandu à mesure qu'on s'approche de l'âge adulte. 8on maximum de fréquence est de deux à six ans, et on l'observe, quoique très rarement, dans l'âge viril et jusque chez le vieillard. Washington en est mort à soixante-huit ans.

11 est un peu plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Ainsi, dans une statistique que j'ai faite, sur 7,430 cas de décès par le croup signalés en 28 ans, à Paris, de 1826 à 1853 inclusivement, il y en a eu 3,834 sur les garçons et 3,596 sur les filles.

On l'observe surtout dans les pays du Nord, dans les climats froids et humides, exposés à de grandes variations de température et à des froids rigoureux; mais le génie épidémique, qui modifie tant nos convictions thérapeutiques, change également nos idées sur la topographie des maladies. Le croup, presque inconnu dans le midi de la France et dans l'Italie, corn* mence à se montrer çà et là dans quelques localités et le mal qui se généralise ici tend également à s'établir dans nos provinces méridionales les plus favorisées sous le rapport de la clémence du ciel.

Le croup ne frappe ordinairement qu'une seule fois le même individu, etl'on comprend qu'en raison môme de sa grande mortalité, ses récidives soient très rares. Il récidive cependant, et j'ai opéré sans succès une enfant qui, l'année précédente, plus heureuse, avait une première fois échappé aux périls de la trachéotomie. Borgeron a également perdu un enfant qu'il avait quelques semaines auparavant guéri une première fois sans opération sanglante. Au reste. Home (1), Vieusseux, Jurine, nous ont déjà transmis des exemples incontestables de ces récidives, et l'on peut considérer cette question comme résolue

C'est une maladie sporadique, épidémique ou intercurrente et liée à des maladies antérieures, principalement à l'angine maligne ulcéreuse, couenneuse ou gangreneuse, et aux fièvres éruptives. Je l'ai rencontrée cinq ou six fois à la suite de la rougeole, mais c'est surtout pendant ou après la scarlatine qu'elle peut apparaître. La coïncidence de cette dernière fièvre avec le croup a été signalée par tous les auteurs, et il n'est personne qui ne l'ait observée au moins un certain nombre de fois. On peut même dire qu'il y a un rapport intime entre ces deux maladies, car si l'on voit souvent la scarlatine suivie d'angine ulcéro-membraneuse et de croup, on rencontre également le croup suivi de scarlatine. De nombreux exemples de ce genre se sont offerts à mes yeux, en 1858 et 1859. Je dirai même que l'épidémie de croup à laquelle nous avons assisté est la suite de l'épidémie de scarlatine qui a régné toute l'année précédente et au commencement de cette année à Paris, tant le rapport entre ces deux maladies me parait intime. D'abord c'était la scarlatine sans le croup, puis des cas de scarlatine compliquée de croup, un peu plus tard des croups suivis de scarlatine, et enfin le croup tout seul, sans éruption scarlatineuse. La présence de l'albuminurie dans les deux tiers des cas de croup confirme encore ce rapprochement que l'observation attentive des maladies avait fait naître.

Le croup, ai-je dit, est une maladie aporadique, cela est incontestable ;

(I) F. Home, Bâch&reheê sur la nature, la caute et là traitew^iU du ûroup, trad. de VangUif par Boette. Paris, 1809.

mais il se présente également sous forme d*épidèmie, fait qui le npftfoe^ encore des maladies générales et par conséquent de la scarlatine. Lt Vemp est passé où Ton pouvait élever des doutes sur Je caractère épidcouqtw é% croup à Paris. Ce que Ton voit depuis vingt ans est la preuve du cDOtninL Ainsi, en 1847, le croup a occasionné 740 décès à Paris, tant a donùctlt fi« dans les hôpitaux, et l'année 1858 figure dans ce nécrologo pour le chiCîff di 864. On en compte maintenant près de 1,200 par an.

Dans les années ordinaires, d'après les tables d© mortalité que j'u (lil connaître en compulsant les tables de mortalité publiées par Trtîbuchtl M» le chifTre de la mortalité annuelle de cette maladie varie entre 'îïlO et M Aujourd'hui ve chiffre atteint 2000, 2500 et près de 3liO(i par année, liai saurait donc y avoir de doutes sur la natore épidémique du croup.

