CROIT

s s, plus ou moins élastiques 1 1 résistantes, ou de tubes membraneux représentant la forme de la muqueuse du larynx et des bronches. EDes sont constituées

par de la fibrine et de la mucine coagulée plus ou moins compacte et renferment A s sels de soude et de chaux. Vu microscope, elles offrent une grande quantité de matière amorphe, de granulations moléculaires, de globules granuleux d'inflammation, qui ne sont autres que dos cellules de pus mal formées, quelques globules de sang, et surtout ça et là des fibrilles parallèles et pinson moins tortueuses de fibrine g hr.fig. 33 et 34).

Fig. 33. — Diphthérite du pharynx. Fig. 3L — Diphthérite du larynx.

Examen microscopique des busses membranes du croup. (Labmlbène.)

Leur siège ordinaire est la muqueuse des \ oies aériennes. Dans la moitié des elles s'étendent de l'arrière-gorge aux ramifications des bronches; tandis que. dans l'autre moitié, elles ne dépassent pas le pharynx et la partie supérieure de la trachée. On en trouve aussi dans les fosses nasales, à la face interne de la bouche et des lèvres, sur la surface desvésicatoires et des plaies récentes, la plaie de la trachéotomie par exemple, sur des mouchetures de ventouses, sur les plaies impétigineuses des oreilles et du cou. à la vulve, sur la conjonctive, etc.

Leur forme représente celles des parties a la surface desquelles on les trouve. Dans les bronches et dans ta trachée, elles constituent quelquefois des tubes cylindriques axant la forme et les dimensions de la muqueuse trachéale et bronchique. Elles s'étendent quelquefois de Parrière-bouche au larynx et aux vésicules pulmonaires. Une fois j'ai vu L'épiglotte déformée, entièrement couverte par la fausse membrane d'une épaisseur et d'une résistance considérables, arrondie, semblable au gland découvert de la verge d'un jeune garçon, et l'ouverture du larynx, doublée d'une exsudation fibrineuse semblable, était à peine apparente. 11 est rare d'observer une fausse membrane aussi épaisse et amenant une déformation aussi grande des parties.

Dans la bouche, l'arrière-gorge et les fosses nasales, elles SOUt SOUS forme de

plaques plus ou moins étendues; sur les amygdales, ce sont des points blancs qui s'élargissent et se confondent en envoyant de forts prolongements dans les cryptes

de Ces -landes.

Leur adhérence à la muqueuse varie avec leur siège. Dans les voies aériennes, elles tiennent peu, et le grattage les détache facilement, fait important qui permet de songer à les détacher sur le vivant au moyen de baleines spéciales ou d'instruments appropriés introduits dans le larynx. Dans la gorge et sur les amygdales, elles

sont bien plus adhérentes, et Ton a de la peine à les détacher des follicules clans lesquels elles envoient des prolongements d'un demi-centimètre à 1 centimètre de longueur.

Leur face supérieure, libre, est granulée, couverte de mucosités plus ou moins épaisses. Leur face adhérente correspond à la muqueuse et paraît inégale, parsemée de points rouges, de petits trous capillaires semblables à ceux qu'on produit en prenant l'empreinte de la barbe récemment faite avec de la mie de pain.

Ces fausses membranes sont toutes insolubles dans l'eau froide et dans l'eau chaude. Les acides concentrés les crispent et les détachent, propriété qu'on a voulu mettre à profit sur le vivant pour les faire disparaître. Il faut bien prendre garde, en portant ainsi des acides concentrés dans la bouche au moyen d'une éponge ou d'un pinceau, de cautériser les parties non malades ou d'en faire tomber dans le larynx, ce qui amène la suffocation immédiate, la nécessité de la trachéotomie, et quelquefois le rétrécissement organique du larynx.

Observation I. — Je vis en consultation, au boulevard de Strasbourg, un jeune garçon affecté d'angine couenneuse et de croup, que le médecin venait de cautériser avec de l'acide chlorhydrique. A peine le pinceau avait-il été porté dans le pharynx qu'un accès de suffocation, poussé jusqu'à l'asphyxie, obligea d'ouvrir la trachée et d'y mettre une canule. Au bout de quelques jours , la canule fut enlevée et la plaie ne tarda pas à se réunir ; mais bientôt de nouveaux accès de suffocation reparurent, et l'asphyxie imminente obligea de refaire la trachéotomie. Depuis lors, il y a de cela près de trois ans, on ne peut enlever la canule ni fermer la plaie sans amener l'asphyxie, en raison d'un rétrécissement du larynx déterminé par faction corrosive de l'acide chlorhydrique.

