CROIT

Le crayon peut être remplacé par une solution de 15 grammes de nitrate d'argent pour 15 grammes d'eau distillée, que l'on emploie au moyen d'un petit pinceau de charpie suffisamment exprimé.

Les acides nitrique et cblorhydrique concentrés peuvent être employés dans le même but, au moyen d'un pinceau de charpie; mais il faut que le bout du pinceau ne soit pas très-volumineux, pour ne toucher exactement que les parties qu'on désire cautériser. En outre il doit renfermer peu d'acide , afin d'éviter la cautérisation des lèvres de la glotte et une suffocation mortelle immédiate.

Observation II. — J'ai vu une jeune enfant qui avait un commencement de croup, et que son médecin avait imprudemment cautérisée avec l'acide chlorhydrique. Il en était résulté une suffocation immédiate et l'obligation défaire aussitôt la trachéotomie. Le résultat fut d'abord satisfaisant ; on put enlever la canule et obtenir la cicatrisation de la plaie. On pouvait considérer l'enfant comme guérie, bien qu'elle conservât un peu de gêne pour respirer. Tout à coup, elle suffoque de nouveau, et la crainte de l'asphyxie oblige à remettre une canule dans la trachée-artère. Elle y est encore, sans qu'on puisse savoir quand on pourra l'enlever. Il existe un rétrécissement du larynx, que j'attribue à une forte cautérisation par l'acide chlorhydrique.

Le fer rouge a donné de grands succès à Valentin (de Vitry) et à plusieurs confrères qui ont bien voulu l'imiter. C'est un moyen qui me paraît devoir être utile si le mal est encore limité et s'il n'y a pas d'hypertrophie des amygdales. Je ne l'ai employé qu'une fois, et, bien que la tentative n'ait pas été heureuse, je crois que cette méthode pourra rendre des services.

2° Amputation des amygdales. — Quand l'angine couenneuse, qui signale ordinairement le début du croup, est accompagnée de l'hypertrophie des amygdales, on devra faire l'amputation de ces glandes, opération facile, déjà faite sur dix-neuf malades et toujours avec succès , sept fois par moi , quatre fois par Domerc (de Paris), deux fois par Simyan (de Cluny), trois fois par le docteur Speckhahii (de Renwez), et trois fois par le docteur Paillot.

Cette opération a pour avantages :

1° De débarrasser le pharynx de deux corps étrangers volumineux, les amygdales, qui gênent la respiration , font obstacle à l'hématose, et quelquefois affaiblissent le murmure vésiculaire jusqu'à disparition presque complète;

2° De donner lieu à une petite hémorrhagie très-salutaire;

3° D'arrêter la marche progressive, envahissante, de l'angine couenneuse encore à l'état de maladie locale, et de constituer un excellent moyen préventif du croup:

4° D'extraire la totalité du mal, lorsqu'il n'a pas eu le temps de se généraliser ni d'infecter l'organisme : car, après cette amputation, les fausses membranes ne se sont, dans aucun cas, reproduites sur la surface coupée.

II. Traitement du croup confirmé. — 1° Caustiques. — Lorsque les fausses membranes ont envahi le larynx, on peut cautériser L'intérieur de cet organe avec une solution concentrée de nitrate d'argent , soit au moyen d'une éponge fixée au bout d'une baleine courbe, soit au moyen du cathétérisme du larynx a\ec la sonde de Loiseau. L'enfant étant bien terni par des aides, on fait ouvrir la bouche avec une cuiller, et Ton porte rapidement dans le pharynx le doigt indicateur gauche protégé par un anneau métallique couvrant la deuxième et la troisième phalange de manière à chercher l'ouverture supérieure du larynx et à guider la sonde que porte aussitôt la main droite dans les \oies aériennes. Un bruit de trompette annonce que l'on est bien dans le larynx et non pas dans l'œsophage. Il est alors facile d"\ injecter une solution de nitrate d'argent ou de tannin, d'j insuffler des poudres

alcalines, ou enfin d'y porter par le même procédé une sonde terminée par une olive métallique fenêtrée, remplie de nitrate d'argent solide.

Ce procédé, qui a plus d'inconvénients que d'avantages, si l'on prétend cautériser l'intérieur du larynx, a en revanche une réelle utilité dès qu'on l'envisage comme moyen mécanique propre à détacher les fausses membranes de la surface muqueuse. En effet, les fausses membranes dont il peut favoriser l'expulsion, sont décollées plutôt par le frottement de la sonde que par l'action des caustiques employés, toujours trop faibles pour amener ce résultat ; et d'autre part , dans mes observations, j'en trouve plusieurs où la simple application de mon tube a fait sortir des fragments membraneux assez considérables. Je crois, en effet, que le grattage du larynx est un moyen à ne pas dédaigner et à mettre en pratique avant de recourir à la trachéotomie. Je l'ai vu réussir, dans mon service, sur une jeune fille que l'interne de garde allait opérer, et qui en fut empêché par le directeur de l'hôpital, afin de me laisser le temps d'arriver. Le grattage du larynx avec une sonde garnie à son extrémité de plusieurs bourrelets métalliques, amena quelques fragments de fausses membranes, et un vomitif suivi de potions au foie de soufre acheva sa guérison. C'est un moyen déjà conseillé par Dupuytren, qui le pratiqua, je crois, sur le fils du mameluck de l'Empereur, au moyen d'une petite éponge fixée au bout d'une baleine. Les empiriques des campagnes y ont quelquefois recours à l'aide d'un petit poireau garni de ses racines ; et Caffe a publié deux faits de guérison obtenus de cette manière. Il y a dans cette méthode quelque chose de bon à prendre ; et avant de recourir à la trachéotomie, il convient d'essayer la désobstruction des voies aériennes, soit par le grattage avec une sonde garnie de bourrelets, soit par l'extraction directe des fausses membranes au moyen d'une pince à deux branche courbes, glissant dans une tige souple fait avec un ressort élastique.

