CORPS ÉTRANGERS DANS LES VOIES DIGEST1VES

Des enfants avalent souvent des aiguilles, des épingles, des pièces de monnaie, des noyaux de fruit, des fragments d'os ou d'autres corps étrangers qui sortent de l'estomac de deux façons. Les uns peuvent traverser la paroi, cheminent dans les tissus et se présentent sur la surface de la peau. J'ai ainsi retiré plusieurs fois des aiguilles à la main, à la fesse et à l'épigastre. Voici un cas plus curieux dans lequel un brin de paille avalé a été retrouvé dans un abcès des parois thoraciques.

Observation — Le 7 juillet 186:2, on amena à M. Horrow un enfant de neuf ans portant un abcès vers les dernières côtes droites, accompagné de matité de toute la région. Le 8 août on fit une ouverture entre la dixième et la onzième côte ; il sortit une grande quantité de pus fétide. La suppuration continua, l'abcès augmenta de volume, et s'ouvrit le l septembre entre la onzième et la douzième côte. Le 7, la mère de l'enfant remarqua dans l'ouverture un petit corps blanc; croyant que c'était une esquille, elle le tira au dehors: c'était un morceau de paille que l'enfant croyait avoir avalé douze semaines auparavant, en jouant dans un champ.

Les autres descendent l'intestin avec le bol alimentaire et sont rejetés avec les matières fécales. C'est le plus grand nombre. Leur sortie s'effectue sans accident, mais quelquefois s'ils sont trop volumineux, ils peuvent produire un étranglement interne ou une déchirure de l'intestin suivie de péritonite ou enfin, arrêtés dans le rectum, déterminer de très-vives douleurs. Vnc fois j'ai retiré avec la main un os placé en travers de l'ampoule rectale et qui causait des souffrances abominables que l'enfant rapportait à l'anus.

La diarrhée est une affection très-commune chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle. Il est souvent fort difficile d'en apprécier la véritable nature.

DIARRHEE. 55Ï

Elle Si' présente en eflel sous les formes les plus diverses : tantôt elle résulte de troubles fonctionnels sécrétoires de la moqueuse intestinale sans altération orga nique appréciable, et tantôt, au contraire, ehV dépend d'une altération anatomique de cette membrane. — Dans le premier cas. c'est un flux, ou un catarrhe de l'intestin;— dans le second, c'est le symptôme d'une inflammation aiguë ou chronique des voies digestives ou gastro-entérite. Il importe cependant qu'on sache distinguer entre elles ces variétés, aûn de n'être pas exposé à commetre les plus graves erreurs de thérapeutique.

Dans cette pensée, et pour obvier aux inconvénients qui pourraient résulter d'une méprise, je vais tracer l'histoire de la diarrhée des jeunes enfants, en commençant parla description du flux muqueux idiopathique de l'intestin, ou diarrhée catarrhale, en ayant soin d'écarter ce qui concerne la diarrhée qui dépend des diverses inflammations de l'intestin. C'est la seule manière d'étudier convenablement et de comprendre tout ce qui se rapporte aux déjections intestinales.

Définition. — La diarrhée est un flux d'intestin caractérisé par la fréquence des déjections alvines modifiées dans leurs qualités physiques et chimiques. Il y a augmentation des produits de sécrétion de riiitestin et mélange de ces produits avec les matières excrémentitielles.

Historique. — La plupart des auteurs qui ont tracé l'histoire de la diarrhée des enfants ont évidemment pris modèle sur l'adulte, sans considérer les variations que présente ce phénomène dans l'enfance. Quelques-uns cependant ont décrit d'une manière plus spéciale la diarrhée de la dentition, la diarrhée vermineuse (Sennert i, la diarrhée des enfants allaités (Sauvages), la diarrhée pituiteuse ou fièvre muqueuse, très-fréquente chez les enfants atrophiques et sujets aux vers (Il Aucun n'a fait de la diarrhée des enfants l'objet d'une étude particulière.

Les dissertations spéciales datent d'une époque plus voisine de la nôtre. Tout recommandent par un caractère commun, qui est l'incertitude du diagnostic de la maladie. Leurs auteurs réunissent trop souvent la diarrhée catarrhale avec la diarrhée inflammatoire. Mais l'état si restreint des connaissances d'anatomie pathologique ne permettait pas de faire mieux. Ainsi ce qu'Ettmuller rapporte a la lièvre lymphatique Rapplique à ces deux variétés de diarrhée. La fièvre rémittente d'Armstrong, de Butter, d'Underwood, les comprend l'une et l'autre. On pourrait en dire autant de la fièvre gastrique de Hufeland et de la description de la diarrhée donnée par Gardien (2).

Dans ce siècle, les auteurs sont généralement tombés dans un excès contraire. IN mit, dans leurs tendances trop exagérées délocalisation, rapporté a l'entérite ou à la gastro-entérite, un assez grand nombre de laits de diarrhée catarrhale qui ne se rattachent pas aux modifications anatomiques du tissu de L'intestin.

Ainsi Billard admet quatre espèces d'inflammation de la muqueuse gastro-intestinale susceptibles de provoquer la diarrhée. — La première, c'est Y entérite êrythémateute, à laquelle se rattache le muguel de la bouche. — La deuxième est encore une entérite érythémateuse, avec altération n de Vint

et production de muguel dans son intérieur. — La troisième est constituée parl'ûtflammation dés follicules de Vestomac et de Vintestin : c'est V entérite folliculeuse. L'auteur la regarde comme étant spéciale au nouTeau-né. —Enfin, dans la quatrième espèce, Y entérite proprement dite, on trouve les rougeurs, les ulcéra-

(1) Stoll, Aphorismi de cognoscendis et curandis febribus. Vieillie, 1 T^r>. Apli. ?>'<">. . Gardien, Traité d'accouchement, des maladies des femmes et des enfants, 3* édition. Paris, 18-23.

tions, les ramollissements et la gangrène de la muqueuse ; en un mot, tous les désordresqui caractérisentl'inflammation de cette membrane.

Valleix (1) ne fait aucune mention de la diarrhée catarrhale. Tous les exemples de diarrhée qu'il rapporte sont relatifs à l'entérite combinée avec le muguet, et quelques-uns, au nombre de trois,. à l'entérite simple.