Alises au contact des alcalis, de l'eau de chaux et de la glycérine, dans un verre à expériences, les fausses membranes sont dissoutes. Cette réaction chimique a naturellement conduit les médecins à employer les alcalis dans le traitement du croup, mais les résultats de cette médication ont été bien loin de répondre aux espérances qu'on avait osé former. Et en effet, est-il possible de placer sur le vivant les fausses membranes déposées, soit dans la gorge, soit dans le larynx et les bronches, dans les mêmes conditions que celles que l'on place dans un verre à expériences? Peut-on, dans le larynx d'un individu atteint de croup, faire séjourner pendant vingt-quatre heures une solution alcaline ? De plus, la pratique de chaque jour nous a montré que les alcalis donnés à l'intérieur sont d'une utilité douteuse, car le croup est une maladie qui ne laisse souvent pas au médecin le temps d'attendre; elle réclame une médication active qui agisse promptement et qui, pour être efficace, la devance dans sa marche rapide. Or, peut-on compter sur les alcalis absorbés pour agir aussi rapidement ?

État de la muqueuse. — La muqueuse bronchique et laryngée est rouge, tuméfiée, érodée, quelquefois saignante, et présente à sa surface un pointillé rongeât re en rapport avec le pointillé des fausses membranes. Dans quelques cas, elle est complètement ramollie, usée ou détruite par l'ulcération, et les cartilages de la trachée sont mis à nu, Cela est rare, et je ne l'ai vu que dans les derniers temps de l'épidémie de 1858.

Là où la muqueuse est recouverte de fausses membranes, son épithélium a disparu.

Elle est toujours érodée, saignante après l'ablation de la pellicule fibrineuse, et il e>t bien certain que la fausse membrane se développe à la surface de la muqueuse préalablement dépouillée de son épithélium par l'inflammation.

Les bronches contiennent souvent un mucus gélatiniforme, assez épais, et dans la moitié des cas il s'y trouve des fausses membranes.

Les poumons présentent des noyaux d'embolie et de pneumonie tabulaire au deuxième et au troisième degré, — souvent des infarctus d'apoplexie pulmonaire, des ecchymoses sous-pleurales, et, dans certains cas, j'ai pu constater la présence de minces fausses membranes déposées à leur niveau sur la plèvre, signe évident d'une pleurésie partielle. On y trouve aussi quelquefois des infarctus noirâtres ayant au centre des noyaux grisâtres d'infiltration purulente métastatique ou du pus réuni en abcèsm maires et des thromboses dans les veines superficielles du poumon.

Dans le cœur, il y a presque constamment, ainsi que je l'ai démontré avec mon interne le docteur Labadie-Lagrave, une endocardite végétante de la valvule mitrale, pouvant exister aux valvules de l'aorte et s'observant aussi dans le ventricule droit sur la valvule tricuspide. — Le bord de ces valvules est manifestement tuméfié, saillant, d'un rouge vif, et porte des granulations végétantes de nouvelle formation dues à la prolifération inflammatoire; — quelquefois il y a aussi de la fibrine décolorée , pâle , adhérente aux bords de la valvule et pouvant laisser détacher des fragments qui forment des infarctus du poumon ou du tissu cellulaire, par suite d'embolie.

Les reins sont congestionnés, la substance corticale est beaucoup plus rouge qu'a l'ordinaire. Cette hyperhémie peut rendre raison de l'albumine que l'on trouve assez souvent dans les urines, surtout à l'époque de la maladie où l'hématose se fait si difficilement, c'est-à-dire dans cette période du croup où le sang, n'étant plus soumis à son impulsion physiologique, demeure dans les organes et produit ainsi une albuminurie congestiie. Ce phénomène est si intimement lié à l'intégrité de la respiration, qu'il disparaît dès qu'on rétablit les conditions de l'hématose, pour reparaître avec la disparition de ces dernières. D'ailleurs, le croup n'est pas la seule maladie où l'on voit la congestion passive ou le défaut d'hématose engendrer l'albumine; elle s'observe dans quelques cas de maladie organique du cœur; le choléra, dans sa période asphyxique, nous a donné des urines albumineuscs.

Cette modification de la sécrétion urinaire, le purpura, les infarctus, les noyaux d'apoplexie des poumons, les abcès ou infiltration purulente miliaire, et les lésions anatomiques dont je viens de parler, sont le résultat d'embolies capillaires ou d'une intoxication générale causée par l'exsudation couenneuse, intoxication qui donne une si terrible gravité au croup, indépendamment de l'asphyxie qui en peut résulter. — J'ai dit, à cette occasion, que l'empoisonnement diphthéritique, caractérisé par l'albuminurie, le purpura, laleucocythose, l'apoplexie pulmonaire, les infarctus du poumon, tes abcès meta statiques du poumon, et quelquefois par des embolies de la peau ou des abcès multiples du tissu cellulaire, était l'analogue de la résorption purulente, accompagnée, comme on le sait, d'altérations semblables dans les urines et dans les xiscèics. Mais je n'ai pas dit que l'intoxication du croup fut le résultat d'une infection purulente. En disant que dans les maladies couenneuses de la peau ou des amygdales et du larynx, on trouvait quelquefois, comme dans l'infection purulente, de l'albuminurie, du purpura, des abcès métastatiques, des épanchements séreux de la plèvre, et de l'apoplexie pulmonaire, j'ai annoncé ce qu'aujourd'hui encore je déclare incontestable. Puis j'ai ajouté qu'il y avait analogie entre ces deux états morbides, et qu'on pouvait les rapprocher l'un de l'autre en tant que caractérisés par un empoisonnement dû à la résorption d'un produit morbide, ûbrineux ou purulent, suivant qu'il s'agit du croup ou de l'infection purulente. Ce que j'ai dit alors, je le maintiens aujourd'hui, ayant de nouveau recueilli un grand nombre d'observations qui prouvent la justesse de ce rapprochement.

