CHAPITRE XI

PHTHISIE BRONCHIQUE, ADÉNITE BRONCHIQUE, OU TUBERCULOSE DES. MÉDIASTINS

Je donne le nom de tuberculose des médiastins à ce qu'on appelle souvent la phthisie bronchique, parce que ce mot indique nettement la nature et le siège de la maladie que je veux décrire. Le nom de phthisie bronchique ne consacre qu'une double erreur, tant à l'égard de la phthisie qui n'existe pas, que de l'épithète bronchique indiquant une maladie des bronches.

La tuberculose des médiastins ou adénopathie bronchique est une maladie qui résulte de la présence des tubercules dans les ganglions du médiastin situés à la racine des bronches, autour des gros vaisseaux et des nerfs du poumon. C'est rarement une maladie primitive, car dans la plupart des cas elle est liée à la tuberculose des poumons. Quand elle existe seule, elle succède toujours à une phlegmasie broncho-pulmonaire.

Elle a été décrite pour la première fois en 1824 dans une très-bonne thèse de Gédéon Leblond (1). Elle a été ensuite étudiée à Berlin, en 1826, par le docteur Becker; en 1830, par le docteur Berton, dans un bon mémoire couronné parla Société médicale d'émulation ; enfin par Laennec (2) ; puis ces connaissances se sont répandues, et on les retrouve très-complètes dans les recherches de Lee (3) et de la plupart de ceux qui se sont occupés des maladies de l'enfance, notamment dans une thèse de M. Barety publiée en 1874.

Causes. — La tuberculose des ganglions du médiastin, maladie presque exclusive de l'enfance, &e développe beaucoup plus fréquemment chez les garçons que chez les filles. Telle est du moins l'opinion de Barthez. C'est une maladie plus fréquente à l'hôpital qu'en ville, chez les pauvres que chez les riches, et elle se rattache de la façon la plus intime à la diathèse scrofuleuse. Elle succède à la bronchite de la

(1) G. Leblond, Sur une espèce de phthisie particulière aux enfants, thèse. Pans, 18-21. n° 53.

Laennec, De l'auscultation médiate, Ie édition. Paris, 1836. (3) Lee, Lonilon médical Gazette.

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rougeole, à la coqueluche prolongée, à la bronchite simple et capillaire, à la pneumonie, à la phthisie pulmonaire, vnfm à toutes les phlegmasies des bronches et du poumon, quelle que soit leur nature.

Lésions anatomiques. — Un fait incontestable domine son étiologie ; en

outre du scrofulisme prédisposant, c'est l'existence antérieure d'une phlegmasie bronche-pulmonaire. — Chez une des malades que j'ai observées, la phlegmasie broncho-pulmonaire qui avait précédé la tuberculose médiastine datait de six mois. — Ici, comme partout, on voit l'inflammation d'un tissu provoquer celle des ganglions lymphatiques correspondants. — C'est l'inflammation de l'intestin qui engendre la tuberculose mésentérique ou carreau ; c'est celle des gencives, des amygdales ou du cuir chevelu, qui, par la stomatite, par les angines, par l'eczéma, par l'impétigo, par la teigne, etc., provoque la tuberculose cervicale. Jamais loi pathogénique n'a été mieux établie, et toute hypertrophie ou tuberculose ganglionnaire est la conséquence de l'action morbide exercée sur le ganglion malade par une irritation antérieure préalable.

Des ganglions lymphatiques, hypertrophiés, indurés, remplis à moitié ou entièrement de matière tuberculeuse ou caséeuse infiltrée, enkystée, crue ou ramollie, a situés dans les médiastins, en avant ou en arrière des bronches et des gros vaisseaux, sur le nerf pneumogastrique : telle est l'altération anatomique caractérisant la tuberculose des médiastins.