Vient enfin le fait de la ron/aj/ion, qui n'est pas encore détmitivemol démontré, nonobstant les aflirmations de plusieurs médecins. Si probid^fP soit la nature contaj^icuse du croup, analogue, sous ce rapport, à cdle É l'angine coucnneuse elle-mcme, ce mode de transmission n'est pii«t«U«a»l constant qu*on puisse le considérer comme incontestable. Rieii tîU

la multiplicité des cas de croup observés dans le même lieu *i i^o»

dans une même famille ne soit aussi bien le résultat de rinfectiOQ dtlitA^ sphère que de la contagion, ni que la maladie n'ait été chez tous l'edetdiliiK fluence épidémique. Si le croup était constamment eontatîJeux, il*fnll infecter toutes les salles d'un hôpital, et se transmettre d'un lit à TaïUif tfi malades voisins; or, il n'en est rien, et je n'ai encore vu qu'un potitus^ do cas de croup développés dans ma salle des maladies aiguës. J'enaimlD^ autant se montrer à rintérieur de Ihèpital, dans mon service des écre&iIfiL chez des enfants qui se trouvaient précisément éloignés de ceux qui avjiiettii croup, qui couchaient et vivaient dans des salles différente* i^

été en contact immédiat avec aucune personne affectée de l.i : **'

Malgré ces faits peu probants, quon ne se hâte pas de rés* tion d'une façon contraire à la contagion, ce serait prématu;. ..^., ,. blit péremptoirement les propriétés contagieuses du croup; mali rcvtf certains faits peuvent y faire croire, et que positivement U wû^Sêim transmet par infeciioUf c'est-à-dire au moyen de l'air contaminé, il impcm de se conduire toujours, dans les familles où il y a plusieurs enfanU. oomffll si la maladie était contagieuse au moyen du contact. U faut se hiler diîfl** gner les frères ou sœurs de Tenfant atteint, et il faut faire en sorte qti'd Q* reste auprès de lui que les personnes nécessaires pour lui donner, «■• crainte d\ui danger qui n'existe ©n quelque sorte pas, tous les ^oin» que réclame sa position.

Lorsque soua Taction épidémique, par suite d'angine malfgiie ou gangreneuse, de scarlatine ou d'une façon toute sporadîqua^ kot^P^ g ne le larynx pour former le croup, il se produit deux ordres dt mènes, les uns matériels et les autres dynamiques. Les premiers ooi les lésions, dont je vais faire connaître la nature et l'étendue, ot 1m se révèlent par ce qu'on appelle des sifmptôjnes.

ljémii»nm analomiciues. -- La présence de fausses membranift les voies aériennes est le caractère essentiel et fondamental du Sans le produit de formation nouvelle et rapide, la maladie n\ n'existe plus.

Ces fausses membranes se présentent aous forme de pellicules bÎM€l««T

(t) Trébuchet, Stathtvjne diê Aèôhi de la HIU de Pariée Amm» d'Â^f*f€^%

pisâtres, caséeuses, plus ou moins élastiques et résistantes, ou de tubes membraneux représentant la forme de la muqueuse du larynx et des bronehes. Elles sont constituées par de la fibrine et de la mucine coagulée plus OU moins compacte^ et renferment des sels de soude et de chaux. Au microseolpe, elles offrent une grande quantité de matière amorphe, de granulations moléculaires, de globules granuleux d'inflammation, qui ne sont autres que des cellules de pus mal formées, quelques globules de sang, et surtout çà j^i Ut des fibrilles parallèles et plus ou moins tortueuses de fibrine coagulée. On y trouve aussi un grand nombre de micrococcus, de vibrions et de bac^é- Tiec que Ton croit être la cause du mal, qui ont été décrits par Jodin^ par Talftmon, Letzerich, etc., et inoculés à dos poules^ lesquelles ont eu la diphthérite. (V. ce mot.)

Leur siège ordinaire est la muqueuse des voies aériennes. Dans la moitié des cas, elles s'étendent de l'arrière-gorge aux ramifications des bronches ; tiuadis que, dans Tautre moitié, elles ne dépassent pas le pharynx et la partie supérieure de la trachée. On en trouve aussi dans les fosses nasales, à la face interne de la bouche et des lèvres, sur la surface des vésicatoires et des claies récentes, la plaie de la trachéotomie, par exemple, sur des mouchetures de ventouses, sur les plaies impétigineuses des oreilles et du cou, à la Tulve, sur la conjonctive, etc.

