HERNIE OMBILICALE

et lentement. Du reste, pour peu que l'éventration soit considérable, la réduction immédiate esl impossible, [/abdomen ne se développe qu'en proportion du volume drs organes qu'il renferme : or, la niasse intestinale se logeant dans le cordon, la cavité abdominale est rétrécie ainsi que nous l'avons déjà dit, et ne pent recevoir

les parlics qu'on prétend j refouler. Alors même qu'on y réussit, on soumettrait les viscères abdominaux à une compression qui serait préjudiciable a l'enfant. On doit donc se bornera de courtes manœuvres de refoulement, afin de bâter l'ampliation de la cavité du ventre et la préparer à pouvoir recevoir toutes les parties herniées lorsque la rétraction du sac herniaire aura lieu. La paroi abdominale, dans ces éventrarions, n'a subi aucune perte de substance; comme le pensait Richter, les muscles droits existent, mais ils sont rejetés de chaque coté de l'ouverture ombilicale et contribuent par leur rétraction à porter obstacle à l'ampliation de la cavité abdominale. Les manœuvres de refoulement deviennent alors indispensables, mais elles doivent être pratiquées avec ménagement dans la crainte de provoquer une péritonite locale.

Dès que la membrane externe de la hernie est tombée, ces manœuvres doivent cesser et la pression par les pièces de pansement être elle-même très-modérée, pour ne pas réprimer le travail de bourgeonnement qui se fait sur le sac et ne pas nuire au mouvement concentrique du bourrelet cutané qui doit finir par recouvrir la tumeur.

En résumé, l'intervention de l'art doit se borner, dans les cas de hernies réductibles, a des manœuvres destinées à faciliter l'ampliation de la cavité abdominale rétrécie. jointes à une compression douce exercée par la bande destinée a soutenir les pièces de pansement enduites d'un corps gras qu'on applique sur les parois de la tumeur, puis à prévenir les accidents d'une péritonite locale et à les combattre lorsqu'ils viennent à se manifester.

Lorsque la brèche des parois abdominales est comblée, et par la rétraction du sac herniaire, et parle développement du bourrelet cutané qui entourait la base de la tumeur, toute trace de la lésion n'a pas disparu. Les tissus fibreux, qui doivent constituer l'anneau ombilical proprement dit, ont été tellement distendus par le volume des parties herniées, qu'ils ont perdu la faculté de revenir sur eux-mêmes, et il reste après la guérison une proéminence de la région ombilicale.

Dans un cas de guérison spontanée observé par M. Stollz ( 1 ), la guérison était complète le quarante-sixième jour. La cicatrice a la forme d'un ombilic : la peau qui l'entoure est froncée comme l'ouverture d'une bourse fermée par un cordon. (>t ombilic est saillant. La peau est soule\ée comme un "segment de sphère, mais nullement étranglée à sa base, comme l'était la tumeur primitive. On peut facilement refouler cette proéminence dans le ventre, sans occasionner la moindre douleur à L'enfant. Dans Le repos, l'élévation est peu sensible, mais elle augmente du double quand l'enfant crie.

f; II. — Hernie ombilicale accidentelle.

La hernie ombilicale accidentelle s'observe plus ou moins longtemps après la naissance chez les enfants qui crient beaucoup. La cicatrice cutanée ombilicale s'écarte de la cicatrice profonde, et forme une petite ouverture ou éventration par Piquelle sortent les intestins au moment du cri et des efforts. Cette hernie, entièrement réductible, couverte par la peau, offre le volume d'une petite noisette et s'allonge

(1) Stoltz, Hernie ombilicale congénitale p i éventration, guérison tpontanée (Bull, de

thérapeutique, 1857, t. LUI, p. 167 .

6iG

quelquefois de 2 centimètres. Le doigt qui la déprime pénètre facilement dans l'ouverture ombilicale.

La hernie ombilicale accidentelle a peu d'inconvénients et ne fait pas souffrir les enfants. C'est une lésion qui inspire des craintes pour l'avenir, parce qu'elle peut persister, s'agrandir, et donner lieu plus tard à des accidents d'étranglement, chose cependant fort rare dans cette variété de hernie.

11 faut donc chercher à guérir les enfants de la hernie ombilicale, d'autant plus que c'est en général chose facile. Quand la hernie est congénitale et peu volumineuse, il faut, en faisant la ligature du cordon, repousser les anses intestinales contenues dans le sac, et, après la chute du cordon, maintenir sous l'ombilic une petite pelote eompressive au moyen d'agglutinatifs.

La hernie ombilicale accidentelle se guérit toujours par la compression au moyen de compresses graduées maintenues avec un bandage de corps, ou une pelote d'amadou fixée dans de la toile, ou d'une pelote conique pleine de son, grosse comme une noisette, et tenue en place par une bandelette de diachylon; ou, enfin, d'une bande élastique de caoutchouc ordinaire ou tissé, ayant un relief au niveau de la hernie. Les bandages à ressort métallique sont douloureux, et ne remplissent jamais si bien les indications que les appareils dont je viens de parler, et il faut les repousser complètement de la pratique pour les enfants. Demarquay (1) a eu l'idée de demander à Gariel] un petit appareil (fig. 90) de caoutchouc vulcanisé, très-finement construit et rempli d'air; il a la forme d'un mamelon avec l'auréole ; il est très-souple, très-doux et s'applique avec une grande facilité. On le maintient en place avec une bandelette de diachylon de deux travers de doigt de large et assez longue pour faire le tour du corps de l'enfant. L'application peut en être faite par la nourrice ou par la mère. Cette petite pelote est d'abord collée par sa grande surface a la bandelette de diachylon. L'enfant étendu sur les genoux de sa nourrice, on procède à la réduction de la hernie et l'extrémité mousse de la petite pelote remplace la pulpe du doigt. On fixe immédiatement le diachylon autour du corps de l'enfant, et tout est fini.

