CHAPITRE PREMIER

DENTITION. — FORMATION DES DENTS. — PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES DE LA DENTITION ET ACCIDENTS QUI ACCOMPAGNENT L'ÉVOLUTION DENTAIRE

On a jadis considéré le travail de la dentition comme l'origine presque exclusive de la plupart des maladies des enfants, puis on a contesté toute influence à ce travail physiologique. Ces deux opinions, si elles sont exclusives, sont évidemment

li.,. 60. — Crâne d'eul;mt d'environ sept ans. État des deux dentitions.

fausses. L'observation patiente et réfléchie montre que dans beaucoup de cas révolution dentaire, trop rapide ou trop tardive, régulière ou irrégulière, devient le

point de départ des plus graves maladies. Dans quel cas la dentition est-elle la cause du dérangement *de la santé, et quels sont 1rs désordres qui en dépendent? Voilà ce qu'il faut établir. Comme on le verra, il n'est qu'un petit nombre de maladies

qui soient vraiment le résultat de ce travail; mais, si petit qu'il soit, il importe que les choses soient précisées de façon à ne laisser aucune espèce de doute dans l'esprit du médecin.

§ I. — Évolution et sortie des dents.

C'est vers la fin du sixième ou septième mois environ, que les dents incisives (fig. 01) moyennes inférieures percent le tissu des gencives. Peu de temps après, les incisives correspondantes de la mâchoire supérieure paraissent, puis les incisives latérales supérieures, et enfin celles de la mâchoire intérieure. Cet ordre d'évolution est un peu différent de l'ordre indiqué par plusieurs physiologistes, qui

FiG. 61. — Denis (cote gauche de la mâchoire) (*).

admettent la sortie des incisives latérales inférieures avant la sortie des latérales supérieures. Cet ordre est celui de la nature. J'ai maintes fois eu l'occasion de l'observer dans les hôpitaux et sur les enfants que j'ai eu à soigner.

Les premières petites molaires, au nombre de quatre, succèdent aux incisives, laissant entre elles et les incisives un espace que rempliront plus tard les canines ou lanières, dont l'éruption est généralement plus tardive et plus laborieuse ; les secondes petites molaires ne tardent pas à suivre les canines : ces petites molaires sont plus grosses que les dents correspondantes de la seconde dentition. Quand, vers la fin de la seconde année, ces vingt dents sont sorties, la première dentition est achevée ; la vie des enfants est assurée : elle était auparavant bien incertaine, puisque les calculs sur la probabilité de la vie humaine prouvent que le tiers des enfants qui naissent à une époque donnée meurt avant d'avoir atteint l'âge de vingttrois mois. A ces vingt dents s'ajoutent deux nouvelles molaires à chaque mâchoire lorsque l'enfant est parvenu à la fin de sa quatrième année. Ces dernières formeront dans la suite les premières grosses molaires; elles diffèrent des précédentes en ce qu'elles doivent rester toute la vie, au lieu que les dents primitives ou dents de lait tombent à sept ans, dans l'ordre suivant lequel elles sont sorties des mâchoires (1), et sont remplacées par de nouvelles dents mieux formées, plus grosses

(1) L'éruption des dents permanentes diffère selon la constitution et l'individualité; cependant on peut, jusqu'à un certain point, établir les périodes suivantes :

Première grosse molaire, de la 5e à la 7e année.

Incisives moyennes 6e — 8e —

Incisives latérales 7e — Pe —

Première petite molaire 9e — 10e —

Deuxième petite molaire 10e — 11e —

Canines 11e — 12e —

Les deux grosses molaires 12e — 13e —

Dents de sagesse 18e — 24e —

L'éruption des secondes dents se fait plus facilement que celle des premières. L'organisme,

(*) A, première incisive; B, seconde incisive; C, canine; D et E, petites molaires; F, G et H, grosses molaires.

que celles de remplacement, et dont les racines sont pins longues et mieux développées. Vers la neuvième année, deux nouvelles grosses molaires naissent au delà des premières ; l'enfant a dès lors vingt-huit dents. La dentition est complète quelquefois de dix-huit à trente ans, et quelquefois beaucoup plus tard ; les dents tardives ou de sagesse, au nombre de deux à chaque mâchoire, se montrent à la partie la plus reculée des bords alvéolaires.

L'ordre que l'on observe dans l'éruption successive des dents n'est point tellement invariable qu'il ne soit fréquemment interverti. On voit encore assez souvent les incisives supérieures sortir avant les incisives inférieures, toutes les petites molaires se montrer avant les canines, etc. Il en est, à l'égard de la dentition, comme de tous les actes de l'économie vivante, l'instabilité en forme le principal caractère. Un examen attentif fait bientôt apercevoir avec quelle irrégularité procèdent les phénomènes, soit physiologiques, soit pathologiques, qui paraissent le plus s'assujettir à certaines périodes calculables et déterminées.