C'est sous les dénominations de phlegmasie gastro-intestinale et de fièvre typhoïde que Iiilliet et Barthez (2) ont exprimé les résultats de leurs observations sur les affections des voies digestives. Pour ces auteurs, la diarrhée est ainsi subordonnée aux altérations de texture de l'intestin, malgré des faits prouvant le contraire jusqu'à l'évidence, car ils ont publié l'histoire d'un enfant mort avec tous les symptômes d'une entéro-colite aiguë et chez lequel le tube digestif était d'un bout à l'autre dans le plus parfait état d'intégrité.

Plusieurs faits de ce genre, joints à de nombreuses observations d'enfants atteints de diarrhée passagère et de courte durée, ont enfin démontré qu'il était impossible de rapporter constamment aux lésions organiques de la muqueuse intestinale le flux d'entrailles qui dépend quelquefois d'un simple trouble des fonctions sécrétoires de l'intestin, lue opinion mixte a pris naissance, et bon nombre de médecins, au nombre desquels je citerai Legendre (3), Gendrin, Barrier, Rilliet et Barthez eux-mêmes (4), admettent également la diarrhée catarrhale et la diarrhée inflammatoire.

Barrier sépare avec raison la lésion fonctionnelle simple de la lésion fonctionnelle accompagnée d'une modification de texture. Il établit que plus on se rapproche du moment de la naissance, plus aussi le phénomène de supersécrétion de la muqueuse intestinale est commun, sans être toutefois sous la dépendance de la gastro-entérite. Il désigne, avec Gendrin, cet état sous le nom de diacrise, et il passe en revue la diacrise acescente provoquée par l'acidité des sucs digestifs ; la diacrise folliculeuse qui résulte de l'hypersécrétion des follicules mucipares, à laquelle succèdent souvent l'inflammation et l'hypertrophie de ces glandes. Il fait enfin l'histoire de la gastro-entérite.

Division. — Les considérations qui précèdent doivent faire comprendre combien est laborieuse l'étude de la diarrhée des enfants, et combien il doit être difficile de rapporter exactement un symptôme si complexe à sa véritable origine.

La diarrhée des enfants résulte d'une lésion fonctionnelle avec supersécrétion de la muqueuse intestinale. Elle peut être occasionnée : 1° par une simple accélération du mouvement péristaltique des intestins, qui pousse trop rapidement les matières de l'estomac vers l'anus, comme cela arrive dans les indigestions et à la suite des impressions morales vives, comme la douleur, la frayeur, etc. ; 2° par l'augmentation de sécrétion des mucosités intestinales, ce que l'on a appelé catarrhe de l'intestin : le froid, qui supprime les sécrétions cutanées ; les aliments trop substantiels ou trop excitants, qui excitent les papilles muqueuses, déterminent ce catarrhe ; la convalescence de la variole et des maladies aiguës ; l'influence sympathique du travail de la dentition ; la constitution médicale du moment et l'influence épidémique qui en résulte, etc. ; 3° enfin, par une modification anatomique des follicules glandulaires ou des tuniques intestinales occasionnée par la présence d'une inflammation.

(1) Valleix, Clinique des maladies des enfants nouveau-nés. Paris, 1838.

(2) Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants, lre édition. Paris, 1813.

(3) Legendre, Recherches anatomico-pathologiques et cliniques sur quelques maladies des enfants, Paris, 1846.

(4) Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants. 2e édition. Paris, 1853.

Ces trois ordres de phénomènes, séparés ou réunis, sont de nature à produire la diarrhée. Mais qui ne voit l'énorme différence qui les sépare? Les deux premiers existent presque toujours simultanément et sans qu'il y ait d'altération organique sur la muqueuse ni sur les follicules de l'intestin. La diarrhée qui est sous leur dépendance a été appelée diarrhée idiopathique, et, avec plus de raison, diarrhée catarrhale.

C'est au troisième ordre qu'il faut rapporter la diarrhée symptomatique ou diarrhée inflammatoire, c'est-à-dire Yentérite aiguë etYentérite folliculeuseou fièvre typhoïde.

Il y a donc deux espèces de diarrhée : l'une dont la cause anatomique nous échappe; elle est indépendante des altérations du tube digestif : c'est un flux; je la désigne sous le nom de diarrhée catarrhale; l'autre se rattache à ces mêmes altérations, et je la décrirai l°dans le chapitre consacré à Yentéro-colite, et 2° dans l'article fièvre typhoïde.

La diarrhée catarrhale est très-commune pendant la durée de l'allaitement. Elle est déterminée par la grande susceptibilité des entrailles, qui, à cet âge, sont facilement troublées par les causes les plus diverses. Il en résulte une excitation nerveuse des tuniques musculaires de l'intestin, un véritable spasme capable d'occasionner le flux d'entrailles. Cette diarrhée est évidemment aussi étrangère aux altérations anatomiques de l'intestin que la sueur qui couvre le front d'un homme épouvanté et que les larmes versées dans le chagrin le sont, l'une au mouvement fébrile, les autres aux affections de la glande lacrymale.

En effet, chez des enfants qui succombent à d'autres affections que celles du tube digestif et qui ont eut la diarrhée pendant la vie, on ne rencontre souvent aucune altération de l'intestin. Ces faits, que j'ai observés en grand nombre, ne seront contestés par personne. Ils appartiennent à la pathologie des adultes : je les regarde comme des exemples de diarrhée catarrhale.

Mais, dans des circonstances plus rares, la même absence d'altérations pathologiques s'observe chez des sujets qui succombent à l'épuisement produit par la diarrhée, sans qu'il y ait de modification spéciale dans aucun des autres viscères. Rilliet etBarlhez, dans leur exposé de l'entérite, rapportent un fait de cette nature. J'en ai observé beaucoup d'autres; mais il en est un, en particulier, sur lequel j'aurai L'occasion de revenir plus loin. Dans ce cas, j'avais considéré l'enfant comme étant affecté d'une entéro-colite, lorsque la mort et la nécropsie vinrent me démontrer mon erreur et L'absence de toute altération anatomique. C'est ce fait qui m'a fait envisager la diarrhée au double point de vue éliologique des troubles fonctionnels et des troubles organiques de l'intestin.

