Moules de tubes urinifères contenant du sang. (Beale

FlG. 37. — Petits moules granuleux dans un cas de néphrite chronique.

(Beale.)

FlG. 39. -* Moules de tubes urinifères contenant des globules huileux. (Beale.)

de jours avant de disparaître entièrement. Ailleurs, l'albuminurie esi accompagnée d'œdème des membres, d'anasarque et d'épanchemenl de sérosité dans ses cavités séreuses. [)vu\ l'ois déjà j'ai vu celle complication, el, dans ces cas, les reins élaienl hypertrophiés, en partie jaunâtres el décolorés à la surface, leurs tubes urinifères élaienl profondément altérés, privés de la plupart de leurs cellules épithéliales el infiltrés de granulations graisseuses (fig. 37, 38,39), comme dans le premier degré de la maladie de Bright. Chez ces deux enfants, la maladie n'avail cependant duré que huit el onze jours.

Les trois périodes du croup sont généralement bien nettes el fort distinctes les unes des autres. Elles ne diffèrent que par la durée. La première, dite d'exsudation buccale et laryngée, esl plus ou moinslongue, suivant (pie les fausses membranes débutent de l'arrière-bouche, avant de pénétrer dans le larynx, ou selon

B0UCHUT. — NOUV.-NÉS. — 7e ÉDIT. "10

qu'elles apparaissent d'emblée dans les voies aériennes. La période spasmodique des accès de suffocation, ou seconde période, manque quelquefois. Mais cela est très-rare, et alors l'asphyxie latente ou apparente se produit peu à peu sans ce cortège d'accidents aigus d'étouffement qui épouvantent tant les familles. La troisième enfin, ou période d'asphyxie, est celle où les enfants périssent faute d'air, d'une façon violente, avec cyanose et anesthésie, ou, au contraire, le visage pâle, sans dyspnée, mais plus ou moins complètement insensible, ce qui caractérise Y asphyxie latente. Cette troisième période manque quelquefois, lorsqu'une rapide intoxication diphthéritique ne laisse pas à l'asphyxie que peut causer le croup le temps de se produire, et les enfants succombent sous l'influence de l'infection générale plutôt que par le fait de la lésion locale. Il n'y a, dans ce cas, qu'une grande pâleur du visage, peu de dyspnée, pas d'anesthésie, et si les enfants succombent, le larynx et les voies aériennes sont perméables, de sorte qu'il n'y a jamais lieu, dans ces cas, de faire la trachéotomie.

Formes. — Le croup ne se ressemble pas toujours avec lui-même et il affecte des formes différentes autant par sa cause que par ses différents symptômes, et la diathèse aiguë qui l'accompagne.

A l'état sporadique, les fausses membranes du croup sont pour ainsi dire localisées dans Farrière-bouche et dans la partie supérieure des voies aériennes. Elles engendrent le croup anesthésique, qui amène très-rapidement l'asphyxie par obstacle mécanique à l'hématose ou Anoxémie. C'est une maladie simple, locale, la moins grave de celle de même nature que l'on puisse observer.

Quand le croup règne à l'état épidémique, il a une gravité exceptionnelle. Les fausses membranes se montrent à la fois dans la gorge et dans le larynx, en même temps qu'il s'en produit quelquefois dans les narines, derrière les oreilles, à la vulve, sur la peau dénudée d'épidémie, etc. Cest le croup avec diphthérite généralisée, connu de tous les médecins, et dans ce cas, l'intoxication de l'organisme joue un rôle plus important encore que l'asphyxie par les fausses membranes laryngées. Les enfants meurent quelquefois empoisonnés, sans que l'asphyxie ait eu le temps de se produire, et la nécropsie montre que le larynx est encore perméable. Dans ces cas, les malades s'éteignent sans cyanose, sans suffocation et sans anesthésie. Ils ont de l'albuminurie, de la leucocythose (voy. ce mot), du purpura cutané, des infarctus sanguins sous le derme des membres de l'endocardite végétante mitrale et tricuspide, enfin des infarctus apoplectiques des poumons ou des abcès métastatiques pulmonaires.

On trouvera, enfin, des malades chez lesquels la scarlatine précède ou suit le croup. Les fausses membranes du pharynx sont alors plus molles que dans le croup simple, et elles ont souvent cette apparence molle et cette consistance pultacée que tous les auteurs ont jusqu'ici regardée comme le caractère de l'angine scarlatineuse. c'est le croup scarlatmeux.