Leur forme représente celles des parties à la surface desquelles on les trouve. Dans les bronches et dans la trachée, elles constituent quelquefois des tubes cylindriques ayant la forme et les dimensions de la muqueuse trachéale et bronchique. Elles s'étendent quelquefois de l'arrière-bouche au larynx et .anz -vésicules pulmonaires. Une fois j'ai vu l'épiglotte déformée, entièrement oôuverte par la fausse membrane d'une épaisseur et d'une résistance considérables, arrondie, semblable au gland découvert de la verge d'un jeune garçon, et l'ouverture du larynx, doublée d'une exsudation fibrineuse semblable, était à peine apparente. 11 est rare d'observer une fausse membrane aussi épaisse et amenant une déformation aussi grande des parties.

Dans la bouche, l'arrière-gorge et les fosses nasales, elles sont sous forme de plaques plus ou moins étendues ; sur les amygdales, ce sont des points blancs qui s'élargissent et se confondent en envoyant de forts prolongements dans les cryptes de ces glandes.

Leur adhérence à la muqueuse varie avec leur siège. Dans les voies aériennes, elles tiennent peu, et le grattage les détache facilement, fait important qui permet de songer à les détacher sur le vivant au moyen de baleines spéciales ou d'instruments appropries introduits dans le larynx. Dan^ la gorge et sur les amygdales, elles sont bien plus adhérentes, et l'on a de la peine à les détacher des follicules dans lesquels elles envoient des prolongements d'un demi-centimètre à i centimètre de longueur.

Leur face supérieure, libre, est granulée, couverte de mucosités plus ou moins épaisses. Leur face adhérente correspond à la muqueuse et parait inégale, parsemée de points rouges, de petits trous capillaires semblables à ceux qu'on produit en prenant l'empreinte de la barbe récemment faite avec de la mie de pain.

Ces fausses membranes sont toutes insolubles dans l'eau froide et dans Teau chaudç. Les acides concentrés les crispent et les détachent, propriété qu'on a voulu mettre à profit sur le vivant pour les faire disparaître. 11 faut ' bien prendre garde, en portant ainsi des acides concentrés dans la bouche au moyen d'une éponge ou d'un pinceau, de cautériser les parties non malades ou d'en faire tomber dans le larynx, ce qui amène la suffocation

PATBOLO&IB SpéCIAI^E DE LA PnBlflKliS RNPaNCK.

immédiate, la nécessité de la trachéotomie, et quelquefois le rétrédia«ia«ii

organique du larynx. h

Obseevatiok L — Je tIs en consultatioa un jeune gatçon Alfecté d'i&gino omt neose et de croup, quo le médecin venait de cautériaer arec de Tacide cblorhydf^at. â peine le pinceau avait-il ét^ porté dans le pharynx qu^un accès de loffocation, ymâ jusqu'à Tasphyxle, obligea d'ouvrir la trachée et d'y mettre une canule. Ao booldtqsilquea jours^ la caaule fut enlevée et la plaie ne tarda paa à ae réunir: maît bientâl éiMr veaux accès d(* sulfocatioii reparurent, et Tasphyxie imminente obligea de relâiie h^ cbéotomie. Depuis lors, il j a de ceLa près de trois ans, on ne peut enlever ta eiaiWid fermer la plaie sans amener Tasphyx le, en raison d'un rétrécissement dn larynx dètcniaé par l'action oorroBive de l'acide cblorhydrique.

Mises au contact des alcalis, de l'eau de chaux et de Is glycértoef âa&iua verre à expériences, les fausses membranes sont dissoutes. Cette réaetiûft chimique a conduit les médooins à employer les alcalis dans le traitcm^fit du croup ; mats les résultats de cette médication ont été loin de répondit aux espérances qu'on avait osé former. Et en efîet, est^il possible de placer sur le vivant les fausses membranes déposées, soit dans la gorge» soit eu» le larynx et les bronches, dans les mêmes conditions que celles que Ton pliot dans un verre à expériences ? Peut-on, dans le larynx d'un individu atteint dl croup, faire séjourner pendant vingt-quatre heures une solution alcalineî Di plus, la pratique de chaque jour nous a montré que les alcalis donnés à llûlé' rieuraont d'une utilité douteuse, car le croup est une maladie qui ne laisrMsot* vent pas au médecin le temps d attendre ; elle réclame une médication Èdànê qui agisse promptcment et qui^ pour être etUcace, la devance dans sa ma^H rapide. Or^ peut-on compter ^sur le:* alcalis absorbés pour agir aussi f^P dément?

