ARTICLE III IMPERFORATIONS SIMPLES DE L'ANUS ET DU RECTUM

Les imperforations simples de l'anus et du rectum sont produites par une occlusion au niveau de l'ouverture terminale du rectum ; cette occlusion peut être formée par la peau, et alors le raphé se prolonge sur la peau qui clôt l'orifice anal, au-dessus le rectum se termine en cul-de-sac adhérent : tel est le cas rapporté par Saviard.

L'anus peut être fermé au-dessus du sphincter par la muqueuse, ainsi que J.-L. Petit en a rapporté un exemple.

J.-L. Petit a fait connaître un autre mode d'imperforation de l'anus ainsi caractérisé : le sphincter contracté fait corps avec l'extrémité inférieure du rectum, et l'anus est remplacé par une partie résistante assez épaisse, au milieu de laquelle adhère le rectum ordinairement dilaté en ampoule, Enfin, Voillemier (1) a vu un enfant chez lequel la fin du tube intestinal était divisée par des diaphragmes en quatre portions distinctes, dont la première contenait seule du méconium et des gaz, et les autres renfermaient du mucus épaissi.

De quelque nature que soit l'imperforation de l'anus, lorsque les matières fécales ne peuvent pas sortir, elles s'accumulent dans l'intestin, le distendent et engendrent des accidents mortels, si le nouveau-né n'est promptement secouru.

Symptômes. — Les symptômes qui caractérisent les imperforations simples de l'anus et du rectum sont : l'absence du méconium dans les linges qui entourent l'enfant, le ballonnement et la sensibilité du ventre, les efforts et les cris, les nausées, bientôt suivies de vomituritions et de vomissements jaunes ou verts; le visage rouge, les yeux saillants, le développement des veines jugulaires, le hoquet, les mouvements convulsifs. Appelé près d'un enfant ayant ces symptômes, le chirurgien examine attentivement l'anus, et reconnaît aisément l'imperforation et la nature de

(1) Voillemier, Gazette des hôpitaux, 1846

ce vice de conformai ion à la présence d'une membrane saillante, bleuâtre et donnant, par la pression, une sensation de fluctuation.

Traitement. — Chez les enfants affligés cFimperforations simples, la conduite du chirurgien sera facile à tenir; il pratiquera avec le bistouri, dans l'endroit où l'ouverture anale devrait se trouver, une incision simple, superficielle si l'imperforation est formée seulement par la peau ou par la muqueuse, profonde si elle est constituée par la couche musculo-cellulaire. Il pourra recourir, ainsi que l'a fait Bouisson (1), à une incision cruciale (fig. 93). Le chirurgien sera averti que l'obstacle au cours des matières intestinales est levé par l'issue du méconium. Après l'opération, un lavement sera administré à l'enfant et la plaie sera pansée tous les jours suivants avec une mèche enduite de cérat. Malgaigne, pour éviter les rétrécissements consécutifs aux oblitérations du rectum situées à quelque distance de l'anus, recommande le procédé suivant. On porte le petit doigt dans l'anus, on reconnaît la cloison, puis on agrandit l'anus en avant d'un coup de bistouri; alors,

Fig. 93. — Incision cruciale dans l'imperforation de l'anus.

l'enfant poussant de lui-même, on voit apparaître, à chaque effort, la cloison rectale jusqu'au niveau de la peau. On la saisit avec des pinces à dents de souris, on la fend en croix et l'on excise les deux angles postérieurs ; après quoi on vide le rectum du méconium qu'il contient. Quant aux angles antérieurs, après les avoir dépouillés de leur muqueuse, du côté de l'anus, on les attire jusqu'au niveau de l'incision cutanée à laquelle on les réunit par quelques points de suture entrecoupée.