Une fois, chez une petite fille de deux ans, j'ai rencontré un véritable œdème de la glotte, assez considérable pour diminuer l'ouverture supérieure du larynx. Tout le tissu cellulaire sous-muqueux de l'épiglotte des ligaments aryténo-épiglottiques était infiltré de sérosité et formait des replis transparents rougeàtres, gélatineux, dus à l'accumulation de sérosité sous la muqueuse.

symptômes. — Lorsque commence le croup, il se produit des phénomènes assez variables suivant le siège de l'apparition des premières fausses membranes, et pour les présenter dans un ordre convenable, en rapport avec l'observation clinique, il convient de les grouper, d'après l'âge de la maladie, en trois périodes.

La première est caractérisée par l'exsudation couenneuse de l'arrière-bouche et du larynx, ou période exsudât ire.

La seconde est caractérisée par le spasme du larynx et les accès de suffocation, ou période spasmodique.

La troisième est caractérisée par les différents symptômes de l'asphyxie, la dyspnée, la cyanose, et surtout par Fanesthésie complète ou incomplète que j'ai fait connaître en 1858 et qui annonce h période asphyxique.

Ces trois périodes du croup (exsudative, spasmodique, asphyxique) existent dans la grande majorité des cas, et ce n'est qu'exceptionnellement que l'on voit des malades sur lesquels l'une ou l'autre vient à manquer.

Première période ou période exsudative. — Dans les cas ordinaires et les plus fréquents, elle est signalée par des symptômes équivoques, de faible intensité, qui n'attirent pas toujours l'attention des parents et auxquels on ne prend garde que trop tard, lorsque le mal a fait des progrès considérables. Au début, les enfants ont de la fièvre plus ou moins caractérisée, avec ou sans frissons, quelquefois accompagnée de courbature, de malaises, d'inappétence et de céphalalgie. Des fausses membranes ou des ulcérations gangreneuses ou couenneuses se montrent sur les amygdales et dans le pharynx sans causer beaucoup de douleur ni de difficulté dans la déglutition, et sous chaque angle de la mâchoire inférieure existe un noyau douloureux, dû à la présence des amygdales malades et tuméfiées. C'est ce que l'on considère souvent, mais à tort, comme un engorgement des ganglions du cou. Malheureusement, dans un grand nombre de cas, ces symptômes et ces lésions passent inaperçus ; les troubles dynamiques sont si peu marqués, que les enfants restent debout et continuent à jouer et manger comme dans leur état habituel. Ce n'est qu'au bout d'un temps plus ou moins long, que par l'apparition de nouveaux symptômes, et par l'aggravation du mal, on en découvre l'existence, mais il est quelquefois déjà trop tard pour le combattre.

La fièvre, la courbature, l'inappétence et la douleur de gorge ont augmenté, l'enfant tousse légèrement et sa voix s'est enrouée ou affaiblie ; et l'on examine le pharynx et l'arrière-bouche, qui n'offrent rien autre chose que du gonflement et de la rougeur, ou qiti sont le siège des désordres graves dont je vais parler.

Quelquefois, il n'y a que du gonflement des amygdales, avec ou sans rougeur vive. Souvent, dans ces cas, on ne trouve point de fausses membranes, parce qu'on arrive trop tard ou parce qu'elles ont eu le temps de se détacher ou de descendre dans le larynx. Si l'on eût pu examiner un peu plus tôt le larynx, nul doute qu'on y eût rencontré ce que plus tard on cherche vainement.

Ailleurs, en regardant l'arrière-bouche, on trouve les amygdales, le pharynx, la luette et les parois de la bouche, et plus ordinairement les amygdales et le pharynx, couverts de plaques blanches, laiteuses, résistantes, pseudo-membraneuses, doublant la surface de ses parties. Au début, ce sont de petits points blanchâtres, saillants, ayant pour siège les follicules de l'amygdale. Chacun d'eux s'étend en surface, se

réunit au voisin, et forme une couche blanchâtre qui coiffe pins ou moins complètement la glande et s'étend bientôt sur les surfaces voisines. Chez un certain nombre de sujets, l'amygdale est ulcérée, anfractueuse, déchiquetée, couverte de débris blanchâtres ou bruns de fausse membrane salie par le sang ou d'eschare gangreneuse : ce que j'ai observé sur quelques malades.