État de la muqutzusc. — La muqueuse bronchique et laryngée estro^^ tuméfiéee, érodée^ quelquefois saignante, et présente à sa surface unpOii^| rougeâtre en rapport avec le pointillé des fausses membranes. Dans qu«I^| cas, elle est eomplùtement ramollie, usée ou détruite par l'ulocratton, «i'V cartilages de la trachée sont mis h nu. Cela est rare, et je ne Tai vu quetlsiii les derniers temps de l'épidémie de 1858.

Là où la muqueuse est recouverte de fausses membranes, son épitbcliuiB^ disparu.

EHe est toujours érodée, saignante après Tablation de la pellicule fibrinM^ et il est bien certain que la fausse membrane se développe à la MHîbtl^M la muqueuse préalablement dépouillée de son épithélium par t i: '^ ^^H

Les bronches contiennent souvent un mucus gélatiniforme» tk H

dans la moitié des cas il s'y trouve des fausses membrants. H

Les poumons présentent des noyaux d embolie et de r>ncum ^Ê

au deuxième et au troisième degré» — souvent des ^M

pulmonaire, des ecchymoses sous- pleurales, ^* •' ■" H

constater la présence de minces fausses meml .^|

sur la plèvre^ signe évident d'une pi- ^M

quelquefois des infarctus noirâtres i ^M

d'inûltratioo purulente métastatiq i H

des thromboses dans les veinc^f :- U«- ^M

Dans le cccur, tt y a presque' H

la valvule mitraie, pouvai ^Ê

dans le ventricule droit ^ . ^|

est luméné, saillant, d'un H

nouvcllo formation duen ^|

ft aussi de la fibrine décolorée, pâle, adhérente aux bords de la valvule et pouvant laisser détacher des fragments qui forment des infarctus du poumon ou du tissu cellulaire, par suite d'embolie.

Les reins sont congestionnés, la substance corticale est beaucoup plus rouge qu'à l'ordinaire. Cette hypérémie peut rendre raison de Talbumine que Ton trouve assez souvent dans les urines, surtout à Tépoque de la maladie où l'hématose se fait si difficilement, c'est-à-dire dans cette période du croup où le sang, n'étant plus soumis à son impulsion physiologique, demeure dans les organes et produit ainsi une albuminurie congeative. Ce phénomène est si intimement lié à l'intégrité de la respiration, qu'il disparaît dès qu*on rétablit les conditions de l'hématose, pour reparaître avec la disparition de ces dernières. D'ailleurs, le croup n'est pas la seule maladie où Ton voit la congestion passive ou'le défaut d'hématose engendrer l'albumine; elle s'observe dans quelques cas de maladie organique du cœur ; le choléra, dans sa période asphyxique, nous a donné des urines albumineuses.

Cette modification de la sécrétion urinaire, le purpura, les infarctus, les noyaux d'apoplexie des poumons, les abcès ou infiltration purulente miliaire, et les lésions anatomiques dont je viens de parler, sont le résultat d'embolies capillaires ou d'une intoxication générale causée par l'exsudation couenneuse, intoxication qui donne une si terrible gravité au croup, indépendamment de l'asphyxie qui en peut résulter. — J'ai dit, à cette occasion, que l'empoisonnement diphthéritique, caractérisé par l'albuminurie, le purpura, la leucocytose, Tapoplexie pulmonaire, les infarctus du poumon, les abcès fnétaatatiques du poumon^ et quelquefois par des embolies de la peau ou des abcès multiples du tissu cellulaire, était l'analogue de la septicémie ou de la résorption purulente, accompagnée, comme on lésait, d'altérations semblables dans les urines et dans les viscères. Mais je n'ai pas dit que l'intoxication du croup fût le résultat d'une véritable infection purulente. En disant que dans les maladies couenneuses de la peau ou des amygdales et du larynx, on trouvait quelquefois, comme dans Tinfection purulente, de l'albuminurie, du purpura, des abcès métastatiques, des épanchements séreux de la plèvre, et de l'apoplexie pulmonaire, j'ai annoncé ce qu'aujourd'hui encore je déclare incontestable. Puis, j'ai ajouté qu'il y avait analogie entre ces deux états morbides, et qu'on pouvait les rapprocher l'un de l'autre en tant que carac- I par un empoisonnement dû à la résorption d'un produit morbide,

septique ou purulent, suivant quil s'agît du croup ou de ilnfection puru- 3te* Ce que j'at dit alor», je le maintiens aujourd'hui, ayant de nouveau loilU un grand nombre d'observations qui prouvent la justesse de ce aprochenietit*