Marche. — Le croup est une maladie essentiellement aiguë, dont les progrès rapides ajoutent encore à l'effroi que cause son développement. J'ai vu des enfants arriver en trois jours à la période d'asphyxie, mais ordinairement le mal dure sept à huit jours avant de conduire à cette extrémité. Dans quelques circonstances, il se prolonge beaucoup plus, et, comme j'ai pu le voir en 1858 sur une enfant placée dans mes salles, et qui a guéri au moyen de l'émétique, la maladie a duré plus de trois semaines. Ce que l'on a dit du croup chronique s'applique sans doute à des cas de ce genre, mais il n'y a pas heu d'y attacher grande importance. Jadis on croyait au croup intermittent, revenant à des intervalles plus ou moins rapprochés, niais il est probable que l'on a considéré comme des croups, la laryngite stridu-

croup. 307

leuse ou faux croup qui revient par accès intermittents et qui se produit, souvent plusieurs fois, chez le même en faut, à des époques plus ou moins rapprochées. Le croup est plutôt rémittent, en ce sens que, guéri momentanément par une première évacuation des fausses membranes laryngées, il reparaît au bout de trois ou quatre jours, lorsqu'une nouvelle exsudation couenneuse du larynx est* venue rétablir l'obstacle à l'hématose. C'est ce que j'ai vu sur plusieurs enfants.

Complications. — Indépendamment des variétés de forme du croup, la maladie présente un certain nombre de complications redoutables, telles que le coryza couenneux, l'endocardite et l'embolie ; la thrombose cardiaque, l'infection du sang par la diphthérite généralisée ou par les embolies et la leucocythose, les hémorrhagies sous-cutanées ou infarctus du tissu cellulaire, les infarctus du poumon avec ou sans abcès, les abcès multiples, la pneumonie, la coqueluche, la scarlatine, la rougeole, la néphrite albu mineuse, etc. Dans un cas publié par la Gazette des hôpitaux, j'ai observé au quatrième jour d'une trachéotomie, la cécité, le coma et une mort rapide due à l'endocardite végétante, à de nombreux infarctus pulmonaires et cutanés, et à une thrombose de l'artère basilaire (1).

L'angine maligne, couenneuse et gangreneuse, et le coryza sont ordinairement le point de départ plutôt que l'extension de la maladie, mais leur existence constitue une réelle complication. Elles sont quelquefois la cause d'une grande difficulté de déglutition ou chez les nouveau-nés d'un obstacle sérieux a l'allaitement. Dans ce cas, les enfants ne peuvent teter, et dès qu'ils prennent le sein ils étouffent et sont obligés de le quittera l'instant.

La complication la plus fréquente et la plus dangereuse du croup, c'est la pneumonie lobulaire ou lobaire qui n'est qu'une pneumonie embolique. Elle les fait périr en grand nombre. Ce n'est d'abord qu'une bronchite caractérisée par des râles sonores et inuqueux, puis viennent avec la pneumonie le râle sous-crépitant et le souffle de l'hépatisation. Elle est souvent la conséquence d'une bronchite pseudo-membraneuse qui gagne l'extrémité des conduits aériens, et peut-être aussi de l'endocardite végétante que j'ai signalée plus haut et qui favorise les embolies pulmonaires avec infarctus apoplectiques des poumons et abcès métastatiques.

Nous trouverons encore avec le croup, la variole ou la rougeole, la coqueluche, la scarlatine régulière ou irrégulière, soit comme maladie antérieure, soit comme maladie consécuthe, enfin, l'albuminurie, l'anasarque et quelquefois la néphrite amumineuse, caractérisée par l'hypertrophie et l'anémie des reins, avec infiltration graisseuse des tubes urinifères. Plusieurs fois déjà j'ai pu constater l'existence de cette complication, signalée par Empis et par moi en 1858. Des enfants ont succombé du huitième au onzième jour avec de l'anasarque, de l'albuminurie, et les reins volumineux, décolorés en partie, offraient un ramollissement avec hypertrophie de la substance corticale. Les tubes étaient privés d'une grande partie de leurs cellules épithéliales et on les trouvait infiltrés (l'une grande quantité de granulations graisseuses, tomme dans le premier degré de Bright.

ailleurs le croup est compliqué d'ulcérations couenneuses de la bouche, de la muqueuse génitale et des surfaces excoriées de la peau. Cela est très-grave, car les enfants périssent moins par l'asphyxie qui résulte de la présence des fausses membranes, (pie d'un empoisonnement contre lequel il u'j a rien à l'aire.

