chapitre v

LNGINKS GANGRENEUSES Kl' C0UENNBUS1 -

J'ai dit, au début (\v w chapitre, qu'on axait voulu simplifie! l'histoire des angines en réunissant par force, ei contre tous les témoignages de l'observation clinique,

sous le nom d'angine couenneuse et de diphlliérile, ce qu'on appelait jadis l'ulcère

syriaque de la gorge, le mal de gorge gangreneux, l'angine gangreneuse et l'angine maligne.

Emportés par le courant des idées anatomo-pathologiques, quelques médecins ont pensé qu'on pouvait caractériser les angines par leur produit anatomique, comme si les éléments anatomiques suffisaient à révéler la nature de ces maladies. C'est une erreur. Les fausses membranes sur une plaie ne caractérisent pas plus la nature delà maladie que le pus, l'épithélium, le tissu fibro-plastique, etc., trouvés sur un organe, ne spécifient la nature d'un mal. La spécificité d'une maladie n'est pas dans un des éléments de son produit anatomique, mais bien dans sa cause, dans ses résultats dynamiques, dans sa marche et dans ses conséquences pour l'individu qui la porte.

Toutes les plaies, quelle que soit leur nature, muqueuses ou cutanées, peuvent se recouvrir de fausses membranes. On en fait venir à volonté chez des sujets sains et qui resteront tels.

Le pus se forme sur des plaies virulentes, traumatiques et sur toutes les ulcérations, sans caractériser jamais la nature de la suppuration, c'est-à-dire la cause première du travail inflammatoire dont le pus est la conséquence.

Du tissu fibro-plastique existe dans toutes les inflammations chroniques qui amènent l'induration des tissus comme dans les tumeurs dites fibro-plastiques entraînant l'opération, et ces éléments, partout les mêmes, quelle qu'en soit l'origine, n'ont rien de spécial.

L'épithélium, produit partout où il y a frottement, se trouve dans le durillon, dans le cor au pied, comme dans certaines tumeurs fort dangereuses, et l'on sait qu'il n'est caractéristique d'aucune maladie. — Ainsi du cancer, etc., etc.

Il est donc impossible de considérer comme une espèce morbide toute maladie accompagnée de fausses membranes. Ce produit ne caractérise rien. On le trouve dans les inflammations les plus différentes par leur nature, par leur gravité et par leur terminaison, telles que les phlegmasies franches, syphilitiques, gangreneuses, etc., et dans certains cas de phlegmasie de nature semblable, il ne peut pas exister. C'est ce qui arrive dans l'angine épidémique maligne, ulcéreuse et gangreneuse.

Malgré l'affirmation de Bretonneau qui déclare que « l'angine maligne gangreneuse n'est pas gangreneuse » et que ce que l'on a pris pour du sphacèle n'en était pas, je continuerai d'admettre la réalité des angines malignes gangreneuses, dont les récentes épidémies confirment l'existence..

Bientôt, en effet, la maladie produit l'ulcération des amygdales (angine ulcéreuse), la gangrène (angine gangreneuse), et chez quelques autres enfin, l'angine couenneuse et le croup. La même affection a pour conséquence trois produits différents : l'ulcération, la gangrène, l'exsudation couenneuse. En raison de la gravité et de l'empoisonnement septicémique qu'elle détermine, on l'appelait maligne.

Pourquoi substituer à ce nom celui d'un des trois produits anatomiques, de la fausse membrane, auxquels elle peut donner naissance et qui n'a rien de spécial, car on peut le produire à volonté chez des sujets parfaitement sains ? — Je n'y vois pas de réel avantage pour la science. Toutefois, comme il est généralement employé, et après ces réserves, je continuerai de m'en servir (1).

Les angines gangreneuses ou couenneuses sont de deux espèces : bénignes et malignes.

(1) Voyez chapitre Diphthérite.

ANGINES GANGRENEUSES ET COUENNEUSES. 505

Les angines bénignes sont ce que Bretonneau appelait l'angine couenneuse commune, à cause de la fausse membrane; illes décrit ainsi :

« Tuméfaction de Tune des tonsilles, quelquefois de tontes les deux; dépression centrale ulcéreuse d'un blanc jaunâtre; cette teinte est due à Un enduit couenneux adhérent. Déglutition douloureuse; fièvre ordinairement assez intense; les villosités redressées de la langue sont salies par un enduit limoneux... Souvent une légère éruption herpétique se montre au voisinage des lèvres; les ganglions cervicaux sont médiocrement douloureux et peu tuméfiés; lors même que la durée de cette affection n'est pas abrégée par un traitement convenable, elle se prolonge rarement au delà du septième jour. »

Connue on le voit, Bretonneau admet des angines couenneuses sans diphthérite, c'est-à-dire sans septicémie. Pour lui, en effet, la diphthérite n'est plus la fausse membrane, mais l'empoisonnement qui accompagne son évolution.

Les angines gangreneuses et couenneuses malignes sont celles qui, nées sous une influence sporadique ou épidèmique, donnent lieu à des phénomènes généraux de septicémie et d'infection de l'organisme avec leucocytose, albuminurie par embolie ou résorption de produits gangreneux et purulents sep tiques.

Elles sont aux angines simples ce que le charbon est à la pustule maligne, ce que l'anthrax malin est à l'anthrax ordinaire. Ces angines sont ce que l'on désigne aussi sous le nom de diphthérite. Je veux les décrire à part et parler :

1° Des angines gangreneuses et couenneuses bénignes;

2° Des angines gangreneuses et couenneuses malignes ou septicémiques.

§ I. — Angines gangreneuses, couenneuses bénignes.

On voit souvent, dans le cours de l'enfance et même chez l'adulte, tantôt spontanément, tantôt sous l'influence du froid, (angine à frigore), ou pendant la scarlatine, ou enfin après l'usage du mercure, même en assez petite quantité, survenir les différentes formes d'angine couenneuse bénigne dont je viens de parler. Chose curieuse, ces angines couenneuses simples sont extrêmement contagieuses. Lors même qu'elles résultent d'un refroidissement, l'enfant affecté communique la maladie à ses frères et sœurs ou à ses parents et domestiques. Il est rare, lorsqu'il se montre une angine couenneuse simple dans une famille, qu'il n'y en ait pas ensuite plusieurs autres. Elle est mille fois plus contagieuse que l'angine couenneuse, grave et maligne. Si l'on devait conclure de la contagion à l'idée de maladie infectieuse, cette angine serait aussi une maladie générale.