Tous ces moyens peuvent rester inutiles. La présence des accès de suffocation, la rudesse du sifflement laryngé, quelquefois la cyanose, l'anesthésie tégumentaire, etc., montrent que l'hématose se fait incomplètement, et qu'il faut de toute nécessité ouvrir un passage à l'air. C'est le moment de recourir aux moyens chirurgicaux destinés à favoriser l'introduction de l'air dans les voies aériennes,

11 y a deux moyens de donner passage à l'air : l'un qui consiste a ouvrir le larynx ou la trachée pour y placer une canule double dont l'intérieur est facile à changer : c'est la trachéotomie; l'autre qui se borne à placer dans le larynx un petit tube cylindrique, que l'on porte directement à l'aide d'une sonde introduite par la bouche, comme si l'on voulait faire le cathétérisme laryngé ; c'est ce que j'ai appelé le tubage du larynx (1).

2° Tubage du larynx. — Il a été pratiqué sept fois, et par le tube mis dans le larynx la respiration a pu se faire ; des fausses membranes ont pu être rejetées ;iu dehors, mais obstruée par des mucosités, la respiration s'embarrassait de nouveau et il fallait recourir à la trachéotomie. Il aurait fallu pouvoir employer un double tube dont l'intérieur facile à changer pût être fréquemment renouvelé, mais cela n'a pu être fait. Quoi qu'il en soit, ce tube a pu rester deux jours dans le larynx sans causer d'inconvénients. En voici la preuve dans l'analyse des premières opérations de tubage que j'ai faites.

Observation lli. — l'ne petite fille, atteinte de diphthérite et de croup à la période d'asphyxie, étant arrivée à l'hôpital, je lui tubai le larynx, pensant bien que cette

(1) E. Bouchut, Du traitement du croup par le tubage du larynx [Comptes rendus de /' Académie des sciences, et Gazette des hôpitaux, IK.")8. — On y trouvera les observations détaillées des expériences faites sur ce sujet.

CROl P. 317

manœuvre ne compromettait rien, et que si l'asphyxie continuait, il serait toujours temps d'ouvrir un passage à l'air par la trachéotomie. La canule est restée en place dans l;i flotte durant trente-six heures, s-ans amener de suffocation ni gêner les fonctions de l'épiglotte, et les phénomènes d'asphyxie, tels que la cyanose, la suffocation et l'anesthésie, ont cessé pour faire place à une respiration plus facile, à une sensibilité normale et à une teinte rosée naturelle de la peau.

Le larynx a pu être ainsi désobstrué de ces fausses membranes. Malheureusement la diphthérite existait aussi dans le nez, aux oreilles et sur la surface d'un vésicatoire du bras, jadis placé pour un catarrhe bronchique habituel de l'enfant. L'empoisonnement diphthéritique augmenta rapidement, ce qui, joint à une pneumonie lobulaire droite, développée pendant la nuit qui suivit le tubage de la glotte, occasionna la mort. Le croup était guéri, et l'application de la canule avait produit ce qu'on pouvait attendre d'un instrument de cette nature. Il avait empêché l'asphyxie et avait évité une opération grave, la trachéotomie, que la marche des accidents aurait rendue inutile.

Obseuyation' IV. — Garçon de trois ans et demi affecté d'angine couenneuse et de croup, avec commencement d'asphyxie. Respiration râpeuse, sifflante, sèche ; toux faible et rauque ; voix complètement éteinte; visage animé, rouge, congestionné ; sensibilité encore assez grande ; agitation très-grande, mais sans accès de suffocation.

.le lui tubai le larynx et mis très-aisément la canule dans la glotte, à la seconde tentative, en moins de deux ou trois minutes.

11 n'y eut pas d'accès de suffocation, et l'enfant put boire sans que les liquides tombassent dans les voies aériennes. Des fausses membranes tubulées, d'un large diamètre, et provenant de la trachée et des bronches, purent sortir à travers le tube mis dans la glotte, sans que les efforts de toux aient déplacé l'instrument, qui est resté quarante heures en place sans s'obstruer, et après avoir été changé une fois au moment de la visite.

Au bout de ce temps, les accès de suffocation et d'asphyxie, retardés de deux jours par l'application de la canule glottique, reparurent. J'étais absent ; mais les internes de l'hôpital, réunis, pensèrent, comme je l'avais déclaré le matin d'après les signes fournis par l'auscultation, qu'il y avait des fausses membranes dans les bronches, et conséquemment un obstacle considérable au-dessous de la glotte. Ils regardèrent la mort comme imminente, bien qu'il n'y eût pas encore d'anesthésie, et la trachéotomie fut faite. Par cette ouverture sortit une petite fausse membrane bronchique plus petite que celles qui avaient été expulsées spontanément par la virole glottique, et mes jeunes confrères purent constater que ma canule, non obstruée, était à sa place dans la glotte, maintenue sur la corde vocale inférieure. L'enfant guérit.

Ces faits abrégés suffisent pour montrer qu'il y a moyen d'arriver par le larynx et sans opération sanglante a suppléer la trachéotomie ; il faudrait poursuivre ces recherches en arrivant a trouver un mécanisme qui permît do mettre dans le larynx deui tubes concentriques dont L'intérieur pourrait être facilement renouvelé. C'est un problème que je ne désespère pas do résoudre.

'.'< Trachéotomie. \ défaut de toute autre ressource, quand la parésie tégumentaire ou l'anesthésie complète indique L'intoxication d'acide carbonique c'est-àdire l'asphyxie, la trachéotomie est le soûl moyen a mettre on usage contre l'asphyxie du croup. C'est ce (pie j'ai toujours professé, même en <^,,v,mi do m'en dispenser par le tubage, car, l'essai ne réussissant pas, je pratiquais V ouverture de lu trachée.

La trachéotomie est fort ancienne (I). Connue et pratiquée <\rs 1rs premiers temps do la médecine contre les angines, puis oubliée ot remise ou honneur contre

(t) Voy. Freind, Histoire de la médecine. Paris, 17-2S, ou Trachéotomie contre V angine

épidémique des enfants.

les corps étrangers du larynx , elle n'a été de nouveau opposée à l'asphyxie du croup qu'au commencement de ce siècle , longtemps avant Bretoimeau, à qui on rapporte injustement l'honneur de cette pratique.