Diagnostic. — Si évident et si facile à établir que soil presque toujours le diagnostic (lu croup, d'après l'aplionie de la lou\ et de la \oi\, d'après le sifflement laryngo-trachéal, d'après la dyspnée et les accès de suffocation, les erreurs son!

(1) -il septembre 1876

possibles, et je n'en veux d'autres preuves que celles dont il a été fait mention par Malgaigne (1). On peut tenir pour certain que des laryngites striduleuses, c'est-àdire le faux croup qui guérit naturellement en quelques heures, des laryngites aiguës simples avec broncho-pneumonies ont été opérées par la trachéotomie, et que ce qui est arrivé au maître se produit de temps à autre parmi les disciples. Il faut éviter d'aussi fâcheuses erreurs, surtout si, dédaignant le traitement médical du croup, on veut suivre les voies aventureuses de ceux qui osent opérer avant qu'il \ ait asphyxie. Parmi les maladies possibles à confondre avec le croup, je citerai en première ligne le faux croup ou laryngite stiïduleuse, la laryngite aiguë simple chez les très-jeunes enfants, la trachéite pseudo-membraneuse, l'œdème de la glotte, le catarrhe suffocant, etc.

Le faux croup est rare à l'hôpital ; cependant il s'en présente quelquefois des exemples, et, dans ce cas, la maladie offre son type habituel.

Dans cette maladie, un enfant, que rien ne fait considérer comme malade, est pris tout à coup pendant le sommeil, au milieu de la nuit, d'un violent accès de suffocation, avec sifflement laryngé, de toux rauqueet sèche, d'aphonie et de fièvre. On croit à une prochaine suffocation. Un vomitif suffit pour débarrasser le malade, et au bout de trois jours il est guéri, en conservant un peu de toux catarrhale. C'est là l'histoire abrégée du faux croup, qui diffère du croup véritable : l°par l'absence des fausses membranes ; 2° par son début de suffocation subite, au milieu du sommeil et de la santé, pour être suivie d'une toux catarrhale plus ou moins prolongée ; 3° par l'absence d'anesthésie et d'albuminurie.

Le vrai croup, au contraire, caractérisé par l'exsudation couenneuse des voies aériennes, s'accompagne souvent d'albuminurie, et n'arrive que par degrés à la suffocation et à l'asphyxie avec diminution ou abolition complète de la sensibilité. La marche progressive des accidents est son caractère le plus certain. Dans l'un et l'autre cas, on ne devra pas compter sur l'auscultation. Le murmure vésiculaire s'entend difficilement ; il est tantôt naturel et tantôt affaibli ; le plus ordinairement il est masqué par le sifflement trachéal, et il faut n'avoir pas suffisamment bien observé pour croire que l'on peut tirer quelque indication de l'absence du murmure vésiculaire dans le croup.

Dans la laryngite aiguë, il n'y a pas d'exsudation couenneuse ni d'albuminurie ; la toux et la voix peuvent être enrouées, rauques, mais non éteintes ; la voix n'est jamais entrecoupée par le sifflement de l'inspiration, le bruit laryngo-trachéal n'existe pas et il n'y a pas d'accès de suffocation, et le murmure vésiculaire s'entend avec son caractère habituel dans les deux côtés de la poitrine.

On s'est quelquefois trompé en considérant comme croup le catarrhe suffocant ou bronchite capillaire. La trachéotomie a même été faite dans cette circonstance, uniquement à cause de l'asphyxie. On pourra éviter cette erreur en se rappelant que si, dans le catarrhe suffocant, il y a vers la fin une dyspnée excessive, avec cyanose et même anesthésie complète, ce que j'ai déjà constaté plusieurs fois, la toux reste grasse, quoique faible, la toux n'est pas éteinte, il n'y a pas de sifflement laryngé ni d'accès de suffocation, comme dans le croup ; et l'auscultation permet d'entendre une telle quantité de râles muqueux et sous-crépitants disséminés dans toute l'étendue des poumons, que toute méprise me parait impossible.

Pronostic. — Le croup est une affection fort grave qui compromet toujours l'existence, et ce n'est pas sans de justes motifs qu'elle inspire tant d'effroi aux

(1) Malgaigne, Tubage de la glotte et trachéotomie (Bulletin de l'Académie de médecine, 1858-1859, t. XXIV, p. 153, 238, 509).

croup. 309

familles et au médecin. (Test un mal dont la nature est difficile à neutraliser et dont les lésions sont souvent impossibles à combattre. Il est fréquemment mortel, mais cela varie un peu d'après sa forme sporadique ou épidémique, suivant le siège et l'étendue des fausses membranes et d'après les complications qui peuvent survenir.