Lorsque cette compression est bien faite et continuée pendant quelque temps, sous son influence et avec l'accroissement et l'embonpoint que prennent les enfants, le tissu cellulaire des parois abdominales se fixe à l'ombilic et des adhérences s'y établissent : le sac herniaire disparaît et une dépression cutanée succède à la tumeur ombilicale.

On a proposé un moyen fort ingénieux destiné à remplacer la compression. C'est au docteur de Mahy qu'on le doit. Il consiste à mettre une couche de collodion pur, sans addition de térébenthine ou d'huile de ricin, sur la hernie et à en renouveler l'application tous les huit jours ou dès qu'elle se fendille ou se détruit. Dans un premier cas, la guérison s'est accomplie en six semaines, et dans l'autre, publié par Pradier, il n'a fallu que douze jours pour l'obtenir. Le collodion resserre la peau en la faisant rentrer dans l'anneau ombilical, et il n'empêche aucun des soins qu'on donne aux enfants.

(1) Demarquay, Traitement de la hernie ombilicale (Bull, de thérap., 185G, t. Lit, p. 535).

Fig. 90. — Pelote pour le traitement de la hernie ombilicale.

HERNIE INGUINALE. 647

Le docteur Chicoyne a proposé le moyen suivant :

Procédé opératoire. — « Tout étant disposé pour l'application de l'appareil dont je me sers dans cette affection, lequel se compose de deux morceaux de bois de 1:2 centimètres de longueur sur 1 centimètre d'épaisseur, aplatis sur leur face correspondante et garnis au centre d'un petit linge fin, de deux fils cirés doubles, d'une compresse double fendue jusqu'à sa partie moyenne et d'un bandage de corps, l'enfant est placé sur les genoux d'un aide, la poitrine relevée, les cuisses fléchies sur le bassin : alors, après avoir réduit avec le plus grand soin la hernie, je fais faire à la peau qui recouvre le sac herniaire un pli longitudinal, que je saisis à sa base entre les morceaux de bois; les deux fils cirés les maintiennent fixés l'un contre l'autre de manière à s'opposer efficacement à la reproduction de la hernie et déterminer lentement la mortification de la peau exubérante, ainsi que l'inflammation adhésive de la base du pédicule ; la compresse fendue est appliquée entre les bois et la peau ; un bandage de corps, un peu plus large que les morceaux de bois n'ont de longueur, fixe le tout en place, et, pour éviter de le déplacer à chaque instant pour visiter la partie malade, j'y pratique vis-à-vis de la hernie une fente par laquelle il est facile de voir la peau qui en fait l'enveloppe. C'est à peine si pendant tout ce manuel opératoire l'enfant pousse quelques cris. Cet appareil doit rester en place cinq ou six jours, et pendant tout ce temps il doit être visité chaque jour, ainsi que la tumeur herniaire, qu'on peut voir aisément à travers la voûte pratiquée dans l'appareil. Les fils qui fixent les tasseaux ont ordinairement besoin d'être resserrés deux fois, le deuxième et le quatrième jour, parce qu'ils se relâchent, à cause de l'atrophie du sac par suite du sphacèle qui s'en empare. Une fois l'appareil enlevé et la portion de peau mortifiée exubérante excisée avec soin au moyen de ciseaux, la petite plaie qui en résulte est pansée avec un petit linge fin enduit de cérat et recouvert d'une compresse épaisse; un bandage de corps solidement fixé maintient le tout en place. Ce pansement est continué deux fois par jour jusqu'à la cicatrisation complète, qui a ordinairement lieu vers le dixhuitième jour.

» On doit, par précaution, continuer le bandage avec la compresse pendant deux ou trois mois après la guérison. Je dois pourtant dire que plusieurs pesonnes l'ont supprimé au bout de quelques jours, sans que pour cela la guérison radicale en ait souffert le moins du monde.

» .le me suis toujours très-bien trouvé de l'emploi de ce procédé. E\\ effet, sur quarante enfants environ opérés par moi de cette manière, je n'ai pas eu un seul cas d'insuccès, et la cure radicale a été obtenue dans un délai de quinze à \ii)i;i jours. La moyenne du traitement a donc été de dix-huit jouis.

» Outre le succès constant de ce procédé quand il est bien appliqué, il possède deux antres avantages immenses, à savoir, de n'être jamais suivi d'accidents, comme cela arrive par la ligature, et de ne pas faire souffrir l'enfant, qui conserve sa gaieté habituelle pendant toute la durée du traitement. »

A R.TICLE I !