Ainsi elle a été faite sur une enfant atteinte du croup, nommée Montillier, par Maunoiren 1802 (1), par Guérin (de Bordeaux) en 1806 (2), par Petit (de Lyon) en 1809, par Bonnafox-Demalet en 1812 (3), enfin à Paris, par Caron, ce chirurgien de l'hôpital Cochin qui la regardait comme le seul traitement à opposer au croup. Caron était même si convaincu de l'utilité de cette opération, après l'avoir infructueusement pratiquée deux fois, qu'il publia un livre sur le croup et qu'il proposa un prix sur la trachéotomie, longtemps avant l'époque où ont été recueillis les faits de Bretoimeau et de ses disciples. Il est bon qu'on le sache, afin de rapporter à chacun ce qui lui appartient.

Pendant de longues années la trachéotomie n'a eu que des insuccès. Tant qu'on ne mettait qu'une seule canule dans la trachée, son obstruction par des mucosités empêchait les enfants de guérir ; mais la double canule de Martin, employée par Bretoimeau, a permis d'obtenir quelques guérisons.

Il y a trois manières à pratiquer la trachéotomie, l'une en un seul temps trèsrapide, la seconde, plus lente, se fait couche par couche de façon à permettre de \oir ce qu'on fait, et la troisième par le galvano-cautère.

A. Procédé de Chassaignac. — L'une, très-expéditive, dans laquelle on accroche et relève le cartilage cricoïde avec un ténaculum cannelé sur le dos, de manière à pouvoir conduire un bistouri dans sa cannelure et couper d'un seul coup la peau, le tissu cellulaire de la trachée, aussi profondément que cela est nécessaire à l'introduction de la canule. Elle a été employée par Chassaignac (4).

En voici le manuel opératoire : lorsque l'arbre aérien est fixé au moyen du lénaculum cricoïdien, il n'y a aucune difficulté, malgré l'audace apparente de cette manœuvre, à plonger sans hésitation le bistouri dans la trachée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter.

On divise alors d'un seul coup les trois ou quatre anneaux de la trachée dont la section est indispensable pour l'introduction de la canule. Cette section peut se faire impunément chez l'adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l'enfant, il est de rigueur d'employer le bistouri mousse aussitôt qu'une voie suffisante lui a été ouverte.

L'exécution de cette partie du manuel opératoire est très-simple et très-facile, mais cependant il y a des règles dont il ne faut pas s'écarter.

Saisissant le ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde, et par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à la convexité du ténaculum, le chirurgien le plonge, par un mouvement de ponction, dans la trachée, immédiatement au contact du point où le ténaculum est implanté, et divise le conduit d'un seul coup en même temps que la peau.

Immédiatement après cette première ponction, on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné, et l'on incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus depuis la peau jusqu'à la trachée, dans une étendue de 2 centimètres environ.

(1) Valentin, Recherches historiques et pratiques sur le croup. Paris, 1812, p. 63, et Vieusseux, p. 258.

(2) Valentin, loc. cit., p. G35.

(3) Bonnafox-Demalet, Mémoire sur le croup. Paris, 1812.

(4) Chassaignac, Leçons sur la trachéotomie. Paris, 1855, in-8, et Traité clinique et pratique des opérations chirurgicales. Paris, 1862, tome II.

Il esl facile de comprendre qu'un»' ibis le cartilage cricoîde accroché à l'aide «In

ténaculuni, rien n'est plus facile que la section des anneaux de la trachée. Toutebis, il peut arriver que l'anneau ericoiuien, bous l'influence du mouvement de

s ite que présente parfois le conduit aérien, subisse un abaissement considérable. Eli bien ! quand le ténaculuni est solidement implanté dans le lieu indiqué. tteur domine tellement la position qu'il peut, oon-senlement attirer en avant la trachée, mais la remonter assez pour pouvoir, sans danger, diviser quatre ou cinq cerceaux cartilagineux s'il le juge convenable.

I -qu'on pratique la section des anneaux de la trachée . c'est l'opérateur luimême qui doit tenir L'érigne avec la main gauche, tandis qu'avec la droite il pratique l'incision. Il ne peut appartenir qu'au même individu de coordonner la situation de la trachée avec les exigences de l'incision. L'aide le plus adroit et le plus intelligent ne pourrait suppléer l'opérateur a cet égard.

Iquefbis . quand ou pratique la trachéotomie chez de très-jeunes sujets ou chez des sujets dont le cou est très-court, l'incision longitudinale n'a pas d'étendue, et. comme la présence du dilatateur qui écarte transversalement le> - de l'incision tend encore a en diminuer la longueur, on a de la peine à introduire la canule. Il faut alors agrandir l'incision longitudinale. Hais il peut arriver qu'on craigne de débrider vers le sternum, parce qu'on atteint la limite qu'il serait dangereux de dépasser du coté de cet os. Dans ce cas, c'est sur la commissure supérieure de la plaie qu'il faut agir, c'est dans ce dernier nib qu'il faut opérer le débridement.

Cette méthode a l'inconvénient d'exposer à rbémorrhagie par la section des - s veines thyroïdiennes, qu'on peut éviter quand on incise les ti>su> couche par couche, et elle peut par l'immobilité du larynx hâter l'asphyxie. Néanmoins *.l( rapidité offre quelques avantages qu'on ne saurait méconnaître.

B. Méthode ordinaire. — La méthode ordinaire, plus lente dans son exécution, esl plus sûre dans ses résultats.

L'enfant est couché sur une table couverte d'un matelas et la tète renversée sur un oreiller roulé en billot résistant. XSn aide tient la tète, un autre les mains et la partie intérieure du corps, enfin un troisième aide l'opérateur en écartant les bords de la plaie ou abstergeanl le sang avei des é| onges. I es aidi s sont quelquefois inutiles quand l'anesthésie est complète, car les entants ne font aucun mouvement pour se défendre.

In bistouri droit, un bistouri boutonné, des érignes mon — . des pin. es a torsion, des fils a ligature et un flacon de perchlorure de fer en cas d'hémonh uicapillaire; des doubles canules garnies de leurs rubans et passées sur un mon. -au de taffetas gommé; un dilatateur et un.' sonde de caoutchouc sont nécessaire -

L'opérateur, placé a la droite du malade, incise la peao sur la ligne médian.- audevant de la trachée, dans un.' étendue de î >. 5 centimètres. Il coup.' 1.- tissu cellulaire jusque sur l'interstice des muscles sterno-thyroidiens, «'t la il sent avec le bout du doigt l.' cartilage cri oîde.