Cette double rangée de dents qui se succèdent existait dans les mâchoires des fœtus. Chaque alvéole, à cet âge de la vie, renferme deux follicules membraneux superposés. Celui qui doit former la dent primitive se gonfle le premier; une matière calcaire encroûte sa surface et forme le corps de la dent, qui envahit ainsi le follicule par lequel est sécrétée la partie osseuse, de manière que le développement du petit os étant achevé, la vésicule membraneuse dans laquelle se ramifient les vaisseaux et les nerfs dentaires se trouve au centre de son corps, et adhère aux parois de sa cavité intérieure. La dent est donc une substance calcaire sécrétée, ou plutôt excrétée par la vésicule dentaire; les vaisseaux ramifiés dans les parois de cette vésicule se prolongent dans la substance osseuse : c'est au moins ce qu'on doit présumer de l'adhérence intime de la membrane avec l'os. Les germes dentaires primitifs sont liés à ceux desquels doit naître la seconde dentition ; un prolongement membraneux les unit, et, pour se porter des uns aux autres, soit par de petits trous dont le bord alvéolaire est percé. C'est par ces petites ouvertures, dont Sabalier, Bichat et Boyer ne font aucune mention, que sortent les dents secondaires, dont les germes sont en arrière des dents primitives. Fallope connaissait cette communication des germes dentaires et les petits trous (foramina, Sœmmerring) qui laissent passer les dents de la seconde dentition. C'est donc à tort que, dans ces derniers temps, on a voulu s'attribuer leur découverte.

Il n'est pas difficile de dire pourquoi l'évolution des germes dentaires est successive ; pourquoi dans la septième année, les dents primitives se détachent et sont remplacées par d'autres qui sont restées si longtemps ensevelies dans l'épaisseur des bords alvéolaires. Les mâchoires croissent en tous sens, et par conséquent les arcades alvéolaires augmentent de dimension avec l'âge; l'arc s'agrandit, en sorte que les dents primitives ne suffiraient plus à le garnir, si la nature ne les remplaçait par d'autres dents plus grosses et plus nombreuses. Le cochon d'Inde, ou cabiais, ce petit animal si souvent employé dans nos expériences, qu'on pourrait à bon droit le nommer la victime des physiologistes, présente cette singularité, (pie les dents ne sont pas renouvelées, niais poussent et sortent plus grosses de l'ahéole, à mesure que le frottement les détruit, de manière qu'elles suffisent à garnir le bord alvéolaire. La même chose s'observe sur les lapins (1).

fortifié déjà à cette époque, résiste mieux à l'irritation que provoque l'éruption «les dents; en outre, lorsque les dents caduques tombent, les dénis de remplacement sont tellement développées qu'elles apparaissent pour ainsi dire, immédiatement après celles qui viennent de tomber- (1) Richeranrl, Nouveaux éléments <l<- physiologie, 10* édit. Paris, 1833. — C.-F. Burdach, Traité de physiologie. Paris, 1838, t. III, p. 198.

Apparition prématurée des dents. — 11 en est de la dentition comme de tous les autres phénomènes de l'économie animale ; elle présente une foule innombrable de variétés relatives à son époque, à sa durée, etc. On cite quelques exemples, fort rares, de dentition précoce, soit que les enfants naissent avec des dents, soit que leur sortie de la gencive se fasse très-promptement au bout d'un mois, par exemple, où Haller en a publié un certain nombre. J. Frank rappelle les noms fournis par l'histoire de Richard III, roi d'Angleterre, de Louis XIV, de Mazarin, venus au monde avec plusieurs dents. Il en rapporte un exemple qu'il a observé lui-même, et l'on pourrait facilement allonger la liste des faits de ce genre. J'en ai vu deux cas. Dans l'un d'eux, l'enfant est venu au monde avec sept dents, et au bout d'un mois il n'en restait que trois. C'était un sujet cachectique et dans le marasme. Dastal (de Mous) (1), en a vu un naître avec deux incisives inférieures médianes. De nos jours, Sappey a observé une fdle de trois mois ayanl déjà deux incisives moyennes et une incisive latérale droite à la mâchoire inférieure. Dastal, en 1876, a vu un garçon de deux jours ayant deux incisives médianes Thore (2) en a vu cinq exemples, quatre à l'hospice des Enfants-Trouvés et un dans sa pratique.

Observation I. — Un garçon de six semaines, atteint de muguet, eut une incisive médiane qui tomba le lendemain, laissant une ulcération grisâtre de la gencive. A la mort, le bulbe dentaire était vide et les autres alvéoles remplies.

Observation II. — Une fille d'un mois ayant une ulcération du bord delamâchoire inférieure, présenta, sur ce point, deux dents incisives ; et à la mort on voit les deux dents en cornet recouvrant le follicule dentaire rouge et gonflé.