^tic tuiHt cho2 une petite Bile de deux ans, j'ai rencontré un véritable

glotte, assez considérable pour diminuer Fouverturc supérieure

Tisut \e tlASu calluLùra souit^muqueux de l'épiglotte des ligaments

site et formait dea replis transpa- Qumulalîon de sérosité sous la

ne couenneuse, e* Pour en préclinique, il

se de Tarrlère-

, la toux r«iiqw^»

i024 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

le spasme du larynx et les accès de suffocation^ ou période spasmodique.

La troisième est caractérisée par les différents symptômes de Tasphyxie, la dyspnée, la cyanose, et surtout par l'anesthésie progressive complète ou incomplète que j'ai fait connaître en 1858 et qui annonce la période aêphyxique.

Ces trois périodes du croup (exsudative, — apaamodique, — aaphyxique) existent dans la grande majorité des cas, et ce n*est qu'exceptionneliement que l'on voit des malades sur lesquels l'une ou l'autre vient à manquer.

Première période ou période exsudative. — Dans les cas ordinaires et les plus fréquents, le croup est précédé d'angine couenneuse. Son début est signalée par des symptômes qui n'altirejit pas toujours l'attention des parents et auxquels on no prend garde que trop tard, lorsque le mal a fait des progrès considérables et a gagné le larynx. Au début, les enfants ont un peu de fiècre avec ou sans frissons, quelquefois accompagnée de courbature, de malàimê, d'inappétence et de céphalalgie. Des fausses membranes ou des ulcérations gingi^eneuses ou couenneuses se montrent sur les amygdales et dans le phar)!!!, sans causer beaucoup de douleur, ni de difficulté dans la déglutition, et sous chaque angle de la mâchoire inférieure existe un noyau douloureux, dû à ia présence dos amygdales malades et tuméfiées, ou un gonflement diffus causé par Tengoriremcnt des ganglions du cou. Malheureusement, dans un grand nombre de cas, ces symptômes et ces lésions passent inaperçus; les enfants restent debout et continuent à jouer et manger comme dans leur état habituol. Ce n est qu'au bout d'un temps plus ou moins long que, par laggravation du mal, on en découvre l'existence, mais il est quelquefois déjà trop tard pour le combattre.

La tièvre, la courbature, l'inappétence et la douleur de gorge ont augmenté, l'enfant tousse étrangement et sa voix s'est enrouéeou affaiblie. Si l'oa examine le pharynx et l'arrière-bouche» ils n'offrent souvent rien autre chose que du gontlctnent et de la rougeur, ou bien, ils sont le siège des désordres graves dont je vais parler.

Ces dôsoriiros sont : irontlement des amygdales, avec ou sans rougeur, Sans quon y trouve de fausses membranes, soit parce qu'on arrive trop tard, soit parce qu'elles ont eu le temps de se détacher ou de descendre dans le larynx. Si l'on eût pu examiner un peu plus tôt le pharynx, nul doute qu'on y eût rencontré une exsudation que plus tard on cherche vainement.

Ailleurs, en regardant 1 arrière-bouche, on trouve les amygdales^ le pharjnx, la luette ot les parois de la bouche couverts de plaques blanches, laiteuses, résistantes,, pseudo-membraneuses, qui commencent par de petits points blanohAtres. saillants, ayant pour sièiie les follicules de l'amygdale. Chacun d ou\ s otond en surface, so réuni: au voisin, et forme une couche blanchâtre qui ooiîTe plus ou moins ooniplé:ement la glande et s'étend bientôt sur les surfaces voisines. Chez un coria:n nombre de sujets, l'amygdale est ulcérée, anfractuouse, doch:quo:oo. couver:e«.îe débris blanchâtres ou bruns de fausse mo:;i^r.i:io salio j^ir le san.: ou d'esohare gangreneuse: ce que j'ai observé sur v;uoUîuos n:al.idcs.