Lorsque l'extrémité du doigt indicateur introduit dans le cul-de-sac anal ne perçoit, sous l'influence de la pression du ventre ou des efforts de l'enfant, ni une certaine mollesse, ni une fluctuation obscure, on doit supposer, ou (pic le rectum manque, ou qu'il est séparé par un opercule épais. Dans ces cas, .1. L. Petil a proposé la ponctionavec le trocart, de préférence à l'incision avec le bistouri. Guersant a été conduite adopter celle manière de faire.

Le trocart destiné à ces opérations, devant être d'un diamètre plus petit que celui

(1) Bouisson, Des vices de conformation de Vanus et du rectum, thèse de c<

Paris,

des trocarts à hydrocèle, constitue un instrument spécial (1) ; Guersant a eu l'idée de faire creuser la tige, ainsi que la canule, d'une rainure (fig. 94).

Lorsque l'instrument a pénétré dans l'ampoule rectale, la tige est retirée et la canule est maintenue en place pour remplir l'office d'une sonde cannelée pour le

débridement des parties. Afin de faciliter le mouvement de cette portion de l'instrument, Guersant a fait pratiquer à son extrémité libre un pas de vis, qui permet d'y fixer une longue tige. Cette tige, dans la gravure, est couverte d'un bout de sonde ; c'est qu'en effet, lorsque la continuité de l'intestin a été rétablie, la canule et cette tige, ainsi réunies, forment un long mandrin, sur lequel on fait glisser une sonde destinée à s'opposer à l'adhérence des parois du trajet nouvellement créé. Cette sonde est fixée à l'aide de fils à une bande (fig. 95) placée autour du corps de l'enfant. Un peu plus tard, Guersant lui substitue une canule d'ivoire flexible, dont le diamètre Aarie selon la disposition des parties à se coarcter. Voici les observations de deux enfants que Ashenheim (de la Jamaïque) a réussi a guérir de cette difformité, bien qu'il eût de graves difficultés à vaincre. Dans un cas, le rectum était fermé par un diaphragme à une hauteur de 7 à 8 centimètres au-dessus de l'anus, et, dans l'autre, l'obstacle à la sortie du méconium était seulement à 1 ou 2 centimètres de l'anus.

Fig. 9-1. - Trocart de Guersant (*). OBSERVATION I. (Ashenheim). — Un petit nègre

vint au monde le 17 septembre 1851 ; quarantehuit heures après, l'enfant paraissait robuste et bien constitué; mais il criait sans cesse et refusait le sein. 11 avait une lièvre intense, et son ventre était très-tendu ; il n'avait rien rendu par l'anus depuis sa naissance. Ashenheim examina l'anus, qui lui parut normal ; il y introduisit aisément son petit doigt. Une sonde de gomme élastique pénétra jusqu'à une profondeur de près de trois pouces, et s'arrêta là dans le cul-de-suc. Ashenheim se décida alors à pratiquer une opération. Il commença par débrider l'anus en arrière, et put ainsi introduire l'index de la main gauche jusqu'au niveau de l'obstacle. Faisant alors exercer des pressions sur l'abdomen, il sentit sur le bout de ce doigt le choc des matières contenues dans l'intestin audessus de l'obstacle. Aussitôt il conduisit sur la pulpe de l'index, de manière à protéger la vessie,

un long bistouri pointu qu'il enfonça dans l'intestin à travers, la membrane obturante. Un flot de méconium s'échappa. L'index fut alors poussé avec force à travers l'ou-

Fig. 95. — Appareil pour maintenir la sonde dans le cas d'opération d'imperforation de l'anus.

(1) Guersant, Bull, de thérapeutique, 1855, t. XLIX, p. 17. — Voyez aussi I. Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, trad. par 0. Larcher. Paris, 1870.

(*) A, pointe; B, c;>iv.ilc; C, lire-fond servant d 'emporte-pièce.

yerlure, afin de l'agrandir. Ashenheim voulut d'abord tenir une tente de linge à demeure dans cette ouverture; il réussit à l'y introduire, mais il ne put l'y maintenir. 11 atteignit le même but en dilatant l'ouverture plusieurs jours de suite avec le petit doigt. L'enfant guérit très-bien.