En temps d'épidémie, le croup est beaucoup plus grave que dans la forme sporadique, où il offre le plus grand état de simplicité. Il enlève fatalement la plupart de ceux qui en sont atteints, à moins qu'on ne l'attaque dans le début par les moyens convenables. L'asphyxie latente ou apparente, l'empoisonnement de l'organisme par le produit sécrété à la surface des muqueuses et de la peau, l'endocardite, les embolies, la thrombose cardiaque, les abcès multiples, la bronchite couenneuse, la pneumonie lobulaire, la néphrite albumineuse, etc., etc., sont en général les causes de la mort.

Un fait qui démontre bien toute L'influence pernicieuse de l'action épidémique, bien que sa nature reste inconnue, c'est la mortalité variable et plus ou moins nombreuse, observée par séries malheureuses, dans le même endroit, sous l'influence du même traitement et sous la conduite du même médecin.

De pareils résultats n'ont rien de bien encourageant, et ils démontrent que si, par une triste nécessité, on doit recourir à la trachéotomie, il ne faut pas partager les illusions de ceux qui lui donnent des éloges qu'elle ne mérite pas.

De toutes les complications, la plus fréquente et la plus redoutable, c'est la diphthérite, c'est-à-dire l'exsudation couenneuse des fosses nasales, des lèvres, des oreilles, de la peau et des parties génitales. Quand le mal se localise ainsi sur plusieurs parties de la surface du corps, il est rare que la mort n\n\ soit pas la conséquence. C'est encore à titre de complication que l'on observe l'endocardite, la leucocythose aiguë, la pneumonie lobulaire discrète ou confluente, et la pneumonie lobaire, caractérisées l'une par la diminution de résonnance de la poitrine, la dissémination d'une notable quantité de râles sous-crépitants et muqueux dans les deux poumons, et la seconde par de la matité, du souffle bronchique dans l'un el plus rarement dans les deux côtés du thorax. Cette dernière complication est fort grave; mais elle n'est pas toujours mortelle.

lue circonstance encore peu connue et qui ajoute à la gravité du croup, c'est l'albuminurie abondante et persistante que l'on observe chez quelques enfants. M en résulte un étal de faiblesse considérable, de l'œdème, de l'anasarque, et, comme je l'ai vu sur un grand nombre de malades, la mort avec infiltration graisseuse des tubes urinifères. Au contraire, l'albuminurie, qui tient à l'asphyxie et qui disparaît peu après l'ouverture de la trachée, n'a rien de grave, et l'on peut dire, d'une manière générale, que dans le croup avec L'albuminurie, la cessation de ce trouble sécrétoire est l'indice d'une guérison prochaine.

\u peint de Mie du pronostic i! faut encore citer les infarctus apoplectiques sous-cutanés dont la présence indique la mort parce qu'il \ a résorption purulente.

Il en est de même de la Leucocythose qui n'existe (pie dans les cas graves ci qui augmente ou diminue selon (pie s'améliore ou s'empire l'état des malades.

Traitement. — Il y a dans le traitement du croup deux méthodes que l'on cherche en vain à opposer l'une à L'autre : la première, toute médicale, fort discréditée par ceux qui exagèrent les avantages de la trachéotomie, et la seconde,

chirurgicale, comprenant les applications caustiques, Le grattage, le tubage et la

trachéotomie.

Traitement médieal. — Le traitement médical ne mérite pas les dédains dont

l'accablent quelques médecins trop sceptiques et qui ne savent pas l'employer. Il faut n'être pas au courant des faits de guérison de croup obtenus par les moyens médicaux, et publiés dans les recueils scientifiques, pour considérer le traitement médical du croup comme inutile. Évidemment, Louis, trop partisan de la bronchotomie, a eu tort de dire que les saignées et les vomitifs employés dans le croup, faisaient perdre un temps précieux qu'on pouvait mieux employer en faisant d'abord la bronchotomie. Une pareille doctrine ne pourra jamais prévaloir, et il suffît de rappeler les guérisons obtenues sans opération pour la mettre à néant. Guersant, Bourgeois, Miquel, Cunz, Frize, Gintrac, Forget, Biver, Frelitz, Beringuier, etc., en ont publié de nombreux exemples ; et d'après Valleix, sur 31 cas de croup traités par l'émétique et l'ipécacuanha à haute dose, il y a eu 15 guérisons; tandis que sur 22, où le médicament n'a été donné qu'avec parcimonie, il y a eu 21 morts. Nouât a publié 3 cas de guérison par des moyens semblables; et le docteur Missoux (de Fournoix) a fait connaître que dans une épidémie récente, sur 30 cas composés de 8 angines couenneuses et 22 croups, avec fausses membranes dans la gorge ou rejetées par le vomissement, il n'avait eu que 2 cas de mort. A l'hôpital Sainte-Eugénie, pour 1858, il y a eu 145 cas de croup ayant donné lieu à 119 opérations, suivies de 98 morts et 21 guérisons; sur les 26 autres enfants, qui n'ont pas été opérés, il y en a eu 10 qui ont été guéris.