Il faut toutefois prendre garde de s'y tromper et de ne pas considérer comme eschare une fausse membrane noircie par le sang altéré. En effet, il y a quelque temps j'ai pu enlever d'une amygdale, au moyen d'une pince, un fragment noirâtre, situé au centre d'une ulcération tonsillaire et qui ressemblait beaucoup à un morceau de tissu gangrené. En l'essuyant sur du linge et en l'examinant de près, il a été facile de voir que ce n'était qu'un fragment de fausse membrane!

Quelquefois dès cette période s'observe un flux séreux, jaunâtre et fétide parles narines, dont la muqueuse est grisâtre ou érôdée. C'est une inflammation couenneuse de la muqueuse nasale, comme il s'en développe également sur d'antres parties du corps, sur un vésicatoire, sur une plaie, à la surface d'un impétigo des oreilles, dans la valvule, sur des piqûres de ventouses scarifiées, etc., etc.

Chez d'autres enfants, le phlegmasie couenneuse débute d'emblée dans le larynx, par de la fièvre, des malaises, de la toux sèche, petite, rauque, et par une altération plus ou moins considérable du timbre de la voix. J'en ai vu quelques exemples.

Les urines sont légèrement acides ou neutres; souvent claires, et quelquefois rendues opalines, laiteuses, en raison d'une grande quantité d'urate de soude amorphe rarement cristallisé (fig. 35) qu'elles tiennent en suspension ; leur dépôt se dissout par la chaleur, mais si l'on pousse jusqu'à l'ébullliion, elles laissent souvent précipiter unr notable quantité d'albumine. C'est le signe d'une infection générale par les produits sepliques de la maladie. Les deux tiers des malades atteints de croup offrent celte altération des urines. Le sang présente alors une leucocythose qui varie de 15 à 90000 globules blancs par millimètre cube.

La première période du croup varie beaucoup dans sa durée, qui est souvent assez difficile à préciser, en raison de ce fait que les parents ne s'aperçoivent pas toujours du début réel de la maladie. Elle dure de quelques heures a quelques semaines, et l'on voit des phlegmasies eouenneuses persister longtemps dans Tanière-bouche, avant de pénétrer dans le larnyx. Elle est courte quand l'exsudation couenneuse passe rapidement de l'arrière-bouche dans le larynx ou que les fausses membranes se développent d'emblée dans cet organe.

Deuxième période, ou période de suffocation.- - \u cortège de symptômes peu alarmants que je viens d'énumérer succèdent de nouveaux troubles ou une aggravation considérable des phénomènes existants.

La courbature, l«' malaise et la fièvre ont augmenté à ce point que les enfants, fortement abattus, restent couchés. Ils ont une température qui s'élè\e de .'{.S a 39 degrés. Leur déglutition est difficile, douloureuse, et quelques-uns voudraient

ne pas boire. Leur inappétence résulte même quelquefois de cet embarras, beaucoup plus difficile à apprécier chez les enfants (pie chez, les adultes. En effet, dans le jeune âge, les angines ne sont jamais accompagnées de contraction douloureuse appréciable au moment où les boissons et les aliments passent a l'isthme du gosier, tandis (pie, chez, l'adulte, au contraire, la moindre phlegmasie tonsillaire ou pha-

FlG. 35. — l'rate de soude.

(Beale.)

ryngée se trahit à distance par l'allongement du cou en avant et par une contraction douloureuse des muscles de la face et des lèvres.

Avec cette inappétence et cette difficulté de la déglutition, existe une toux d'abord sèche et fréquente, puis sourde, rauque et déchirée, ayant un timbre tout spécial. Elle est quelquefois éclatante et sonore. On l'a comparée au chant du coq enrhumé, à la voix d'un jeune chien, etc., etc., mais toutes ces comparaisons triviales n'en donnent qu'une idée insuffisante. Il faut avoir entendu cette espèce de toux pour en juger la nature, mais il faut savoir aussi qu'elle n'a rien de caractéristique et qu'elle peut être produite par une simple laryngite aiguë ou par le faux croup. La modification la plus importante de la toux et que l'on doit considérer comme pathognomonique chez l'enfant, c'est la toux éteinte, empêchée. Quand la toux est accompagnée d'expectoration, l'enfant rejette du mucus filant, incolore, aéré, quelquefois muco-purulent, eii plus ou moins grande abondance. On y trouve aussi des fausses membranes, mais cela est rare, les concrétions couenneuses sortent plutôt du larynx par les efforts du vomissement.

La voix offre dans le croup un caractère qui n'est pas moins important ni moins remarquable que ceux de la toux. Elle est rauque, enrouée ou éteinte. L'enfant est presque aphone, il parle des lèvres seulement, et le timbre de sa voix a quelque chose de métallique. Les phrases sont courtes, et chacune d'elles est suivie d'un petit sifflement d'inspiration, de sorte que l'articulation des mots se fait avec peine.