HERNIE INGUINALE

La hernie inguinale est infiniment plus rare que la hernie par l'ombilic; elle est presque toujours congénitale, très-rarement accidentelle, et se montre ordinairement chez [es garçons. Cependant Billard en a rapporté un exemple che/ une fille :

mais c'était une hernie congénitale de l'ovaire, voici le l'ait : Observation I. —Joséphine Romer, âgée de dix-sept jours, entra le 12 septembre

à l'infirmerie. Elle est forte et paraît douée d'une bonne constitution; son ventre est légèrement tendu; il existe à la région inguinale gauche une tumeur arrondie, grosse comme une aveline, un peu dure au loucher, ne pouvant rentrer dans l'abdomen par le taxis, ne diminuant pas par la pression et n'augmentant pas par les cris de l'enfant. Elle se dirigeait obliquement vers la grande lèvre du même côté, mais n'arrivait pas encore jusqu'à elle. En considérant la situation de cette tumeur, on pouvait être porté à croire qu'elle était formée par une hernie inguinale congénitale; mais le sexe de l'enfant ne permit pas à Billard d'admettre cette supposition. Il suspendit son jugement, et, vingt-six jours après, l'enfant étant morte de pneumonie, il put rechercher anatomiquement la nature et la cause de cette tumeur.

Autopsie. — Le cadavre était réduit au demi-marasme; il y avait une injection très-marquée du tube intestinal, une inflammation des follicules du gros intestin, et une hépatisation très-prononcée du poumon droit à son lobe inférieur et à son bord postérieur.

La tumeur herniaire était formée par Yovaire gauche descendît par le canal et Vanneau inguinal, qui étaient beaucoup plus larges qu'ils n'ont coutume de l'être chez les petites filles. La matrice, attirée par son ligament rond et par l'ovaire qui faisait hernie, était déviée" de sa position naturelle et s'inclinait vers le côté gauche de la vessie. Le rein gauche, au lieu de se trouver sur le même plan que celui du côté opposé, était tiré en bas par le tissu cellulaire qui l'enveloppe et par un repli du péritoine qui avait des connexions avec l'orifice du sac ; l'artère et la veine rénales avaient cédé à ce tiraillement et s'étaient allongées et rétrécies en même temps ; enfin l'ovaire et le pavillon de la trompe, un peu rouges et un peu tuméfiés, étaient logés librement au fond du sac formé par un prolongement du péritoine avec la cavité duquel il communiquait. Il n'y avait point de circonvolutions intestinales adhérentes aux parties voisines, et l'ovaire du côté opposé était dans sa situation habituelle.

En examinant avec soin le ligament rond de l'utérus, du côté où existait la hernie, j'ai vu qu'il était beaucoup plus court que celui du côté opposé, et qu'il se terminait dans l'épaisseur delà grande lèvre par une expansion aponévrotique, au lieu de s'y perdre en filaments déliés, comme cela s'observe le plus ordinairement; de sorte qu'il paraîtrait que ce ligament, plus court et plus solidement fixé aux grandes lèvres que cela ne s'observe toujours, aurait d'abord causé la déviation de la matrice, et par suite l'entraînement de l'ovaire à travers l'anneau inguinal. Il est donc résulté de cette adhérence vicieuse que toutes lés parties extensibles et mobiles du côté gauche de l'abdomen, qui avait des connexions de continuité ou de contiguïté avec les parties herniées, ont elles-mêmes été tiraillées du côté de la hernie, parce qu'elles n'ont pu s'écarter les unes des autres, ni suivre le mouvement d'ampli ation de l'abdomen pendant le développement de l'enfant dans l'utérus.

Guersant a rencontré plusieurs faits de ce genre, et une fois il s'est trompé sur la nature de la tumeur, k ce point qu'ayant voulu en pratiquer l'extirpation, il a ouvert le péritoine et occasionné une péritonite mortelle.

Voici un autre fait observé par Guersant :

Observation IL — Petite fille âgée de trois ans, atteinte de deux tumeurs inguinales, dont la première datait de six mois. Ces deux tumeurs ont depuis lors fait des progrès notables, surtout celle de droite, qui a aujourd'hui le volume d'un œuf de pigeon. Le siège de ces tumeurs est exactement celui des hernies inguinales ; elles s'avancent intérieurement jusqu'à la partie supérieure de la grande lèvre. Toutes deux sont solides, et présentent même une consistance assez ferme. La tumeur du côté gauche est réductible. Celle du côté droit est beaucoup trop volumineuse pour pouvoir rentrer dans le ventre à travers l'anneau et le canal inguinal. Cette dernière est douloureuse, surtout au toucher ; elle s'est accrue d'une manière sensible depuis quelque temps. L'enfant éprouve des coliques fréquentes; mais le ventre n'est pas douloureux à la pression. C'était un exemple de hernie ovarique.

Panas a également vu une hernie étranglée dont le sac contenait l'ovaire, la trompe et une anse intestinale chez une enfant de six mois.

HERNIE INGUINALE

V L'exception de ces faits de hernie inguinale formée par l'ovaire, il n'y a pas de hernie congénitale et inguinale formée par L'intestin tout seul chez les filles nouvellement nées.

I es hernies inguinales congénitales s'observent toutes chez des garçons, et sont le résultai de la sortie du testicule qui, de l'abdomen, se rend dans la tunique vaginale en poussant le péritoine au-devant de lui. Ordinairement la gaine formée par ïe péritoine se ferme au niveau de l'anneau inguinal et intercepte toute communication entre Le testicule et l'abdomen. Mais quand cette occlusion n'a pas lieu, ii en résulte un sac communiquant avec le ventre, et dans lequel peuvent se rendre ['épiploon ou Les intestins et du liquide. C'est là le mécanisme du développement de la hernie inguinale des nouveau-nés.