Saisissant alors i e cartilage, il prend son bistouri près de la pointe, de manière à ne pas ponctionner trop profondément et il incise d'un seul coup 1.' i trois anneaux de la trachée environ. Il introduit aussitôt un dilatateur t.'l que le dilatateur de Bretonneau !i. 10 . celui de Laborde(fig. il», (.lui de Garnier (du Mans), celui de Chassaignac, ou le ténaculum-crochel de Langenbeck tu. écarte le> bords de la trachée qui a et.'- ouverte, fait asseoir l'enfant pour I»- Liis^n rejeter du mucus, do sang, quelquefois des faussés membranes, et peu d'instants après il place la canule, dont il attache les cordons derrière le cou.

C. Trachéotomie par le galvano-cautère. — On a essayé de l'aire la trachéotomie par le galvano-cautère de Mitteldorf et par le then no-cautère de Paquelin. Celle manière est peut-être bonne chez l'adulte qui a la trachée large et le col allongé, mais chez les enfants elle est désastreuse. Je l'ai vue pratiquée avec toute L'habileté désirable. Elle engendre des eschares secondaires énormes de la peau, des hémorrhagies consécutives, ou bien des eschares de la partie antérieure de la trachée suivies d'un rétrécissement consécutif. C'est un procédé que je ne conseille pas d'employer chez les enfants.

Accidents de l'opération par le bistouri. — Quelques enfants succombent pendant la trachéotomie, soit par asphyxie, parce qu'on n'a pas opéré assez vite, soil parce qu'on n'a pu introduire la canule lorsque l'incision de la trachée est latérale, soit parce qu'on a ouvert la paroi postérieure du larynx et qu'on a intro-

ït te

Fig. 40. — Dilatateur de Bretonneau (*).

Fig. 41. — Dilatateur à trois branches de Laborde (**).

Fig. 42. — Ténaeulum : crochet de Langenbeck fermé avant son introduction (***)

duit la canule en avant de l'œsophage ou même dans ce conduit qui a été quelquelois incisé en même temps que le larynx, soit par l'hémorrhagie, soit par l'introduction de l'air dans les veines si de gros troncs veineux ont été divisés, soit enfin par syncope naturelle. Cela est arrivé plusieurs fois dans les hôpitaux consacrés à l'enfance, et en ville à des médecins fort expérimentés. Cet accident est un des plus pénibles et chacun sentira comme moi tout ce que peut avoir de douloureux

(') On l'introduit en écartant les branches de manière à rapprocher les mors, et on l'ouvre dans la plaie en rapprochant les manches autant que cela peut être nécessaire.

(**) A, l'appareil fermé : la branche additionnelle s'applique exactement contre la face inférieure des branches latérales rapprochées; B, l'appareil ouvert; C, la troisième branche cannelée qui s'abaisse.

(***) C, C, les deux crochets que l'on peut, à volonté, écarter l'un de l'autre en appuyant sur la bascule A; B, petit bouton qui règle la distance première des deux crochets CC avant l'opération.

croit. 3-21

une opération inachevée dans laquelle on ne rend qu'un cadavre a la famille. C'est une émotion que je ne souhaite a personne.

En cas d'hémorrbagie des veines ou des artères thyroïdiennes, si le vaisseau est apparent, il faut en faire la ligature. Dans le cas contraire, il convient d'appliquer le doigt sur le lieu d'où le sang s'écoule, tout en continuant l'opération. Si l'écoulement était trop fort, on pourrait aussi l'arrêter au moyen d'une houlette de charpie imbibée de perehlonire de fer. Il n'y a pas beaucoup à s'effrayer de ces hémorrhagies . car elles s'arrêtent ordinairement peu après l'ouverture de la trachée.

Après l'opération, les jours suivants, la plaie peut devenir gangreneuse ou se recouvrir de fausses membranes. C'est l'occasion de cautériser les parties avec le nitrate d'argent, avec le salicol, avec l'acide chlorhydrique ou avec le fer rouge.

Il arrive quelquefois que l'angle inférieur de la plaie, par sa position déclive, garde en réserve le pus sécrété par les parties supérieures. Cela est fâcheux, et il faut y faire attention pour éviter ce qui m'est arrivé ainsi qu'à d'autres confrères, je veux parler du décollement des parties molles sous-sternales et de la formation d'un ahcès dans le médiastin antérieur.

Quand les enfants ont reçu beaucoup de sang dans les bronches et restent en demi-syncope après l'ouverture de la trachée, il faut attendre, avant de mettre la canule, qu'il y ait un peu d'amélioration dans leur état. On reste quelques minutes en écartant les lèvres de la trachée par le dilatateur et en faisant jeter de l'eau fraîche au visage. De l'air frais sur la figure, l'insufflation naturelle dans les narines, sur les lèvres, ou l'insufflation méthodique avec une sonde dans la trachée, peuvent être très-utiles. Au Ixnit de quelques instants, tous ces phénomènes se dissipent, et l'on peut mettre la canule.

Canules. — La canule destinée à fournir une entrée libre à l'air est un instrument fort ancien : celles qui ont été choisies par Bretonneau et Trousseau sont de l'usage le plus général : quelques modifications ont été proposées par d'autres médecins moderne-.

La matière des canules doit être métallique, afin que ses parois puissent être à la fois minces et résistantes : c'est l'argent qui est préféré pour leur composition.

La forme de cet instrument est, suivant Bretonneau, celle d'un tube légèrement courbé, coupé en biseau à ses deux extrémités, de manière que le côté le plus court soit le coté concave. Plus tard, Bretonneau a imaginé une canule en forme de tige de botte, et composée de plusieurs parties qui s'emboîtent les unes dans les autres. Mais c'est la canule courbe que l'on met ordinairement en usage.

