CONTRACTURE DES EXTRÉMITÉS

doigts contractures, au lieu de leur allongement avec roideur, et de plus de l'uiesthésie qui n^existe pas dans la contracture des tétanies.

tyHptoaftes. — La(ë(anie peut être continue ou intermittente. Elle comooence ordinairement par être intermittente, passagère, fugitive, et c'est au beat de plusieurs semaines seulement qu'elle devient continue et reste permaaente. Alors, la main est demi fléchie sur l'avant-bras, et les doigts raides npprochés par le bout onguéal, le pouce touchant le médius. — - Au pied, il y ft extension du pied sur la jambe et flexion forcée, douloureuse, des orteils.

Quand la contracture est intermittente, elle revient sous forme d'accès plus M moins douloureux, fréquents et prolongés. J'ai eu dans mon service, à rhôpital des Enfants, une petite fille qui avait six à huit accès quotidiens de eoolneture douloureuse des doigts et des orteils, lesquels duraient une demi-heure, venaient le jour et la nuit, durant .le sommeil qui en était fortement troublé, et qui disparaissaient sans laisser de traces, en permettant Tusage complet des mouvements.

lAtéUnie existe ordinairement seule, mais elle peut être accompagnée de phénomènes d'embarras gastrique, ou de diarrhée, comme si elle était le résohit d'une action réflexe de l'intestin. Elle est souvent compliquée de tremUement du membre affecté, comme je l'ai vu sur le bras et Tavant-bras ganohes d'une jeune fille de l'hôpital des Enfantai, et qui n'avait qu'une simple contracture de l'index et du pouce. Dans un cas, elle s'accompagnait de cboTée, et il y avait fièvre, contracture et chorée. La fièvre et la contracture ^ cessèrent en six jours par une application de sangsues derrière les oreilles, ; et It chorée cessa ensuite rapidement par le bromure de potassium.

Cette maladie débute par un ou par les deux membres supérieurs, et par ^ les doigts, ou elle peut rester limitée. Elle s'étend quelquefois aux poignets, I SOI coudes, et se manifeste aussi aux orteils de Tun ou des deux membres inférieurs, puis gagne les pieds qui sont portés fortement en arrière, les genoux, et très rarement la hanche. Dans ce cas, le mal, amenant la flexion de h cuisse sur le bassin, simule parfaitement une coxalgie. Chez quelques wjets elle occupe les muscles de la face et des yeux, qui ressentent alors de petites secousses désagréables analogues à des secousses du tétanos. La contracture se montre quelquefois au cou et forme le torticolis spasmodique, ^"^ ne faut pas confondre avec celui qui détermine une affection ganglionluureou vertébrale. J'ai vu en ville une jeune fille chez laquelle on croyait à on* contracture essentielle, et qui n'avait qu'une ostéite des vertèbres do cou.

U où existe la fëfante, qu'elle soit bornée à quelques muscles, à un seul

membre, ou à un grand nombre de muscles sur plusieurs membres, il existe

toujours de la douleur au début ;cela est surtout évident dans les contractures

intermittentes et passagères. Plus tard, quand la contracture est permanente,

Is douleur disparaît complètement. Cette douleur augmente quand on veut

redresser les parties contracturées. Le docteur Manouvriez, de Lille, a dit

(pi'elle était accompagnée d'anesthésie ; mais si cela est vrai chez les adultes,

cela n est pas exact chez les enfants. Depuis que mon attention a été appelée

sur ce sujet, j'ai recherché l'existence de ce symptôme, et je ne l'ai rencontré

qa'uDs fois (1). Elle s'accompagne aussi de tremblement et d'engourdissement

des membres, de tension du globe oculaire, parfois d'amblyopie passagère

ou de surdité ; mais ces derniers phénomènes sont extrêmement rares.

(1) Le bât a été publié dans mon Atlas éTcphikalmotoopU médicale, fig« Séi

iOi PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

La préhension des objets, la station et la marche sont plusou moins gênée et empêchées, diaprés le degré et l'étendue de la contracture des doigte des orteils et des pieds. Dans quelques cas, la marche est entièrement im possible.