En 1859, on a pu voir dans la même quinzaine trois enfants placés dans mon service, guéris de cette manière, et l'un d'eux a rendu un tuyau membraneux énorme. En 1872, j'en ai guéri onze autres dont les observations ont été publiées par les journaux. En 1873, 1874, 1875, 1876 et 1877 j'en ai guéri dix-neuf autres, soit en ville, soit à l'hôpital. Ces faits, aussi bien que les guérisons obtenues par Droste au moyen du sulfate de cuivre, ceux du docteur Constantin déterminés par l'émétique, et tant d'autres prouvent bien qu'il y a un traitement médical du croup, et doivent engager le médecin à ne pas commencer le traitement par la trachéotomie.

On a, dans ces cas, plusieurs indications à prendre : — 1° modérer V intensité de l'inflammation; — 2° combattre la spécificité de cette phlegmasie et l'infection qu'elle entraîne; — 3° débarrasser chimiquement ou mécaniquement les voies aériennes de leurs fausses membranes; — 4° enfin ouvrir une voie nouvelle au passage de l'air dès que l'asphyxie a commencé de se produire.

Il fut une époque où l'on croyait arrêter le croup au moyen des émissions sanguines locales, et pendant longtemps des sangsues furent appliquées au cou des malades dès le début et pendant le cours de la maladie. C'est une pratique généralement abandonnée et même blâmée d'une façon absolue à cause du danger des hémorrhagies consécutives. Je ne partage plus ces idées. En effet, si les sangsues appliquées dans la deuxième période du croup sont inutiles pour arrêter les progrès du mal, il n'en est pas de même au début dans les premières heures de son invasion. A ce moment, une application de quatre ou six sangsues, selon l'âge des enfants, peut être très-utile, et l'on n'aura plus de craintes à avoir sur la possibilité des hémorrhagies consécutives, puisque l'on aura à sa disposition ce que l'on n'avait point il y a quelques années : d'une part les serres-fines de Vidal, et de l'autre le perchlorure de fer. On peut donc, au début du croup, recourir aux sangsues, sans danger, car c'est un moyen qui peut arrêter la phlegmasie de la muqueuse buccale et laryngée.

C'est aussi pour modifier l'activité et la nature de cette phlegmasie que l'on a eu recours aux préparations mercurielles, au soufre, aux alcalins, et aux cautérisations.

Je n'ai pas eu beaucoup à me louer jusqu'ici cl«-s bons effets du calomélas a l'intérieur et des frictions mercuriejles sur le cou, tant vantées par Bretonneau s disciples. Je n'ai point vu de bon résultat par cette méthode; elle est aujourd'hui fort peu employée, et il est à cramdre qu'elle ne tombe tout à fait dans l'oubli.

Un remède infiniment préférable, très-exalté au commencement de ce siècle et bientôt oublié aussi, c'est le foie de soufre ou le sulfure de potasse. Il agit à la fois comme altérant et comme expectorant. Je l'ai employé plusieurs fois avec avantage. Ainsi j'ai vu une petite fille, qui avait subi le grattage du larynx, qui en prit pendant plusieurs jours a la dose de 30 a 50 centigrammes par jour. Elle a très-rapidement guéri. Le docteur Bienfait (de Reims) (1) a rapporté on grand nombre de laits de guérison obtenus par cette méthode. Depuis quinze ans, ce médecin n'emploie pas d'autre médicament pour combattre le croup.