Les ganglions tuberculeux du médiastin existent en avant et en arrière des bronches, autour de l'artère et de la veine pulmonaire, quelquefois de la veine cave, et ils sont souvent assez gros pour comprimer plus ou moins l'œsophage et la pneumogastrique. Leur volume varie de la grosseur d'un noyau de cerise à celui d'un gros ceuf. Les uns ne sont qu'hypertrophiés ou congestionnés, et l'on y reconnaît la substance d'un ganglion, rouge et ramollie par l'état inflammatoire. D'autres sont en partie indurés, pâles, résistants, ça et la infiltrés de matière grisâtre, demi-transparente et brillante. Il en est qui, au milieu de cette matière demi-transparente, offrent des points jaunâtres plus ou moins nombreux qui semblent être le commencement d'une métamorphose en tubercules crus ou de véritables tubercules jaunes déjà formés. Quelques-uns sont tout à fait convertis en matière jaune crue comme du marron d'Inde, ramollie au centre ou en totalité, et alors forment une masse enkystée de tubercules caséeux ramollis, demi-compacte. Ailleurs, ils sont transformés tu matière crétacée calcaire et à l'état de pétrification. Ce qu'il y a de curieux dans ces lésions, c'est que souvent on trouve dans un ganglion du tissu normal hypertrophié, de l'infiltration tuberculeuse grise et du tubercule cru, au ccntic duquel existent des vaisseaux assez nombreux et d'assez fort calibre. Il est évident que ce sont la Ions les âges réunis d'une même altération, depuis l'état phlegmasique produisant L'induration, qui est le point de départ, jusqu'à la formation des tubercules jaunes et gris, durs ou ramollis, caséeux, qui -ont le point d'arrivée.

Par leur siège et par leur \olume, les ganglions tuberculeux des médiastins compriment, refoulent et perforent les organes \omus. Quelquefois même il s'établit entre ces organes et la poche ganglionnaire une communication permanente.

Dans un cas cité par Tonnelé, la veine cave supérieure, comprimée au-dessous de si bifurcation, était complètement aplatie et refoulée en haut. Chez quelques

malades la compression s'exerce sur Les veines pulmonaires, qui retiennent le s.iml; dans les poumons et peuvent, comme je l'ai observé, produire une apoplexie pulmonaire mortelle.

Avec Cloquct, Leblond et Barthez, j'ai vu d'autres cas dans Lesquels la coin-

iii. PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIERE ENFANCE.

pression s'exerçait sur les bronches. Des exemples d'adhérence, de perforation et de communication ont été rapportés, soit avec l'œsophage par Leblond, soit avec des bronches par le même auteur et par Bardiez, soit enfin avec l'artère pulmonaire par Berton et Constant.

J'ai vu un cas dans lequel les ganglions comprimaient le pneumogastrique, et Wrisberg, Merriman, Rozetti, Becker, etc., ont rapporté des faits du même genre. Il y en a même un plus remarquable encore dû au docteur Lee et dans lequel la compression du récurrent venait s'ajouter à celle du pneumogastrique.

J'en ai observé un avec mon interne, M. Painetvin, et dans lequel les tubercules du médiastin postérieur comprimaient : 1° le pneumogastrique gauche le long de la colonne vertébrale, dans une étendue de 8 à 10 centimètres, et 2° la bronche correspondante, qui se trouvait entourée et serrée presque complètement par une masse de tubercule cru ayant 3 ou 4 centimètres d'épaisseur. L'enfant avait une dyspnée continuelle, et succomba subitement dans un accès de suffocation, le premier qu'elle eût ressenti. D'autres tubercules existaient dans les poumons, dans le foie, dans la rate, dans le mésentère cl dans les ganglions du cou à l'état de crudité. C'était une tuberculose générale avec compression des bronches et du pneumogastrique.

En outre de la lésion des organes renfermés dans le médiastin, la tuberculose des ganglions bronchiques existe assez habituellement avec d'autres productions tuberculeuses du cerveau ou des méninges, du poumon, de l'intestin, du mésentère, du péritoine, des ganglions du cou ; car il est très-rare delà rencontrer toute seule. Le fait que l'on va lire est cependant une de ces exceptions.

Observation I. — Tuberculose du médiastin, ou phthisie bronchique avec congestion chronique du poumon gauche. — Accès d'asthme. — Mort subite. — Berthe G..., âgée de six ans, est entrée dans mon service le 5 niai 1863 à l'hôpital des Enfants malades, salle Sainte-Catherine, n° 11, pour une toux datant de six mois et due à une pneumonie chronique.

A ce moment, l'enfant a été prise d'accès d'asthme, qui se sont reproduits pendant une semaine tous les jours, à peu près à la même heure. Il y eut quelques jours d'interruption, puis les accidents revinrent à des heures différentes. L'enfant était avertie de l'attaque par une toux sèche, continuelle, qui durait une demi-heure ; puis la respiration s'embarrassait, devenait pénible, avec douleur épigastrique ; le visage devenait bleu, ainsi que les lèvres et les mains ; les extrémités se refroidissaient, et l'enfant tombait dans un état qui semblait indiquer une mort prochaine. Il y avait quelquefois des vomissements; puis le calme revenait, et après quelques moments de sommeil, l'enfant semblait guérie jusqu'à une nouvelle attaque.