Aux signes caractéristiques de la voix et de la toux, se joignent une fréquence plus ou moins grande de la respiration et une gène excessive des mouvements respiratoires constituant le tirage, car à chaque inspiration s'observe une dépression xiphoïdienne et sus-stcrnale en rapport avec les difficultés de l'hématose. En même temps, se fait entendre à distance un sifflement laryngo-trachéal plus ou moins fort, et qui augmente d'heure en heure avec l'obstruction du larynx.

L'auscultation ne donne aucun résultat pratique, à moins de complication inflammatoire développée dans les poumons, et il faut ne jamais avoir bien observé de croup pour dire que la faiblesse générale ou partielle de murmure vésiculaire dans la poitrine soit une raison de recourir à la trachéotomie. Quand on étudie les malades avec soin, il est facile de voir que si, sur un certain nombre, le murmure vésiculaire est affaibli, il en est un certain nombre d'autres chez lesquels il persiste avec assez d'intensité ; enfui que, sur le plus grand nombre, il y a un sifflement laryngo-trachéal, dont le retentissement dans la poitrine empêche toute auscultation. On a aussi prétendu se guider sur la faiblesse et sur l'anéantissement du murmure vésiculaire pour distinguer les cas où il \ aurait des fausses membranes dans les bronches, d'avec ceux où la persistance du bruit respiratoire indiquerait la perméabilité de leur conduit ; mais l'expérience et l'observation n'ont encore rien établi de réel à cet égard. Sauf le cas où un bruit de soupape existe dans la trachée ou dans les bronches pour faire admettre un corps étranger membraneux flottant dans ces conduits, je ne connais pas un seul bon phénomène d'auscultation qui permette de reconnaître sûrement le siège et l'étendue limitée de fausses membranes au larynx plutôt que leur extension dans les ramifications bronchiques.

Au bout d'un temps variable, la dyspnée augmente et les efforts d'inspiration deviennent de plus en plus violents: le sifflement laryngo-trachéal ne cesse pas de se faire entendre, et il se manifeste chez l'enfant une agitation incroyable. Il ne peut tenir en place, ses bras et ses jambes sortent à chaque instant du lit, il porte quelquefois les mains à son cou comme pour en arracher un obstacle, il se tourne en tous sens, et son visage, rouge et couvert de sueur ou pâle chez quelques sujets, exprime la plus vive anxiété. Tout à coup, saisi par un mouvement invincible de

spasme, il s'élance dans les bras do ceux qui l'entourent; son visage se colore et rougit, il étouffe et cherche un point d'appui à donner aux forces de l'inspiration, le sifflement laryngé augmente, et l'on croirait que l'enfant va périr. Tel est le caractère de V accès de suffocation du croup.

Ces accès durent quelques secondes, et alternent avec des rémissions très-prononcées, dans lesquelles la dyspnée persiste avec les caractères que je viens d'indiquer. Ils sont plus fréquents la nuit que le jour, il y en a un plus ou moins grand nombre, trois ou quatre dans les cas ordinaires, mais, comme je le disais, ils peuvent manquer complètement .

Quelle est la cause de ces accès de suffocation intermittents? S'ils étaient la conséquence de l'obstacle mécanique apporté à l'entrée de l'air dans le larynx, ils devraient être continus comme l'action permanente et persistante de la fausse membrane. Il n'en est rien. Les accès de suffocation peuvent ne pas exister, et, en tout cas, leur intermittence est acceptée de tout le monde. N'y a-t-il pas un élément spasmodique? Je suis disposé à le croire. Soit que l'organisme fasse effort pour se débarrasser de l'obstacle qui met la vie en danger, soit que, par suite de mouvements respiratoires incomplets, le besoin d'inspirations plus grandes, plus profondes et supplémentaires, soit devenu indispensable, un violent et convulsif mouvement de spasme du larynx et des forces inspiratrices se produit pour lutter contre les difficultés de l'hématose. Ce phénomène, qui donne aux malades un aspect pénible a voir, est le signe distinctif de la seconde période, qui dure de quelques heures à deux ou trois jours.

Troisième pér iode, ou période asphyxique. — Dans cette période, qui est celle de l'asphyxie violente ou latente, apparaît un phénomène important que j'ai découvert en 1858, et que des auteurs peu scrupuleux comme Pient-Despine et bien d'autres placent dans leurs écrits sans mentionner le nom de celui qui a introduit le fait dans la science; ce phénomène consiste dans la diminution et dans Y abolition de la sensibilité tégumentaire ou anesthésie. C'est le résultat de Yanoxémie et de l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang.