On ne se sert plus aujourd'hui que de la canule double composée de deux canules s'emboitant, dont l'interne s'enlève facilement, et permet de désobstruer les \oies sans enlever l'appareil tout entier, ce qui est un immense avantage, ('/est à Bretonneau qu'est dû ce perfectionnement. Les figures 13, i i et i."> représentent la canule de Bretonneau, vue presque de DU e, afin de présenter a l'œil leur orifice extérieur; il en résulte qu'on juge mal de leur courbure, qui ne diffère d'ailleurs en rien de la courbure des canidés ordinaires.

Ces canules, pour remplir parfaitement leur bot, doivent avoir une courbure appartenant a un cercle d'environ S centimètres de diamètre. Dans cette mesure, la canule appuie par toute l'étendue de ses deux f.ices antérieure et postérieure sur la muqueuse trachéale, et son extrémité inférieure ne comprime l'organe ni en avant ni en arrière. Si l'on donnait à l'instrument une ouverture insuffisante

BODCHDT. — HOUV.-NÉS. — 7' KDIT. -Jl

ou exagérée, on aurait, outre l'inconvénient qui vient d'être signalé, à en redouter un plus grave encore, celui de l'insuffisance de la respiration, occasionnée par le défaut de parallélisme du tube artificiel et du canal naturel dans lequel il est introduit.

Fig. 43. — La canule interne (*).

FlG. 41. — Les deux canules réunies (**).

FlG. 45. — La canule externe, qui doit rester en place (***).

Guersant (1) résume ainsi qu'il suit les qualités qu'il réclame de la canule : « Sans parler des nombreuses canules imaginées par les uns et par les autres, nous donnerons la préférence aux canules doubles préconisées, à l'exclusion de toutes les autres, par Trousseau, terminées par une extrémité trachéale coupée légèrement en biseau et à bords arrondis et non tranchants, indiquée par Barthez, garnies à leur extrémité externe d'un pavillon muni d'ailes latérales pour les fixer. Il faut que la canule soit faite de manière à pénétrer dans la direction verticale au milieu de la trachée sans être trop courbée, pour ne pas blesser la paroi antérieure, et cependant de manière à ne pas porter, par son extrémité, sur la paroi postérieure. Il faut que la plaque dont elles sont garnies soit disposée de manière que le tube se dirige le plus possible dans la direction de la trachée ; il faut aussi que la canule soit rendue mobile par le procédé de Luër ; à l'aide de ces précautions, on rend moins fréquentes les ulcérations de la trachée. »

Avant Brctonneau, on ne donnait à la canule qu'un faible calibre : lui-même, dans ses deux premières opérations, employa des canules étroites : mais ayant vu qu'elles étaient insuffisantes pour la respiration, il n'hésita pas à attribuer la plupart des insuccès à cette insuffisance, et c'est en effet depuis qu'on emploie des canules de grand diamètre qu'on a obtenu les nombreuses guérisons citées plus haut. D'après Trousseau, on peut, en général, juger que l'ouverture de la canule est suffisante, lorsque, dans une grande inspiration, le bruit causé par l'entrée de l'air n'est pas plus fort que celui qui serait produit dans le larynx à l'état sain. Voici

| h Guersant, De la trachéotomie [Bulletin de thérapeutique, 1864, t. LXVI, p. 67).

(*) Un peu plus mince que l'externe, elle a son pavillon pourvu de deux larges oreille*, qui serviront à la saisir pour l'introduire ou pour la rclirer; de plus, ces oreilles empêcheront la cravate que l'on met autour du cou de l'enfant de s'appliquer sur l'ouverture de la canule et de la bouclier. On remarque encore sur ce pavillon une espèce de prolongement plat, percé d'une fenêtre en croix; cette fenêtre reçoit la goupille mobile que l'on voit sur le pavillon de la canule externe, goupille que l'on tourne quand les deux canules sont introduites l'une dans l'autre et qui les tîxe l'une à l'autre. . Quand on veut enlever la canule interne, on tourne cette espèce de petite clef et la séparation devient facile.

(**) On remarquera que la canule interne est plus longue que l'externe de 1 ou 5 millimètres; cette disposition était nécessaire pour que la canule externe ne fût jaunis salie.

(***) Elle est pourvue de deux petits anneaux où se passent l"s rubans destinés à la ûxcr au cou.

Ouverture poster.

Grande courb.

Petite courb

0ra,050

croup. 323

d'après ses observations, Ja moyenne des dimensions que doit présenter rinslrumen suivant les âges :

Ouverture aulér,

Homme de taille ordinaire 0U1,U15

Femme de taille ordinaire .... 0m,013

Enfant de huit à douze ans. . . . 0m,0'-

Enfant de cinq à huit ans 0:",01 1

Enfant de deux à cinq ans 0m,010

Enfant au-dessous de deux ans. 0m,009

Morax a pris avec soin les mesures de trachées chez les enfants de douze à quinze ans. Ses données, qui indiquent, pour cette période, de 7 à 15 millimètres, permettent d'avoir seulement quatre numéros pour les différents âges chez les enfants.

Age. Diamètre de la canule. Longueur.

N ' 1 là 4 ans 6 millimètres. 5 centimètres.

\ |° 2 là 8 ans 8 millimètres. 6 centimètres.

\ 3 8 à 12 ans 10 millimètres. 6 centimètres.

N° 4 12 à 15» ans 12 millimètres. G centimètres.

i Morax, in Guersant. Bail, de thérapeutique, 18IU, t. LXV1, p. 08. )

Dans la canule de Lahorde, la canule externe est réduite à 30 millimètres, chiffre un peu supérieur à la distance qui sépare la peau de la trachée, chez les enfants de six à huit ans. La canule interne est triple, et composée de trois tubes à diamètre progressivement décroissant. Par ce système, on arrive graduellement à déposséder l'enfant d'un moyen artificiel de respiration auquel il était habitué (1).

Accidents après l 'opération. — Les enfants, un instant soulagés par l'opération qui a donné passage à l'air et facilité l'expulsion des fausses membranes, peuvent retomber rapidement dans un étal de dyspnée considérable chez d'autres. C'est que les fausses membranes se sont reproduites au-dessous de la canule, ce qui arrive quelquefois en vingt-quatre heures, ou bien se sont propagées dans les bronches, ou enfin que l'opération a par elle-même engendré une pneumonie lobulaire. Cette terminaison, de beaucoup la pins fréquente, est celle qui fait périr un très-grand nombre d'enfants.