Dans les intervalles des accès, bon appétit, pas de diarrhée, pas de fièvre. A la fin de l'accès, l'enfant n'avait pas le hoquet convulsif qui termine le spasme de la glotte ; pas de convulsions.

Le 5 mai, cette enfant a eu un accès auquel elle a succombé.

Autopsie cadavérique. — Le cerveau, fortement congestionné, avec dilatation considérable des veines méningées, a perdu un peu de sa consistance, mais ne présente aucune granulation tuberculeuse ni trace d'hydrocéphalie.

Le foie, volumineux, présente à la surface des traces de péritonite partielle ; on y voit des fausses membranes molles, verdàtres, de formation récente.

La rate présente une altération pareille.

Les ganglions mésentériques sont énormément hypertrophiés; quelques-uns ont le volume d'une petite noix ; ils sont très-nombreux, et sont la plupart convertis en matière tuberculeuse crue.

Poitrine. — A l'ouverture du thorax et du cou, on trouve un corps thyroïde peu volumineux, dont les deux lobes sont réunis par un pont au-dessus des deux premiers anneaux de la trachée. Au-dessous se trouve le thymus, qui descend de chaque côté

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jusqu'au niveau de la troisième côte, qui a néanmoins sa structure normale, et qui n'a pas plus tle u2 centimètres de diamètre de chaque côté.

Autour du thymus se trouvent des ganglions lymphatiques hypertrophiés, et quand on saisit les racines des bronches à pleines mains, on sent que ces ganglions sont plus volumineux à droite qu'à gauche. Les plus gros ont le volume d'une grosse noisette.

Dans une coupe transversale de la trachée, un peu au-dessus de la bifurcation, ce conduit a le diamètre normal, et à droite se trouve la surface de section de deux ganglions lymphatiques, l'un tuberculeux, l'autre hypertrophié.

Dans une seconde coupe, pratiquée transversalement un peu au-dessous de la bifurcation des bronches, on trouve la bronche droite enveloppée supérieurement et inférieurement par d'autres ganglions convertis en matière tuberculeuse crue. Ici encore la bronche ne parait en aucune façon comprimée. Le nerf pneumogastrique passe au milieu de ces tumeurs. D'autres tubercules en plus petit nombre existent dans le médiaslin postérieur, au niveau de la racine des bronches.

Poumon. — Le poumon gauche ne présente pas d'adhérences au sommet; il en présente à la base. La partie antérieure et supérieure crépite faiblement, est dure, résistante sur quelques points. Le tissu est un peu friable, d'un rouge vineux, résiste sous le scalpel, parait imperméable et a tous les caractères de la splénisation. Il renferme peu de liquide, et Ja pression n'en fait presque rien sortir. Sur quelques points de ce lobe, il y a des noyaux durs, d'un rouge pâle, au milieu desquels existe un commencement d'infiltration tuberculeuse grise demi-transparente. Pas de tubercules crus ni de granulations grises.

Le lobe inférieur présente des traces de congestion lobulaire à différents degrés, et quelques lobules offrent aussi un commencement d'infiltration tuberculeuse.

A droite, il n'y a pas d'adhérence entre les plèvres ; on remarque une congestion lobulaire disséminée partout et à différents degrés, mais le poumon crépite et nulle part il n'y a d'induration semblable à celle du poumon gauche.

En résumé, broncbite chronique et congestion chronique du sommet d'un poumon pendant six ou huit mois, voilà le point de départ des accidents. Tuberculose des ganglions du médiaslin comprimant le pneumogastrique et produisant des accès d'asthme et la mort, voilà les conséquences.

Symptômes. — Les symptômes de l'adénite bronchique ou tuberculose des médiastins sont tous indirects et en quelque sorte de voisinage, car la maladie du ganglion bronchique ne produit par elle-même aucun trouble fonctionnel appréciable. C'est à ce point que, sur cent nécropsies d'enfants morts à l'hôpital, il y a quatre-vingt-dix fois des tubercules dans les ganglions du médiaslin qu'aucun symptôme n'a révélés pendant la vie. Le trouble fonctionnel direct produit par la tuberculisation des ganglions bronchiques est inappréciable et par conséquent, dans la grande majorité des cas, c'est une lésion sans symptômes, ce qui rend son diagnostic incertain, souvent même impossible.