Cette hernie n'existe pas toujours au moment de la naissance et peut se développer au bout de quelques jours seulement, sous l'influence des cris et des efforts de l'enfant. Dans cette circonstance, la disposition anatomique dont nous venons de parler existe encore et favorise la sortie des viscères. Il y a même des cas assez rares où, sans hernie, on a trouvé, peu après la naissance, cette communication de l'abdomen et de la tunique vaginale.

A. Cooper a vu deux faits plus particuliers dans lesquels, après fermeture de la tunique vaginale au niveau de L'anneau, les viscères avaient pressé sur la cicatrice en la Défoulant dans les bourses et formant un sac artificiel : mais cela ne peut avoir lieu que quelque temps après la naissance. Hunt a opéré une hernie de cette espèce chez un enfant de vingt jours, et Lawrence chez un de quatorze. Ces cas rentrent dans l'histoire des hernies inguinales accidentelles.

La hernie inguinale et congénitale est plus grave que la hernie par l'ombilic. Elle est plus douloureuse et devient souvent l'occasion de coliques pour les enfants. Beaucoup plus fréquente chez les garçons que chez les filles, comme iO est à -i, elle donne beaucoup de peine pour la maintenir et sa guérison est très-difficile. Elle n'est presque jamais l'origine d'accidents graves. Cependant il arrive quelquefois des phénomènes d'engouement et tf étranglement.

Andrews (4) en a vu un cas chez un enfant de quarante-cinq heures. La tumeur, d'abord grosse comme une orange, avait acquis le volume de la tète. Ne pouvant la réduire, il l'opéra. C'était une hernie inguinale oblique, étranglée au niveau de l'anneau interne. Elle renfermait la plus grande partie de L'intestin grêle, sans épiploon. Ea guérison fut très-rapide et eut lieu sans accident. L'enfant s'est bien développé, gardant un bandage, et il en est résulté une guérison radicale.

Marjolin en a vu chez des enfants de quinze mois. Guéniot a opéré un garçon de trois mois, et, en 1874, Somerville a vu un garçon de dix jours qui eut une hernie congénitale inguinale étranglée pendant vingt-quatre heures. Le taxis était tellement douloureux qu'on ne put le pratiquer. L'enfant vomissait continuellement et n'allait pas a lu garde-robe, mais vingt-quatre heures après il guérit par la réduction naturelle de la tumeur.

Debort (d'Orsaj |en a publié un cas en 1876 (2) sur un enfant de huit mois. I n autre exemple a été publié par Vergelj : mais, dans ce fait, pendant L'opération au moment de la réduction de l'intestin, il y a eu déchirure suivie de péritonite et l'enfant a. succombé.

L'engouement d'une hernie inguinale a été obs un enfant de six mois',

et simule tout a l'ait L'étranglement herniaire. Ainsi Goyrand (d'Aix) s'\ est mépris,

I, Andrews, Philatlelphia médical Times, 187 1 et 1875.

- nce médicale, 187

et comme d'ailleurs les circonstances étaient pressantes, que le taxis était sans résultat, il fit l'ouverture du sac pour faire rentrer le côlon iliaque hernie et rempli de matières stercorales dures. — Après cette opération, le cours des matières se rétablit, mais l'enfant mourut au bout de quarante-huit heures.

V étranglement s'observe quelquefois. Pichaud en a observé un exemple sur un enfant de dix mois qu'il a opéré et guéri. En voici deux autres publiés, l'un par Neucourt (1), et l'autre par Ravoth (de Berlin) (2) :

Observation HT. — On m'appela précipitamment, dans le courant du mois d'avril 1850, pour visiter l'enfant de M. B... A mon arrivée, l'enfant, âgé d'un an, bien constitué, poussait des cris aigus. Les parents me racontèrent que ces cris duraient depuis quelques heures, et qu'après bien des recherches, ils s'étaient aperçus que l'aine gauche était tendue et douloureuse : jusqu'à présent, il n'y avait rien eu d'anormal à cette région. Je vis, en effet, que l'aine de ce côté était soulevée par une tumeur grosse comme le doigt, dure, douloureuse au toucher, se continuant manifestement avec le canal inguinal. Les deux testicules étaient descendus. L'enfant avait vomi à plusieurs reprises de la bouillie, ce qui ne lui était pas ordinaire ; pas de selle. L'apparition subite de la tumeur, sa forme, la douleur à la pression, me firent penser que j'avais affaire à une hernie inguinale, que je comptais réduire immédiatement. Les tentatives furent très-douloureuses, et, contre mon attente, le taxis pratiqué méthodiquement ne produisit rien. Je procédai avec plus d'attention, et, après des tentatives assez longues, je sentis la tumeur céder un peu sous le doigt en s'amollissant ; j'entendis un léger gargouillement, et quelques pressions firent tout rentrer. D'enfant s'apaisa aussitôt.

J'appliquai une bande et une compresse, et je prescrivis un lavement.

Le lendemain, tout était bien. Je fis appliquer une bande avec pelote pendant plusieurs mois, par précaution; au bout de deux mois, il n'y avait plus trace de hernie.