Observation II (Ashenbeim). — Le 7 novembre 1851, une petite fille de couleur, née depuis vingt beures, n'avait encore rien rendu par l'anus. Du reste, il n'y avait aucun accident ; le ventre n'était ni tuméfié, ni douloureux. L'anus était bien conformé. Le petit doigt, introduit dans cette ouverture, pénétra jusqu'à une profondeur d'un demi-pouce, et rencontra à ce niveau un obstacle flexible, comme fluctuant, et paraissant constitué par une cloison membraneuse. Un stylet porté dans le fond du cul-de-sac fut poussé avec une certaine force, et pénétra à travers l'obstacle. On le retira recouvert de méconium. Alors le chirurgien introduisit l'index dans l'anus, et, pressant avec force sur la membrane obturante, il réussit à la rompre. Il s'écoula aussitôt une certaine quantité de méconium assez consistant. Une mèche fut laissée à demeure dans l'ouverture. Peu de jours après, l'enfant était parfaitement guérie.

Faite de bonne heure, l'opération de l'imperforation simple de l'anus ou du rectum réussit dans l'immense majorité des cas ; le praticien doit toutefois se prémunir contre quelques accidents qui peuvent accompagner cette opération : ce sont une hémorrhagie en thrombus des parois rectales, un abcès méconial, un rétrécissement au niveau des parties incisées.

Dans les cas que je viens de décrire, l'anus était imperforé, mais il existait. Le petit doigt introduit dans le cul-de-sac pouvait apprécier si l'ampoule rectale était ou non adossée à son fond. Dans les variétés dont nous abordons l'étude, il n'y a point de vestige de l'ouverture anale. Ici le problème commence à se compliquer ; rien ne vient guider le chirurgien sur la distance à laquelle devront porter ses tentatives; cependant ce que j'ai dit du développement isolé et distinct du rectum et de l'anus montre qu'il doit intervenir, car l'ampoule rectale peut exister au-dessus du plancher périnéal. Une incision est pratiquée dans le point occupé normalement par l'orifice anal, à 3 centimètres en avant du coccyx, et dirigée en arrière, dans la direction du raphé, jusqu'à la pointe de cet os. Le bistouri divise successivement la peau et le tissu cellulaire jusqu'à ce que l'on atteigne l'intestin. De temps en temps on interrompt son opération pour introduire le doigt indicateur, et s'assurer s'il n'existe pas une sensation de fluctuation indiquant la présence de l'ampoule rectale. Le bistouri doit toujours être dirigé vers le milieu de la face antérieure du sacrum. Avant d'avoir atteint ce niveau, le succès peut venir couronner la tentative du chirurgien, ainsi que le prouve le fait suivant (1) :

Observation III. — Roux (de Brignoles) fut appelé, en mai 1833, auprès d'un enfant âgé de deux jours et qui ne présentait aucun vestige d'anus. Quand cet enfant pleurait, on ne voyait dans la région anale aucun mouvement, aucune saillie qui pût faire présumer que le rectum n'était pas loin. Malgré cette circonstance en apparence si défavorable, ce chirurgien résolut immédiatement, ne fût-ce qu'à titre d'opération exploratrice, d'inciser le périnée dans sa région moyenne, afin de rétablir la continuité du tube digestif si le rectum existait. Il procéda de la manière suivante : « Le malade placé sur les genoux d'un aide, comme pour l'opération de la taille, j'incisai la peau, dit Roux, dans l'étendue de dix lignes et en suivant exactement la direction du raphé, qui n'existait point dans le périnée. Les bords de la plaie ayant été écartés, je découvris les fibres des muscles du sphincter, dont les bords internes se touchaient et avaient une forme directe, et qui se contractaient circulairemenl avec beaucoup de force, pendant que l'enfant pleurait.

« Je continuai l'incision devant moi, en dirigeant le tranchant de l'instrument en

(1) J.-N. Koux, Observation d'imper forai ion de l'anus et de l'urethre (Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1835, t. IV, i>. 183).