La tuberculose adéno-brorichique ne donne lieu à des symptômes appréciables que lorsqu'elle a transformé les ganglions du médiastin en tumeurs assez volumineuses pour comprimer les organes \oisins. Alors son existence se révèle par une matité sous-sternale ou interscapulaire plus ou moins étendue, dès qu'elle est assez. considéfable pour comprimer ce qui les entoure. Les symptômes qu'elle présente sont des symptômes de compression, à peu près semblables a ceux qu'amènerait

une tumeur de toute autre nature placée derrière» le sternum (abcès, dégénérescence du thymus, etc.) ou devant la colonne vertébrale (carie des vertèbres tumeur de l'œsophage, etc.) De plus, ces symptômes varient suivant (pie la compression porte sur tel ou tel organe du médiaslin, SUT les bronches, sur les nerfs récurrents et pneumogastriques, sur L'œsophage et sur les gros vaisseaux du poumon ou du cœur, soit la veine cave, soit l'artère et la veine pulmonaires.

Quand la tuberculose des ganglions bronchiques comprime les bronches au moyen de tumeurs volumineuses, elle amène de la matité sous le sternum, de la dyspnée, quelquefois du souffle, une grande faiblesse du murmure vésiculaire clans la partie du poumon correspondant a la bronche aplatie, et selon que l'affaiblissement du bruit respiratoire est complet ou incomplet, on juge du degré de compression. C'est ce que j'ai vu bien des fois, et ce qui a été signalé par Leblond el Barthez. Toutefois, le premier de ces auteurs ajoute que, dans les cas où le tubercule ramolli perfore le tuyau bronchique, il se forme une poche ou caverne ganglionaire qui vide son contenu dans les bronches et qui amène l'expectoration de fragments tuberculeux assez reconnaissables pour qu'on doive en deviner l'origine. C'est la un fait à revoir.

Au reste, ce phénomène serait le seul qui indiquât la présence d'une caverne ganglionnaire communiquant avec les bronches, car il ne se produit ici aucun des phénomènes d'auscultation semblables a ceux qu'on trouve dans tes cas d'excavation pulmonaire tuberculeuse. Cela se comprend, vu l'absence d'une colonne d'air en mouvement.

La tuberculose des ganglions bronchiques, comprimant le pneumogastrique dans le médiastin ou seulement le nerf récurrent, donne lieu à des troubles variés d'innervation. Des quintes de toux semblables à celles d'une coqueluche anormale ont été observées chez un enfant par Barthez. D'autres ont signalé la raucité de la toux, quelquefois de l'aphonie, enfin de la dyspnée et de véritables accès d'asthme : accès qui sont tellement rares chez les enfants que, lorsqu'on les observe, on doit se méfier de la formation de tubercules bronchiques.

Ces accès d'asthme s'observent également chez l'adulte dans les cas de compression nerveuse par des tumeurs autres que le tubercule, et quelquefois parle cancer du médiastin. En voici un exemple observé dans ma clientèle :

Observation II. — M. X., âgé de soixante-cinq ans, guéri d'une albuminurie chronique avec anasarque, ayant un hydro-sarcocèle avec fongus de la vessie donnant lieu à des pissements de sang, fut enfin pris d hémoptysies et d'expectoration intermittente d'utricules fibrineux et de fragments de cancer. Il fut visité tour à tour par Civiale, Grisolle el Louis. C'est un malade auquel j'ai donné des soins pendant dix ans.

Il fut pris d'accès d'asthme à étouffer, d'abord d'une façon quotidienne, puis irrégulièrement tous les quatre, six ou huit jours. Longtemps je soupçonnai le cancer du poumon sans pouvoir le découvrir, lorsque, avec le temps, il se lit sous la clavicule gauche de la matité avec faiblesse excessive du murmure vésiculaire et bronchôphonie légère. Nous doutions encore, quand le rejet avec l'expectoration de fragments rougeàtres charnus et d'utricules membraneux au milieu d'une petite quantité de sang, nous fit croire à un cancer du poumon.