Lorsque l'anesthésie persiste après L'opération, c'est que la canule est mal placée ou a traversé le larynx, parce qu'elle est engorgée de sang ou qu'il existe un obstacle au-dessous de l'ouverture trachéale. — Une fois j'ai vu l'ouverture de la trachée faite trop bas, être au-dessous de l'incision cutanée et le sang de la plaie au lieu de couler an dehors, avait coulé dans les bronches où il s'était coagulé sons forme d'un caillot ramifié.

Si l'opération est bien faite et la canule bien placée l'enfant très-soulagé reprend belle apparence avec le rétablissement de l'hématose et la disparition graduelle de l'excès d'acide carbonique dans le sang. La cyanose el l'anesthésie disparaissent. L'albuminurie asphyxique cesse également, puis surviennent des phénomènes d'infection générale, de la tristesse, de l'adynamie el une nouvelle albuminurie pins ou moins abondante, toute différente de la première par sa nature. Celle-ci est ordinairement très-grave.

I ne lois, j'ai mi se produire nue hémoptysie mortelle. L'enfant Eugénie Galand, opérée et arrivée au cinquième jour, était sans canule depuis neuf heures, lorsqu'un Ilot de sang spumeux sortant par la canule et par la bouche amena la mort en cinq

(1) Laborde, Bulletin de thérapeutique, 1883, i. IAV. p. lis et il'.'.

minutes. Le sang venait des bronches du lobe inférieur du poumon gauche, mais je n'y trouvai ni apoplexie pulmonaire, ni pneumonie. Plusieurs fois j'ai vu se déclarer des convulsions et la mort en être la conséquence. — Cela est rare. Ces convulsions dépendent d'embolies cérébrales dues à l'endocardite végétante et à la thrombose cardiaque, ou bien, comme les convulsions terminales des maladies aiguës elles résultent de la thrombose des sinus de la dure-mère et des veines méningées.

Traitement consécutif. — Jadis, pour empêcher les corpuscules de l'air de pénétrer dans les bronches, Martin avait imaginé de recourir à l'emploi de canules dont l'orifice extérieur était garni d'un opercule mobile (fig. 4-6). Dans le même

but Nélaton et Gerdy ont en recours à l'application d'une lame d'épongé fine placée sur la plaie ; mais on a convenablement remplacé tous ces moyens par l'usage d'une longue cravate de mousseline claire roulée autour du cou. Cette cravate est utile à conserver tant que dure la plaie de la trachée.

Les enfants sont habituellement soulagés par l'opération, la respiration devient pins facile, la cyanose disparaît, et s'il y a eu de l'anesthésie, on voit revenir la sensibilité de la peau. Toutefois, si la respiration s'embarrasse de nouveau, il faut très-fréquemment retirer la canule intérieure pour la nettoyer à l'aide d'un écouvillon de crin. In aide doit être constamment près de l'enfant pour remplir cet office et, dans quelques cas, pour retirer la canule principale et la remplacer si cela est possible par une canule plus volumineuse. Richet, pour rétablir la continuité des voies aériennes, a fait construire une canule munie d'une soupape; celle de Mathieu remplit le même but.

Pour remédier aux rétrécissements de la trachée, Mathieu a construit une canule dilatatrice.

Jadis, à l'exemple de Bretonneau, on installait dans la trachée des solutions caustiques pour en détacher les fausses membranes ou des solutions alcalines pour les dissoudre. Tout cela est inutile et peut être nuisible. On abandonne peu ta peu ces pratiques dont les résultats incertains ne contre-balancent pas suffisamment l'irritation causée par leur emploi.

Il faut nourrir les enfants avec des potages épais, avec du laitage et avec de l'eau rougie et des biscuits. L'opération réussit d'autant mieux qu'on soutient les forces de l'opéré, et il faut insister fortement, même en cas de refus, pour l'usage d'une faible alimentation.

Au bout de deux ou trois jours on peut tenter d'ôter la canule pendant quelques minutes, puis pendant une heure, et progressivement pendant plusieurs heures consécutives. Pins tôt on arrive à se passer de la canule et mieux cela vaut pour les

(*) a, orifice extérieur; b, plaque maintenue à l'aide île deux viroles ce, percée à son centre d'un trou d'un diamètre moindre que celui de la canule; à l'extrémité supérieure île cette ouverture estime soupape qui tient par une charnière. On voit, b, cette soupape entrouverte connue d, où la plaque est vue île profil; e, trous non parallèles situes en liant de la face postérieure île la canule et favorisant l'issue de l'air par le larynx.

Canule à soupape (*).

group. 325

enfants, car ces canules sont des corps étrangers qui donnent fréquemment lieu dans la trachée à des ulcérations transversales lâcheuses. Toutefois, la canule peut, sans inconvénient grave, rester huit ou quinze jours, un mois et six semaines en place. J'ai même connu des enfants qui ont été obligés de la garder pendant plusieurs mois et d'autres plusieurs années. Cela résulte souvent d'un rétrécissement du larynx produit par la maladie. — Alors sans canule l'enfant ne peut respirer, l'air ne passant pas suffisamment par en haut.

ailleurs c'est à cause d'une végétation polypiforme de la trachée. Ainsi j'ai eu en 1X7C), dans mon service, une petite fille amenée pour une rougeole compliquée de broncho-pneumonie qui fut assez grave pour entraîner la mort. Elle avait été guérie du croup siv semaines avant par la trachéotomie. Je lis son autopsie, et je trouvai dans la trachée, non rétrécie au niveau de l'incision, à Ja partie inférieure de la cicatrice, une végétation conjonctive, flottante, pédiculée, rose, mollasse, du volume d'un grain de chènevis environ. Les parois du larynx et les cordes vocales étaient saines.

L'an dernier également, je us un enfant qui devait avoir quelque chose de semblable, (/est un jeune garçon de treize ans, opéré à Lille par un de mes premiers maîtres, Parise. Depuis six ans que l'opération a été faite, on ne peut ôter la canule sans qu'il en résulte des accès de suffocation.