En même temps que s'aggravent les phénomènes de la période précédente, avec l'aphonie delà voix et de la toux, a^ec le sifflement Laryngo-trachéal, avec une dyspnée très-forte, caractérisée par les contractions énergiques des muscles de la face, du cou, des côtés et du diaphragme, a\ec la coloration rouge du visage qui se couvre de sueur, les lè\res sont bleuâtres, les yeux brillants, la tète rejetée en arrière pour faciliter la respiration, la sensibilité tégumentaire, d'abord affaiblie sur les membres, diminue ensuite au point de disparaître entièrement. Dans l'asphyxie croupale, avec cyanose de la face ou des lèvres, cela n'a pas d'importance, car le pronostic est facile; mais dans le eas où la dyspnée n'est pas très-forte, où il n'y a point d'altération du visage, qui reste pâle nonobstant l'apparence d'un état général fort grave, dans V asphyxie latente, en un mot, l'analgésie et l'anesthésie sont les seuls symptômes qui puissent permettre de reconnaître l'asphyxie. Sous ce rapport, l'importance de la découverte ne saurait être méconnue. Une fois même j'ai vu une jeune fille affectée d'angine couenneuse et de croup, avec aphonie de la toux et de la \oix; elle causait tranquillement du bout des lèvres, assise sur son séant; son visage était pâle et la dyspnée peu considérable, mais l'anesthésie était complète. Nous n'osâmes pas l'opérer. Deux heures après, ses

parents remmenaient mourante dans un état tel que mon interne ne crut pas devoir lui faire la trachéotomie. Ce fut un tort, car il n'est jamais trop tard pour entreprendre cette opération.

Je pourrais citer encore d'autres cas du même genre, mais qu'il me suffise de

dire que, dans le croup accompagné d'asphyxie latente, l'anesthésie incomplète ou complèti' est quelquefois le seul symptôme qui puisse révéler le danger de la situation ; elle est quelquefois si entière que j'ai vu des enfants de huit à dix ans opérés à cette période me déclarer n'avoir rien senti de l'opération dont ils avaient suivi tous les détails.

Cette an est liés ie, qui figurera désormais dans l'histoire du croup, explique un fait inaperçu par tous les chirurgiens qui, dans cette maladie, ont eu à faire la trachéotomie, je veux parler de l'immobilité et du peu de résistance des malades. En rassemblant ses souvenirs, chacun s'est rappelé que les enfants souffraient peu ou pas du tout quand on les opérait, mais nul avant moi n'avait songé à rechercher la véritable cause de cette insensibilité toute spéciale. La cause en est cependant bien facile à comprendre, et elle est fort anciennement connue. De tout temps l'asphyxie a été justement considérée comme pouvant produire l'insensibilité ; Légallois et d'autres expérimentateurs ont mis ce fait hors de doute dans leurs expériences, et chacun pourra s'en convaincre en mettant une canule à robinet dans la trachée d'un mammifère. Dès qu'on aura intercepté l'entrée de l'air dans les poumons et que l'hématose aura été suffisamment compromise, l'insensibilité tégumentaire se produira d'abord incomplète, progressivement plus forte jusqu'à sa disparition entière, et l'on observera ensuite la perte de toutes les sensibilités spéciales, et la mort. L'anesthésie tégumentaire préludant à l'anesthésie spéciale de chacun des organes des sens, et à l'anesthésie des sphincters dans le croup et dans les maladies des organes respiratoires, est donc la conséquence des difficultés de l'hématose, de l'accumulation d'acide carbonique dans le sang et du défaut d'oxygène ou anoxémie, et toute maladie susceptible de produire un trouble prolongé dans cette fonction pourra provoquer son apparition. Cette anesthésie dure tant qu'existe l'obstacle à l'entrée de l'air dans la poitrine, et elle augmente ou diminue d'intensité avec l'engouement ou la perméabilité du larynx et des bronches. Plusieurs fois je l'ai vue cesser peu après l'expectoration de fausses membranes ou de mucosités, mais, en tout cas, elle disparaît après la trachéotomie. Tous les enfants opérés pour le croup accompagné d'anesthésie recouvrent peu après la sensibilité tégumentaire dès que les fonctions de l'hématose ont pu s'accomplir. Elle ne persiste que si l'opération est mal faite ou s'il y a un obstacle au-dessous de l'ouverture trachéale.

Il ne faut pas croire que l'anesthésie soit un symptôme particulier du croup, car ce serait une erreur. Elle n'est pas autre chose qu'un indice d'asphyxie, car on la rencontre dans le catarrhe suffocant. Je l'ai constatée chez plusieurs enfants atteints de pneumonie lobulaire confluente assez grave pour occasionner la mort. Dans un cas elle fut complète et permanente pendant les deux derniers jours de la vie, l'enfant ayant d'ailleurs conservé toute sa connaissance.

