EMBOLIE DU CERVEAU, OU GANGRÈNE DE L.V SUBSTANCE CÉRÉBRALE

4° Ramollissement par artérite ou dégénérescence athéromateuse des artères

cérébrales. — II y a vingt ans, je publiai un Mémoire sur la nature du ramollissement cérébral sénile, qui fut lu et discuté à la Société de médecine des hôpitaux (1). Là, je démontrai, conformément à l'opinion de Carswell, d'Abercrombie, deUostan ci Gendrin, que le ramollissement des vieillards n'était qu'une conséquence de L'obstruction des artères cérébrales par athéromes qui en rétrécissaient le calibre des trois quarts. — Pour moi, ce ramollissement n'était qu'une gangrène sénile, analogue à celle des membres produite de la même manière, et si ce ramollissement n'avait pas d'odeur, c'est que le cerveau, enfermé dans la boîte crânienne, était à l'abri du contact de l'air. — En effet, dans une soixantaine de cas connus de ligature de carotide interne, il y a eu des hémiplégies suhies de ramollissement cérébral dans l'hémisphère dont le vaisseau avait été lié, et il n'y a pas à douter que, dans ces cas, cette désagrégation de la substance cérébrale ne soit une gangrène sans odeur, ce qu'on appelle aujourd'hui une nécrobiose cérébrale.

Dans les cas d'embolie cérébrale, il se fait un ramollissement cérébral comparable à la gangrène, c'est-à-dire une nécrobiose par ischémie? C'est un ramollissement comparable à celui par athérome des artères cérébrales, lésion inconnue chez les enfants.

Y la suite d'une endocardite ayant produit une exsudation fibrineuse des a;iIuiles, il y a les conditions physiques de la formation d'une embolie. Par le jeu de la circulation, la colonne sanguine peut détacher un caillot de la valvule initiale, et dans la contraction des ventricules l'envoyer dans l'aorte, et de là dans la carotide, pour arriver au cerveau, et produire instantanément l'hémiplégie ischémique, l'aphasie, la déviation parallèle des yeux et l'œdème de la papille droite.

Il y a quelques années, l'intelligence de ces faits eût été impossible; mais maintenant que les recherches de Virchow nous ont montré, par la coordination de tous les cas d'obstruction artérielle et veineuse, qu'il y avait dans les obstructions des artères et des veines un ordre général de causes à effets constants d'une importance réelle, les faits de la nature de celui sur lequel je discute sont infiniment mieux appréciés.

On sait que par des injections de pavot, de graine de tabac, de poudre de iycopode, ou par de petits fragments de caoutchouc lancés dans les artères carotides il se produit dans les artérioles cérébrales des obstructions ou embolies, suhies de ramollissement rouge ou jaune du cerveau et accompagnées de paralysie subite dans les membres correspondants. — Fellz, Prc^ost et Cotard ont répété ces expériences. — Je les ai répétées moi-même sur des chiens, moins dans un but de contrôle critique que pour suivre avec l'opluhalmoscope des lésions du nerf optique et de la rétine qui résultent des altérations cérébrales emboliques. Tout cela est donc vrai.

Que se passe-t-il après La production (rime embolie cérébrale? L'arrêt de la circulation et de la nutrition, dans le territoire ner\eu\ correspondant à l'artère obstruée, c'est-a-dire L'anémie et le ramollissement que nous appelions jadis de la gangrène sans odeur, et que dans le langage germanique on appelle nécrobiose ou

nécrose des éléments ner\eu\. La partie privée de sang <lsl altérée, constitue

['infarctus, et, dans son étendue plus ou moins grande, offre (les couleurs différentes, rouge noire, rouge brun OU jaunâtre pâle, quelquefois jaunâtre, entourées d une zone d'arborisation capillaire apoplectique.