Observation III. — Un garçon de six semaines meurt ayant une incisive médiane inférieure droite au milieu d'une ulcération, se détachant avec facilité et montrant un petit cornet osseux reposant sur le follicule rouge très-gonflé. L'incisive médiane gauche reposait sur un champignon noir, comme gangrené, et l'os maxillaire était en ce point atteint de carie.

Observation IV. — Une fille d'un mois, atteinte de muguet, avait sur la partie moyenne du maxillaire inférieur deux incisives médianes au milieu d'une ulcération. Peu après, les dents tombent et apparaît le follicule gris, noirâtre, saillant, étranglé à sa base, restant ainsi jusqu'à la mort de l'enfant. L'os maxillaire était sain.

Observation V. — Un garçon de douze jours ayant eu un abcès sous la lèvre supérieure, par lequel sortirent les deux incisives médianes supérieures, avait aussi l'os maxillaire nécrosé. Il guérit, et le reste de la dentition se fit peu à peu, à l'exception de ces deux dents supérieures médianes ; cependant à huit ans, au moment de la seconde dentition, l'une de ces dents permanentes se montra, mais l'autre ne sortit pas.

H faut donc distinguer deux cas dans l'apparition précoce des dents : ou bien les enfants bien conformés viennent au monde avec des dents, ce qui est le cas le plus rare, ou bien c'est un travail pathologique de la gencive qui occasionne l'ulcération du follicule dentaire et l'apparition de la dent. Baudelocque, avec raison, observe que l'éruption de quelques dents avant la naissance n'est pas toujours la suite du développement extraordinaire de l'enfant, ni le présage d'une constitution meilleure, et il le prouve par plusieurs exemples. Enfin, les dents surnuméraires achèvent d'établir que les phénomènes de la dentition sont soumis aux mêmes irrégularités que

(1) Dastal, Gazette des hôpitaux, 1876.

(2) Thore, Gazette médicale, 1859, p. 617.

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la plupart des autres phénomènes de la vie, soit physiologiques, soit pathologiques.

Apparition tardive des dents. — Quelques enfants ont leurs premières dents très laid. J'en ai vu de bien portants qui n'en avaient pas encore à deux ans, — mais ces faits se voient plus souvent chez des enfants malades d'entérite chronique, de rachitisme ou d'hydrocéphalie.

Pour les secondes dents, le fait est plus commun, et on voit des enfants qui, à douze, treize et quatorze ans, n'ont pas encore remplacé leurs dents de lait. J'ai vu une jeune tille de dix-huit ans qui n'avait encore que vingt dents comme un enfant de deux ans, mais ces dents étaient les dents temporaires. — Hoffmann, Bonthalier, Legendre, Casse, ont cité des faits de ce genre. Quant aux faits de dents repoussant pour la troisième fois, ils sont plus rares. Magitot en a publié d'autres relatifs à des sujets de soixante-trois et de soixante-treize ans qui, à cet âge, perçaient encore des dents molaires qui n'étaient jamais sorties. — Ces irrégularités sont importantes, parce que, ainsi que je le dirai plus loin, elles entraînent souvent des accidents nerveux plus ou moins graves.

L'évolution dentaire est toujours retardée par le rachitisme. Quand cette altération de nutrition apparaît avant le sixième ou le septième mois, époque de l'apparition des premières dents, leur sortie est considérablement retardée; quand, au contraire,, ce rachitisme apparaît dans le cours de la dentition, ce travail s'arrête et ne reprend que lorsque le rachitisme a été guéri. Il n'y a rien de mieux établi que ce fait, dont on se sert journellement pour diagnostiquer la présence du rachitisme avant la présence de tout autre symptôme.

§ II. — Accidents de l'évolution dentaire.

11 n'est pas toujours facile de déterminer l'influence exercée par le travail de la dentition sur le développement des maladies des enfants à la mamelle. Il est évident qu'il ne suffit pas de constater l'apparition d'une maladie dans le cours de l'évolution dentaire, pour en conclure qu'elle est la conséquence de ce travail physiologique ; il faut encore apprécier le rapport qui unit entre eux ces phénomènes, et savoir si leur existence est le résultat d'une coïncidence, ou si, au contraire, on doit établir entre eux un rapport de causalité.

Ainsi, toutes les maladies des enfants à la mamelle se développent au moment de la première dentition, puisque ce travail commence environ au septième mois de la naissance, et se termine à la fin de la seconde année. Est-ce à dire pour cela que ces maladies soient la conséquence de l'évolution dentaire? Assurément non, niais il en est un certain nombre qui ne paraissent qu'au moment de l'éruption d'une dent, et qui se reproduisent chaque fois qu'une occasion semblable se renom elle. Ce sont ces dernières qui peuvent être regardées comme de véritables accidents de dentition, et des faits nombreux viennenl établir la réalité de cette coïncidence.