Symptômes. — Les enfants sont pris tout à coup de fièvre, parfois très-vive, avec agitation nocturne ou délire. \\ec on sans fièvre, les amygdales se tuméfient et il y a de la rougeur sur le voile du palais et dans le pharynx. Sur les amygdales qui se tuméfient un point blanc se montre : c'est une vésicule qui se déchire et qui produit rapidement, en vingt-quatre heures, une ulcération déchiquetée grisâtre, qui s'agrandit et creuse très-vite en infectant l'haleine. Elle se recouvre ça et la de fausses membrane» OU même d'eschare noirâtre, aui dépens du tissu de la tonsille mortifiée. Les ganglions cervicaux s'engorgent, il se fait souvent un peu d'herpès lithialis, puis, au bout de quelques jours, la maladie guérit sans laisser de traces, il en résulte quelquefois une hypertrophie des amygdales, — et ce n'est

que par exception qu'on observe la paralysie du voile du palais; mais Marquer, de Colmar, et Boucher, en ont publié des exemples. — Mlles ne sont jamais accompagnées d'albuminurie ni de Leucocytose.

c'est ce «pie l'on a appelé angine cotien urnse commune, angine herpétique ,

angine pultacée simple ou scarlatine, diphthérite molle (1) non infectante,

ou diphthéroïde, pour l'opposer à la diphthérite dure, suivie d'infection générale.

Traitement. — Les angines gangreneuses et couenneuses simples guérissent avec la pins grande facilité et très-rapidement.

Dans quelques cas, cependant, elles se prolongent et changent de caractère ou plutôt de nature. Elles deviennent malignes par suite de la résorption de quelquesuns des produits sécrétés à la surface de la plaie. Il en résulte une prostration et une fièvre assez vive, de ralhuminurie et la mort.

Un vomitif doit être donné au début et suivi de quelques applications de glycérine pure avec ud pinceau, ou de cautérisation légère au nitrate d'argent. On peut donner en outre le chlorate de potasse à l'intérieur à la dose de 3 à 4 grammes.

Des gargarismes d'eau froide, d'eau aluminée, de miel rosat, des boissons acidulés, etc., suffisent au traitement de cette affection bénigne.

§ II. — Angines gangreneuses, couenneuses malignes, ou septicémiques,

Nous savons ce qu'est l'angine maligne, les confusions dont elle est l'objet, les difficultés de diagnostic et de nosographie auxquelles elle a donné lieu, et il suffit de consulter sa nombreuse synonymie pour savoir à quoi s'en tenir sur ces différents points. Je n'y reviendrai pas.

L'angine couenneuse maligne est une affection sporadique, mais ordinairement épidémique, dont les ravages sont très-considérables. En Angleterre, en France, en Espagne, en Portugal, en Italie, des épidémies de cette nature ont été observées en très-grand nombre. Il en a été fait de nombreuses relations. Parmi les plus importantes de celles qui nous ont été laissées, il faut mentionner surtout celles d'Arétée, d'Aétitus, de Mercatus, de Carnevale, de Ghisi, de Rosen, de Samuel Bard, d'Huxham, de Fotherghill, etc. Il y en a de plus récentes de Delbet (2), Durand (3), etc., pour les épidémies modernes, et particulièrement pour celle qui parcourt la France depuis plusieurs années. La relation publiée par Delbet mérite une attention toute particulière, en ce sens qu'elle montre les angines malignes suivies de gangrène, sans fausses membranes ni croup, occasionner la mort par suite de l'intoxication que Bretonneau a systématiquement attribuée à la fausse membrane, c'est-à-dire à la diphthérite.

La maladie est contagieuse, un peu moins que l'angine couenneuse simple, qui est très-contagieuse sans être une maladie générale. Elle est CDiitagieuse, non à la manière des maladies virulentes inoculables, mais comme les maladies miasmatiques, dont le germe divisible, disséminé dans l'atmosphère, pénètre dans le poumon par la respiration. L'enfant la reçoit ainsi de son frère, et quelquefois aussi la mère de ses enfants dans les soins qu'elle leur donne. C'est de cette manière qu'elle est portée d'un village à un autre par des gens en communication avec les malades, et qu'elle ravage ainsi une contrée pendant si longtemps. Toutefois, si elle est contagieuse par les miasmes ou par des germes d'autre nature émanés des malades, elle n'a pu être inoculée, et les essais dangereux de quelques médecins sur euxmêmes n'ont donné aucun résultat positif. Paterson, cependant, cite un cas d'inoculation de la diphthérie sur une plaie suivie de la production de fausses membranes, sur place, sans qu'il y ait eu de production d'angine, et cependant après

(I) Bouchut, Gazette hebdomadaire, 1858.

<"2i Delbet, De l'angine maligne, Epidémie de la Fertè-Gaacher. Paris, 1860, thèse, n° 168.

'3) Durand, thèse. Paris, 186-2.

INGINES GANGRENEUSES ET COUENNEUSES. 507

guérison il y eut une paralysie qui ne tarda pas à se dissiper (1). Ailleurs, elle se propage purement et simplement par infection. C'est une maladie infecto-contagieuse (2).

L'angine maligne et septicémique se développe en toute saison sous l'influence du froid, aussi bien en été qu'en hiver; dans toutes les localités, Ailles ou campagnes ; chez les pauvres un peu plus que chez les riches, en raison du défaut de prudence des parents qui ne se méfient pas assez de la contagion et des refroidissements.

On l'observe sur les sujets de toute constitution et à tous les âges. Toutefois, elle est rare chez le nouveau-né et chez les enfants à la mamelle. Elle est surtout fréquente à partir de l'âge de trois ans, et elle sévit particulièrement sur la seconde enfance. Tous les enfants d'une petite localité peuvent en quelques jours être emportés par elle quand elle atteint son plus haut degré d'intensité. Dans ces cas, les adultes sont également frappés en très-grand nombre, et il en est beaucoup qui succombent.

Symptômes. — Comme on pourra le voir dans les descriptions récentes de l'angine maligne faites par Ancelon, Durand, Delbet, Jugand, etc., etc., les symptômes de l'angine maligne au début sont variables et diffèrent dans Venfancc de ce qu'ils sont chez V adulte. Ce dernier offre des symptômes généraux qu'on n'observe pas dans les premières aimées de la vie.

1° Symptômes de V angine couenheuse maligne chez l'adulte.— Chez l'adulte, l'angine commence par des malaises, des vertiges, des borripilations suivies d'une chaleur intense, de la céphalalgie, de l'inappétence, de la fièvre et un abattement quelquefois très-considérable. Vient ensuite un léger mal de gorge, qui augmente progressivement, et qui est accompagné de picotement nasal ou, dans certains .cas graves, d'écoulement muqueux par la pituitaire.

La muqueuse du pharynx est rouge, livide, tuméfiée, et les ganglions sous-maxillaires tuméfiés.

On observe quelquefois de la diarrhée ou des vomissements, mais cela varie dans chaque; épidémie.

Au bout de vingt-quatre à trente-six heures, il se produit une grande prostration avec fréquence et petitesse du pouls; la déglutition est difficile et douloureuse, et quelquefois les boissons reviennent par le nez ; la langue est sale, la bouche béante laissant écouler de la salive visqueuse; le gonflement des ganglions augmente el s'étend aux parties voisines et parotidiennes, et cela s'explique par l'altération profonde de la muqueuse pharyngée.