Cependant la canule ne sert à rien pour le passage de l'air. Elle est extrêmement petite et serait tout au plus celle d'un enfant d'un an. C'est la plus petite de nos canules. Elle est fermée par un bouchon de liège. L'enfant respire par la bouche, il parle clairement et distinctement, enfin il suit les cours du collège, où il récite ses leçons à haute voix, où il joue et court comme ses camarades. Cette canule n'est qu'un corps étranger mis dans la trachée, servant par sa courbure a déprimer quelque chose qui, sans cette compression, se relève et gène le passage de l'air moins que la canule elle-même.

Avec cette petite canule, qui est du volume d'un plume d'oie et bouchée pour fermer l'accès de l'air, l'enfant vit et parle régulièrement, 11 est vrai qu'elle laisse autour d'elle, dans la trachée d'un garçon de treize ans, \u\q large place à la colonne d'air inspiré. — -Sans elle il étouffe et pourrait mourir. — Quatre fois on a* essayé de l'ôter, et l'on a dû y renoncer.

.J'ai recherché par l'ouverture de la plaie à sentir un corps étranger sans v réussir, et j'ai dû remettre prompleinent la canule. Il est probable qu'il v a la cependant une végétation pédiculée qui flotte quand rien ne la déprime, et, chose curieuse, la trachée supporte mieux une toute petite canule fermée qui ne gène ni la respiration ni la parole qu'elle ne tolère cette végétation flottante.

J'ai vu semblable phénomène l'an dernier chez l'enfant d'un de nos confrères de Paris. 11 avait été opéré par Peter, krishaber et Saint-Germain. \près guérison, on fut trois mois sans pouvoir ôter la canule. I ne fois enlevée, la plaie du cou, restant mal fermée, l'enfant avait de fréquents accès de suffocation. Un matin, il étouffait plus (pie de coutume, et il avait failli périr. On me demanda, et, comme il était soulagé quand je le \is, je nie bornai a dire qu'il fallait rouvrir la trachée pour remettre la canule, laissant ce soin à ceux qui avaient laii l'opération. Quand mes confrères furent réunis, l'enfant suffoqua de nouveau, et il péril sans qu'on put lui porter secours. \ l'autopsie, on constata à l'angle inférieur de la cicatrice trachéale une petite végétation polv pilonne, incapable de déterminer la sulfocalion et la mort, mais capable de rétrécir la trachée lors d'émotions violentes, (.'était une végétation semblable à celle que j'ai observée l'an dernier ci dont j'ai parlé un peu plus haut.

Bergeron a publié une observation très-analogue et a aussi constaté à l'autopsie une concrétion pohpil'onne de la hachée. Pendant la vie, l'enfanl était soumis à de nombreux accès de suffocation; la \o\x était même altérée ; d'où l'impossibilité absolue de retirer la canule.

Blachez a observé, en 1858, dans le service de Beau, un cas pareil, mais de cause différente. Il s'agissait d'un enfant âgé de deux ans et demi, atteint de croup, qui lut opéré parla trachéotomie; l'opération réussit. Un mois après, à plusieurs reprises on avait essayé, sans succès, de retirer la canule. Vu bout d'un certain temps, Blachez parvint un jour à l'enlever du larynx, la laissant dans la plaie des téguments, afin de tromper l'enfant. Vnv demi-heure après l'enfant, en jouant, s'était piqué le doigt, s'était mis en colère, et un accès de suffocation étant survenu avait produit mort subite. A l'autopsie, on constata un rétrécissement léger et une légère induration des cordes vocales. Dans ce cas, la mort est le résultat d'un spasme laryngien qui est venu se surajouter à une lésion anatomique, insuffisante par elle-même à causer la mort.

J'ai vu, il y a une dizaine d'années, un cas qui ressemble beaucoup à celui de Blachez. Il est inutile de citer les noms, mais voici le fait : Vu boulevard de Sébastopol, un enfant atteint d'une angine couenneuse était soigné par un médecin qui voulut cautériser les amygdales avec un pinceau chargé d'acide chlorhydrique. Il avait pris trop d'acide et, en cautérisant, une goutte tomba dans le larynx, ce qui produisit un accès de suffocation terrible et la nécessité de faire la trachéotomie. Vu bout de huit jours, on essaya de retirer la canule, et cela se passa bien pendant quarante-huit heures, mais quand la plaie se ferma, l'enfant faillit périr.

Je fus appelé en consultation et, en présence d'une anoxémie menaçante, on fit de nouveau la trachéotomie.

Quelques jours après, nouvelle tentative de retirer la canule et nouvel insuccès. Il fallut la laisser à demeure, et j'ai connu l'enfant pendant plusieurs années. Il avait un rétrécissement du larynx causé par une brûlure d'acide chlorhydrique. Beaucoup de chirurgiens de Paris ont vu cet enfant, lui ont passé des sondes de bas en haut, et tout cela sans résultat. Il fallut toujours conserver la canule. Qu'est devenu le malade? Je l'ignore, car je l'ai perdu de vue. Je doute qu'il ait pu guérir.

D'après ces exemples, on voit qu'après la trachéotomie il y a des cas où l'on ne peut retirer la canule, qui doit rester en place des mois, des semaines et même des années ; que la nécessité de laisser la canule dépend d'un rétrécissement du larynx ou de végétations polypiformes de la trachée au niveau de la cicatrice trachéale.

Indications, contre indications, résultats de la trachéotomie. — Bien que les succès de la trachéotomie ne soient pas très-brillants, les résultats ne sont cependant pas tels qu'ils doivent décourager le médecin placé près d'un enfanta demi asphyxié par le croup.

Jusqu'à deux ans, les exemples de guérisôn sont si exceptionnels, qu'on peut considérer l'opération comme inutile, et l'exemple de Scoutteten qui a réussi sur son enfant âgée seulement de six semaines, ne saurait suffire à encourager d'autres tentatives.