Observation IV. — Opération de hernie étranglée sur un enfant de quatorze mois, parle docteur Ravoth (de Berlin). — La hernie était congénitale, inguinale, du côté droit, et n'avait été retenue que depuis le sixième mois; mais le bandage avait beaucoup de peine à l'empêcher de sortir, parce qu'elle était devenue très-volumineuse. Une excoriation déterminée par la pelote fit enlever le bandage momentanément; la hernie sortit et ne larda pas à s'étrangler. Le taxis, souvent pratiqué déjà par la mère et le bandagiste, n'eut pas de résultat. M. Ravoth, appelé quarante-huit heures après l'accident, ne fut pas plus heureux, et procéda, quatre heures plus tard, à l'opération. La hernie occupait tout le scrotum, qui avait le volume d'un petit poing d'homme. L'incision fut faite petite ; deux artères peu volumineuses furent immédiatement liées pour laisser perdre le moins de sang possible. Le sac herniaire ne fut pas ouvert, mais, après l'avoir mis à nu, on arriva immédiatement à l'anneau inguinal; on se contenta de le dilater avec un petit crochet mousse, en même temps que l'on pratiquait le taxis. Cette manœuvre fit rentrer facilement l'intestin. En examinant encore une fois l'anneau inguinal, on y découvrit l'appendice vermiculaire sous la forme d'une petite anse, et on le repoussa sans difficulté. L'opération ainsi que les pansements suivants furent faits pendant le sommeil chloroformique. Les suites de l'opération furent simples et sans accidents notables ; la moitié de la plaie se ferma par première intention; mais, le cinquième jour, la hernie se reproduisit sous l'influence des cris de l'enfant et décolla les lèvres réunies de la plaie. On fit alors un pansement simple journalier, mais l'intestin avait une extrême tendance à sortir de nouveau. Néanmoins la plaie était fermée le vingt-deuxième jour, et un bon bandage a pu être appliqué peu à peu, avec beaucoup de précautions.

Ravoth établit en principe d'appliquer un bandage aussitôt que possible dans les cas de hernie congénitale. Cette affection cause beaucoup d'inconvénients aux enfants ; ils souffrent de coliques, sont sujets à des altérations gastriques qui

(1) Neucourt, Gazette des hôpitaux, 1859.

(2) Ravoth, Union médicale, 18p0.

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agissent défavorahlemeot sur la nutrition el leur développement; la hernie tend toajoi sàs . qui la rend difficile à contenir et dîminae les chances d'une

gnérison radicale ; le testicule et le cordon spermatiqne peuvent en souffrir: enfin. la hernie peut s'étrangler el nécessiter une opération ordinairement mortelle (1).

Il faut prendre garde aussi de se tromper sur la sortie du testicule, et il importe de ne pas confondre les tumeurs inguinales formées par cet organe avec la hernie inguinale proprement dite. Cela se fait assez souvent, et j'ai plusieurs fois enlevé d«'s bandages mécaniques mis sur des testicules retenus dans l'anneau et considérés comme des descentes, c'est-à-dire comme des hernies inguinales. On sait que le testicule n'est pas toujours dans le scrotum au moment de la naissance, et qu'il 3

s ndplus ou moins tardivement. En conséquence, il n'y a pas lieu à reconnaître une hernie tant que cet organe n'a pas pris la place qu'il doit occuper. Dans le cas où le testicule parait descendu, il faut encore faire attention à ne pas prendre une anse intestinale pour le testicule et vi

S /. Pott a failli s'y tromper: car il a vu, chez de très-jeunes enfants, une portion d'épiploon ou d'intestin descendue dans le scrotum, alors que le testicule était encore à l'anneau et même dans le ventre.

Dans une pièce du musée Dupuytren * fie;. 94 >, un testicule atrophié est retenu dans l'anneau inguinal; il est longé a son bord inférieur par un épididyme. dont une petite portion, comme pelotonnée sur elle-même, commence a s'engag r en avant du testicule. C'est la un premier

gré de l'anomalie (la dissociation de l'épididyme et de la glande séminale) ;

car cette portion de l'épididyme n'a pas encore franchi l'anneau inguinal. Du . le testicule appartient à la catégorie de ces testicules flottants qui peuvent ndre dans le scrotum par une pression ménagée et remontent aussitôt après dans le canal.

La hernie inguinale accidentelle acquise plus ou moins longtemps après la naissance est, au contraire, fort dangereuse, et même tout aussi dangereuse que celle de l'adulte; elle peut occasionner l'engouement et l'étranglement du viscère, d'où les vomissements, la constipation, la péritonite et la mort; accidents qu'il faut conjurer par une opération fuit grave, qui 1 m celle de la Jcniie étranglée.

Parmi 1rs tumeurs qui peuvent être confondues avec la hernie inguinale, il faut encore cher Yhydn I-ji ?oici deux exemples publiés

par Neucourt :

5KRVAT10N V. — L'n garçon .le quatre ans, très-gras, d'une excellente santé, - ntait depuis quelque temps une tumeur à l'aine qui, en grossissant, attira l'attention îles parents.

Je le vis pour la première fois en mars tte tumeur parlait de l'aine du côté

droit et s'étendait inférieurement à peu près d'un pouce. Elle était très-dure, présentant une sorte d'élasticité - sistante, complètement indolente. Comme elle avait toutes les apparences d'une hernie, j>- tentai la réduction; niais quoique les pres-

Fiù. 91. — Anomalies de position du testicule.