Il y a une rougeur livide énorme de cette muqueuse. Les amygdales augmentent de volume et se touchent presque par leur face interne; chez les uns, il n'y a que gonflement de la muqueuse, rougeur et lividité, quand la mort est très-rapide et foudroyante ; chez d'autres, il se fait sur les amygdales une fausse membrane, audessous de laquelle le tissu est érodé, ou ulcéré et détruit, \illeurs, il n'\ a qu'ulcération sordide, profonde, anfractueuse et déchiquetée. Sur un certain nombre de malades, enfin, il y a de véritables es< hares par suite du sphacèle des amygdales, de la luette et du pharynx, et les malades exhalent une odeur fétide. Delbet dit même a\oir mi un enfant vomir son épiglotte gangrenée (3). Mors l'haleine fétide répand quelquefois une odeur de gangrène insupportable qui n'existe que trèsrarement dans l'angine maligne de l'enfance.

il) Paterson, Médical Times, 1807.

(2) Bouchut, Nouveaux éléments de pathologie générale. 3* édition. Paris, 1875, p. 213, De l'infecto-contagion.

(3) Delbet, loc. cit., p. 21.

Dans les cas pou graves, du cinquième au septième jour, l'état de la gorge s'améliore, les phénomènes généraux perdent de leur gravité successivement, et les malades reviennent à la santé en conservant une convalescence pénible exposée aux syncopes, aux paralysies, à l'amaurose et à la dyspepsie.

Dans les cas graves, la maladie est quelquefois foudroyante et tue en douze ou quinze heures. Delbet en cite trois cas dans lesquels l'autopsie n'a révélé qu'une simple rougeur noirâtre du pharynx, sans fausse membrane ni gangrène. Tous les médecins qui ont décrit l'angine maligne citent des faits analogues.

Ailleurs, la maladie encore très-grave dure plus longtemps, et il y a lutte entre elle et sa victime. Au troisième, quatrième ou cinquième jour, les lésions s'étendent. Des fausses membranes se produisent dans le pharynx et dans les fosses nasales, d'où s'écoule en abondance un liquide séro-purulent. Elles deviennent noires ou tombent, et laissent à leur place des ulcérations profondes, irrégulières, sur les amygdales ou sur les parties voisines. Ailleurs, on observe des altérations plus ou moins étendues, telles que des eschares adhérentes ou à demi détachées qu'on peut enlever avec des pinces. L'épiglotte, la luette ou des fragments plus ou moins volumineux des amygdales peuvent ainsi être séparés du corps et être rejetés à l'extérieur.

Un exanthème semblable à celui de la scarlatine, déjà indiqué par Fothergill, se montre au cou, à la poitrine et sur les membres. Caractérisé par un piqueté rouge superficiel plus ou moins vif, il donne lieu à une teinte presque uniforme sur laquelle la trace du doigt fait une rayure blanche comme dans la scarlatine ; il n'est jamais suivi de desquamation.

Peu à peu les traits s'altèrent, le visage pâlit comme s'il y avait eu une hémorrhagie considérable, tous les tissus se décolorent et se remplissent d'un sang bistre plutôt que rouge, le pouls s'affaiblit, et la mort arrive au milieu d'une prostration considérable.

2° Symptômes de Vangine couenneuse maligne dans Venfancc. — Les enfants sont en grand nombre frappés par l'angine maligne gangreneuse et couenneuse. Là, il y a peu de phénomènes généraux d'invasion. La maladie débute souvent d'une façon insidieuse par des malaises auxquels on ne fait pas attention, par un mal de gorge resté inaperçu. C'est par exception qu'elle commence par du délire, des vomissements ou une fièvre. La gêne dans la gorge est d'abord peu considérable, mais elle augmente rapidement, les amygdales tuméfiées se sentent sous l'angle de la mâchoire, et il y a tuméfaction des ganglions sousmaxillaires.

La déglutition devient difficile, douloureuse, et c'est à peine si les enfants veulent boire. Chez quelques-uns, les boissons reviennent par le nez, qui commence à jeter du mucus plus ou moins épais, et à l'orifice des narines on voit souvent une surface grisâtre purulente. Quelques enfants vomissent, mais plus souvent ils ont de la diarrhée. Ils ont de l'abattement, de la tristesse, quelquefois, mais par exception, du délire et une fièvre plus ou moins vive. Les urines sont ordinairement albumineuses et remplies de débris de tubes urinifères. Les poumons renferment des râles de bronchite capillaire ou de pneumonie. Les battements du cœur sont moins nets, avec claquements valvulaires peu distincts, ce qui est dû à l'endocardite végétante. En outre, il y a quelquefois, sous la peau de Favant-bras ou de la partie antérieure des jambes, des taches bleuâtres sous-cutanées qui sont dues à des infarctus hémorrhagiques causés par embolie capillaire. Le sang est rempli de globules blancs en quantité qui varie de 15 à 50 et 100000 par millimètre cube. C'est la leucocytose aiguë diphthéritique.

ANGINES GANGRENEUSES ET COUENNEUSES. 509

Dans le fond de la gorge, les lésions sont différentes suivant la forme d'angine maligne développée, selon qu'il existe une angine ulcéreuse, une angine gangreneuse ou une angine conenneuse.

Dans Y angine maligne ulcéreuse, toute la muqueuse du voile du palais et des piliers, ainsi que celle du pharynx, est rouge, livide, gonflée, pointillée de noir. L« !S amygdales sont plus ou moins tuméfiées et couvertes d'ulcérations déchiquetées, profondes, anfraetueuses , saignantes, dont les bords sont taillés à pic et dont le fond inégal est couvert d'aspérités livides ou grisâtres sans fausses membranes.

En voici trois exemples :

Observation I. — Angine maligne ulcéreuse ; empoisonnement; mort. — Le H octobre 1858, je fus appelé à voir, dans la clientèle du docteur Besançon et avec lui, un garçon de quatre ans, dont le frère était récemment guéri d'angine couenneuse et de croup. Il avait, depuis quatre jours, une angine avec ulcération des amygdales et du pharynx sans fausses membranes, sans aphonie, ni raucité de la voix. M. Besançon lui avait donné i grammes de chlorate de potasse par jour. Tout à coup l'enfant, qui était rose et bien coloré, devint pâle, jaunâtre, comme s'il était empoisonné ou comme s'il venait d'avoir une hémorrhagie ; il était fort abattu, son pouls était à ilO et il n'y avait pas eu le moindre écoulement de sang par les selles. On le croyait aux approches de la mort, et c'est alors que je l'examinai.

Le. visage, les muqueuses de la bouche et des lèvres, les gencives et la langue étaient pâles et complètement décolorés; les amygdales peu volumineuses et le pharynx étaient le siège d'ulcérations sans odeur, grisâtres, déchiquetées, couvertes de bourgeons charnus, rougeàtres , faciles à faire saigner; les ganglions cervicaux n'étaient pas engorgés et le cri aussi bien que la parole étaient parfaitement nets; il n'y avait aucune anesthésie de la peau, et la respiration vésiculaire se taisait entendre d'une façon toute naturelle dans les deux côtés de la poitrine. Pas de vomissements ni de diarrhée. Légère bouffissure de la face et des membres sans albuminurie. Peau modérément chaude; pouls petit, régulier, 1 10.

Mous donnâmes de l'eau rougie, une goutte de teinture d'aconit par heure, et l'on lit des applications de glycérine tenant en dissolution du chlorate de potasse.