La pneumonie qui se développe chez un jeune enfant près de percer une dent n'a aucun rapport avec ce phénomène, puisqu'elle ne se produit pas chaque fois qu'une déni nouvelle est près de sortir. La rougeur du \isage, la diarrhée, les convulsions, les inflammations de la bouche, au contraire, qui chez quelques enfants s'établissent toutes les lois (pie la fluxion des gencives annonce le travail dentaire, sont intimement liées à ce travail physiologique. J'ai mi des diarrhées fort graves, qui avaient compromis l'existence des enfants et (pie rien ne pouvait modérer, disparaître rapidement aussitôt après la sortie des premières dents.

Les accidents de la première et de la seconde dentition sont locaux et généraux. Les premiers sont ceux qui se développent dans la bouche, tels que la stomatite, les aphthes, les productions membraneuses, etc. Les accidents généraux sont certaines maladies de la peau, de l'intestin et du cerveau. On leur donne aussi le nom d'accidents sympathiques.

I. Accidents locaux de la première dentition. — Au moment de la dentition, les gencives sont toujours rouges et gonflées, mais chez quelques enfants cette tuméfaction est très-considérable et accompagnée d'une douleur très-vive. L'examen de la muqueuse buccale suffit pour apprécier la rougeur et le gonflement de la muqueuse ; la douleur se manifeste par les cris du petit malade, qui pleure à chaque instant, et en quelque sorte par accès. Il n'est pas d'autres altérations que celles de la bouche qui puissent expliquer ces cris. Dans ces circonstances, la salivation est très-active et la salive coule hors de la bouche avec abondance. Quelquefois les enfants restent la bouche béante, les lèvres écartées avec effort, et ils portent sans cesse les mains sur les gencives, comme s'ils voulaient indiquer le siège de leur souffrance. Ils ont la fièvre d'une manière très-irrégulière ; elle est continue ou intermittente ; leur sommeil est fort agité et souvent interrompu. Rien ne saurait les calmer, pas même le sein de la nourrice, qu'ils refusent quelquefois ou qu'ils abandonnent avec humeur lorsqu'ils l'ont saisi.

Lorsque la stomatite, suite de l'irritation dentaire, est plus considérable, on observe sur la muqueuse buccale des aphthes, et sur les lèvres des ulcérations qui se recouvrent de productions couenneuses. Ces altérations ne diffèrent pas de celles que nous avons décrites à propos des maladies de la bouche. Le même traitement est convenable dans ces diverses circonstances.

Quand les enfants se trouvent dans la position dont nous venons de parler, il faut leur laver la bouche avec un liquide adoucissant et mucilagineux. Il faut souvent toucher la muqueuse avec un pinceau de coton imbibé de décoction de racine de guimauve miellée, ou de décoction de graine de lin. Le pavot et l'opium ne doivent entrer dans aucune de ces préparations. On peut aussi donner le sirop suivant : sirop simple, 300 grammes; bromure de potassium, 8 grammes, à prendre une cuillerée à soupe tous les soirs.

On peut donner à mordre aux enfants un morceau de racine de guimauve ou de racine de réglisse. Il s'en échappe à la fin un liquide adoucissant qui peut calmer l'inflammation des gencives. De plus, la pression de ces parties favorise la sortie de la dent et apaise un peu la douleur que les malades éprouvent.

Il vaut mieux employer des substances qui s'amollissent en s'humectant, comme des figues sèches, une croûte de pain, etc., plutôt que de conseiller l'usage des hochets d'ivoire, de verre ou de corail. Ces corps durs peuvent, au contraire, irriter les gencives, endurcir peut-être leur tissu, et retarder plutôt que favoriser l'éruption des dents.

Si la fièvre est très-vive et accompagnée de congestion vers la tête et de somnolence, les pédiluves irritants, avec la moutarde ou l'eau de savon, les sinapismes aux jambes et les sangsues aux oreilles, sont les moyens les plus convenables à employer.

Enfin, il y a des circonstances dans lesquelles la gencive est si rouge et si gonflée à l'endroit où se trouve la dent près de sortir, que l'on a cru devoir remédier à la tension des parties par une petite opération chirurgicale. On a conseillé le débridement des gencives. Cette opération se pratique avec un petit instrument spécial fait comme la flamme des vétérinaires, ou avec le bistouri. Elle consiste dans une incision cruciale, ou dans une incision elliptique qui enlève un petit lambeau de gencive au

lieu de sortie de la dent. Opération pour opération, il vaut mieux employer la dernière, car l'autre est souvent inutile. Les bords de l'incision cruciale se réunissent, et si la cicatrisation s'opère, la sortie de la dent est retardée, résultat tout opposé à celui qu'on voulait obtenir.

Cette opération, très-différemment jugée par les médecins, est proscrite par les uns et adoptée par les autres. On la pratique peu en France : elle est au contraire d'un usage très-commun en Angleterre. Elle ne mérite ni le reproche d'inutilité qu'on a jeté sur elle, ni les éloges qu'on a voulu lui accorder. C'est une opération facile et peu dangereuse qui peut rendre quelquefois de grands services. Elle remédie à la tension extrême des gencives, en produisant upe petite perte de sang qui est salutaire, et elle amène la sortie de la dent.