Les accès d'asthme nous firent présumer que ce cancer du poumon, placé au sommet

gauche, comprimait le pneumoga^rique correspondant, et la mort subite dans un

après trois mois de maladie, ne r.ous laissa aucun doute sur la nature du mal.

C'était en ville, la nécropsie n'a pu avoir lieu.

La présence de l'asthme et des accès d'étouffement a une grande importance pour le diagnostic de la tuberculose médiastine; car, l'asthme essentiel étant sans exemple chez les enfants, si un petit malade, exempt de maladie cardiaque ou d'emphysème pulmonaire, présente des accès d'étouffement, il y aura tout lieu de croire que la névrose résulte de la compression du pneumogastrique par des tubercule- du médiastin. Cela résulte des observations de P. Franck, de Wrisberg. de

PHTHISIE BRONCHIQUE, ADÉNITE BRONCHIQUE.

Merriraan, de Rozetti, de Becker, de Ley, de Hérard, de Roger (1 1. qui out vu les ganglions tuberculeux comprimant le pneumogastrique : de Ley, qui a signalé la compression du récurrent ; enfin de l'examen du malade, mort étouffé subitement dans mes salles, et dont je viens de rapporter l'observation.

Quand les tubercuL s des ganglions du médiastin sont placés de façon à comprimer l'œsophage, il en résulte des accidents de dyspbagie. On en trouve la preuve dans les observations de Leblond (2). Un enfant, dans cette situation, avalait avec difficulté, et la déglutition provoquait des quintes de toux.

ompression des gros vaisseaux de la racine du poumon et leur perforation par li - uberculeuses du médiastin produisent des accidents relatifs à la gène

de la circulation, soit L'œdème du visage, soit la dilatation des veines du cou. et e ifiu des hémorrahgies des narines, du poumon ou du cerveau.

Ainsi, eu 1868, dans un cas j'ai vu la mort avoir lieu par apoplexie pulmonaire disséminée, axant donné lieu à une forte hémoptysie.

Leblond a rapporté deux cas d'oedème du visage, phénomène également signalé par Barthez; et il peut se produire de l'œdème du poumon et de l'anasarque comme dans les maladies du cœur.

Berton a cité deux cas de perforation de l'artère pulmonaire, Barthez en a publié un autre, et cet auteur cite même le fait curieux d'une hémoptysie foudroyante mortelle chez un enfant qui n'avait d'autre lésion qu'une compression des gros vaisseaux du poumon par une masse tuberculeuse.

Comme on peut le voir, tant par la lecture de l'observation que j'ai insérée dans le paragraphe consacré à l'étude des lésions anatomiques que par l'analyse des faits antérieurement publiés. 1" diagnostic de la tuberculose des ganglions bronchiques est difficile, quelquefois même impossible. Il n"\ a souvent que des suppositions à --us ce rapport, et l'on a beaucoup de chances de commettre une erreur si l'on est trop absolu dans ses affirmations. Une circonstance importante ajoute encore aux incertitudes du diagnostic, c'est la réunion de la tuberculose des ganglions bronchiques avec la tuberculose pulmonaire, dont les symptômes sont beaucoup mieux caractéi isés.

.Marche. — V ses débuts, lorsque la maladie est primitive et quand les tubercules des ganglions bronchiques sont encore peu volumineux, le diagnostic est absolument impossible, vu l'absence de symptômes. Ce n'est cpie plus tard, par suite du volum i des ganglions tuberculeux et de la compression qui en résulte sur les organes du médiastin, que l'on peut deviner la nature du mal. — Mors. |*œ lème de la face, la dilatation des veines du cou. les épistaxis, les hémoptysies, L'hémorrhagie méningée, indiquant la compression des gros vaisseaux; la dyspnée, l'asthme, l'aphonie et la raucité delà toux, indiquant la compression du pneumogastrique; ht faiblesse du murmure vésiculaire sur un point, annonçant une compression des i - : I soufiD • bronchique loc dis '■ \iih le \ re, la matité sous le sternum, peuvent faire présumer qu'il existe une tumeur du médiastin. La jeunesse du malade i tempérament lymphatique ou scrofuleoi font ensuite penser que cette tumeur es», de nature tuberculeuse, et par conséquent qu'elle a pour sié^e 1rs ganglions