L'enfant reprit des forces et de la gaieté, les ulcérations du pharynx parurent un peu moins profondes; mais la pâleur resta la même, et après trois jours de soins infructueux, l'enfant succomba au milieu de cet état général de prostration et d'adynamie, sans autre lésion que des ulcérations phagédéniques dans le pharynx.

Observation IL— Angine maligne ulcéreuse; empoisonnement; mort: autopsie. — Lemoine (Esther), deux ans et demi, née à Paris, est entrée, le 9 octobre 1860, au n 1 de la salle Sainte-Marguerite, à l'hôpital Sainte-Eugénie. Cette enfant n'a pas été vaccinée.

Habituellement assez bien portante, nourrie par la mère jusqu'à vingt mois. La mère bien portante, le père aussi malade depuis une huitaine de jours.

Kachi tique, elle n'a marché qu'à l'âge de vingt mois.

Aujourd'hui, fièvre assez forte; tuméfaction ganglionnaire de la mâchoire, surtout à droite. A l'examen de la gorge, on voit les amygdales rouges, très-augmeutéi s de volume; pas de fausses membranes; la déglutition est difficile. Ipéca qui a produit quelques vomissements.

Le 10, même état. Julep avec 0ap,025 d'émétique; peu de vomissements.

Le 11, agitation pendant la mut; la gêne de la respiration esl plus considérable; le gonflement ganglionnaire a augmenté surtout à gauche.

Le même état persiste pendant quelques jours ; mais le 15, à la visite du matin, ou aperçoit sur les amygdales une ulcération peu large à fond grisâtre, sans fausses membranes; rien au pharynx ni au voile du palais.

Les jours suivants, les ulcérations augmentènl d'étendue sur chacune des amygdales, le fond esl toujours grisâtre; l'agitation continue; des ulcérations superficiellesse forment aux lèvres ; l'enfant s'affaisse de plus en plus et meurl le 20 au matin.

Autopsie. — On ne trouve aucune fausse membrane dans le pharynx ni au voile du palais, mais les deux amygdales sont envahies dans toute leur étendue par une ulcération à bords découpés et dont le fond est très-irrégulier ; pas une trace de fausse membrane au niveau de ces ulcérations.

Dans les poumons, on trouve au bord postérieur de petits foyers apoplectiques entourant plusieurs petits noyaux de pneumonie lobulaire au deuxième degré; çà et là existent de petites ecchymoses ou hémorrhagies sous-pleurales ; au sommet et au bord antérieur, des tubercules à la première période sous forme de granulations miliaires grises, demi-transparentes.

Le larynx est parfaitement sain, sauf une notable altération rachitique des os. 11 n'y a rien à noter dans les autres organes.

Observation III. — Angine maligne ulcéreuse; empoisonnement; mort; autopsie. — Dans cette observation, l'évolution des phénomènes morbides est facile à suivre et leur interprétation ne donne lieu à aucun doute.

L'enfant arrive avec une angine simple caractérisée localement par la rougeur et le gonflement des amygdales, dynamiquement par un état fébrile intense. Au bout de trois jours une ulcération se manifeste sur l'amygdale gauche, et cela sans production membraneuse; l'amygdale droite s'ulcère également, et pendant les jours qui suivent, de nouvelles ulcérations se produisent qui rongent et diminuent le volume des amygdales.

Sous l'influence de la glycérine l'apparence des ulcérations reste très-belle, mais l'enfant pâlit, s'affaiblit et succombe empoisonné, sans aucun phénomène d'asphyxie.

Autopsie. — Chaque amygdale est couverte de plusieurs ulcérations profondes, irrégulières, anfractueuses, sans produit étranger, et le larynx est parfaitement sain; les poumons sont remplis d'hémorrhagies capillaires sous-séreuses et renferment cinq à six petits noyaux de pneumonie lobulaire larges d'un demi-centimètre, arrivés au deuxième degré et entourés d'une zone noirâtre d'apoplexie pulmonaire.

C'est évidemment là un cas d'angine tonsillaire ulcéreuse, sans fausse membrane, donnant lieu à un empoisonnement semblable à celui qu'on observe quelquefois dans les angines couenneuses. C'est ce qu'Arélée appelait jadis Y ulcère syriaque, ce que nous avons désigné depuis sous le nom d'angine maligne et gangreneuse. On a nié l'existence de ces faits pour ne voir dans tous les cas analogues que des manifestations d'une maladie nouvelle, la diphthérite ; mais il est évident que cette réforme basée sur l'anatomie pathologique n'a pas de raison d'être et que les idées anciennes méritent d'être respectées.

Dans Y angine maligne gangreneuse existent les mêmes altérations, plus des eschares noirâtres de tissu muqueux ou tonsillaire sphacélé et qu'on peut enlever avec des pinces. J'ai une fois enlevé un morceau considérable de tissu mortifié dans une amygdale; deux fois j'ai vu la luette noirâtre gangrenée être séparée du voile du palais. Semblable gangrène a été signalée par Delbet, qui a vu'un enfant rejeter son épiglotte mortifiée. Dans ces cas il n'y a évidemment pas moyen de se tromper et de prendre, comme Bretonneau croit qu'on Fa fait par erreur, des fausses membranes noircies par le sang pour de véritables eschares. Ces gangrènes de la luette et de Fépiglotte, très-faciles à constater, prouvent irrévocablement l'existence de l'angine gangreneuse. L'haleine est ordinairement infecte, mais ne sent jamais aussi fort que chez l'adulte.

D'ailleurs, si quelqu'un doutait du principe gangreneux de la maladie, il n'aurait qu'à le voir passer d'une personne à une autre par inoculation. Mercatus (1) cite le fait d'une transmission faite par la morsure d'un enfant à sa nourrice et à son père qui avait cherché à lui enlever au moyen des doigts des lambeaux gangrenés de la gorge. Le père mourut et le sein de la nourrice tomba en gangrène.

(1) Mercatus, Consult., p. 139.

ANGINES GANGRENEUSES ET CODENNEUSES. .~>11

Delbet rapporte qu'un enfant, dont le frère venait de succomber à une angine

parement gangreneuse, lut pris de gangrène au pouce, peut-être pour avoir louché un pinceau sali par les eschares, et succomba en trois jours.

Dans V angine maligne COUenneuse, des plaques grisâtres plus ou moins épaisses, tannées de fibrine concrétée, se montrent d'abord dans les follicules de l'amygdale, s'épanouissent à la surface et, se réunissant aux plaques voisines, cneapucbonnent la glande. De là elles gagnent le voile du palais, ses piliers, les fosses nasales, le pharynx, quelquefois l'œsophage et souvent le larynx où elles engendrent le croup. Elles descendent quelquefois jusqu'au fond des bronches.

Ces fausses membranes sont plus ou moins épaisses et résistantes. Elles sont quelquefois noirâtres lorsque le sang les a salies. Plus ou moins dures, élastiques, elles sont composées de fibrilles mêlées à delà matière granuleuse, a des globules de pus mal formés et à un grand nombre de granulations dans la matière amorphe.

Elles sont solubles dans les alcalis concentrés et se contractent sous l'influence do acides, propriétés que l'on utilise pendant la vie pour les détruire.