Les alcalins, doués de la propriété de dissoudre les fausses membranes dans un verre, après une action de plusieurs heures, ont été conseillés comme topiques dans le but de dissoudre sur place les exsudations couenneuses de la bouche et des voies aériennes. Le bicarbonate de soude, le nitrate de potasse, l'ammoniaque, le chlorate de potasse et de soude, le bromure de potassium, le salicylate de soude, l'eau de chaux, etc., ont été conseillés dans ce but, et j'ai employé toute^ ces substances en poudre et en solution, sans résultat bien concluant. Ce qui réussit dans un verre à expériences ne réussit pas sur les malades, caries conditions sont essentiellement différentes, et le contact de la substance alcaline, quelle qu'elle soit, ne peut être ni assez complet ni assez prolongé pour produire un effet chimiqu appréciable. Quant à l'usage intérieur destiné à produire l'alcalinité du sang et la neutralisation delà diathèse diphthéritique, il n'\ faut pas trop compter; cependant l'eau de chaux, à la dose de 50 a 100 grammes, le salicylate de soude et le bicarbonate de soude, a la dose de 3a ô grammes par jour, m'ont paru pouvoir être de quelque utilité.

Le bicarbonate de soude et ses propriétés dissolûmes de la fibrine ont été mis tu honneur, en 1850, par M. C. Baron. Ce médecin ayant remarqué que chet mit* dame venant de Vichy, où elle avait pris les eaux de manière a être fortement alcalinisée, le sang tiré par la saignée ne se coagulait pas, il lui vint à l'idée d'employer le bicarbonate de sonde dans la diphthérite et particulièrement dans 1<- croup. Il dit s'en être bien tromé. Depuis lois, son exemple a été suivi parmi assez grand nombre d'autres médecins, avec des succès assez divers.

En temps d'épidémie, a l'hôpital des Enfants trouvés. Baron donnait le bicarbonate de soude, '2 grammes, ou un verre d'eau de Vichy, comme préservatif, et il \ avait un moins grand nombre d'enfants pris dans les sallrs.

Lorsque la diphthérite s'est manifestée, il donne l'ean de \\<\w à plus haute dose; un verre <!•• quinze mois a trois ans: deux verres <i trois ans. on le bicarbonate de soude, dans un»' potion avec du sirop de cerises, a la dose de ::. i. 5 ,i c» grammes pour vingt-quatre beures; chez les adultes enfin, on le donne a la dose h» grammes.

Ce médicament doit être continué plusieursjours de suite, h de manière <i entretenir une alcalinité continuelle des mines, il donne quelquefois un peu de diarrhée, mais cela n'a pas d'inconvénienl m le flux est peu considérable. Bn cas d'évacuations trop abondantes, il faut diminuer un peu la dose ou écarter le moment de l'administration. On pourrait alors joindre un peu de sirop diacode a l.i potion, pour en faciliter la tolérance.

il» Bienfait, GëtetU hebdomadaire, 1860.

Vprès la guérison, il faut encore continuer trois ou quatre jours le bicarbonate de soude en diminuant la dose, à inoins qu'il n'y ait contre-indication à son

emploi.

Le chlorate de potasse, conseillé par Herpio (de Genève) (1) et employé par tous les médecins de Paris, doit être donné à la dose de 3 à i grammes par vingt-quatre heures dans une potion. Ses succès ne sont pas aussi brillants que dans la stomatite ulcéreuse. Il a échoué dans mes mains, mais il a réussi chez des enfants soignés par des confrères en qui j'ai une entière confiance, de sorte que c'est là une méthode à employer. D'autres personnes, et notamment MM. Ozanam (2) et Hulin, ont eu recours au brome, au bromure de potassium et à l'eau bromée. Le bromure de potassium m'a plusieurs fois réussi (3), et l'on doit l'employer à 1,2 et 3 grammes par jour en potion.

D'après M. Ozanam, le brome serait le remède spécifique des affections diphthéritiques, angines pseudo-membraneuses, croup, muguet. Les bromures alcalins, et notamment le bromure de potassium, possèdent également cette propriété.

Ce médecin a essayé le brome au lit du malade, en commençant par les cas où tout autre remède avait échoué.

L'eau bromurée, récemment préparée à la dose de 5 à 50 centigrammes par jour, dans une potion de 150 grammes, doit être conservée à l'obscurité, pour éviter la formation de l'acide bromhydrique.

Le bromure de potassium agit très-bien aux mêmes doses. Ozanam a rapporté quatorze observations recueillies en six ans, toutes couronnées de succès, savoir :

Angines pseudo-membraneuses, 11, dont 2 compliquées de scarlatine grave et de gangrène des amygdales ; croup, 2 ; muguet confluent, 1 ; et il termine par le résumé suivant :

Le brome et le bromure de potassium paraissent agir comme spécifiques dans les affections pseudo-membraneuses. Le brome agit comme désagrégeant, la potasse comme fluidifiant, mais dans tous les cas l'action curative paraît appartenir plus particulièrement au brome, qui, donné seul, s'est montré parfaitement efficace.