Voie as >bservé par Roger : Un petit garçon d'environ deux ans présentait depuis

quelques m juliers de suffocation que l'on avait cru, en ['absence de - -

physiques '!.■ plitlii^i<- pulmon lire, devoir rattacher a L'asthm • : il succomba dans une atl «•t. à la nécropsie, on trouva une ulcération de la trachée-arlère à sa bifurcation par mu i bronchique hypertrophié. Cette masse tuberculeuse faisait saillie par intervalles dans 1'' conduit aérien perforé, en rétrécissant le diamètre, et de là des accès d'étoufiemcul dont la véritable cause avait été méconnue. [Union médicale, 181 '

2 Leblond, thèse, l'an-, 1824, a 21.

iiS PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

bronchiques. Tout cela ne constitue que dos présomptions, et, en effet, il y a rarement autre chose dans l'analyse des phénomènes offerts par les enfants atteints de tuberculose médiastine.

Quand on observe avec soin les enfants qu'on suppose affectés de tubercule dans les ganglions bronchiques, pour se rendre compte de la marche des phénomènes morbides, on ne tarde pas à voir que si la lésion est solitaire et n'est point compliquée de tubercules du poumon, il n'y a aucun trouble dans l'état général. Nul amaigrissement, nulle fièvre hectique, nul état de marasme n'accompagnent cet état morbide. Il n'y a là aucune apparence de consomption ni de phthisie, et par conséquent il est impossible d'appeler cette maladie phthisie bronchique. Le marasme et la fièvre hectique n'existent que lorsque la tuberculose médiastine se trouve greffée sur une tuberculisation pulmonaire antérieure.

Donc, aucun état général de consomption n'accompagne la tuberculose des ganglions bronchiques; les enfants conservent une assez belle apparence et n'ont autre chose que des accidents dus à des troubles fonctionnels de voisinage, lesquels troubles sont plus souvent intermittents que continus. L'asthme observé chez notre petite malade était intermittent, se montrait d'abord tous les jours à la même heure, puis disparut, revint ensuite à des heures irrégulières, et enfin provoqua une crise mortelle. Il en est de même des épistaxis et des hémoptysies observées chez quelques enfants.

Une fois produite, que devient la tuberculose des ganglions bronchiques ? Dans quelques cas, la lésion cesse de faire des progrès et elle peut guérir. Nous en avons la preuve dans le grand nombre d'observations faites sur des cadavres offranl la pétrification des ganglions tuberculeux, et en effet l'état crétacé est un des modes de la guérison naturelle des tubercules. Ailleurs, les ganglions bronchiques tuberculeux se ramollissent, et ayant contracté des adhérences avec les bronches ou avec l'œsophage, ils peuvent ulcérer ces conduits et se Aider dans leur intérieur. Leblond a cité plusieurs exemples de guérison obtenus de cette manière.

Dans le plus grand nombre des cas, les malades succombent, soit parce que la diathèse en vertu de laquelle le tubercule s'était produit dans les ganglions du médiastin a déterminé la formation de tubercules pulmonaires et la phthisie, soit par suite d'acccidents inattendus entraînant la mort subite. J'ai vu périr subitement d'hémoptysie un enfant dont les ganglions bronchiques tuberculeux comprimaient la veine pulmonaire ; j'en ai vu plusieurs autres morts au milieu d'un accès d'asthme produisant l'asphyxie, et Rillet, Gravenhoist, etc., ont cité des cas semblables.

Terminaison, — La marche et la terminaison si habituellement malheureuses de la tuberculose médiastine ne doivent pas laisser au médecin une grande espérance sur l'efficacité de la thérapeutique. Les enfants meurent subitement dans un accès d'asthme, ou par hémoptysie ou par hémorrhagie méningée. M. de Saint- Germain en a vu mourir par hémorrhagie méningée. Dans ce cas, la dure-mère apparaît distendue, fluctuante avec une coloration bleuâtre : après l'incision il s'écoule une notable quantité, 100 à 150 grammes environ, d'une sérosité fluide et sanguinolente. A la base, autour du bulbe et sous la protubérance sont accumulés des caillots mous, diffluents, noirâtres. La face interne de la dure-mère est parsemée de taches rouges plus ou moins étendues : mais dues à Timbibition, elles disparaissent complètement par le lavage. D'ailleurs il n'y a pas de trace de fausse membrane de pachyméningite.

Vucune lésion de la substance cérébrale, ni hémorrhagies, ni ramollissement. Les ventricules sont sains; peut-être contiennent-ils un peu plus de sérosité qu'on n'en rencontre ordinairement.