Dans ces différentes formes de l'angine maligne ulcéreuse, gangreneuse ou couenneuse, il se fait souvent sur la peau des enfants un exanthème miliaire scarlatineux qui vient du troisième au septième jour de la maladie. Les téguments se couvrent, en totalité ou en partie, d'une éruption pointillée rose ou rouge, discrète ou confluente, sur laquelle la rayure du doigt laisse, comme dans la scarlatine, la rayure blanche que j'ai signalée comme un symptôme de cette maladie | l). C'est évidemment la l'éruption signalée par Fothergill dans sa description de l'angine maligne gangreneuse. Ces ressemblances avec la scarlatine pourraient même faire rechercher une analogie de nature entre les deux maladies. On sait en effet que la scarlatine s'accompagne souvent d'un mal de gorge comparable à celui de l'angine maligne. Or, dans les épidémies on voit quelquefois la scarlatine régner d'abord tonte seule, puis la scarlatine être suivie d'angine maligne et de croup, puis les angines et le croup, sans scarlatine; enfin les angines et le croup accompagnés de l'éruption scarlatineuse ou scarlatiniforme.

Quelle que soit la forme analomique de l'angine maligne, les amygdales gonflées >c sentent sous l'angle de la mâchoire, et elle/, un certain nombre d'enfants il y a gonflement considérable des ganglions sous-maxillaires. Ces glandes sont rouges, ramollies, et dans quelques cas rares peuvent donner lieu à un bubon du cou. C'est une terminaison dont parle Bretonneau et que j'ai observée bien des fois.

Dans un cas, les bubons n'ont pas suppuré; ils ont donné lieu à un phlegmon diffus qui s'est étendu des angles de la mâchoire sous le menton jusqu'au sternum et qui a fini par une gangrène générale delà peau.

Quand la maladie s'aggrave, la prostration augmente ainsi que la lièvre et la difficulté de la déglutition. Les enfants ne veulent plus rien prendre et restent abattus dans leur lit, a moins qu'il ne sciasse une complication de croup. Ils pâlissent,

il se fait une leucocytose considérable, l»'s tissus et les viscères se chargent d'infarctus sanguins, qui existent sous la peau dans le tissu cellulaire de la gaine des unis vaisseaux, sous le péricarde, etc., les lèvres deviennent blanches et tous les tissus se décolorent, comme si nue grande bémorrhagie avait eu lieu. C'est la lin. La mort arrive et l'on trouve dans les tissus décolorés un sang bistre, couleur momie, et dans les organes, du purpura, des infarctus hémorrhagiques d'apoplexie pulmonaire el quelques foyers purulents plus ou moins volumimeux, (pie je regarde

1 1 Voyei Scarlatine.

comme des abcès métastatiques. Dans ces cas, la mort est causée par un empoisonnement qui ressemble a celui de l'infection purulente ou par des embolies capillaires dues à une endocardite et formant des infarctus sanguins en voie de dégénérescence graisseuse ou caséeuse.

Variétés. — Tel est le. tableau général des symptômes de Y angine maligne, ulcéreuse, gangreneuse ou couenneuse. Son principe est celui des gangrènes et c'esl là son danger. Elle ne commence pas toujours de la même manière par le fond de la gorge.

11 arrive soin eut, en temps d'épidémie, que le mal débute par un coryza sui\i d'écoulement séreux, séro-purulent ensanglanté, causé par une phlegmasie gangreneuse on couenneuse de la pituitaire, et de là le mal s'étend à L'arrière-gorge, aux amygdales et au pharynx.

Ailleurs, il commence par des aphthes ou des ulcérations de la face interné et de la commissure des lèvres, puis le fond de la gorge se prend et l'angine est établie.

Chez d'autres, la maladie débute par les plaies de la peau, par l'ulcération d'un impétigo delà tète, des oreilles, du derme, ou par la surface d'un vésicatoire, qui deviennent douleureuses, noirâtres et se couvrent d'escliares et de fausses membranes. Alors l'enfant succombe empoisonné par ce spbacèle tégumenlaire, ou bien parce que le mal se montre aussi dans la gorge en donnant lieu à une gangrène et à des fausses membranes de même nature que celles de la peau. Cette coïncidence de l'affection cutanée et de l'angine est très-réelle, et il n'est pas de médecin qui ne l'ait observée.

On voit aussi, mais plus rarement, la maladie débuter d'emblée par le pharynx, c'est-à-dire par le croup, et de là elle remonte en s'étendant sur les amygdales, le voile du palais et dans les fosses nasales. Sa nature est la même, sa terminaison semblable, et il y a ici un danger de plus, qui est l'asphyxie, occasionné par la présence des fausses membranes du larynx.

Marche, terminaisons. — Cbez les enfants comme cbez l'adulte, la marche de l'angine septicémique dans ses différentes formes anatomiques est assez rapidement et assez ordinairement funeste.

Chez quelques enfants, la maladie est en quelque sorte foudroyante, et elle les fait périr en plusieurs heures, en produisant une ulcération fongueuse des amygdales. L'état général est alors la chose principale.

Ailleurs, la maladie marche plus lentement. Elle produit soit l'ulcération, soit le spbacèle, soit les fausses membranes de la gorge, puis l'engorgement ganglionnaire. L'exanthème scarlatiniforme et un état général très-grave qui conduit ordinairement au croup ou à une adynamie mortelle. Dans quelques cas, l'angine grave peut aussi se terminer par guérison.

Les terminaisons de l'angine gangreneuse et couenneuse sont très-variables. Cette maladie peut guérir, mais le croup, les bubons cervicaux avec ou sans suppuration, L'albuminurie et l'anasarque, la syncope, l'empoisonnement par résorption des produits gangreneux, les embolies pulmonaires, font souvent périr les enfants. S'ils guérissent, leur convalescence est longue, pénible, quelquefois traversée par des accidents fort graves de paralysie générale essentielle des membres et des organes des sens.

Ces terminaisons varient dans leur fréquence relative, suivant les épidémies, et dans chaque localité. La malignité est un élément morbide qu'on ne saurait apprécier exactement et qui repose sur des particularités inconnues. Il y a des épidémies où la mort est en quelque sorte la règle et dans lesquelles, quoi qu'on fasse pour s'y opposer, tous les enfants succombent.

ANGINES GANGRENEUSES ET COCENNEUSES. 513

La forme gangreneuse existe dans certains cas, et ailleurs c'est la forme couennense diphthéritiqne qui domine.

Ici, tous les malades succombent empoisonnés par les produits gangreneux ou emboliques, sans suffocation ni asphyxie : ailleurs cette terminaison est la plus rare, el a l'angine couenneuse maligne succède rapidement le croup, qui à l'empoisonnement ajoute les dangers de l'asphyxie par suite de l'occlusion pseudo-membraneuse du larynx et des bronches. Dans ces cas, reniant tousse, sa respiration l'ait entendre un sifflement laryngo-trachéal plus ou moins prononcé, la sensibilité s'émousse et, comme je l'ai l'ait connaître, peut cesser au point de donner lieu à un.' complète anesthésie de la peau. Ainsi s'est montrée la grande épidémie qui a a Paris et aux environs en 1858, 1850 et les années suivantes juqifen 1877, rnai> il s'y est produit également des cas de mort par empoisonnement >ans la moindre obstruction des voies aériennes par des fausses membranes. J'en ai mi plusieurs exemples. Tel a été au>si le caractère de beaucoup d'épidémies de province.