Causes. — Les causes de la diarrhée catarrhale sont très-variées et se retrouvent pour la plupart dans les causes de la diarrhée dite inflammatoire ou organique, ce qui pourrait faire présumer qu'entre ces deux espèces il n'j a qu'une différence

de degré, d'autant mieux encore fort soin eut que celle-ci succède a la première. En

effet, une diarrhée catarrhale prolongée détermine la congestion et l'ulcération de la muqueuse intestinale, sous L'influence de L'irritation permanente entretenue

par les liquides acres et corrosifs versés à la surlace de la muqueuse. Il se paSS • sur l'intestin ce qui se passe a la peau du pourtour de l'anus irritée par les mêmes matières excrémentitielles, c'est-à-dire rougeur et ulcération consécutive. Tout écoulement muqueux prolongé a le même résultat sur les surfaces environnantes.

Les (anses de celte diarrhée sont : l' L'étal (le débilité survenu chez, les enfants placés dans des conditions hygiéniques défavorables, nourris sans précautions avec

du mauvais lait, qui tcttent trop fréquemment et qui reçoivent des aliments trop substantiels pour leur âge ; 2° le rachitisme ; 3° la répercussion dartreuse ou l'herpétisme ; 4° l'état nerveux occasionné par l'action du froid, par les impressions morales personnelles, la peur ou la colère ; par la souffrance d'une dentition laborieuse; par la présence de vers intestitnaux ; par l'influence mystérieuse exercée sur un nourrisson par une mère trop facilement impressionnable, dont les sens sont continuellement agités par des craintes, par des inquiétudes chimériques et par les diverses impressions morales ou sensuelles; 5° les altérations du lait de la nourrice, et G0 enfin, l'influence des fièvres éruptives, qui sont fort souvent accompagnées de cette variétée de diarrhée.

A. Encombrement et malpropreté. Les conditions hygiéniques défavorables au milieu desquelles on observe le plus fréquemment la diarrhée sont la mauvaise qualité de l'atmosphère que respirent les enfants et la malpropreté qui les environne.

Malgré les nombreuses recherches dont la composition de l'air a été le sujet, on n'a pas encore rendu compte des modifications qu'il éprouve et des qualités malfaisantes qu'il acquiert par suite du rassemblement d'un grand nombre de sujets malades dans le même lieu. Il se corrompt sans qu'on puisse saisir la nature des molécules qui l'empoisonnent. Il devient le germe d'une foule de maladies épidémiques, et même sporadiques. C'est un fait tellement bien acquis à la science, qu'il est inutile d'insister davantage sur ce point. Dès lors, il est facile de comprendre pourquoi la diarrhée est si commune dans les hôpitaux consacrés à l'enfance, et pourquoi le séjour à l'hôpital des Enfants trouvés, ou dans d'autres maisons semblables, est une circonstance prédisposante des plus favorables au développement de l'irritation d'entrailles. Dans mon service à l'hôpital, la diarrhée catarrhale constitue l'affection la plus ordinaire des très-jeunes enfants parmi celles qui se développent sur ceux qui sont depuis quelque temps à l'hôpital. C'est un peu la faute de l'administration supérieure, qui refuse souvent les améliorations d'hygiène que lui demandent les médecins. Que de fois ai-je demandé qu'on n'encombrât pas mes salles, ou qu'on désinfectât les fosses d'aisances ! Cela est encore à faire.

Il faut nécessairement ajouter à l'influence qui précède celle qui résulte de l'état de malpropreté dans lequel on laisse les enfants, soit par négligence, soit par l'impossibilité matérielle où l'on se trouve de leur donner des soins plus assidus. C'est encore dans les hôpitaux qu'on rencontre cette circonstance, là où l'administration ne peut pas mettre un nombre d'infirmiers en rapport avec celui des enfants.

La susceptibilité d'entrailles, occasionnée par la constitution de l'atmosphère et la négligence des soins hygiéniques, existe également dans la ville parmi les classes pauvres, dont les enfants, nourris dans les quartiers populeux de la capitale, sont soumis aux privations de la misère. Les mères, obligées de travailler pour soutenir leur existence, abandonnent leur enfant dès le matin, reviennent à plusieurs mo ments du jour pour lui donner à teter et le laissent souvent, faute de linge, dans l'état de malpropreté le plus repoussant.

Toutes ces circonstances nuisent au développement du nouveau-né, déterminent un état de faiblesse que découvre le regard le plus inattentif, et disposent d'une manière non équivoque aux affections des voies digestives.

B. Alimentation substantielle oit prématurée. — La diarrhée s'observe fort souvent chez les jeunes enfants nourris avec abondance, mais sans précaution, chez d autres dont la nourriture est insuffisante, et enfin chez ceux qui ne sont pas

allaités et dont la nourriture est mauvaise ou peu appropriée. Les premiers, par suite d'une sollicitude mal comprise, reçoivent de leur mère une nourriture trop forte pour leur âge, tettent sans désemparer, et prennent en supplément des fécules, des bouillies, et trop souvent même la nourriture ordinaire de la famille. On détermine chez l'enfant de la dyspepsie ou des indigestions qui provoquent une diarrhée chronique. Il en est ainsi chez beaucoup de personnes d'ailleurs fort éclairées. C'est une diarrhée qu'il faut par analogie appeler diarrhée à crapulâ, pour la rapprocher de celle qui a reçu ce nom chez l'adulte.

Il est d'autres enfants qui sont allaités par une nourrice dont le lait est insuffisant, ou qui ne sont pas élevés au sein et qui tettent au biberon. Ceux-là sont dans une condition opposée; ils subissent la conséquence d'une alimentation mauvaise.

Le procédé de nourrir au biberon les enfants est tolérable, maïs à défaut de tout autre ; il est fort défectueux, et si l'on ne sait s'en servir, il entraîne de graves inconvénients. Le lait qu'on donne à l'enfant n'est pas celui de l'espèce. 11 est difficile de s'en procurer qui soit d'une bonne qualité, et dans les hôpitaux il n'a pas toujours toutes les qualités désirables. On le donne souvent à une température peu convenable et parfois altéré par des cryptogames. Au reste, sans juger définitivement la question de l'allaitement artificiel, ce qui serait ici un hors-d'œuvre, on peut accepter sans contestation que la mortalité des enfants nourris au biberon est plus considérable que celle des enfants allaités par une nourrice, et j'ajouterai que la plupart de ces enfants succombent à la suite des inflammations des voies digestives (1).