En raison de l'innombrable quantité d'incisions de gencives, faites sans accident, dans le but de favoriser le travail de la dentition, on peut regarder cette opération comme très-innocente; cependant le docteur Nicol (1) a rapporté un cas de mort par hémorrhagie observé chez son enfant âgé de six mois et que rien ne pouvait faire prévoir. Il se trouve dans la sixième édition de ce livre.

II. Accidents généraux ou sympathiques de la première dentition. — Ces accidents sont l'assoupissement, les convulsions, la pseudo-méningite, l'épilepsie, certaines maladies de peau qu'on appelle dans le monde feux de dents, l'inflammation légère des conjonctives, la diarrhée nerveuse, et l'inflammation aiguë ou chronique de l'intestin avec ou sans anémie, enfin quelquefois la bronchite.

Les convulsions sympathiques de la dentition ne diffèrent point des convulsions éclamptiques de l'enfance, et elles ne dépendent point d'une affection organique appréciable du cerveau. Il faut les rapporter à la dentition lorsqu'elles se manifestent chaque fois dans le cours du travail qui précède la sortie d'une des dents. On voit, en effet, des enfants qui n'ont de convulsions que dans cette circonstance. Si les enfants succombent, ;2 qui a été plus d'une fois observé, on ne trouve aucune altération dans le cerveau ; s'il offrait les traces d'une phlegmasie, les convulsions devraient alors être considérées comme des convulsions symptomatiques. Ces convulsions doivent être traitées de la manière indiquée à la fin du chapitre que nous avons consacré aux convulsions essentielles.

III. Accidents locaux et généraux de la seconde dentition. — De huit à quinze ans le travail de la seconde dentition engendre parfois des accidents locaux et généraux assez graves. Parmi les premiers, je mentionnerai la stomatite ulcéreuse, et parmi les autres je citerai tous les accidents réflexes névropathiques, tels que la céphalée permanente, l'éclampsie ou épilepsie, le sommeil, la chorée, la toux nerveuse, l'aphonie, le strabisme, l'amaurose, la contracture, la chute de la paupière, etc.; alors les dents sont irrégulières, ne peuvent sortir ou montent les unes sur les autres. Elles sont trop larges pour la mâchoire qui les renferme. Ce sont, comme je l'ai dit cent ibis dans mes cours : des dents d'homme dans une machoire d'enfant.

La chorée est très-fréquemment liée au travail de la seconde dentition et s'observe alors de huit à treize ans. Bien des fois j'ai mi V épilepsie en rapport avec le travail tardif de la seconde dentition se guérir aux approches de la puberté lorsque toutes les dents étaient à leur place.

l ne fois j'ai vu Véclampsie. C'était chez une fille de sept ans, à laquelle sou

médecin avait extrait cinq dents de lait en deux fois. Le matin il en avait enlevé trois, et à trois heures l'enfant fut prise subitement d'une attaque d'éclampsie

(1) Nicol, Association mal. Journal.

extrêmement violente avec dilatation des pupilles, secousse dans tout le corps qui dura plusieurs heures.

Dans quelques cas, ce sont des troubles de la vision, du strabisme ou de Yamaurose et la chute de la paupière, qui cessent après l'extraction de dents mal placées.

Observation VI. — Seconde dentition; sommeil invincible. — Un garçon de neuf ans, bien constitué, a depuis dix-huit mois une invincible tendance au sommeil dans le jour, et on est obligé de le coucher. — Sa langue est embarrassée et il parle mal; pas de céphalagie, de troubles de vision ou de l'ouïe, fort développement, bonne santé d'ailleurs.

Voici maintenant l'exemple d'un enfant qui, un instant, m'a semblé avoir un -commencement d'affection cérébrale ou pseudo-méningite.

Observation VII. —Dentition donnant lieu à des accidents syniptomatiques simulant la fièvre cérébrale ou pseudo-méningite (Dr Bouchut). — Un jeune enfant de quatorze mois, peu développé pour son âge, légèrement noué au niveau des articulations, porteur de deux dents incisives médianes inférieures, était au moment devoir sortir les deux médianes supérieures.

Cet enfant, assez bien portant de coutume, fut pris de fièvre à type intermittent. Il perdit l'appétit, ne vomit pas, et parut avoir de la constipation. Il toussait fort souvent, mais n'eut pas d'oppression bien caractérisée.