I son - différences dans la forme anatomique, dans les terminaisons et dans la malignité de ces angines, qui jettent tant d'incertitude dans la nosographie et tant d'hésitation dans l'esprit des médecins, quand il s'agit de se prononcer sur l'identité ou sur la différence de ces épidémies.

Diagnostic. — En temps d'épidémie, lorsque, dans une localité et de village en village, éclatent ces maux de gorge qui l'ont périr la plupart de ceux qu'ils atteignent et quelquefois même tous ceux qui en sont pris, le diagnostic n'est difficile pour personne. Le premier venu en sait autant que le médecin sur la nature du mal et sur s,. s propriétés infecte-contagieuses. Mais ce qui est quelquefois embarrassant, c'est l'appréciation de la forme anatomique des angines, et de leurs terminaisons.

Si la maladie est sporadique, le diagnostic est bien plus difficile et l'on ne sait souvent pas comment juger de sa malignité. Ulcéreuses, gangreneuses ou diphthéritiques, les angines semblables dans leur expression anatomique diffèrent dénature, tant il est Mai qu'un produit morbide ne caractérise pas toujours la nature d'un mal. Chaque jour, en effet, les médecins sont embarrassés vis-à-vis des angines avec productions couenneuses de la gorge. L'un dit : c'est une angine couenneuse, tandis que son contradicteur le nie eu soutenant qu'il y a fausse membrane et fausse membrane; qu'on peut avoir des fausses membranes sans diphthérite, et même de la diphthérite sans laus^^ membranes.

Étymologiquement au moins, c'est une erreur, mais il \ a dans ce fait la preuve dis difficultés du diagnostic de l'angine couenneuse simple ou maligne.

L'angine septicémique, gangreneuse et couenneuse i st surtout caractérisée par la fièvre, les vertiges, rabattement, la prostration, l'engorgement des ganglions cervicaux, l'exanthème scarlatinilbrme, la leucocytose aiguë et l'infection générale du sang par les produits gangreneux. Dans l'angine couenneuse simple, il n"\ .i pas autant de fièvre ni de prostration, l'engorgement cervical est beaucoup moindre. L'infection n'existe pas et la tenninaison est plus ordinairement favorable. Quant aux lisions anatomiques, elles sont a peu pies les mêmes, et les ulcérations tonsillaires à fonds déchiquetés, le sphacèle du pharynx et les dusses membranes de la

n'ont rien de caractéristique qui puisse faire reconnaître la pratfde la / diphthérite) c'est-à-dire ladiphthérite septicémique de la diphthérite locale. J'avais cru trouver dans la dureté des fausses membranes \\\\ caractère de leur malignité, et j'ai écrit, eu 1858, que Ki diphthérite molle, pultacée ou diphthérd%de: était ordinairement bénigne. Cela n'est p.is bien démontré et il n'\ a <pie la propagation

BÛUCHUT. — ROUV.-HÉS. — 7 LUIT.

51 i- PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

des lésions dans les fosses nasales, sur les lèvres et dans les bronches ou sur la peau et l'infection septiqueou embolique, qui soient vraiment caractéristiques de la nature maligne du mal.

Pronostic. — Il faut avoir pratiqué dans les campagnes pour connaître la gravité de l'angine maligne épidémique. Aussi redoutable que les plus terribles épidémies» elle fait périr, sinon tous, du moins la plupart de tous ceux qui sont atteints. Il semble même qu'elle soit plus meurtrière dans les petites localités que dans les villes où le poison est disséminé et où les causes morbifiques se modifient par les générations successives.

Quand elle règne depuis longtemps, elle fait un peu moins de victimes en laissant guérir un plus grand nombre d'enfants ; mais, à son apparition dans une contrée, autant d'individus affectés, autant de morts. Ce sont les enfants qui fournissent à la mort plus que les autres âges, mais des enfants elle passe aux adultes, et l'on voit ainsi des familles entières de cinq, six ou huit personnes disparaître complètement en quelques jours.

La plupart des enfants de tout âge peuvent ainsi périr dans une localité ravagée par l'épidémie.

C'est l'enfance qui est surtout victime des coups de la mort, car dans l'âge adulte, L'angine maligne est infiniment moins meurtrière, cela tient sans doute à ce que l'homme se soumet mieux au traitement topique ou au régime, et à ce que chez lui l'absorption des produits gangreneux est moins active.

Parmi les enfants, les plus jeunes sont le plus rapidement emportés. « Quant aux enfants à la mamelle, ils paraissaient comme foudroyés et ils succombaient dès les premiers jours, lorsqu'à peine on s'était aperçu delà maladie (1). »

Dans les épidémies d'angine maligne on prévoit un peu la mort par habitude et parce qu'elle est l'issue fatale et ordinaire de la maladie.

Le peu d'intensité des symptômes, la lente propagation des désordres matériels dans le pharynx et sur les amygdales, indiquent généralement une terminaison favorable. Cependant j'ai vu des enfants à peine malades, sans fièvre et n'ayant qu'une lésion peu étendue de la gorge, succomber rapidement à des accidents inattendus d'infection générale.

Quand, au contraire, il y a de la fièvre, de l'abattement ou de l'adynamie, que les lésions pharyngées sont très-étendues et font de rapides progrès dans les fosses nasales ou vers le larynx et qu'il y a de la leucocytose, de l'albuminurie ou de l'endocardite, la mort est l'issue la plus ordinaire de l'angine maligne, gangreneuse ou diphthéritique.

Les uns succombent par empoisonnement, suite de la respiration des produits gangreneux, ou par embolie, dans L'adynamie, avec la décoloration des tissus.

Les autres périssent moins sous l'influence de cet état général, que par Y asphyxie qu'engendre la propagation des fausses membranes dans le larynx, c'est-à-dire par le croup.

L'adynamie produite par l'infection gangreneuse ou l'asphyxie, telles sont les causes les plus ordinaires de la mort dans l'angine maligne.

Ceux qui guérissent peuvent revenir à leur état normal en quelques jours, mais la convalescence est ordinairement longue et pénible en raison d'un état d'anémie plus ou moins prononcé. Les forces sont lentes à revenir, la déglutition est difficile, quelquefois gênée, et les boissons reviennent par les narines, s'il y a paralysie du voile du palais. Ailleurs, il se produit des névroses du cœur, des paralysies des

(1) Dclbct, Épidémie de la Ferté-Gauchev, thèse. Paris, 1860.

ANGINES GANGRENEUSES ET COUENNEUSES. 515

membres el des organes des sens [voij. ce mot) ; les membres inférieurs refusent le service, puis les supérieurs, et il se fait de l'amaurosepar vice d'accommodation ou par névrite. Cela dure quelques jours ou quelques semaines, et tout rentre peu à peu dans Toi die naturel.