Le danger est bien plus imminent pour ceux qui sont privés d'une nourrice, ou d'un biberon, et que l'on élève à la timbale. Il en est de même des enfants plus Agés auxquels on donne une nourriture insuffisante ou mauvaise. La plupart ont de fréquents désordres plus ou moins graves du côté des voies digestives, et notamment des diarrhées catarrhales. Un grand nombre se trouvent entraînés par la phlegmasie aiguë qui succède à cette diarrhée.' C'est ainsi que succombent beaucoup d'enfants apportés dans les hôpitaux pour des maladies aiguës de la peau, de la tète ou de la poitrine, malheur qu'il serait souvent facile de prévenir, si l'administration voulait suivre les principes d'hygiène que lui tracent les médecins.

C. Froid. — L'impression du froid, qui détermine si facilement la diarrhée chez l'homme, est suivie d'un effet semblable chez les jeunes enfants. C'est dans l'hiver, à l'ouverture de la saison, au moment des premières rigueurs de la température, que l'on observe cet accident. Il n'y a rien de plus facile que de s'en rendre compte chez l'homme, en raisonnant avec lui sur ses sensations. Il n'en est plus de même chez, l'enfant au berceau. L'action de cette cause ne peut être alors acceptée que comme une analogie fort raisonnable, justifiée d'ailleurs par le nombre des diarrhées catarrhales que l'on observe dans la saison froide.

I). Impressions morales. — Rosen recommande d'éviter avec soin, chez les enfants, les di\erses impressions morales, car il leur attribue une influence évidente sur la production de la diarrhée. Il est certain que la grande frayeur et la violente colère peuvent produire ce résultat. On pourra s'en assurer en observant ce qui se passe chez les enfants tourmentés par la visite et par les investigations du médecin comme chez d'antres en proie à la frayeur et à la souffrance causées par uiw petite opération chirurgicale. J'ai vu pins d'une fois la diarrhée survenir à la suite de l'ouverture des collections purulentes du cou et de la nuque. Vu moment même de

(1) J'ai déjà traité complètement ce sujet en parlant de l'allaitement naturel, • 1 * - L'allaite-

meut artificiel, t«l du régime des entants, dans mon Hygiène tir Ut première enfance (Sédition. Paris, 1871, p. 309.

BOUCI1UT. — NOUV.-NÉS. — 7e ÉDIT. ,\\j

l'opération, l'enfant, surpris et agité, couvert de sueur, laissait échapper ses matières, et quelques heures après, la diarrhée s'établissait pour un ou deux jours. C'est d'ailleurs, dans cette circonstance, un phénomène sans importance et sans gravité.

E. Dentition. — 11 y a peu de maladies des enfants que l'on n'ait voulu, à tort ou à raison, rattacher d'une manière plus ou moins éloignée à l'influence de l'évolution dentaire. H n'en est pas une qui, mieux que la diarrhée, soit plus franchement sous cette dépendance. Il est inutile de démontrer un phénomène aujourd'hui vulgaire ; mais il ne peut être sans intérêt de préciser plus sévèrement qu'on ne l'a l'ait jusqu'ici la fréquence de cette complication.

J'ai recueilli ces documents dans les salles de l'hôpital Necker, en interrogeant les nourrices qui s'y trouvaient. Sur un nombre considérable d'enfants en travail de leur première dentition (138), j'ai voulu connaître quels avaient été les troubles des voies digestives dépendant de l'évolution dentaire. Un petit nombre (26) est resté à l'abri de tonte indisposition; 38 ont eu de l'agitation, des coliques et une diarrhée passagère, trop peu intense pour donner de l'inquiétude aux parents, diarrhée dont les rapports avec l'influence qui nous occupe ne m'ont point paru avoir été sagement appréciés par eux ; 46 autres ont offert une diarrhée abondante. Chez 19 de ces derniers, elle parut au même moment que la fluxion des gencives, et cessa avec elle pour se produire à l'occasion de la sortie de chacune des dents, sans que rien de semblable soit observé dans l'intervalle (1).

Chez les 28 derniers, dont la dentition fut très-laborieuse, la diarrhée se prolongea et prit peu à peu les caractères delà diarrhée inflammatoire. Elle se termina par une entéro-colite.

Il est difficile de se rendre un compte satisfaisant du rapport qui existe entre l'irritation des entrailles et l'évolution dentaire : c'est un fait constant, dont l'analyse seule reste environnée d'hypothèses plus ou moins vraisemblables.

Pour quelques médecins, l'état de douleur occasionné par la fluxion des gencives détermine des malaises et un agacement nerveux dont le résultat est d'augmenter les contractions péristaltiques de l'intestin et de nuire à l'assimilation des aliments. La diarrhée qui en est la conséquence doit être considérée comme un phénomène nerveux et sympathique.

Il en est d'autres qui regardent la fluxion de la muqueuse buccale comme un état inflammatoire, susceptible de s'étendre à la muqueuse de l'intestin et capable de déterminer Fentéro-colite.

Ces deux opinions sont justes ; mais elles deviennent hasardées dès que l'on adopte l'une à l'exclusion de l'autre : toutes deux sont justifiées par l'observation. Seulement il faut savoir que cette diarrhée, qui se rattache à l'évolution dentaire, paraît être, primitivement au moins, et comme le démontre la marche des accidents, un phénomène sympathique. Ce n'est que plus tard, lorsque la diarrhée se prolonge, qu'elle prend les caractères d'une diarrhée inflammatoire avec tous les symptômes que nous indiquerons plus loin.