Au bout de deux jours, la fièvre, devenue très-forte, s'accompagna d'agitation excessive. Elle était presque nulle le matin et paraissait le soir ou dans la nuit à des heures indéterminées. L'enfant ne pouvait rester en place et était fort exigeant. Il criait sans cesse comme s'il éprouvait la douleur la plus vive. Ses mains égarées se crispaient en tous sens, et son visage était bouleversé. Il avait ce qu'on appelle des convulsions internes, mais il n'avait pas de véritables convulsions. Avec cette agitation musculaire des membres et de la face régnait un trouble mental bien caractérisé. Ce jeune malade avait à chaque instant, dans les bras mêmes de sa mère, des frayeurs subites épouvantables. Était-il dans son berceau, qu'il se dressait sur son séant en criant avec force, les yeux fixes, égarés et les mains en avant, combattant dans l'espace pour repousser un fantôme imaginaire. En quelques secondes ces accidents avaient cessé pour reparaître à chaque instant dans la nuit ou dans l'exacerbation fébrile : le calme apparaissait le matin à la fin de l'accès.

La tète était brûlante et avait une température plus élevée que celle du corps. La face était pâle, légèrement amaigrie, les yeux cernés, les traits réguliers, sans expression particulière.

La bouche était brûlante, les gencives supérieures très-gonflées. La langue était couverte d'un enduit blanc piqué vers la pointe. 11 y avait du muguet sur la face interne des joues.

L'enfant ne vomit pas, il boit beaucoup, et les urines sont pâles. Il nemange plus. Le ventre est souple, indolent. Les selles sont difficiles, mais il n'y a point de vraie constipation. Il tousse un peu. Sa poitrine renferme en arrière, à la base des deux côtés, quelques bulles de râle sous-crépitant.

La peau est modérément chaude le matin ; le pouls inégal, irrégulier, intermittent, 110.

Le premier jour, deux sangsues, une derrière chaque oreille, potion opiacée, r diète. Le second jour, une sangsue à V oreille droite. Le troisième jour, une sangsue à Voreille gauche.

Les accidents se calmèrent un peu, mais ils reparurent au jour suivant. Le pouls cessa d'être intermittent ; la diarrhée s'établit. Le gonflement des gencives fut plus apparent ; une incisive se montra et l'on voyait l'autre prête à sortir. Toute la muqueuse buccale était rouge et le phlegmon resta en permanence.

Au bout de quelques jours, la seconde incisive perça les gencives, et bientôt après tout rentra dans l'ordre. L'enfant était guéri.

(1) Voyez Pseudo-méningite.

Ces sortes de cas peuvent sinon se distinguer, du moins être soupçonnés à ce caractère, qu'ils débutent d'une manière soudaine sans avoir été précédés d'aucun des phénomènes qui annoncent ordinairement l'amaurose, ni d'aucun symptôme en rapport avec un état de congestion ou d'inflammation vers l'œil, le nerf optique ou le centre nerveux. Assez fréquemment, d'un autre côté, les désordres dentaires, point de départ des accidents de la vision, ne causent aucune douleur aux malades, et il est difficile alors de convaincre ceux-ci qu'il puisse exister quelque rapport entre les désordres dont ils n'ont pas conscience et les phénomènes morbides dont ils se plaignent. Ils se résignent, par conséquent, difficilement à une opération, sans gravité, il est vrai, mais généralement redoutée.

Voici quelques-uns des faits relatés par Hancock (I); un seul a été observé chez un enfant et les deux autres chez l'adulte.

Observation VIII. — Amaurose subite datant d'un mois guérie par V extraction de six molaires. — Garçon de onze ans, entré à l'hôpital deCharing-Cross le 11 novembre 1854. Un mois auparavant, à son réveil, il se trouva aveugle, quoiqu'il n'eût eu antérieurement aucune affection des yeux et qu'il eût toujours joui d'une bonne vue jusqu'à l'heure de son coucher, la veille au soir. Après un mois de traitement inutile par les purgatifs, les ventouses, les vésicatoires, etc., il se fit admettre à l'hôpital. A ce moment, les pupilles étaient dilatées, immobiles, non influencées par l'action de la lumière qui n'était pas distinguée de l'obscurité. La soudaineté de l'invasion, l'absence de tout symptôme précurseur, firent penser que l'amaurose était un trouble purement fonctionnel.

En examinant les dents, Hancock les trouva excessivement serrées les unes contre les autres ; il soupçonna que la perte de la vue pouvait dépendre de cette disposition vicieuse.

Le 17 novembre, six molaires furent extraites, deux permanentes et quatre de première dentition. Le soir même l'enfant pouvait distinguer la lumière de l'obscurité, et, le lendemain, reconnaître les objets. Depuis ce moment, sa vue s'améliora rapidement, et il sortit le 28 parfaitement guéri, sans avoir été soumis à aucun autre moyen de traitement que l'extraction des dents, à l'exception de deux légers laxatifs.