1 Ravoth, ■. fur Gtburtèk., septembre B58

sions ne fussent pas douloureuses, la tumeur fuyait sous le doigt et conservait une fixité remarquable.

En remontant, on ne sentait aucune apparence d'ouverture à l'anneau inguinal ; les efforts de la toux ne retentissaient nullement dans la tumeur; le testicule était descendu des deux côtés. L'enfant ne se plaignait de rien, il n'avait pas de coliques, et continuait à jouir d'une excellente santé. J'avoue que j'étais dans une grande incertitude, trouvant les signes négatifs d'une hernie et n'étant pas sûr d'avoir affaire à une hydropisie enkystée du cordon. Je lis coucher l'enfant et je le tins au lit pendant deux jours. La tumeur ne disparaissait nullement et conservait son volume.

Je dois dire à ma honte que ce n'est qu'après quelques jours que je songeai à l'emploi d'un moyen décisif par lequel j'aurais dû commencer, c'est-à-dire l'examen de la tumeur avec une lumière. Immédiatement je constatai sa transparence, ce qui leva toutes mes incertitudes. Je fis alors lever l'enfant et l'on maintint sur la tumeur des compresses imbibées d'alcool du commerce. Au bout de dix jours, la tumeur avait diminué d'un tiers. On continua, et elle diminua de plus de moitié. Les parents étaient rassurés, c'est pourquoi on suspendit les compresses pendant quelque temps. La tumeur continua à diminuer; au mois de mai il n'en restait que quelques traces.

Orseryation VI. — Ua homme de la campagne m'amena son fils âgé de huit ans, qui portait dans l'aine droite une tumeur que l'on croyait être une descente. Cette tumeur était oblongue et arrondie, partant du canal inguinal, non douloureuse au toucher, absolument irréductible, soit debout, soit couché. Il n'y avait pas d'apparence d'ouverture au canal inguinal, et la toux ne retentissait nullement dans la tumeur. Ces signes me firent déjà penser que je n'avais pas affaire à une hernie : éclairé par le premier cas cité plus haut, je n'omis pas l'examen immédiat à la lumière. La tumeur était très-manifestement transparente, ce qui fixa le diagnostic.

Prescription. — Compresses d'alcool du commerce constamment sur la tumeur.

Dix jours après, on me ramena l'enfant : la tumeur était beaucoup plus molle et moins volumineuse. Continuation du traitement.

La tumeur ne tarda pas à disparaître complètement; mais en octobre 1850, six mois après mon premier examen, on me ramena l'enfant, qui n'avait plus son hydropisie enkystée du cordon, mais une hydrocèle bien caractérisée. Je fis appliquer des compresses d'alcool et tout disparut rapidement.

On voit que l'hydropisie enkystée du cordon présente une tumeur allongée, résistante, dont le siège est précisément le même que pour la hernie inguinale, mais elle s'en distingue par son élasticité, son irréductibilité. Tandis que la hernie est molle, augmente ou diminue de volume, selon que l'enfant crie ou reste en repos, diminue ou disparaît complètement par la pression ou par la simple position horizontale, l'hydropisie enkystée ne se réduit que très-imparfaitement et ressort immédiatement ; les cris et les efforts de l'enfant n'y retentissent pas comme dans la hernie; enfin, et ce signe est de la plus haute importance, l'hydropisie enkystée est transparente comme l'hydrocèle lorsqu'on l'examine entre l'œil et une lumière.

Je ferai remarquer, en passant, les effets très-avantageux de l'alcool pur, qui a amené une résolution complète dans les deux cas.

Traitement. — Le traitement des hernies inguinales de l'enfant, qu'elles soient congénitales ou accidentelles, consiste dans une compression méthodiquement exercée .

On sait que, en raison de la nature particulière de la hernie inguinale chez l'enant, laquelle provient le plus souvent de la persistance du canal inguinal, qui établit une communication entre le péritoine et la tunique vaginale, un certain nombre de ces hernies se guérissent spontanément, et d'autres par un traitement approprié, en raison des progrès de l'âge, qui tendent à fermer ce canal et à détruire le parai-

HERNIE INGUINALE. G53

lélisme dos ouvertures interne et externe. Cependant il n'est pas très-rare de voir celte infirmité dater de l'enfance et persister lorsqu'on la néglige. Elle peut alors donner lieu a tous les accidents de la hernie chez l'adulte.

Les moyens employés pour arriver à la guérison sont les bandages à pelote de crin, de toile, de caoutchouc et ressort; — le spica, le bandage de futaine.

Les bandages à ressort sont d'une application très-difficile dans l'enfance ; ils se déplacent continuellement, et Ton ne peut compter sur la docilité de l'enfant pour obtenir par son moyen une compression permanente. Le bandage de futaine, composé d'une pelote, d'une ceinture et d'un sous-cuisse, maintient encore plus mal. Le spica ne peut seul comprimer suffisamment dans le creux de l'aine. Je préfère les bandages en caoutchouc dont l'application est plus facile qui se déplacent moins et qui guérissent bien.

Un procédé que vante Neucourt consiste à combiner l'action de la pelote des bandages à ressort avec celle du spica et des astringents. Lorsqu'on s'est assuré que les deux testicules sont dans le scrotum, on fait façonner une pelote de forte toile, qui, rembourrée avec l'écorce de chêne très-menue, ait 4 centimètres de longueur sur 3 de largeur et un et demi d'épaisser.