F. Présence de vers dans V intestin. — C'est à l'irritation des tuniques musculaires de l'intestin qu'il faut rapporter la diarrhée qui se manifeste chez un grand nombre d'enfants qui ont des vers intestinaux, tels que lombrics, oxyures ou trico-

(1) Nous avons raison de dire plus haut {Accidents de la dentition, p. 462) : « Des faits nombreux démontrent, établissent de la manière la plus positive, l'influence do l'évolution dentaire sur les maladies du tube digestif. Il y a des enfants qui éprouvent constamment de la diarrhée à l'époque de la sortie de chacune de leurs dents. Le rapport entre ces deux phénomènes repose donc sur une base inébranlable. »

céphales. Elleesl beaucoup moins le résultat des phénomènes sympathiques généraux que la conséquence de l'irritation des papilles delà muqueuse et de l'altération du mouvement péristaltique de l'intestin. Comme la diarrhée qui se rapportée l'irritation dentaire, celle-ci est primitivement indépendante des altérations organiques de l'intestin et constitue un phénomène purement nerveux. À une époque plus avancée, elle offre quelques-uns des symptômes de l'entéro-colite et elle en présente les altérations.

G. État de la nourrice et altération du lait. — Si l'on connaissait bien la nature des rapports qui unissent l'enfant à sa nourrice, il ne serait pas difficile de déterminer l'influence exercée par la constitution et les diverses maladies de ces femmes sur la santé des entants à la mamelle. Malheureusement, nos connaissances à ce sujet sont fort restreintes, et nous ne possédons à cet égard que des inductions incomplètes. Ainsi, les maladies les plus graves des nourrices ne sont pas, comme on le croit généralement, celles qui ont la plus fâcheuse influence sur la santé du nourrisson ; les femmes phthisiques ou atteintes de maladies aiguës, peuvent continuer l'allaitement sans qu'il en résulte un trouble immédiat dans la santé de l'enfant. Au contraire, il y a des nourrices ou des mères dont la constitution est tellement nerveuse, que l'ébranlement général occasionné par le retour prématuré des époques, par les impressions morales de foute espèce, par le tourment qu'elles se donnent pour remplir dignement leurs devoirs de nourrice, déterminent chez elles une perturbation violente et profonde de l'économie. C'est dans ces cas que l'on voit apparaître chez les enfants les accidents les plus graves, les convulsions ou la diarrhée. Tous ceux qui ont eu l'occasion de suivre les maladies des nouveau-nés doivent avoir vu, comme moi, des femmes regretter avec amertume la disposition fâcheuse qui les privait du plaisir d'élever elles-mêmes leurs enfants. Elles avaient été punies de leur dévouement et avaient appris par des pertes douloureuses combien peuvent devenir funestes à L'enfant les impressions morales éprouvées par sa mère.

Je me rappelle avoir donné des soins à une jeune dame, éminemment impressionnable, qui avait nourri son premier enfant et qui l'avait vu mourir à six mois au milieu des convulsions. Elle voulut nourrir le second; mais l'appréhension, la crainte des accidents qui pouvaient •survenir, lui enlevèrent tout son repos. Elle était dans un état d'agitation nerveuse incroyable, fort souffrante, sans présenter d'affection organique. Son lait était riche et n'offrait aucune altération particulière. Malgré les plus sages précautions, l'enfant fut au dixième jour pris par une diarrhée que rien ne put modérer, il dépérissait; on le changea de nourrice cl, en quelques jours, tous les accidents ^disparurent. Les faits de ce genre sont plus fréquents qu'on ne pense; ils ne sont si rares que parce qu'ils passent souvent inaperçus.

L'influence des maladies ou des impressions morales éprouvées par la mère sur l,i santé des enfants est donc incontestable (l). CYsl à elle seule qu'il faut souvent avoir recours, comme dans le fait (pie je viens de rapporter, pour se rendre compte du développement de la maladie qui nous occupe, et, selon toute probabilité, c'est le lait qui se trouve être l'intermédiaire de cette influence.

Quelques médecins, et avec eux le docteur Donné (~2), accordent une immense importance aux altérations du lait (pie le microscope a fait connaître. Ces altérations

il) Voy. ES. BouchotJ Hygiène de la première enfance, i'»" édition. Paris, 1874 : /><• Vinfluence des maladies antérieures et actuelles des nourrices sur la saute des enfants. ("1) Donné, Conseils aux mères sur lu manière d'élever les enfants, 5" édition. Parit, 1875,

que j'ai déjà indiquées (1), sont la cause la plus ordinaire de l'apparition du trouble des voies digestives chez les enfants. Ainsi, dans cette circonstance, le lait est appauvri, contient peu de crème; les globules sont moins nombreux, petits en très-grand nombre, et encore plus inégaux que de coutume; quelques-uns sont liés par petites masses, au moyen d'une matière muqueuse. Il renferme quelquefois des spores et des filaments cYascophora et l'on y trouve çà et là des corpuscules assez larges, fort irréguliers, rugueux à la surface et formés par l'agglomération de granules plus ou moins nombreux. Ces corpuscules, désignés sous le nom de corps granuleux, se retrouvent dans le colostrum. Ils existent dans le lait des nourrices dont la santé est délicate ou qui sont en proie à un mouvement fébrile considérable, à la suite d'une affection aiguë locale ou générale.

On ne les rencontre pas dans le lait de celles qui ont éprouvé de fortes impressions morales, ou qui sont dans un état continuel de malaise et de faiblesse, à la suite de l'anéantissement moral et physique qui se développe quelquefois durant la période de l'allaitement.

Je ne doute pas que cette altération du lait par des corps granuleux, ou, pour mieux dire, ce retour à l'état primitif de la composition du lait, n'ait une grande influence sur le développement de la diarrhée. Il est évident que dans ces circonstances l'alimentation est mauvaise, et qu'elle peut, comme telle, produire ce résultat. Mais ce qu'il est permis de révoquer en doute en attendant les résultats de l'observation, c'est la nature du rapport qui existe entre cette altération et la maladie qui nous occupe. En d'autres termes, il faut se demander si avec cette altération l'apparition de la diarrhée devient inévitable.

La réponse est négative, car j'ai eu l'occasion de voir plusieurs enfants exclusivement alimentés par un lait de cette nature et qui n'ont pas eu la diarrhée.

J'ajouterai que chez les femmes dont la disposition nerveuse est telle qu'elle a été indiquée précédemment, il n'existe aucune altération microscopique du lait qui puisse rendre compte du développement delà diarrhée chez leurs enfants.