Les parties rétractées, qui sont le siège de la contracture, n*ofTrent génë ralement pas de modification extérieure appréciable. C'est par exceptio qu'il y existe du gonflement, de l'œdème, et de l'ecchymose caractérisé par une teinte légèrement ardoisée. La petite fille dont je viens de parler, c que j'ai eue à l'hôpital, m'a présenté ce phénomène au pied droit. Le dos d pied, gonflé, douloureux, ofTrait une teinte bleuâtre, ecchymotique, évidem ment due à Textravasation du sang dans le tissu cellulaire. Je ne serais pa éloigné de croire que dans la rétraction convulsive des muscles, Teftort et 1 pression exercée sur les vaisseaux ne puissent en quelques points rompr leurs tuniques et occasionner des hémorrhagies sous-cutanées. C'est du moia ce qui a eu lieu chez ma petite malade.

La tétanie, ou contracture des extrémités, existe toujours sans fièvre, et moins de complications spéciales, sans trouble de Tintelligence et des sent Une fois cependant j'ai vu un jeune garçon ayant des contractures sans fièvr depuis un mois, être pris d'amaurose complète pendant une heure, puis 1 vision revint, et elle disparut encore le lendemain pendant un quart dlieiin Elle accompagne toujours les accès de phréno-glottisme ou spasme de 1 glotte.

La contracture des extrémités se termine par guérison, sauf récidlTe ainsi que l'a indiqué Constant. Un enfant de quatre ans, ayant eu une {m mière attaque de contracture à l'âge d'un an, en eut trois nouvelles attaqiM à quatre ans dans l'espace de trois mois. Elle passe quelquefois à Tétat chn nique, devient permanente et définitive. Elle engendre alors la paralysl l'atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles, lesquelles s^accon pagnent de difformités des surfaces articulaires et des articulations fléchiei ce qui est fort grave, en raison de la déformation extérieure qui en résult Ainsi j'ai vu, à la suite d'une contracture générale essentielle, le mal dispi raitrc partout, à l'exception des pieds qui restèrent étendus sur la jambe, h orteils étant redevenus souples, etil m'afalluun petit appareil en caoutchouc destiné à produire la flexion forcée du pied, pour guérir le malade.

IVatnre et diagnostic. — La tétanie se distingue des contractures aym| tomatiques par l'absence de phénomènes cérébraux, de troubles de l'intell gence et des sens qui accompagnent cette espèce de contracture détermia^ par une lésion du cerveau. Cependant, bien qu'il n'y ait pas de fièvre ni 4 troubles sensoriels, il n'est pas bien sûr que la tétanie soit tout à fait indi pendante d'une maladie de la moelle et du cerveau. Sa nature est difRcile préciser, et il est possible qu'un jour on finisse par en découvrir la caa« matérielle. Déjà, dans l'autopsie d une enfant morte accidentellement aprèi une tétanie, j'avais constaté une congestion excessive de la pie-mère spinaitti et dans un second cas une hémorrhagie spinale ancienne, lorsque cette année, sur une fille de treize ans offrant, pour la seconde fois en six moi8fi)t une attaque de contracture, j'ai examiné les yeux àrophthalraoscopeetj'jfti trouvé une hyperhémie papillaire et rétinienne telle, que la papille était létrécie, à peine apparente, irrégulière, et que le fond de l'œil ofTrait les oaiMtères d'une véritable choroïdite. Il m'a semblé que c'était là la preuve d'us

(1) E. Bouchât, Du diagnostic des maladies du système nerveux par ropktkalmêsôs/f^ avec atlas. Paris, 1865, 1 toI. in-8, et Atlas d'ophtluUmoteopie médicale et de pie, Paris, 1876.