PIITH1SIE BRONCHIQUE, ADÉNITE BRONCHIQUE. 419

Sur la face convexe de l'hémisphère droit la pie-mère présente une ecchymose assez étendue. Du sang s'est répandu et coagulé dans les anfractuosités des circonvolutions, entre la pie-mère et le feuillet viscéral de l'arachnoïde. Les dimensions de cette tache ecchymotique sont à peu près celles d'une pièce de cinq francs; les limites en sont irrégulières, le sang ayant fusé plus ou moins dans les anfractuosités. En l'examinant avec soin, on y constate, à peu près au centre, une petite déchirure de l'arachnoïde. A travers cette déchirure est engagée la paroi d'une veine cl- la pie-mère. En refoulant le sang par quelques pressions légères de la périphérie vers le centre de la tache, on voit la veine herniée se gonfler et le sang s'échapper par un petit orifice sur sa paroi. Très-certainement c'est là le point de départ de l'hémorrhagie méningée.

Quand la maladie guérit, c'est plus encore sous l'influence des efforts spontanés de la nature, qui cesse de faire accroître les tubercules et les convertit en matière crétacée, que par une action médicamenteuse. Il n'y a, en réalité, que des palliatifs à mettre en usage contre cette forme de la tuberculose ganglionnaire.

Traitement. — L'huile de foie de morue, l'huile iodée et l'alimentation chargée de graisse doivent constituer le régime habituel des enfants, autant à titre de toniques que de remède. Il faudra y ajouter tantôt des préparations ferrugineuses, et tantôt de l'iodure de potassium, de l'extrait de feuilles de noyer, de l'hydrochlorate de baryte ou de l'arséniate de soude aux doses convenables.

L'hydrothérapie, le séjour à la campagne ou au bord de la mer, et les eaux minérales du Mont-Dore, de Ludion ou de Cauterets, seront, comme moyens généraux, les auxiliaires indispensables de cette médication.

Si la toux est très-fréquente, on essayera de la calmer au moyen des préparations de cynoglosse, d'extrait de laitue, d'extrait d'opium, d'extrait de ciguë, de teinture d'aconit, de belladone, d'eau de laurier-cerise, etc. Il en sera de même des accès d'asthme, contre lesquels il n'y a rien de plus à prescrire, sauf des inhalations d'éther, une potion éthérée ou des fumigations de papier nitré.

Aphorismes.

204. La tuberculose des ganglions bronchiques, très-commune comme complication de la phthisie pulmonaire chez les enfants, est, au contraire, très- rare comme maladie primitive.

'in."). Les phlegniasies des bronches et du poumon sont, chez les enfants scrofuleux. l'origine de la tuberculose des ganglions bronchiques.

206. lucun trouble fonctionnel appréciable ne résulte de la tuberculisation d'un ganglion bronchique; mais si ce ganglion, réuni à d'autres, forme dans le médiastin me' masse considérable susceptible de comprimer les organes importants qui s/\ trouvent placés, il en résulte des troubles indirects de voisinage par compression.

207. Les bronches comprimées, les gros vaisseaux aplatis, l'œsophage déplace les pneumogastriques distendus, voilà les plus importantes conséquences de la tuberculose médiastine, et avec ces lésions secondaires (les troubles fonctionnels trèsdifférents en rapport avec la nature de l'organe comprimé du médiastin.

208. L'œdème de la face, avec dilatation (lu réseau veineux superficiel du cou, épistaxis ou hémoptysie, annonce une tuberculose médiastine comprimant la veine cave supérieure et l'artère pulmonaire.

209. Quand on rencontre des accès d'asthme chez un enfant qui n'a point

BODCBDT. — NOLY.-NKS. — 7' KD1T. g |

d'affection du cœur ou des poumons, il faut craindre de se heurter à une tuberculose niédiastine.

21 0. Un affaiblissement du murmure vésiculaire dans un lobe du poumon, coïncidant avec une matité sous-sternale, doit faire craindre une compression des bronches parla tuberculose niédiastine.

211. Si la coïncidence d'une phthisie pulmonaire ne fait pas mourir les enfants dans le marasme, leur tuberculose des ganglions bronchiques peut guérir; mais le cas ordinaire est alors une mort subite par hémoptysie ou suffocation asphyxique.