On a eu jadis très-souvent recours aux révulsifs cutanés, c'est-à-dire aux vésicatoires sur le cou, mais ils sont justement abandonnées en raison de la facilité qu'ont les plaies de cette nature à se recouvrir de fausses membranes ou de gangrène pointillée partielle. Je n'en parlerai pas davantage, et je vais m'occuper de l'action des vomitifs, qui constituent, dans mon esprit, presque tout le traitement médical du croup.

Véniétique. Xipécacuanha et le sulfate de cuivre sont les préparations auxquelles on a le plus fréquemment recours ; mais c'est à l'émétique administré coup sur coup et à très-haute dose, jadis consacré par de nombreux succès, qu'il faut donner la préférence. Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire, d'après Valleix, Marrotte, Nonat, Missoux, Constantin (de Contre) (4), etc., l'émétique à haute dose peut arrêter la marche de l'asphyxie en provoquant le morcellement et le rejet des fausses membranes.

Si l'on réunit aux trente et un cas de croup bien caractérisés traités par l'émétique à haute dose et qui se trouvent indiqués par Valleix, les trois cas de Nonat,

(1) Herpin (de Genève), Du chlorate de potasse comme spécifique. Paris, 1856, in-8°.

(2) Ozanam, Comptes rendus de V . {endémie des sciences, 1856, et Mémoire sur Faction curative et prophylactique du brome contre les a/fections pseudo-membraneuses. Paris, 1859, in-8.

:: Houchut, Croup, angine maligne [Gazette des hôpitaux, 1862, p.J97). (4) Constantin, Gazette des hôpitaux, 16 octobre 1858.

croup. 313

les vingt-deux ras de Missoux, les cinquante-trois cas de Constantin, et vingt-six cas qui m'appartiennent, on arrive à an total de cent trente-cinq cas de croup, ayant fourni cent huit cas de gnérison et vingt-sept cas de mort. Ces chiffres, qu'il ne Tant pas prendre d'une façon absolue, parce qu'ils ne représentent pas le rapport exact de tous les cas de croup traités par l'émétique à haute dose avec le nombre des gnérisons, prouvent cependant qu'on guérit par ce moyen un assez grand nombre de malades, et que le croup n'est pas fatalement mortel, ni au-dessus des ressources d'un traitement médical.

La plupart des enfants ainsi traités ont rendu des fausses membranes, et je conserve1 dans des flacons remplis d'alcool tons les tubes membraneux, quelquefois énormes et ramifiés, qui ont été rejetés par les enfants que j'ai guéris.

Toutes les fois que, par cette méthode, les enfants peuvent vomir, il y a lieu de croire qu'on pourra les sauver sans opération. Si, au contraire, ils ne vomissent pas et ont de nombreuses garde-robes, il y a peu d'espoir de les guérir par ce moyen.

Quand on veut employer l'émétique contre le croup, c'est à haute dose, et coup sur coup, c'est-à-dire de demi-heure en demi-heure, qu'il faut le faire prendre, sans donner trop à boire aux malades et en leur donnant de la nourriture sous forme de potages épais. Comme l'a dit Valleix, l'émétique et les vomitifs donnés avec parcimonie ne réussissent pas, et il cite à l'appui de cette proposition vingtdeux cas ainsi traités, sur lesquels il y a eu vingt et un morts et seulement une guérison.

La formule que j'ai l'habitude d'employer est la suivante, pour les enfants de dix à quinze ans, mais au-dessous il suffit de mettre 5 centigrammes :

Potion gomrtieuse •. . . . 125 grammes.

Sirop diacode 15 —

Émétique 10 à 15 centigr.

Par demi-cuillerée à bouche et de demi-heure en demi-heure. Il faut avoir soin, dans ros cas, de ne pas trop donner de boissons aux enfants, car on délaye l'émétique qui se trouve pris en lavage, et l'on change son effet vomitif eu effet purgatif, ce qui est tivs-fàcheux.

Dans aucun cas, l'émétique pris comme je viens de le dire, n'a produit d'accidents cholériformes, ni de prostration, et tout en admettant qu'il se rencontre des natures qui puissent être malheureusement influencées par le remède, il n'y a pas lien de se préoccuper outre mesure de ces accidents, qui sont fort raies, et qu'on n'observe pas plus que dans la pneumonie on dans la chorée traitées par celte préparation.