Dans un cas de ce genre, j'ai vu l'hémiplégie persister très-longtemps, ne se dissiper qu'en partie, et il se fit dans l'œil gauche une atrophie du nerf optique avec embolie de l'artère de la rétine tandis qu'à droite il n'y eut que névro-rétinite.

Traitement. — Dans sa forme ulcéreuse, gangreneuse et couenneuse, l'angine peut être locale, simple ou septicémique. Si on la suppose bénigne, elle guérit par tous les moyens possibles, ce qui multiplie incessamment le nombre des remèdes à lui opposer. En effet , l'angine couenneuse simple ou commune guérit trèsaisément. Quand, au contraire, elle est épidémique et septicémique, ces mêmes moyens restent sans efficacité comme dans l'épidémie de Serrières, citée par Bretonneau, où dix-huit personnes succombent sur vingt et une de celles qui furent affectées ; dans l'épidémie de la Chapelle-\ éronge où Ferrand eut soixante morts sur soixante malades.

Dans l'absence du spécifique de l'angine maligne n'y a-t-il rien à faire pour limi ter ses ravages, et la médecine doit-elle se borner à l'étude contemplative des accidents qu'elle occasionne? Je ne le pense pas.

Étant données la marche et les conditions du développement de l'angine maligne, ulcéreuse, gangreneuse et couenneuse,' sachant qu'elle est épidémique et contagieuse ; que dans beaucoup de cas elle est au début localisée sur les amygdales où l'on peut la détruire par le fer, par le feu ou par la cautérisation avant qu'elle ait donné lieu à l'infection gangreneuse, il est évident que Ton peut rendre de nombreux et réels services aux enfants atteints de cette maladie.

Le traitement est à la fois prophylactique et curatif.

Traitement prophylactique. — « Partez promptement, allez loin et ne revenez que le plus lard possible », a dit Carnevale en parlant de l'angine gangreneuse et maligne. Telle est en effet la prophylaxie de cette cruelle maladie ; et tel est le conseil que nous donnerons aux personnes qui, libres de leurs pas, veulent échapper à ses atteintes, elles et leurs enfants. C'est aussi l'avis que le médecin doit toujours donner quand, venant soigner dans une famille un enfant atteint d'angine ulcéreuse, gangreneuse ou couenneuse, il a près de lui ses frères ou ses sœurs en bonne santé. Si cela est faisable, il doit dire aussi : Partez promptement, allez loin et ne revenez que le plus lard possible.

Traitement curatif. — Le traitement curatif diffère au début et dans le cours de la maladie. Dès les premières heures ou le premier jour, quand on peut supposer que la lésion des amygdales est encore superficielle, peut-être locale, si son principe est parasitaire et n'ayant pas encore donné lieu à l'infection de l'économie, on peut croire que la destruction sur place empêchera le développement du mal ou neutralisera ses conséquences. (Test sur cette idée que repose le précepte de la

cautérisation abortive an fer rouge par Valentin, des cautérisations d'acide chlorhydrique par Bretonneau, d'acide ni (ruine, de perchlorure de fer d'acide salicylique h de ['amputation des amygdales coin mineuses réalisée par moi avec succès.

Ces différentes méthodes abortives, qu'il ne faut pas opposer entre elles, mais qui ont chacune leur avantage, permettent d'arrêter assez souvent l'angine maligne et le croup à leurs débuts, absolument comme ou arrête le charbon en brûlant et cautérisant la pustule maligne qui doit lui donner naissance. Si les cautérisations de l'angine ulcéreuse, gangreneuse et couenneuse sont utiles pour empêcher l'infec-

tion et pour guérir Le mal, il est évident que leur action est celle de la destruction sur place d'une lésion de mauvaise nature dont les progrès pourraient par euxmêmes ou par résorption compromettre la vie. Détruire le mal sur place, tuer la spécificité encore restreinte dans la lésion peu étendue qui la renferme, substituer une phlegmasie franche à une plilegmasie de mauvaise nature, voilà le principe auquel il faut obéir et le but que le médecin doit réaliser. Que dirait-on d'un homme qui ne cautériserait pas la pustule maligne avant qu'elle ait engendré le charbon; la morsure d'un chien enragé ou une plaie imprégnée de virus avant la résorption des produits qui doivent produire la rage ou les maladies virulentes ? 11 en est de même dans l'angine maligne qui débute par les amygdales ou un point accessible de la gorge. Les difficultés d'exécution sont peut-être plus grandes ici que partout ailleurs, mais la pensée qui conduit le chirurgien est la même. La maladie est peut-être produite, comme l'a dit Jodin en 1860, par un parasite invisible, comme tant d'autres affections; en tout cas, elle résulte d'un agent spécifique inconnu qui reste un instant localisé dans la gorge avant de produire l'infection générale, et alors c'est là l'ennemi dont il faut tâcher d'avoir raison.

La cautérisation par le fer rouge, les cautérisations avec les acides chlorhydrique et nitrique concentrés, faites avec toute la prudence nécessaire à l'aide d'un pinceau suffisamment exprimé, ne brûlant pas les parties saines; le nitrate (T argent; le per chlorure de fer et Y ablation des amygdales, tels sont les moyens abortifs de l'angine maligne dans sa forme ulcéreuse, gangreneuse ou couenneuse.

V excision des amygdales a déjà été faite dix-neuf fois avec succès, soit par moi, soit par les docteurs Domerc, Symyan, Speckhann, Paillot, dans les cas d'angine couenneuse débutant par des tonsilles hypertrophiées. Alors il y a non-seulement angine couenneuse, mais affaiblissement du murmure vésiculaire par l'hypertrophie des amygdales. L'opération remédie à cet inconvénient et permet d'entendre aussitôt ce murmure vésiculaire; elle donne lieu à une hémorrhagie locale salutaire; elle n'est pas suivie de reproduction des fausses membranes, et enfin arrête la propagation du mal aux voies aériennes, elle empêche la formation du croup (1).

Le mode opératoire classique consiste à tenir, à l'aide d'une pince de Museux recourbée, l'amygdale solidement fixée, tandis que le bistouri boutonné en attaque l'organe de bas en haut. Alors, on se sert de la pince de Museux et de bistouri boutonné ou bien de l'amygdalotome.

Telle est la mise en œuvre du procédé chez l'adulte, elle est simple et prompte. Il est loin d'en être de même lorsqu'on doit l'appliquer chez l'enfant ; il faut lui tenir la bouche ouverte, en plaçant entre les arcades dentaires un morceau de bois ou de bouchon taillé en coin; puis, à l'aide d'une spatule coudée, abaisser la langue qui, sans cette manœuvre, se retire fortement en arrière, se pelotonne pour ainsi dire au fond de la bouche et masque les parties sur lesquelles on doit agir.

Le tonsillotome de Fahnestock est une espèce de guillotine dans laquelle on engage l'amygdale ; la pointe en fer de lance qui termine la tige sert à fixer l'organe, que l'on excise en tirant à soi la lame tranchante.