On trempe cette pelote dans une décoction d'écorce de chêne faite avec du vin fort, et on l'applique sur la hernie. On fait par-dessus un spica avec une bande de toile longue de plusieurs mètres et large seulement de deux travers de doigt, en ayant soin de fixer les premiers tours de bande à la pelote par quelques points de couture, autrement la pelote glisserait sous la bande et ne comprimerait pas. Les mères s'habituent parfaitement à l'application de ce bandage, et le font au bout de quelque temps avec une perfection et une solidité que j'admirais sans pouvoir l'imiter. Dans les premiers temps surtout, si l'enfant est très-jeune et que le bandage soit souillé par les déjections, on le change tous les jours. 11 faut que l'enfant soit couché sur le dos; on doit avoir une pelote de rechange, qui, trempée préalablement dans la décoction vineuse, est appliquée au moment même où l'on enlève l'autre, de façon que la hernie ne reparaisse pas, ce qui détruirait le résultat déjà obtenu.

S'il survient de la rougeur ou des boutons par suite de l'emploi du vin, on applique pendant quelque temps la pelote à sec. Lorsque la hernie, examinée avec prudence, ne paraît plus avoir de tendance à sortir, on continue pendant quelques mois l'emploi du bandage à sec, mais on ne peut le changer que lorsqu'il parait relâché, et souvent il se maintient en bon étal pendant plus de huit jours.

(Ce bandage, d'une application facile chez les garçons, est beaucoup plus incommode chez les petites tilles. Dans un des deux cas que j'ai observés chez ces dernières, il était tellement gênant que j'ai été obligé d'y renoncer ; on fit faire plusieurs bandages à ressort qui maintenaient difficilement. Cependant on parvint à en taire d'assez convenables, mais cette hernie fut trois ans avant de disparaître.

Il y a des cas, chez les très-jeunes entants, où l'emploi d'un bandage, si bien adapté qu'il soii, n'amène point la cure radicale de la hernie; et si on veut guérir vite malgré les dangers à courir, il devient nécessaire de taire une opération. On emploie alors tantôt la méthode de Wurtzer, tantôt une méthode qui est personnelle a M. l)a\ies, et qu'il a déjà l'ail connaître dans une publication remontant à quatre années: celle méthode consiste à imaginer une portion du scrotum dans l'ouverture anormale. Sur les dix malades âgés de moins de huit ans traités ainsi, neuf ont été radicalement guéris; le dernier, atteint de carie vertébrale, se prêtait mal a une opération et à une contention permanente.

JohnWood, en pareil cas, enfonce dans le sac d^u\ épingles, qui le transpercent

et amènent ainsi une inflammation adhésive qui oblitère sa cavité. Des deux épingles, l'une réunit le pilier interne et les fibres unitives, la seconde traverse le pilier externe: le tout est maintenu en tordant une des épingles sur Taxe de la seconde : le canal herniaire se trouve ainsi oblitéré, sa paroi postérieure étant tirée en avant el l'antérieure en arrière; le cordon est entre les épingles, mais sans être comprimé par elles.

Voici quelle est la méthode d'opération du docteur Bedford Davies :

Il enfonce le doigt aussi profondément que possible dans le canal inguinal ; il y porte en même temps une aiguille forte et bien courbée, et la plonge à travers le pilier interne; on passe alors un fil à ligature ordinaire dans le trou de l'aiguille, à l'aide de laquelle on transperce de la même façon le pilier externe ; on remplace ce fil par un fil de cuivre (n° 20), ou plutôt on l'adapte au fil à l'aide d'un petit trou dont son extrémité est percée; après avoir passé le fil, on en tord les deux extrémités, et le canal se trouve ainsi oblitéré. On retire les fils après quelques jours, bien que certains praticiens les y laissent : tel est, par exemple, le professeur Chrishalin (de Charleston).

Deux ou trois jours après avoir retiré les fils, on met une ceinture, et l'enfant peut marcher comme à son ordinaire.

Pendant les quelques jours qui suivent l'opération, c'est à peine si l'on a à redouter un peu de douleur, et presque jamais de suppuration ou d'ulcération.

Après quelque temps, le fond du sac s'oblitère, forme dans le scrotum une masse solide, et l'on peut à peine reconnaître l'orifice externe du canal inguinal (1).

Ce sont des moyens graves et auxquels il ne faut pas recourir trop facilement .

Traitement de la hernie étranglée. — Si la hernie venait à s'étrangler et à produire la rétention des matières, le ballonnement du ventre, les vomissements et les phénomènes généraux de refroidissement, petitesse du pouls delà hernie étranglée, il faudrait essayer le taxis, c'est-à-dire la réduction de la tumeur herniaire, et dans le cas où cette opération serait inutile, il faudrait faire Y ouverture du sac et le débridement de Vanneau inguinal, comme j'en ai rapporté plus haut bien des exemples, ou bien comme l'a fait le docteur Debord d'Orsay sur un enfant de huit mois (2), faire la ponction aspiratrice du sac herniaire et la ponction de l'anse intestinale.