r, :a;;: tov.'.vVv :s :^rc::Jrc janie de s'y tromper et de ne pas considérer co:v.:::o o>».-V.aro ;:"o :'.i;:sso :r.enibrap.o noircie par le sang altéré. En elïet, d y a .; , ; o '. >; uo : o ::'. r s . j a : -j? ;: c r. le v e r d u r.e ,imy gd a le. au moy e n d ' une p incc. ua tra^-rr.o:*.: :•. ;:r,i:ro. >.:uo ,iu oer.:ro d'ur.e ulcération tonsiîlaire et qui resso-.v.V.Ai: Vo.v.u. .:r a •.::: lucrcoau de tissu gangrené. En l'essuyant sur do '..::i.o o: ci: '. ox.»:: .::a::: de pKs. il a été facile de voir que ce n'était qu'ua

v^;;o'.;;;cl: > c.î:* c<v.c ';^r:ovlo s'observe un flux séreux, jaunâtre etfétida

pmr les narines, dont la muqueuse est grisâtre ou éiodée. C'est une inflam-

- XliAtiOB couenneuse de la muqueuse nasale, comme il s'en développe égale- "ment sur d'autres parties du corps, sur un vésicatoirct sur une plaie, à la > mvaÎBce d'un impétigo des oreilles, dans la val- ■~ -vole, sur des piqûres de ventouses scarifiées, etc.

Chez d*autrj3 enfants, la phlegmasie couen-

- neuse débute d'emblée dans le larynx, par de hx I fièvre, des malaises, de la toux sèche, petite^ l Vttuque. et par une altération plus ou moins con- I sidérable du timbre de la voix. J'en ai vu quelques t «semples.

^ Les urines sont légèrement acides ou neutres ; :. souvent claires, et quelquefois rendues opalines, f- laiteoses, en raison d'une grande quantité durate L'^ soude amorphe rarement cristallisé (fig. 177) P qu'elles tiennent en suspension ; leur dépôt se pio. 177, xJrate de soude. h dissout par la chaleur, mais si Ton pousse jusqu'à (Bealej

: l'ébuUition, elles laissent souvent précipiter une

notable quantité d'albumine. C'est le signe d'une infection générale par les . pfoduits septiques de la maladie. Elles renferment en outre un certain nomr bre de bactéries. Les deux tiers des malades atteints de croup offrent cette : • altération des urines. Le sang présente alors une leucocytose qui varie de ' 15 à 90,000 globules blancs par millimètre cube.

L»a première période du croup est souvent difficile à préciser, en raison de oe fsit que les parents ne s'aperçoivent pas toujours du début réel de la maladie. Elle dure de quelques heures à quelques semaines, et l'on voit des phlegmasies couenneuses persister longtemps dans Tarrière-bouche, avant da pénétrer dans le larynx. Elle est courte quand l'exsudation couenneuse passe rapidement de l'arrière-bouche dans le larynx ou que les fausses membranes se développent d'emblée dans cet organe.

Deuxième période, ou période de suffocation. — Au cortège de symptômes peu alarmants que je viens d'énumérer uucccdent de nouveaux troubles ou lue aggravation considérable des phénomènes existants.

La courbature, le malaise et la fièvre ont augmenté à ce point que les enfants, fortement abattus, restent couchés. Ils ont une température qui s'élève de 38 à 39 degrés. Leur déglutition est difficile, douloureuse, et quelquesuns voudraient ne pas boire. Leur inappétence résulte même quelquefois de cet embarras, beaucoup plus difficile à apprécier chez les enfants que chez les adultes. En effet, dans le jeune âge, les angines ne sont jamais accom- ■pagnées de contraction douloureuse appréciable au moment où les boissons •t les aliments passent à l'isthme du gosier, tandis que, chez l'aiulto, au contraire, la moindre phlegmasie tonsillaire ou pharyngée se trahit à distance par l'allongement du cou en avant et par une contraction douloureuse des muscles de la face et des lèvres.