La présence des corps granuleux dans le lait des nourrices délicates ou malades peut donc, dans quelques circonstances, être la cause des flux d'entrailles chez les enfants; mais cette altération né rend pas compte de tous les exemples de diarrhée que l'on observe et qu'il faut rapporter aux troubles survenus dans la santé des mères, que ce soit une affection aiguë bien déterminée ou une affection morale profonde.

Mais si des altérations du lait appréciables au microscope ne rendent pas toujours compte du flux intestinal des jeunes enfants, il n'en est pas de même des modifications de composition de ce liquide. On les trouve, en effet, dans la plupart des cas, pour rendre compte de la production des accidents. Un lait très-riche et trèsabondant, ou séreux, appauvri, devient rapidement indigeste ou irritant pour l'estomac des jeunes enfants. Il en résulte des vomissements, de l'acidité des premières voies, des selles vertes, de la lientérie laiteuse, etc.

Nous mentionnerons enfin la diarrhée des fièvres éruptives, et surtout de la rougeole et de la variole, que l'on a aussi appelée diarrhée critique. C'est une affection catarrhale et spasmodique, indépendante des altérations organiques de l'intestin, Elle appartient à la variété dont nous allons parler, plutôt qu'à la diarrhée inflammatoire de l'entérite.

Symptômes. — Les symptômes qui révèlent l'existence de la diarrhée catarrhale sont nombreux. Il ne faut pas les confondre avec ceux des maladies concomi-

(1) Bouchot, Hygiène de Venfance, 6e édition. Paris, 1874.

tantes. Je tacherai d'éviter toute confusion à cet égard. Ainsi, au moment de révolution dentaire, lorsqu'il y a de la diarrhée avec chaleur, rougeur et tuméfaction de la membrane muqueuse buccale, ces phénomènes dépendent plutôt d'un trouble de dentition que de l'irritation d'entrailles. Il en est de même pour un assez grand nombre de maladies, les cachexies par exemple, dans lesquelles la diarrhée catarrhale doit être regardée comme complication.

1° Symptômes dans la première enfance. — On constate, chez les enfants au berceau qui sont à la veille d'avoir la diarrhée, quelques symptômes non équivoques d'agitation ; ces symptômes sont ordinairement plus marqués pendant la nuit. Le sommeil est fort léger, fréquemment interrompu par des cris. L'enfant a des coliques et des vents, agite ses membres en fléchissant les cuisses sur le ventre et en se tordant sur sa couche ; et au même moment il présente une contraction spasmodique des traits, signe qui a encore une grande valeur malgré l'exagération dont il a été l'objet.

Pendant le jour, l'enfant est ordinairement moins maussade et se laisse captiver : il se rend volontiers aux distractions dont on l'entoure. De temps à autre il paraît souffrir; sa physionomie, tout à coup altérée, exprime l'angoisse d'une douleur passagère, et ses membres s'agitent avec une violence inaccoutumée. On l'entend proférer des cris bientôt interrompus, auxquels succèdent le calme ou les ébats de la joie de cet âge.

Il n'a point de fièvre et tette toujours bien, mais avec moins d'avidité ; il s'interrompt, avale moins facilement, et retient mal le lait dans sa bouche. Il régurgite souvent, rejette des fragments du caséum et ne vomit pas de matières étrangères. C'est de la dyspepsie.

Un peu plus tard, ces phénomènes, s'ils n'ont pas été combattus à l'aide de soins convenables, augmentent d'intensité. L'agitation musculaire et l'agacement nerveux sont plus violents ; on observe de véritables vomissements et un commencement de diarrhée. Les vomissements n'ont plus le caractère des régurgitations, qui avaient lieu sans effort aussitôt que l'enfant avait cessé de teter. Ils s'effectuent à la suite de secousses assez violentes. Les matières rendues sont formées de lait caillé, quelquefois mêlé à un liquide verdatre, bilieux.

Les selles accompagnées de vents et de coliques, deviennent plus fréquentes, plus abondantes, plus molles et plus fluides. Il s'en exhale une odeur fade ou infecte et quelquefois aigrelette qui indique leur acescence. Leur acidité est quelquefois si forte, qu'elles irritent violemment la peau et qu'elles peuvent brûlerie linge. J'ai vu une fois un enfant de vingt mois, ayant douze dents, qui arrivait de nourrice en très-mauvais état, avec une diarrhée chronique. Il avait un érithème ulcéré des fesses et des cuisses, et ses matières noirâtres infectes brûlaient le linge, à ce point qu'une couche neuve souillée revenait de la lessive conservant de l'odeur et la trace des souillures, puis à une deuxième l<ssi\ c revenait en charpie avec des trous aux endroits maculés. C'est là un fait raie dont je n'ai jamais retrouvé d'exemple. Bientôt les matières perdent leur homogénéité et changent de couleur. Du jaune foncé elles passent à une nuance plus claire, comparable à celle du jaune d'œuf. Cette nuance est à son tour modifiée par la présence de grumeaux verdâtres qui donnent aux matières exeiémenlilielles L'apparence d'herbes cuites. Enfin la couleur jaune disparaît entièrement; elle se trouve remplacée par une coloration \erl louer due ;i la réaction des acides du canal alimentaire sur la matière colorante de la bile mélangée au\ fèces. On trouve souvent dans ces matières des glaires semblables à de l'albumine crue, des grumeaux blanchâtres de caséum non digéré dont L'assimilation a été empêchée par la précipitation du mouvement périslaltique des intes-

tins, (les morceaux de pain, des fragments de légumes on de viandes, si les enfants ont été nourris de ces aliments. Leur présence dans les garde-robes constitue la lientérie dès en faut*, symptôme de mauvais augure qui peut faire croire au début d'une phlegmasie intestinale.

Dans quelques cas, enfin, les matières sont rendues jaunes, et elles verdissent à l'air. Cette métamorphose dont on s'effraye beaucoup n'a rien de fâcheux, et s'explique par la réaction des acides de l'urine sur la matière colorante de la bile qui passe du jaune au vert sous cette influence.