Observation IX. — Amaurose datant de huit mois guérie par V extraction d'une molaire. — Un homme de la campagne fut adressé à M. Hancock pour une perte complète de la vue affectant l'œil droit, et remontant à huit mois. Le début avait été subit et n'avait été précédé ni de douleurs, ni de mouches volantes, ni d'étincelles, bref, d'aucun des symptômes avant-coureurs de l'amaurose. Il ne pouvait discerner le jour de la nuit, les pupilles étaient dilatées et immobiles. Les divers traitements en usage contre l'amaurose avaient été employés dans son pays, mais sans succès. La seconde molaire supérieure droite était cariée ; cette dent fut extraite, et le malade se retira, annonçant qu'il reviendrait à la consultation le surlendemain. Lorsqu'il revint il pouvait distinguer les objets, quoique assez confusément encore. Au bout de peu de jours, il retourna guéri dans son village, n'ayant subi aucun traitement que l'extraction de la dent gâtée.

Observation X. — Strabisme datant de trois ans guéri par V ablation de deux

molaires. — IL H..., âgée de vingt-neuf ans, fut admise à l'hôpital royal ophthalmique de Westminster, dans le service de M. Hancock, le 3 juillet 1858. Cette femme était atteinte de strabisme divergent depuis trois ans, et depuis quinze jours seulement de chute de la paupière supérieure gauche; l'œil de ci' côté ét.ut complètement fermé. L'affection s'était produite d'une manière soudaine, sans aucune douleur dans la tète ou dans l'œil. La malade fut mise à l'usage des ferrugineux et de quelques médicaments apéritifs. Le I- juillet, il n'y avait aucun changement. Le chirurgien examina la bouche ; il reconnut que deux molaires supérieures gauches étaient gâtées : il en lit l'extraction. Le li, amélioration de la blépharoptose. Le 16, ce symptôme a pris

(I) Hancock, Lancet, janvier 1859, et Archives général' s de médecine, SOÛt [859

une sorte de caractère intermittent. Le matin, l'œil est parfaitement ouvert, vers midi la paupière s'abaisse et ne peut se relever jusqu'au soir (5 grains de bisulfate de quinine, deux fois le jour). Le 20, le ptosis est guéri ; strabisme très-amélioré, pas assez prononcé désormais pour faire penser à l'opération. La malade resta encore trois ou quatre semaines dans la maison et fut renvoyée guérie.

La seconde dentition peut-elle produire des paralysies réflexes progressives avec atrophie ? Cela est possible, je n'ose l'affirmer, mais j'ai vu plusieurs cas dans lesquels cette cause pouvait être invoquée. En voici un :

Observation XI. — Atrophie musculaire, progressive, réflexe, par seconde dentition. — Deux frères que j'ai vus, l'un de treize ans, l'autre de onze ans, placés à l'hôpital des Enfants, dans le service de M. Labric, furent pris au même âge, à neuf ans et demi, d'atrophie musculaire progressive, occupant le tronc et les quatre membres. La lésion était énorme chez l'aîné, car elle remontait à cinq ans. Elle était moindre chez le plus jeune. Elle était venue sans cause appréciable, et coïncidait avec une seconde dentition très-irrégulière, avec des dents placées les unes sur les autres, et donnant lieu à une malformation dentaire très-prononcée.

On observe souvent, sur le corps des jeunes enfants qui sont en travail de dentition, des éruptions eczémateuses ou impétigineuses et de simples érytlièmes. Ces éruptions existent sur le corps ou sur les membres et dans la tête ; on les a qualifiées de feux de dents. Il n'est pas démontré qu'il y ait entre cette manifestation morbide et la dentition autre chose qu'une coïncidence, et nullement un rapport de causalité. En effet, ces éruptions ne paraissent pas toujours au moment de la fluxion des gencives et ne disparaissent pas avec elle ; elles ne se reproduisent pas au moment de la sortie de chacune des dents. Il est donc difficile d'établir entre elles et l'évolution dentaire une corrélation positive.

Cependant j'ai vu des cas où la chose était évidente. J'ai observé des enfants qui avaient un éry thème prononcé du visage avec grande chaleur de la peau sur le côté de la face correspondant à l'évolution dentaire. J'ai même vu chez une jeune fille de dix-huit ans un fait qui mettrait la réalité du phénomène hors de doute. A table, au moment où la personne souffrait d'une horrible douleur de dent, tout le côté du visage devint pourpre et resta ainsi rouge et chaud pendant une heure, sans causer d'autre souffrance. Les parents s'effrayèrent beaucoup, mais au bout d'une heure tout avait disparu.

Les muqueuses sont surtout le siège des accidents sympathiques de la dentition. La conjonctive s'enflamme assez souvent, lors de la sortie des canines et des molaires; mais la phlegmasie se dissipe assez vite sous l'influence des remèdes émollients. Lorsqu'elle prend un caractère plus sérieux, il faut la combattre par les antiphlogistiques et les topiques astringents.

Le docteur Métras (1) cite même des cas de kératite, d'abcès de la cornée et de kérato-conjonctivite phlycténulaire dans le cours de la première dentition qu'il attribue à la sortie des dents et qu'il guérissait par l'incision des gencives. Ce sont des faits qu'il ne faut pas admettre à la légère et qui sont peut-être le résultat d'une simple coïncidence. En allant trop loin dans cette voie, il n'est pas de maladies aiguës de la première enfance qui ne puissent être considérées comme trouble réflexe produit par l'évolution dentaire.