Au reste, voici ce qu'a dit Domerc (2) de ce traitement des angines couenneuses :

« De tous les moyens, dont le nombre est considérable, préconisés pour la guérison de l'angine pseudo-membraneuse, l'excision des amygdales est le plus efficace. »

(1) Voyez au chapitre Croup la partie du traitement consacrée à. l'amputation des amygdales. - Domerc, Bulletin de ta Société de médecine du Panthéon, 18G5 .

ANGINES GANGRENEUSES ET COUENNEDSES. 517

11 le mil en pratique pour la première fois en 1858 (1). Voici ses trois observations :

Observation I. — « Jeune fille d'une dizaine d'années. Des fausses membranes » recouvraient l'une des amygdales, le pilier correspondant et par parties une grande » étendue du pharynx. Un traitement actif local et général était resté impuissant.

» Une toux croupale et une gêne notable de la respiration indiquaient que l'exsuda- » tion pseudo-membraneuse avait envahi le larynx.

» L'excision des amygdales fut pratiquée

» La perte du sang fut assez abondante. Aux cautérisations fut substitué l'usage » fréquent de gargarismes, et même de projections dans l'arrière-gorge, par la bouche » et parles narines, d'une solution, par litre d'eau pure, i'iodure de potassium et » d'azotate de potasse, 10 grammes de l'un et de l'autre, alternativement avec de la » décoction de racine de guimauve.

» Le traitement général consista à. maintenir l'intégrité des fonctions organiques, » à soutenir et même à relever les forces. Les conditions d'hygiène furent sévère- » ment observées.

» L'amélioration ne tarda pas a être sensible ; des fausses membranes fibrineuses » et d'étendue variable furent rejetées encore après l'opération.

» Une quinzaine de jours après, la jeune malade était guérie. »

Le deuxième cas de guérison obtenu par M. Domerc s'est présenté en 1859.

Observation II. — « Enfant de huit ans. L'existence des fausses membranes » était bornée aux amygdales, plus particulièrement à l'une d'elles, et à l'arrière- » gorge.

Même opération; même succès. »

Observation III. — « Homme de vingt-huit ans. Les fausses membranes recou- » vraient une grande partie de l'amygdale droite, du pilier adjacent et de la moitié » correspondante du pharynx.

» La voix était sourde, nasonnée, la toux gutturale, la salivation assez abondante » et l'haleine fétide.

» L'excision d'une amygdale, la seule accessible, est pratiquée.

» Le traitement local et général, assez conforme aux données indiquées, et en » rapport avec l'état du malade.

» Une dizaine de jours après, la guérison est complète. »

Ce traitement abortif par Yexcision des amygdales ou par la cautérisation ne convient qu'au début de l'angine couenneuse, et les observations de ceux qui ont eu à combattre des épidémies d'angine en province, mettent le fait hors de doute. Seulement il faut (pie la cautérisation ou que l'excision soit bien faite et atteigne la profondeur du mal et sa totalité. Si elle ne détruit pas tout ou si elle s'étend au delà en faisant une plaie nouvelle, comme cela se voit souvent, elle est inutile et même devient dangereuse.

Les autres moyens généraux ou locaux conseillés contre les différentes formes de l'angine maligne sont :

Émissions Sanguines. — La saignée et les sangsues conseillées jadis ne sont plus en honneur aujourd'hui. La saignée se pratiquait sur les veines ranines, qui sont placées à la face inférieure de la tangue; on <li\isait la membrane muqueuse le long de la veine, de manière à mettre ce \ aisseau à découvert, et à la taire saillir entre les lè\res de la plaie. Cette opération a été remise en honneur par Vran (2).

(1) Domerc, Amputation des amygdales Comptes rendu* d<' V Académie de* sciences, "1 novembre 1858 .

2) Ai. m. De Vemploi de li sa'ujnée îles reines r, un nés [Bulletin de therup., 1857, t. LU, p. lus et 109 .

Chez les enfants, les sangsues peuvent seules être mises en pratique. Tout à fait au début, elles peuvent avoir de bons résultats, ainsi que cela résulte des observations de J urine, de Vieusseux, de Caillau, Brichetcau, etc.; mais, une fois la maladie bien établie, elles sont inutiles et quelquefois dangereuses à cause de l'affaiblissement qu'elles entraînent. Bretonneau les condamne presque complètement à cette période, et il a raison. Je n'en ai pas vu de bons effets.

Préparations mercurielles. — Les frictions mercurielles sur le cou et le calomel à 10 centigrammes toutes les deux heures ont été conseillées dans le but de combattre la plasticité du sang, que l'on supposait théoriquement pouvoir donner lieu à la production des fausses membranes. C'est dans ce but qu'on a même poussé l'usage du médicament jusqu'à la salivation.

La pratique n'a pas sanctionné cette hypothèse. En effet, rien ne prouve cette prétendue augmentation de la plasticité du sang, car dans l'angine maligne, la nature du mal étant la même, il y a des cas où il n'existe aucune production membraneuse. Tels sont les cas d'angine maligne, ulcéreuse et gangreneuse. D'ailleurs, l'expérience a prononcé sur l'importance de cette médication. Aucun succès ne justifie son emploi général, et elle est à peu près abandonnée, même de ceux qui en ont jadis fait le plus d'éloge.

Antimoniaux. — On a donné l'émétique à dose vomitive de 5 centigrammes, ou à la dose contro-stimulante de 20 à 40 centigrammes, dans une potion par cuillerée d'heure en heure. Comme vomitif, le tartre stibié, au début, peut rendre des services 'et quelquefois débarrasser les malades de l'angine en vingt-quatre heures. Dans quelques cas, le médicament n'a que peu d'effet, et il faut le donner à dose contro-stimulante pendant plusieurs jours. De cette façon, et en alimentant les enfants, on arrive à faciliter l'expulsion des eschares et des fausses membranes, on donne meilleur aspect aux ulcérations de la gorge, et la guérison peut avoir lieu.

Ipécacuanha. — C'est surtout comme vomitif que la poudre d'ipécacuanha, 25 a 75 centigrammes, peut être donnée aux enfants, et quelques personnes lui trouvent l'avantage de causer moins de fatigue ou de prostration. Nonobstant ce reproche, je préfère l'émétique qui manque moins rarement son effet et dont les résultats sont plus satisfaisants.

Balsamiques. — Le docteur Trideau (1) a conseillé l'emploi du cubèbe et du copahu, ou bien Y extrait oléo-résineux de cubèbe à 1 gramme par jour. J'ai employé ces moyens avec des succès variables. En voici la formule :

Sirop de Copahu (Trideau).

Copahu 80 grammes.

Gomme en poudre 20 —

Eau 50 —

Essence de menthe 16 gouttes.

Sirop, sucre 400 grammes.

Une cuillerée à café pour les enfants; une cuillerée à soupe pour les adultes toutes les deux heures. — Dans l'intervalle, le sirop suivant :

Sirop de cubèbe.

Poivre cubèbe 12 grammes.

Sirop simple 210 —

Une cuillerée à soupe.

Alcalins. — Le sous-carbonate d'ammoniaque employé par Rochon; Ylnjdrochlorate d'ammoniaque par Mouremans; le bicarbonate de soude par Baron; le

(1; Trideau, Nouveau traitement de V angine couenneuse et du croup. Paris, 1860.