En résumé, la coloration jaunâtre des matières rendues indique qu'elles sont bien liées et homogènes, circonstance toute favorable au pronostic. La couleur verdàtre panachée de blanc ou de matières glaireuses incolores, au contraire, indique le mélange de diverses matières, c'est-à-dire leur hétérogénéité, ce qui n'a lieu que dans les cas d'irritation intestinale près de se transformer en phlegmasie aiguë. Comme on le voit, la fréquence et la nature des selles constituent l'un des principaux caractères qui puisse faire connaître la véritable nature de la diarrhée des jeunes enfants. Quant aux matières qui verdissent à l'air, le phénomène n'a rien d'inquiétant, et je viens de donner sa véritable explication.

Avec le flux intestinal existent d'autres symptômes qui se rattachent à la fois à la réaction générale de 1 organisme malade et à la faiblesse occasionnée par l'abondante quantité des évacuations.

Au début des accidents, la figure pâlit un peu, prend quelquefois une teint plombée : les yeux s'excavent légèrement, les joues se creusent et perdent leur éclat. L'embonpoint général diminue, les chairs perdent leur élasticité ; elles ne sont plus aussi fermes. Leur mollesse est en rapport avec le nombre des selles et la quantité des matières rendues. Cet état est très-prononcé lorsque les déjections alvines sont considérables.

La bouche est un peu chaude, exhale souvent une odeur acide. La muqueuse est rouge et gonflée; si la diarrhée se rattache à l'évolution dentaire, la digestion n'est point troublée. L'enfant tette avec inoins de plaisir, il abandonne souvent le sein pour le saisir de nouveau. L'appétit ne paraît pas être troublé : cependant il faut, à cet égard, prendre quelques précautions et ne pas satisfaire les désirs de l'enfant, si l'on ne veut aggraver les troubles des voies digestives. La langue reste blanche et humide; elle n'est jamais recouverte d'un enduit épais, et Ion n'y voit pas a la surface la foule de points rouges qui lui donnent un aspect gaufré, \illeux, comme dans la diarrhée inflammatoire ; le muguet est une complication rare dans cette variété de diarrhée.

Le ventre, rarement tendu ou tympanisé, n'est presque jamais douloureux. La peau est un peu molle, mais ne présente pas de taches lenticulaires. L'anus et les parties génitales ne sont point rouges, nullement excoriés, et l'on ne remarque pas sur les cuisses 1 erylhème qui se lie à la diarrhée inflammatoire.

Si le ventre n'est pas douloureux à la pression, il faut croire cependant qu'il est le siège de douleurs sourdes, sur la nature desquelles l'âge ne permet pas d'avoir des renseignements, mais qui révèlent des tortillements du bassin, les mouvements inaccoutumés de flexion des cuisses au milieu des cris de l'enfant : c'est ce que l'on est convenu d'appeler des coliques intermittentes, et elles cessent après une déjection abondante.

La fièvre accompagne rarement la diarrhée catarrhale ; elle n'est jamais continue, et quand elle .se montre, c'est par accès, survenant aussi bien le jour que la nuit, sans époques régulières de retour ; elle ne dure pas plus d'une à deux heures; son existence est caractérisée par une augmentation notable de chaleur

cutanée, sans refroidissement préalable, sans sueur consécutive, et par une accélération constante de la circulation. Le pouls s'élève à 1:20 et 130 par minute. Il va au même moment une sorte de calme et de somnolence qui pourrait en imposer, si l'habitude d'observer les enfants n'eût démontré que ce calme trompeur n'était autre chose que l'accablement qui résulte du mouvement fébrile.

Il est enfin une dernière série de symptômes sur lesquels il est inutile de s'arrêter : ce sont ceux qui sont déterminés par les affections étrangères aux troubles des voies digestives. Ainsi, on voit des enfants affectés de diarrhée qui se plaignent sans cesse et portent continuellement les doigts à leur bouche; ils sont au moment de la dentition, et les gencives sont rouges et fort tuméfiées. H est évident que ces s\mptômes se rapportent moins à la diarrhée qu'à la stomatite par irritation dentaire. On pourrait en dire autant des convulsions qui se rattachent à la dentition et qui se manifestent en même temps que la diarrhée.

2° Symptômes dans la seconde enfance. — La diarrhée catarrhale est beaucoup plus rare dans la seconde enfance que dans la première, elle se manifeste par des alternatives de constipation et de diarrhée, ou par une diarrhée peu abondante, presque continuelle. 11 y a une selle par jour, mais elle est liquide. Les enfants ont le visage pâle, quelquefois jaunâtre, ils sont toujours un peu maigres ; le ventre est aplati, rempli de borborygmes, et donnant lieu à des vents inodores ou infects, et ils ont peu de force. Dans quelques cas, chez les jeunes enfants, le ventre est ballonné, tendu de façon à faire croire à une maladie des ganglions mésentériques connue sous le nom de carreau. Leur appétit est irrégulier, capricieux, la langue un peu blanche, l'haleine mauvaise, et ils n'ont pas de fièvre.

Marche, durée. — Jamais la diarrhée catarrhale ne se présente sous une forme tellement inquiétante et tellement rapide, qu'on ne puisse en saisir les phénomènes et les représenter dans leur marche. L'exposition de ses symptômes a été faite de manière à retracer fidèlement le début de la maladie et les caractères qu'elle offre après avoir acquis son plus haut degré d'intensité. Elle se dissipe en trois ou dix ou douze jours. Les vomissements cessent ; les selles sont moins copieuses, moins fréquentes; les matières, de vertes qu'elles étaient, redeviennent jaunes et homogènes; elles reprennent leur consistance accoutumée. Alors, plus de coliques, plus d'agitation nocturne, plus de fièvre ni d'accablement fébrile: l'enfant tette avec avidité; la coloration du visage devient plus éclatante, l'embonpoint reparaît, les chairs se raffermissent, tout annonce le retour à la santé.

Cette diarrhée ne se termine pas toujours d'une manière aussi favorable et la mort peut en être le résultat, comme j'ai eu l'occasion de L'observer plusieurs fois.

I ne autre conséquence Irès-fàcheuse et plus fréquente de cette maladie, c'est l'apparition d'une phlegmasie intestinale. Si les phénomènes de l'irritation ner- \ense et du flux de l'intestin se prolongent trop longtemps, la muqueuse intestinale s'altère et présente les caractères anatomiques de l'entérite. Cette circonstance s'observe surtout dans la diarrhée qui accompagne la dentition. Cela se conçoit à merveille. L'excitation qui détermine la diarrhée sans modifier encore la texture de l'intestin, ne cessant d'agir, devient, par sa continuité d'action, une cause de fluxion inllammoire, au même titre que l'épiphora détermine l'excoriation des joues, et l'olorrhée l'ulcération des oreilles.