CONTRACTURE DES EXTRÉMITÉS. i05

congestion cérébrale et rachidienne, et que cette lésion pouvait être considérée comme la cause de la tétanie. C'est un fait que j'ai vu depuis chez un grand nombre d*enfants. En outre, chez Tadulte, dans un cas de contracture développée après la guérison du choléra et suivi de mort, Potain a trouvé an ramollissement assez notable des pyramides antérieures pour qu'il ait dû loi attribuer cette maladie (4). Sans résoudre la question d'une manière définitive, ces faits doivent être le point de départ de nouvelles recherches dans cette direction, et si de nouvelles observations confirment ces premiers résultats, on devra considérer la tétanie comme la conséquence d'une névrose congeêtive entraînant Vhyperhémie de la moelle et du cerveau. Voici Tobservation et l'autopsie dont j'ai parlé plus haut :

Observation. — Tétanie. Diarrhée, Bémorrhagie méningée spinale, — D... Jeanne,

Igée de deux ans, entrée le 16 avril. Cette enfant, malade depais quinze jours, a de la

diarrhée, plusieurs évacuations jaunes quotidiennes, et maigrit d'une façon notable. Elle

ne tousse pas et ne présente aucune altération des bruits respiratoires. De temps

à antre elle a de la contracture des mains et des pieds. Peu d*appétit, pas de fièvre.

A lliôpital, je constate l'existence de la diarrhée et des contractures, qui ne sont pas

tièt intenses, qui sont passagères et durent quelques heures ou un jour. Elles disparurent

définitivement le 3 mai ; mais la diarrhée persista, et Tenfant, de jour en jour plus faible,

moarat le 11 mai 1874 sans soufErance apparente.

Â%topiie,— Le cerveau et les méninges cérébrales ne présentent pas de lésion appréciable. Mais à la base du cerveau, sur la protubérance, sur le bulbe, sur les pyramides et sur le) faisoeaox antérieurs de la moelle, la pie-mère offre une teinte brunâtre ardoisée très i&tenie. Cette coloration n'existe qu'en avant de la moelle, tandis que, en arrière, la piemère a sa coloration rouge habituelle, normale. Là où se rencontre la couleur noire, on Tût qa'elle est limitée entre la moitié inférieure de la protubérance et l'origine des premièrei paires dorsales. Cette couleur est très foncée à la moitié moyenne de la région cerricale, et elle va en se dégradant par en haut et par en bas. En ce point, la pie-mère eat lénstante et adhère , fortement à la substance nerveuse, mais la substance nerveuse eUM&ême n'est pas ramollie. Le reste de la moelle et de la pie-mère rachidienne n'offre n«n de particulier.

I)ui8 le canal rachidien, en dehors de la dure-mère, existe en haut une teinte jaune '^ée qui révèle une ancienne imbibition sanguine en voie de résorption.

Ub poumons sont souples, sans tubercules, mais ils offrent çà et là un grand nombre de ^^ojixii d'apoplexie pulmonaire infiltrée, comme dans les maladies septicémiques. Les ui> ont le volume d'une petite noisette, tandis que les autres atteignent à peine le volume d'an grain de chènevis. Nulle part il n'y a de tubercules.

1< oœor offre un peu d'endocardite végétante mitrale et des caillots fibrineux intriqués ^ les tendons valvulaires. Le foie est énorme, jaune clair, décoloré et fortement graisi^flx. L'intestin présente sur les muqueuses des traces d'hyperhémie sans ulcération ni tubetcoles.

La tétanie se distingue du tétanos, en ce que cette dernière maladie occupe ks muscles de la gouttière vertébrale, ou ceux de la mâchoire en cas de ^rtsfnuê, et qu'elle est accompagnée de secousses douloureuses.

Elle peut être confondue avec la paralysie myogénique ou paralysie essentielle. En effet, un muscle extenseur étant paralysé, le membre est entraîné par le muscle fléchisseur opposant au premier, et il semble, à première vue^ qu'il y ait contracture du membre, lorsqu'il y a une simple paralysie. Le moyen de distinguer cette contracture consiste à redresser le doigt ou le membre contracture. S'il y a paralysie, le redressement se fait naturellement et sans résistance à vaincre; dans le cas de contracture, il faut,

(1) Potain, Union médieaU, 1866.

i06 PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

au contraire, faire un assez grand effort pour donner à la partie la direction normale, et encore ne peut-on pas toujours y réussir.