Après avoir enfoncé l'aiguille n° 1 de Dieulafoy à la partie inférieure du scrotum, au-dessus du testicule, à une très-petite profondeur, j'ai évacué deux cuillerées à bouche environ d'un liquide rosé, dont l'odeur n'est pas trop infecte, quoique manifestement stercorale. Pas de gaz; il n'y avait pas de gaz, parce que, l'aspirateur ouvert, l'air extérieur s'est précipité dans l'appareil avec bruit. La tumeur a diminué, mais la hernie existe encore irréductible : du reste, je n'insiste pas sur le taxis. Je ponctionne alors l'anse intestinale, et l'aspirateur me donne des gaz infects et un peu de liquide brunâtre ; le ventre s'affaisse légèrement : il s'y produit un bruit de gaz retentissant. La hernie se réduit alors avec gargouillement.

J'applique un spica en attendant un bandage élastique. Le lendemain, on médit que l'enfant a eu deux selles et a rendu beaucoup de <' vents ». 11 a mangé et n'a plus vomi. Son ventre est revenu à des dimensions ordinaires. Bref, il est bien, sauf sa toux qui persiste, entretenue par une bronchite.

Le bandage s'est desserré pendant la nuit, et je trouve de nouveau la bourse gonflée et plus rouge que jamais : c'est du liquide épanché dans la tunique vagi-

(1) Bedford Davies, Mecl. Times, et Gaz. méd.

(2) Debort; France médicale, 1876' p. w270.

HERNIE- DIAPHRAGMATIQDE.

oale. Il est réductible, au moins en parti.-, par une pression lente et graduelle. J'applique un bandage élastique. Cataplasmes arrosés d'alcool.

Le 28, il ne reste presque plus trace de liquide, niais le testicule est gonflé.

I. 30, Tintant va très-bien, el L'épancfyement vaginal diminue toujours.

Le i avril, l'enfant est très-bien et peut être considéré comme absolument rétabli.

ARTICLE II ï HERNIE DIAPHRAGMATIQDE

Ces hernies sont très-rares. En voici un exemple à titre de curiosité.

Observation. — Hernie diaphragmatique chez un enf - A'w enfant

de ileux joui- fut apporté à l'hôpital en avril ; le jour même de son entrée, il devint cyanose à plusieurs reprises, sans que cel état eût été précédé de cris ou d'accès de toux. En percutant en arrière la moitié gauche du thorax, depuis son sommet jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate, on trouva une matité complète avec résistance considérable de ia région ; dans la portien restante de la moitié gauche de la poitrine, on obtint ie son tympanique le plus pur. Dans la moitié droite, la percussion ne fit rien découvrir d'anormal; le foie faisait une saillie considérable au-dessous du rebord des côtes et les autres parties parties de la région abdominale rendaient un son tympanique. En appliquant, à plusieurs fois différentes, l'oreille sur la moitié gauche du thorax, on ne put distinguer aucun bruit respiratoire ; à droite, au contraire, la respiration vésiculaire s'entendait parfaitement. On percevait le choc du cœur dans la fosse cardiaque, où les bruits du cœur, du reste normaux, se faisaient le mieux entendre. Les garde-robes étaient normales. Ultérieurement, la cyanose reparut un grand nombre de fois, et les autres symptômes persistèrent d'une façon continue. Plus tard même, on constata tous les signes d'un catarrhe des bronches. Enfin, le treizième jour après son entrée, cet enfant mourut pendant un accès de cyanose.

Autopsie. — On trouva le poumon droit normal et le cœur situé dans la moitié gauche de la poitrine. La cavité gauche du thorax était très-élargie. en raison du déplacement des feuilles du médiastin vers la droite, au delà du sternum. Le poumon gauche, tellement comprimé qu'il ne contenait presque plus d'air, était repoussé vers le sommet de la cavité gauche de la poitrine. La partie restante de cette cavité était rempli'- de la ma-se intestinale, à l'exception du duodénum et du côlon descendant : el l'e>tomac, très-distendu, occupait ia plus grande partie de la cavité abdominale et conservait encore sa direction verticale. La portion ascendante du duodénum, située 1»' long du pancréas, qui occupait sa position normale, pénétrait dans la cavité thoracique gauche par une fente ovale du diaphragme, large d'environ deux doigts, qui se trouvait dans la partie charnue de ce muscle, en arrière du ligament suspenseur de la rate, de sorte que In cavité thoracique gauche était remplie par le paquet intestinal, et que, en dehors d'elle, on ne trouvait que le côlon descendant, qui gagnait le bassin en suivant son trajet normal. Par suite, le péritoine, entraîné par la m intestinale dans la cavité thoracique. formait un diverticulum semblaie à un triangle ;"' angl îs ém< ussés dont la base était située vers l'enveloppe péritonéale des reins, et dont !<■ sommet pénétrait dans l'ouverture du diaphragme, en se dirigeant de droite à gauche el de bas .mi haut. La partie droite de l'abdomen était remplir par le foie, qui, déplacé vers la droite <-i refoulé en bas, s'étend i: presque, par -on lobe droit, jusqu'à l'épine île l'os iliaque. Son loi»..' gauche et la rat'- remplissaient la partie supérieure de la cavité abdominale, dont 1.- côté gauche était occupé par le côlon des dants <-t la partie centrale par l'estomac, >itué dans une position verticale, et par le duodénum ( 1 i.

Eslerr. Ze'dschr. furpract. Heilkunde.