Si le fait même de l'anesthésie dans le croup ne peut plus être contesté, on dis cute encore sur son importance décréteire. D'aucuns affirment que le phénomène n'est pas constant et ils disent, à priori, que l'on compromet la vie des malades en attendant son apparition pour opérer. Ces objections, inspirées par les besoins de la controverse, me paraissent sans importance, et l'observation ultérieure démontrera qu'elles n'ont rien de sérieux. En effet, l'anesthésie incomplète, c'est-à-dire l'analgésie, et l'anesthésie complète s'observent dans le croup chaque fois que la maladie se présente avec la forme asphyxique. Elles sont en rapport avec le degré d'obstruction du larynx et des bronches par les mucosités et par les fausses membranes. Ni l'une ni l'autre n'existent, au contraire, dans le croup accompagné de diphthérite généralisée, lorsque les enfants succombent empoisonnés, et s'éteignent sans asphyxie. Là où on les rencontre, il faut opérer et agir pour faciliter l'héma-

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tose ; niais si elles n'existent pas, tonte trachéotomie sera inutile, cette opération ne pouvant avoir aucun effet contre l'infection générale de la diphthérite.

Quelques médecins ont dit aussi que l'on pouvait compromettre la vie des malades en attendant l'apparition de l'anesthésie pour opérer. C'est là une objection qui manque de bonne loi. Nul doute que si l'on devait attendre l'anesthésie complète de la peau et des organes des sens pour agir, c'est-à-dire L'imminence de la mort, on ne s'exposât à laisser périr les enfants faute de soins. Mais ce précepte que l'on m'impute, je ne l'ai jamais donné. Une simple diminution de la sensibilité tégumentaire, par cela même qu'elle est produite par la difficulté du passage de l'air dans le larynx, est une raison suffisante de recourir à la trachéotomie lorsque le diagnostic est bien établi. La cessation du sentiment de la douleur, c'est-à-dire l'analgésie, est une indication suffisante, et il n'y a pas besoin d'attendre la période ultime du croup pour la voir paraître. Dès que l'asphyxie a lieu, la piqûre ou le pincement de la main cesse de provoquer le plissement du visage ou le retrait des parties ; l'enfant dira ce qu'on lui fait en déclarant qu'on ne lui fait pas mal ; et si l'on opère, on verra la sensibilité devenir exquise dans les parties où sa diminution aura été constatée. L'affaiblissement de la sensibilité tégmnentaire et sa disparition sont, à ce qu'il me semble et autant qu'on en puisse juger par l'observation, les meilleurs indices de l'asphyxie du croup.

Dans cette troisième période de la maladie, l'abattement et la prostration sont presque toujours très-considérables ; il y a grande somnolence à chaque rémission du mal ; la fièvre, très-vive, est caractérisée par de la soif et par une grande chaleur de la peau, dont la température s'élève dans l'aisselle à 38, 39 et même au delà de 40 degrés centigrades. L'appétit est complètement perdu ; et soit à cause de ce dégoût des aliments, soit par difficulté de la déglutition lorsque le pharynx est tapissé de fausses membranes, les enfants ne peuvent pas boire, ou ils ne boivent qu'avec peine, en très-petite quantité, et il faut lutter avec eux pour leur faire prendre quelques aliments liquides. Ils laissent involontairement couler leur urine, et leurs matières slercorales s'échappent sans qu'ils puissent les retenir; c'est la conséquence de l'anesthésie et de la paralysie des sphincters.

Outre L'albuminurie déjà constatée à la première et à la seconde période, les mines présentent souvent une altération qualitative déjà signalée par Schwilgué, Royer-Collard, Double, Fleury et Monneret, etc., due à la présence d'une grande quantité de sels. Chez quelques malades, elles sont rendues troubles, blanchâtres, lactescentes, ce qui avait fait croire à Double, à Schwilgué et à d'autres, que la matière des fausses membranes du larynx pouvait être évacuée par la sécrétion urinaire. Je ne combattrai pas cette erreur d'interprétation, qui n'enlève rien à l'importance des faits considérés en eux-mêmes, et que la plupart des observateurs modernes ont dédaigneusement passés sous silence, mais je dois confirmer la justesse de ces observations antérieures. On l'a vu plus d'une fois, les urines rendues blanchâtres, opalines, sont neutres ou Légèrement acides, et le précipité abondant qui s'\ forme par le repos se dissout dans l'acide nitrique ou par une faible chaleur, il est formé de granulations amorphes, très-petites, tout à fait semblables à celles de l'urate de soude non cristallisé, quelquefois de cristaux d'urate de soude cristallisé (fig. 36).

Je reviens kY albuminurie. Dans les deux tiers des cas il existe une albuminurie plus ou moins considérable que j'ai fait connaître en France et qui est due à une néphrite parenclmnalcuse. .le l'ai constatée 1:2:2 fois sur 166 cas de croup. Ordinairement, la quantité d'albumine est énorme et facilement appréciable par l'acide azotique et par la chaleur. Il y eu a quelquefois près de 80 pour l<»<». Nous en

avons, M. Empis cl moi (1), étudié les causes avec le plus grand soin, et ce que nous avons vu confirme en partie, au moins, ce que le docteur "Wadc a, le premier, signale sur ce sujet. Qu'on ne croie pas cependant que ce phénomène soit la conséquence immédiate du croup, car ce serait une erreur. On l'observe dans l'angine couenneuse qui n'est pas étendue au larynx, dans la diphthérite cutanée des vésicatoires ou de l'impétigo, sans obstruction des voies respiratoires supérieures. Sous ce rapport, l'albuminurie du croup est un phénomène complexe et qui me paraît devoir être attribué à des causes fort différentes.