Après deux ans, les succès sont plus fréquents et l'opération peut être tentée. Il faut la faire à la troisième période du croup, lorsqu'il existe un ou plusieurs symptômes de l'asphyxie, soit la cyanose partielle, soit un commencement d'anes-

croup. 327

thésie (1). Quand oh opère à la deuxième période, ou fait de la trachéotomie un moyen préventif d'une asphyxie qui ne se produira peut-être pas, puisque le croup pnii guérir par d'autres moyens, et l'on ajoute à la maladie les dangers d'une opérai ion redoutable. C'est agir sans indication et, comme le voulait Louis, faire de la trachéotomie le seul traitement du croup. J'ai montré précédemment combien cette opinion était fausse, en faisant connaître le grand nombre des guérisons obtenues par Fémétique ou par le sulfate de cuivre.

En cas de pneumonie avec matité, mie sous-ciépitant et du souffle dans l'un ou dans l'autre coté de la poitrine, quelquefois dans les deux, il convient encore de ne pas opérer.

Si, comme cela se présente assez souvent avec le croup, il existe un empoisonnement causé par la résorption des matières putrides formées à la surface de la muqueuse ulcérée du larynx par la diphthérite nasale ou cutanée, et que les enfants soient très-pales, décolorés, sans anesthésie, on peut ne pas opérer, car il est bien douteux que l'opération réussisse. Il y a, dans ces cas, croup sans asphyxie, la dyspnée n'est qu'un accessoire et l'infection générale de l'économie fait tout le danger de la situation.

Comme je l'ai dit ailleurs, en cherchant à me rendre compte des résultats de la trachéotomie opposée au croup, cette opération est suivie1 d'une mortalité de 70 à 80 ou 00 morts sur 100 opérés selon les circonstances.

En effet, après avoir interrogé la plupart des chirurgiens de Paris sur les résultats de leur pratique, j'ai rassemblé 888 cas de trachéotomie sur lesquels il y a eu 346 morts et 42 guérisons, ce qui donne une mortalité d'à peu près 90 pour 100 (2). Ce tableau détaillé a été publié en 1858.

A l'hôpital Sainte-Eugénie, la mortalité est un peu moins forte (310 morts sur 37 4 opérés dans une période de sept ans), et elle peut être estimée à environ 84 pour 100, chiffre qui rentre dans les proportions indiquées ci-dessus. Ce chiffre s'est encore abaissé depuis lors. — Ainsi, à l'hôpital Sainte-Eugénie, de 1874 à 1875, il a été opéré 2312 croups sur lesquels 00 sortis non guéris sont perdus pour la statistique. — Il en reste 2222 qui ont fourni 1713 morts et 500 guérisons. — A l'hôpital des Enfants Malades, dans le même espace de temps, il y a eu 2351 croups opérés sur lesquels 76 sont sortis mourants, ce qui fait un reste de 2275, donnant lieu à 1661 morts et 614 guérisons. — Total général = 3374 morts et 1123 guérisons, soit 2 morts sur 3 opérés. — \u reste,

(1) Bouchut, De V anesthésie, nouveau symptôme du croup servant d'indication à la trachéotomie (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858). Ce travail se termine par les conclusions suivantes :

En résumé, la dernière période du croup est accompagnée d'une anesthésie générale des téguments qui n'a peint encore été signalée par les palhologistcs. — Cette anesthésie augmente par degrés en même temps (pu- s'épaississent ou s'étendent les concrétions ftbrineuses du larynx.

Elle n'est complète que lorsque l'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons est considérable et date de quelques heures.

('/est la conséquence d'une hématose imparfaite et d'une asphyxie prochaine.

On l'observe dans les cas d'asphyxie latente, sans cyanose, comme dans les cas d'asphyxie la plus apparente, avec cyanoss et suffocation,

Elle n'existe pas dans la diphthérite assez grave pour occasionner la mort à elle toute seule

sans extension des fausses membranes au larynx. Sa présence est d'un Lrès-fàcheux pronostic. C'est une indication formelle de recourir proinploineiit à la trachéotomie.

Celte anesthésie cesse lorsque après l'ouverture de la trachée les fonctions de l'hématose sa sont rétablies.

(i) Bouchut, Bulletin île V Académie de médecine, isii.s.p. 1160.

PATHOLOGIE SPECIALE DE LA I'REMIEItE ENFANCE.

voilà le tableau du recensement général des cas de croup traités à l'hôpital Sainte

Eugénie du 15 mars 1854 au 30 avril 1861

Du 15 mars

au

31 dec.

Du

1er janv.

au

30 "avril

Totaux.

... , l Garçons. . .

Nombre Fm^

de cas traites. )

' Total.

• / ( Garçons . . .

| C»s. \ Filles

«« opères. l

g-l ( Total.

~ \ Garçons. . .

„< Gnérisons. ] Filles

; j ( Total. .§ f Garçons. . .

i| Décès. Filles

Z ( Total.

«; / /Carçons...

"SI Cas non j Filles

ï °Pérés- ( Total, ç l Garçons. . .

g Gnérisons î Filles

g j ( Total . 7 / Garçons. ..

| Décès. Filles

( Total .

ÏTT

Ces résultats ne sont pas brillants, mais comme je l'ai dit, ils ne doivent pas empêcher le médecin de pratiquer l'opération. Après avoir mis en usage le traitement médical tel que je l'ai formulé, lorsque l'asphyxie devient menaçante, il n'y a pas d'autre moyen de salut pour les malades.

La trachéotomie peut alors sauver ceux que l'asphyxie doit faire périr, mais elle ne peut rien lorsque la malignité du mal ou la résorption des produits sécrétés sur la muqueuse a occasionné l'altération du sang et l'infection de l'économie.

Aphorismes.

113. Le croup existe dès que des fausses membranes couenneuses se sont établies sur la muqueuse du larynx.

1 14. Une toux voilée, rauque, sourde, suivie d'un sifflement métallique et accompagnée de fièvre et d'anhélation, révèle la présence du croup.

1 15. Dans le croup, la toux et la voix éteintes, jointes à la respiration bruyante, râpeuse, serratique, présagent les accès de suffocation, l'asphyxie et la mort.

11 G. 11 y a un croup simple asphyxique facile à guérir, un croup scartittineu.r qui est plus grave, et un croup diphthéritique qui ne guérit que très-rarement.

117. 11 y a dans le croup une albuminurie asphyxique, une albuminurie scarlatinmse et une albuminurie diphthéritique.

118. Tant que l'anesthésie n'accompagne point le croup, l'asphyxie n'est pas