Avec cette inappétence et cette difficulté de la déglutition^ existe une toux d*abord sèche et fréquente, puis sourde, rauquc et déchirée, ayant un timbre tout spécial. Elle est quelquefois éclatante et sonore. On Ta comparée au ohant du coq enrhumé, à la voix d'un jeune chien, etc.; mais toutes ces oomparaisons triviales n'en donnent qu'une idée insuffisante. Il faut avoir entendu cette espèce de toux pour en juger la nature, mais il faut savoir .anfsi qu'elle n'a rien de caractéristique et qu'elle peut être produite par une tapple larjmgite aiguë ou par le faux croup. La modification la plus imporaoccHUT. — Kouv. Nés. — S"" éuir. C5

mù

PATHOLOGIE SPÈCIALB DB LA PHEMIÉHE BNFAKCfi*

tanto de U toux et que Ton doit considérer comme pathognoaioni<|Qi <km l'enfant, c est la toux éteinte. Quand la toux est accor ^i'tA'jwûlwOiâi,

Feufant rejette du mucus lllunt. incolore, aéré, quel, inuoo-fonÉMl

en plus ou moins grande abondance. On y trouve aussi des fauîtsai mm^ brancs, mais cela est rare, le» concrétiona couenneusea nofieot pIslM Ai larynx par les efforts du vomissement.

La voix offre dans le croup un caractère qui n*est pas rti K^rtan! à

moins remarquable que ecux de la toux. Elle est rauque, c ju éiflaliv

L'enfanl est presque aphone, il parle des lèvres seulement, et le timbre dt» voix a quoique chose de métallique. Les phrases sont couriez, et china* d'elles est suivie d'un petit sitllement d inspiration, de sorte que l'arti«uiitioa des mots se fait avec peine.

Aux signes caractéristiques de la voix et de la toux, se joignent une H*> quence plus ou moins grande de la respiration et une gêne excessive du mouvements respiratoires constituant le tirage, car à cha<]ue inspiritui s'observe une dépression xiphoidienne et sus-sternalc en rapport *rec )0 dlfficullcs de l'hématose. En même temps, se fait entendre k ûhiAmt «ilHenient laryni^'^o-trachéal plus ou moins fort, et qui aug^mt^nte d'hcuit heure avec l'obstruction du larynx.

L auscultation permet de constater dans certains cas le murmupo riêml normal, et ailleurs un murmure vésiculare affaibli, indiquant la won* tratioii do Tair par le larynx. — Parfois, il y a un sifflcm*^»' i-»fi'agWj

dont le relerUissement dans la poitrine empêche toute .. l^oo, <%■'

quelques malades, on entend un bruit de soupape dans la trachée <>• les bronches pouvant faire admettre un corps étranger membrjuieox dans ces conduits.

Au bout d'un temps variable, la dyspnée au$<mentc et les efforts d* tion deviennent de plus en plus violents i le silllement larynjî^htrj cesse pas de se faire entendre, et il se manifeste chez. 1 enfant un« incroyable. Il ne peut tenir en place, ses bras et ses jambes sortent ii instant du lit, il porte quelquefois les mains à son cou, comme paor un obstacle, il se tourne en tous sens, et son visage, rouge *"* ' sueur ou pâle chez quelques sujets, exprime la plus vivo an coup, saisi par un mouvement invincible de spasme, il s'élaiiee d.AA> de ceux qui l'entourent ; son visage se colore et rougit, il élautfe et un point d appui à donner aux forces de Tinspiration, le aifTlement lartif* augmente, et Ion croirait que l'enfant va périr. Tel est lecaraetèn? ^'^^ "^ ■'^ de suffocation du croup.

Ces accès durent quelques secondes, et alternent avec des rémi&iâiCf tf^ prononcées, dans lesquelles la dyspnée persiste avec le» camrtèrci ^w )• viens d'indicfuer. Ils sont plus fréquents Ja nuit que le jour, il y«Gi ua plus ou moins grand nombre, trois ou quatre dan« les cas ordioairr- '^'^ comme je le disais, ils peuvent manquer complètement.

Quelle est la cause de ces accès de suffocation intermittetitsf SiU cl la conséquence de Uobstacle mécanique apporte a TcnlK»* de Talr larynx, ils devraient être continus comme l'action permanente et pi de la fausse membrane, 11 n'en est rien. Les accès de sufTocation penireiiA pas exister, et, en tout cas, leur intermittence est acceptée de tout le moÊM^ N'y a-t-il pas un élément spasmodique? Je suis disposé à ]* Se«l QW

^o^^^'lni8rae fasse effort pour se débarrasser de l'obstacle ^[ ^ fie i*