L'influence de l'évolution dentaire sur les maladies du tube digestif est parfaitement bien établie ; elle est démontrée par de nombreuses observations. Il y a des enfants qui éprouvent constamment de la diarrhée à l'époque de la sortie de cha-

(1) Métras, Thèse, 1873.

craie de leurs dents. Le rapport entre ces deux phénomènes repose donc sur nue base inébranlable (1).

L'irritation d'entrailles qui est le résultat du travail de la dentition est souvent fort légère; elle dure à peine quelques jours, et cesse pour se reproduire plus tard en pareille occasion. Elle ne paraît pas être liée à une altération de l'intestin, car elle n'est point en général accompagnée par la fièvre ; sa terminaison est presque toujours favorable. Dans quelques circonstances, cependant, elle présente tous les caractères de l'entéro-colite aiguë et dépend de la phlegmasie de la muqueuse. Alors elle peut revêtir les apparences de la cholérine et entraîner rapidement la mort des sujets, soit par la faiblesse occasionnée par de nombreuses évacuations, soit à la suite d'accidents cérébraux convulsifs.

Toutefois la diarrhée delà dentition est le plus souvent idiopathique; elle est peut-être le résultat d'une simple accélération du mouvement péristaltique des intestins, occasionnée par l'état nerveux général des enfants. C'est probablement une diarrhée nerveuse. En elîet, si la peur, le froid, si une émotion morale quelconque très-vive, peuvent provoquer la diarrhée, et cela est incontestable, il n'est pas impossible que les douleurs de la dentition et l'agitation nerveuse qui en est la conséquence puissent déterminer le même résultat.

Quelle que soit la nature de cette diarrhée, il faut la combattre par les moyens appropriés. D'abord elle affaiblit beaucoup les enfants et engendre l'anémie; ensuite elle peut persister d'une manière définitive, et alors il est évident qu'elle est symptomatique d'une altération intestinale chronique. On trouvera plus loin, dans le chapitre consacré à l'étude de la diarrhée, la série des moyens à l'aide desquels on peut remédier à cet accident.

Aphommes.

214. Les premières dents doivent sortir de la mâchoire inférieure entre le sixième et le huitième mois.

215. Les premières dents se montrent fort tard et très-lentement chez les enfants rachitiques (2).

216. Les incisives médianes inférieures, puis les médianes supérieures, ensuite les supérieures latérales, et après les latérales inférieures, sortent successivement et par groupes de leurs alvéoles respectifs.

217. Après les dents incisives commence l'évolution des premières petites molaires.

218. Les dents canines sortent toujours après les premières dents molaires.

219. Après la sortie des dents canines commence le travail qui doit préparer l'évolution des quatre nouvelles molaires el compléter le râtelier de la première enfance.

220. l n court moment d'arrêt, véritable temps de repos, existe toujours entre la sortie de chaque groupe des dents de la première enfance.

221. Les dents (le la première enfance sont au nombre de vingt, et s'appellent caduques, à cause de leur chute prématurée entre la septième et l;i huitième année.

222. Les dents caduques sont remplacées à leur chute par de nouvelles dents permanentes.

~2û'.\. On voit de temps à autre une troisième dentition, mais c'est un phénomène bien rare.

'ii Voyez un peu plus loin le tableau statistique qui démontre l'influence de la dentition sur le développement de La diarrhée, chapitre De i \ diarrhée. (2) Voyez Rachitisme.

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224. Les bonnes et les mauvaises dénis sont chose héréditaire clans les familles.

225. Les dents courtes, d'un blanc jaunâtre, sont les pins dures, les pins vivaces et annoncent une bonne constitution.

22G. Les dents blanches et longues sont molles et s'altèrent aisément.

227. Les dents à reflet bleuâtre annoncent une faible constitution et se rencontrent chez beaucoup de phthisiques.

228. L'évolution des dents engendre très-souvent des accidents locaux de stomatite simple, ulcéreuse ou aphtheu se, et des phénomènes généraux, sympathiques, vers la peau, les muqueuses et le système nerveux.

229. La stomatite ulcéreuse, causée par la dentition, doit être soigneusement combattue, pour éviter la formation des engorgements ganglionnaires du cou.

230. La diarrhée de la dentition doit être arrêtée dès qu'elle devient très-abondante.

231. Il est souverainement déraisonnable d'obéir à cet adage populaire qui, partout et toujours, accorde l'immunité aux accidents de la première dentition.

232. La seconde dentition détermine très-souvent des névroses graves telles que la céphalagie permanente, la chorée et l'épilepsie.

233. Dans la seconde dentition, il y a des dents d'homme qui sortent dans une mâchoire d'enfant où elles sont trop serrées, et de cette compression résultent des accidents réflexes qui se traduisent par différentes névroses.