\insi, ne perdons pas de vue cette proposition importante : la diarrhée catarrhale qui se prolonge trop longtemps peut se convertir en diarrhée Inflammatoire, c'est-à-dire en phlegmasie gastro-intestinale ou enléro-colite. Celte terminaison est aussi de nature à causer la mort.

Pronostic. — La diarrhée catarrhale est toujours une affectif s Q ;oi-

qo'efle ne soil : on sons 1 ■ ace des altérations organiqu-

l'intestin, die indique la dyspepsie et « sas qui peut

devenir ['occasion de la phJegmasie gastro-intestinale. Le pn s rté d'une

re absolue doit donc être formulé avec nne réserve capable d'indiquer b g \ité de la maladif. Il doit être modifié par la nature des - - qui ont déterminé • nts. \insi la diarrhée qui ao . révolution dentaire est, toutes s s s d illeurs, pins dangereuse que celle qui est la conséquence de l*mg s i d'aliments trop substantiels pour l'âge de l'enfant. L'une agit d'une mani continue et produit très-souvent l'altération auatomique de l'intestin : lacune action trop passagère pour produire ce résultat. C'est a cette différence d'action qu'il faut rapporter la différence dans l'expression symptonutique de la maladie. Il en faut tenir compte si l'on v-ut sagement utilise les rese s de b thérapeutique.

Traitement. — On ne saurait apporter tn s ins dans le traitement d

diarrhée catarrhale des nouveau-nés s en b mamelle, c'est-à-dire dans

le traitement de cef de diarrhée qui n'est point encore le résultat d'une

altération de l'intestin. Le médecin devra tenir compte de la nature premièn accidents, afin de ne pas employer contre eux des moyens actif> qui ne pourraient qu'être préjudiciables au malade, et qui seraient peut-être si^ceptible>. «1 leur composition, de déterminer une pbJegm - stro-intestmale.

Il doit s'enquérir du mode d'alimentation de l'enfant : - ent a

lieu au moyen d'une nourrice, au moyen d'un biberon ou avec la timbale. Dans le premier cas. la nourrice doit être le sujet d'une observation attentive tant au physique qu'au moral : son lait doit être examiné et analysé dans le but de reconnaître s s : lalités nutritives 1 . Il faut enfin faire la part dev rirconstam s - niques qui environnent l'enfant, connaître >a susceptibilité morbide, et déterminer soin b marche des accidents.

Le médecin qui procède ainsi peut, en modifiant à sa volonté l'hygiène et l'alimentation du sujet, triompher des accidents qu'il serait inutile d'attaqui-r par les agents de la matière médicale. Il assun sons s par s prudence. La prophylaxie - entre toutes, b ressource la plus important art.

On peut tolérer sans crainte 1 - de la diarrhée pendant deux ou tr«>is

s, car souvent elle disparait sans laisser de : - I mil - .milier aux confrères qui ont étudié les maladies d-s enfants : j'ai pu le vérifier sur les m de b ville confiés - s ins et sur ceux que j'ai observés a l'hôpital de> En-

fants mal s

Si la diarrhée persiste au delà de ce temps, il confient d'intervenir, a\ec m ration toutefois, dan- le double but de modifier les sécrétions de l'intestin et de abattre l'excitation nerveuse de se> timique> musculaii - Il faut, d'après les circonstances qui environnent l'enfant, modifier -"ii hygiène, alimentation, changer sa nourrice peut-être, ce que Ton peut faire sans inconvénient, ainsi que j'en ai rapporté plus haut un exemple.

Il faut le placer au milieu d'une température fort douce, l'abriter contre le froid et l'humidité et le tenir avec la pi s ssi été. On doit, à chaque évacua-

tion, le 1 ponge imbibée d'eau tiède et changer >on linge, afin que le

< ontact des s ne puisse irriter et flaire rougir la peau.

Puis "n saupoudre les cuisses et les : s - de la poudre a la maréchale

Bouchot, Hygiène de la première enfant

DIARRHEE.

ou de la pondre de lycopode, parfumée avec les huiles essentielles de girofle, de benjoin, avec la poudre de bismuth, etc.

Quoique moins agréable que la première, la poudre de lycopode lui est infiniment supérieure, en ce sens qu'elle remplit parfaitement le but pour lequel on remploie. L'eau glisse sur la peau qui en est recouverte, comme elle ferait sur une toile gommée.

L'enfant doit être mis a l'usage exclusif du lait de sa nourrice, ii qui on peut enjoindre de donner moins souvent a teter. La diète ne doit pas aller au delà. On peut suppléer, dans ce cas, à cette demi-privation en conseillant défaire usage d'une légère décoction de fécule, de gruau, de semence de coings, de riz aromatisé avec la fleur d'oranger, ou en donnant une petite quantité de poudre de gomme dans du lait.

Il faut maintenir sur le ventre de petits cataplasmes simples ou arrosés avec quelques gouttes de laudanum, et donner des lavements avec 100 grammes au plus de décoction de maint- de lin. de son. de semences de coings ou d'amidon. Je préfère les lavements moins considérables, et composés avec 40 grammes ou trois cuillère de liquide environ, décoction d'amidon ou autre, et renfermant une ou deux gouttes de laudanum. Ces lavements peuvent être répétés deux fois par jour. J'ai souvent fait prendre avec succès, dans les diarrhées rebelles à ces premiers moyens, des lavements de 100 grammes de mucilage de gomme adragant avec 5 à 10 grammes de borax ou de sous-nitrate de bismuth. En vingt-quatre heures j'ai vu s'arrêter des diarrhées datant de plusieurs semaines et contre lesquelles beaucoup d'autres médicaments avaient échoué. Ces lavements me paraissent être infiniment utiles dans les diarrhées de la dentition.

A l'intérieur, il faut employer Veau de chaux à la dose de 10 a 20 grammes trois ou quatre ibis par jour dans une tasse de lait coupé, et la potion antispasmodique suivante, dont les résultats sont fort avantageux :