Quelques personnes, à L'exemple d'Albers,de H nfeland, associent Vipécacuanha à V émétique ; cela peut être bon, et je n'ai aucune raison de nf élever formellement contre ce mélange. Cependant, si l'émétique seul, à hante dose et coup sur coup, donne, par son action vomitive et contro-stimulante, des effets aussi constamment avantageux que ceux que je viens de faire connaître, il vaut mieux \ recourir d'une façon systématique et sans modifier la formule de son emploi.

C'est encore à litre de vomitif et même (le spécifique qu'on a en recours au sulfate de cuivre. Droste, Frelitz, Beringuier, etc., le vantent avec une sorte d'enthousiasme, el ils le donnent soil à petite dose, au début delà maladie, pour en arrêter les progrès, soit à la dose de 20 ou 40 centigrammes, comme vomitif pour expulser les fausses membranes, ce qui a en lien plusieurs lois. On rapporte un certain nombre de succès ;'i l'appui de celte méthode, que j'ai rarement employée, mais là où je l'ai mise en pratique, elle ne m'a point donné des résultais assez favorables pour m'imposer l'obligation d\ recourir de nouveau.

En 1859, le docteur Jodin, faisant rentrer le croup et les angines couenneuses ou croupales dans les affections parasitaires, n'admit pour tout traitement que d*j simples applications parasiticides; à cet effet, le perchlorure de fer lui paraît l'agent le plus propre à mettre en usage. Son action sur les fausses membranes enlevées de la gorge des malades a été récemment étudiée par Gigot, qui a constaté ce qui suit :

Une pseudo-membrane fraîche ou conservée dans l'alcool, mise en contact avec du perchlorure de fer, diminue de volume et est en quelque sorte momifiée. D'un autre côté, en versant quelques gouttes de perchlorure de fer sur une portion de couenne préalablement dissoute dans une solution concentrée de bicarbonate de soude ou d'iodure de potassium, on voit que la matière albumineuse résultant de la pseudo-membrane se coagule à la manière du liquide sanguin traité de la même manière.

Gigot (1) a traité dix malades par les applications de perchlorure de fer; un enfant de quatre ans a succombé par suite de l'extension de la diphthérite au larynx. Des neuf autres malades, il y en a eu deux chez lesquels le perchlorure de fer a été remplacé au bout de deux jours par le bicarbonate de soude. Chez ces malades, les pseudo-membranes se produisirent entre chaque application de perchlorure de fer, mais elles s'enlevaient toujours facilement. Enfin, chez les sept derniers malades, l'angine s'est arrêtée en quelques jours. Il n'a jamais été fait plus de deux applications de perchlorure de fer dans les vingt-quatre heures.

Les faits observés jusqu'ici ne sont pas assez nombreux pour conclure en faveur de l'efficacité du perchlorure de fer. Cependant, prenant en considération les observations de Gigot, le perchlorure de fer employé contre l'angine couenneuse me semble digne de l'attention des praticiens, si ce n'est comme parasiticide, du moins comme substance éminemment astringente. De son côté, le docteur Aubrun l'administre à l'intérieur à la dose de 6, 10 et 12 grammes dans de l'eau sucrée, pour quatorze heures. Il dit s'en être bien trouvé, mais les succès ne sont pas encore assez nombreux pour juger cette médication. On peut donner aussi comme antiseptiques, V acide salicylique 2 grammes à l'intérieur; le salieylate de soude 5 grammes; Y acide phénique à 1 gramme ; Y acide thymique à la dose de deux gouttes dans un peu d'alcool et 60 grammes d'eau sucrée, etc.

Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical du croup varie avec les périodes de la maladie.

I. Traitement au début. — Au début, lorsque les fausses membranes développées dans le pharynx ou sur les amygdales n'ont pas encore envahi le larynx, il faut essayer d'arrêter l'extension du mal au moyen des caustiques ou de l'abrasion des amygdales.

1° Caustiques. — Les caustiques, dont l'action est trop souvent inutile, me paraissent rendre quelquefois de réels services lorsqu'ils sont appliqués avec prudence et discernement. Le nitrate d'argent fondu en crayon, et solidement fixé, doit être d'abord mis en usage pour cautériser profondément toutes parties de la muqueuse recouvertes de fausses membranes, en évitant les parties saines. L'opération doit être répétée deux ou trois fois dans le jour, quelle que soit la résistance de l'enfant. A cet égard, il est bon de faire maintenir avec soin par des aides, pour agir convenablement et pour ne pas laisser tomber le bout du crayon dans le pharynx. Si cela arrivait et que le nitrate d'argent fût avalé, il faudrait faire prendre immédiatement un peu d'eau salée, et l'accident n'aurait pas de suites.

il» Gigot, Gazette des hôpitaux, 1858.