11 m'a semblé qu'elle pouvait dépendre : 1° de la scarlatine qui précède, accompagne ou suit le croup ; 2° de l'asphyxie prolongée et de la congestion qu'elle entraîne dans les reins et dans tous les organes ; 3° de la diphthérite elle-même, en tant que maladie générale infectieuse.

1° Chez quelques malades, en effet, j'ai vu le croup, opéré ou non, se compliquer de scarlatine, puis, après l'éruption, apparaître une albuminurie dans les circonstances où elle se montre ordinairement, c'est-à-dire au moment de la desquamation. J'en ai conclu que l'albuminurie scarlatineuse pouvait se produire dans le croup de la même façon qu'elle se développe en dehors de cette maladie.

2° Chez quelques enfants atteints du croup asphyxique, avec cyanose du visage et des membres, congestion sanguine générale, l'albuminurie cesse au bout de quelques heures, dès que par la trachéotomie on a rétabli l'hématose et fait dispa<raître l'hyperhémie du cerveau, des poumons, de la peau et des principaux viscères, y compris les reins. Ce sont des cas dans lesquels l'albuminurie semble résulter de la congestion rénale produite par l'asphyxie, et, sous ce rapport, elle ressemble assez à celle que l'on observe quelquefois dans le choléra, dans les maladies organiques du cœur accompagnées de stase sanguine générale, au début de quelques maladies inflammatoires, etc.

3° Dans certains cas, et ce sont les plus nombreux, l'albuminurie semble résulter de l'état général qui accompagne la diphthérite quel qu'en soit le siège sur la peau; dans le nez, sur les amygdales ou dans les deux voies aériennes, et l'on voit souvent les enfants s'éteindre à la manière de ceux qu'épuise une grande suppuration. Il se fait dans les reins une congestion qui augmente leur volume et altère plus ou moins profondément leur tissu. Sous ce rapport, l'albuminurie diphthéritique ressemble à celle qui accompagne l'infection purulente et que Félix d'Arcet (2) nous a fait connaître.

Elle indique, dans ce cas particulier, la résorption d'un produit morbide spécial, comme l'autre annonce l'empoisonnement par le pus, et ce qui rapproche encore mieux ces deux variétés d'intoxication, c'est que, dans l'un et dans l'autre cas, on trouve, après la mort, des lésions cadavériques de même nature. Les reins sont le siège d'une congestion qui augmente leur volume et altère plus ou moins profondément leur tissu.

Il se fait quelquefois des hémorrkagies dans la peau, dans la muqueuse de l'estomac ou de l'intestin et dans le tissu cellulaire sous-cutané, et du purpura dans le péritoine ou dans les poumons. Bien des fois j'ai rencontré des noyaux d'apoplexie pulmonaire, et de petits noyaux iï infiltration purulente au centre d'un lobule apoplectique absolument 'semblable à ceux que l'on voit dans la morve aiguë. Une fois aussi j'ai constaté pendant la vie, chez une jeune fille qui a guéri, des abcès sous-cutanés multiples au visage, dans la paume de la main et autour des

(1) Empis et Bouchut, Comptes rendus des séances de V Académie des sciences, 1858.

(2) F. d'Arcet, Recherches sur les abcès multiples et sur les accidents qu'amène la présence du pus. Paris, 1845.

ongles. J'ajouterai enfin foleucocythose aiguë que j'ai découverte enl867 (voy.diphthérite) caractérisée par la présence (l'un assez grand nombre de leucocythes dans le sang et dont le nombre varie dans chaque millimètre cube entre 15000, 30000 et jusqu'à 90000 au lieu de 5000 qui est le chiffre moyen normal.

Ce sont ces faits qui m'ont engagé à dire que l'intoxication diphthéritique était analogue à l'intoxication purulente; mais de l'analogie à l'identité il y a loin, et le médecin qui m'a prêté cette opinion me fait dire ce que je n'ai jamais dit.

Cette albuminurie varie beaucoup d'un jour à l'autre comme quantité, et les analyses quotidiennes montrent qu'il y a, sous ce rapport, des différences considérables. Chez quelques enfants, l'albuminurie est intermittente, et une lois je l'ai vue cesser pendant deux jours pour reparaître ensuite jusqu'au moment de la mort. Dans un autre cas, chez une jeune fille qui a guéri du croup sans opération, l'albuminurie intermittente a été constatée de deux jours l'un pendant une douzaine

FlG. 36. — Moules de tubes urinifères, quelques-uns pourvus d'épithélium; deux sont d'une couleur très-foncée par la présence d'urate fie soude. (Beale.)

FlG.