Ces différences de couleur, et surtout la zone congestive qui entoure l'infarctus,

(1) Bouchai, Actes de la Société de médecine des hôpitaux.

ont vivement préoccupé les palhologistes ; car on ne comprend pas qu'une partie de substance dont l'artère nourricière est obstruée, qui est ischémique, ou exsangue, ou en voie de nécrose, soit rouge et ait plus de sang que les parties voisines. Avec Virchow, Prévost et Çotard, quelques médecins pensent que l'embolie a pour effet d'augmenter la tension artérielle avant l'obstacle, et que les collatérales ramènent le sang dans le foyer nécrosé ou à son pourtour : — cela est difficile à comprendre. — Si l'explication était bonne, ce retour collatéral devrait empêcher la nécrose, et il ne remédie à rien. Je crois plutôt, avec Oppolzer, que l'infarctus, agissant comme corps étranger au milieu des parties excitables, y détermine une hypérémie comme le ferait tout corps étranger, et qu'il en résulte des ruptures par lesquelles du sang peut colorer les tissus ramollis et nécrosés.

Quoi qu'il en soit, on produit artificiellement sur les animaux des embolies artérielles, qui sont accompagnées de symptômes et de pbénomènes semblables à ceux qu'on observe chez l'homme, lorsque accidentellement un corps étranger vient à circuler dans les artères et à se fixer dans le cerveau.

Le symptôme évident de ces embolies est la douleur subite de la tète avec une grande vivacité, qui dure plusieurs jours, et il correspond assez bien à ce qu'on produit chez les animaux en leur faisant des embolies cérébrales. Si l'expérience réussit, au moment même où l'embolus arrive au cerveau et produit la paralysie , ils tombent foudroyés en poussant un cri aigu de douleur.

Comme on le voit, sauf le phénomène de douleur subite de la tête, qui appartient aux embolies cérébrales plus qu'aux simples ramollissements par athéromes artériels, ou à Fhémorrhagie, il n'y a ici que l'hémiplégie instantanée du mouvement et du sentiment, coïncidant avec l'endocardite, qui puisse annoncer la nature du mal. Cela est peu de chose, et il serait heureux qu'on pût, à l'aide de nouveaux signes, donner plus de précision au diagnostic. Le peut-on faire? Je le crois, et le moyen d'y arriver c'est d'avoir recours à la cérébroscopie.

En effet, dans une hémiplégie subite qui est produite par une hémorrhagie cérébrale comprimant un hémisphère et la circulation veineuse des méninges ou des sinus, il y a toujours diffusion rougeâtre de la papille hyperhémiée avec dilatation et multiplication des veines de la rétine (1), tandis que dans le ramollissement cérébral il y a de l'anémie choroïdienne, pas de dilatation des veines de la rétine, et diffusion grisâtre de la papille, dont les bords sont un peu cachés par de l'œdème.

Ici, que voyait-on à l'oplithalmoscope ? Un œdème de la papille, plus marqué à droite dans l'œil correspondant à l'hémisphère atteint d'embolie que dans l'œil gauche, c'est-à-dire la preuve d'un ramollissement cérébral, ou nécrose du tissu nerveux. Or un ramollissement semblable ne pouvant se produire sans oblitération artérielle, nous en avons conclu que la lésion du nerf optique venait se réunir aux autres symptômes pour leur donner une précision plus grande, de façon à conduire au diagnostic que j'ai établi.

Il est à peine besoin de parler du pronostic de l'état dont je parle. C'est la mort, et j'ajouterai, la mort dans un délai très-rapproché. Mais il n'en est pas toujours ainsi, car des malades frappés d'embolie cérébrale peuvent se tirer d'affaire, tout comme on peut guérir d'une hémorrhagie du cerveau. Si l'embolie est peu étendue, si le territoire cérébral attenant et privé de sang, qui se nécrobiose, n'est pas considérable, alors l'hémiplégie peut guérir, en laissant reparaître une partie des

(l) Voyez à ce sujet E. Bouchut, Diagnostic du système nerveux par l'oplithalmoscope, article Hémorrhagie cérébrale. Paris, 1865.