Pronostic. — Les contractures, dites essentielles, sans complication, n^offrent aucune gravité et ne mettent pas la vie en danger. Elles ne font jamais périr les enfants. Elles n'en constituent pas moins une maladie sérieuse, à cause des difformités qu'elles peuvent laisser à leur suite, et de la difilculté qu'il y a de les faire disparaître à l'aide des moyens thérapeutiques connus.

Traitement. — Une fois que le médecin a bien établi son diagnostic et qu'il est certain d'avoir à guérir une tétanie, c'est-à-dire une contracture essentielle, rhumatismale ou sympathique, il n'y a plus qu'à choisir les moyens thérapeutiques les plus convenables à opposer à la cause particulière spéciale de la contracture.

Si la maladie est rhumatismale, les bains sulfureux répétés, les frictions de jusquiame et de belladone, la belladone à l'intérieur, le sulfate d'atropine à un milligr., les moyens contentifs et les bandages roulés inamovibles, les inhalations de chloroforme, rendront de grands services au praticien.

Si la tétanie succède à une dentition laborieuse, il faut savoir attendre, ou extraire quelques dents mauvaises ; en cas de spasme de la glotte ou phréno-glottisme, il faut envoyer les enfants à la campagne et les soumettre aux inhalations de chloroforme; s'il y a un ténia ou d'autres vers intestinaux, il faut les expulser au moyen de la santonine et du calomel; s'il y a embarras gastrique et diarrhée^ il faut donner le sous-nitrate de bismuth, et enfin, dans les convalescences du choléra ou des autres maladies aiguës, il faut chaque jour donner des bains prolongés aux enfants.

Uoxyde de zinc, uni à la belladone ou à la jusquiame; le sulfate de quinine par la bouche ou par lavements ; le bromure de potassium ; Vhydrate de chloral à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par jour selon l'âge des enfants et plus pour les adultes, ont été employés et méritent de l'être. Je me suis surtout bien trouvé de l'hydrate de chloral que j'ai employé le premier (1). Ces divers agents thérapeutiques ont réussi à produire plusieurs guérisons.

On peut employer les armatures et les anneaux métalliques, plaques de laiton mises sur les quatre membres et autour du cou, ainsi que l'a proposé M. Burq. Bien des fois j'ai eu recours à ce moyen, qui m'a très souvent réussi de la façon la plus surprenante et la plus rapide. L'action de ces plaques est sans doute la conséquence d'un faible courant électrique continu.

Enfin, en cas de difformité permanente causée par la rétraction musculaire, il faut redresser le membre avec du collodion élastique ou avec des appareils, et si cela ne se peut pas, on devra faircla section sous-cutanée du tendon des muscles rétractés et maintenir les parties redressées à l'aide d'appareils orthopédiques.

Toutefois, comme il faut admettre une congestion spinale ou une hémorrhagie des méninges de la moelle, il est bon de faire le long de l'épine des frictions rubéfiantes et révulsives, capables de guérir cette complication.

Aphorismes.

G6. La contracture douloureuse, intermittente, apyrétique des doigts rapprochés par leur extrémité et des orteils fléchis sur le pied, ou tétanie, dépend d'une névrose congestive de la moelle.

(1) Voyei Bonohut, De Vkydraie de ekleral{Oas, dee hêpitMim^ 1869).

GHORÉB, OU DANSE DE SAINT-GUY. i07

67. La contracture des extrémités qui est accompagnée de mouvements convulsifÎB, de troubles nerveux sensoriels et de fièvre, est symptomatique d'une maladie des centres nerveux.

68. La contracture qui succède à Téclampsie a son siège dans les fibres musculaires.

69. La contracture des extrémités amène quelquefois Tatrophie des muscles, la dégénérescence graisseuse de leur tissu et les difformités articulaires.

70. La contracture essentielle des extrémités disparaît très souvent en quelques heures sous l'influence des applications métalliques de plaques de laitoD.