ARTICLE I V

IMPERFORATION DE L'ANUS ET DU RECTUM, AVEC COMMUNICATIONS ANORMALES DE CET INTESTIN

Je diviserai ces imperforations en trois catégories.

Première catégorie : Imperforations avec ouverture du rectum à la surface cutanée.

Deuxième catégorie : Imperforations avec ouverture du lectumdans la vessie ou Furèthre (chez l'homme et chez la femme).

Troisième catégorie : Imperforation axec ouverture du rectum dans la matrice et le vagin.

§ I. — Imperforations avec ouverture du rectum à la surface cutanée.

Dans ce vice de conformation, la fin du tube intestinal aboutit à un des points de la circonférence du bas-ventre, où il fait fonction d'anus.

Bouisson (1) rapporte une observation curieuse de ce vice de conformation recueillie à la clinique de Delmas.

Observation 1 (Delmas). — Enfant de sept à huit jours né avec une imperforation de l'anus et avec une petite ouverture froncée, rouge et excoriée qui existait à 0m,0:2 de la ligne médiane du coté de la fesse droite. Par cette ouverture suintaient constamment les matières fécales dont la liquidité permettait une issue assez facile. II s'agissait d'une véritable fistule à l'anus congénitale, que Delmas opéra, en même temps qu'il remédia par une incision à l'i m perforation. La membrane obturatrice était cutanée, muqueuse, avec conservation du sphincter. Delmas l'incisa et introduisit son doigt dans le rectum ; là il reconnut, à une faible hauteur, le bec d'une sonde cannelée engagée dans l'ouverture accidentelle voisine. L'opération fut alors pratiquée comme chez l'adulte et suivie de laguérison rapide du nouveau-né.

Denonvilliers a présenté, en 1850, à la Société de chirurgie l'observation d'un

nouveau-né qu'il avait guéri d'une perforation anale avec trajet anormal.

Dans des cas semblables à ceux qui se sont offerts à Delmas et à Denonvilliers, le chirurgien diagnostique aisément la nature du vice de conformation, et ne devra pas hésiter a tenter l'opération pratiquée par le chirurgien de Montpellier.

§ II. — Imperforations avec ouverture du rectum dans la vessie

ou l'urèthrc.

1° Chez ïhomme. — Cette espèce d'imperforation est caractérisée par l'ouverture du rectum, dans le bas-fond de la vessie, entre les uretère-;, dans le col de la vessie, ou dans la portion membraneuse de l'urèthre (fig. 97), par un orifice fort

petit ou par un canal étroit. Au-dessous de l'orifice anormal, le rectum est quelquefois immédiatement oblitéré, quelquefois prolongé, sous forme de sinus d'une étendue variable. Ces anomalies présentent, outre les signes des imperforations

(t) Bouisson, thèse citée, Paris, 1851.

CM

simples, Féoulement de méconium et l'expulsion de gaz par la voie des urines; elles sont suivies de mort en général très-rapidement : cependant Flajani cite l'observation d'un enfant qui vécut plusieurs mois avec ce vice de conformation.

Si rimperforation anale siège à une grande hauteur et si la communication entre le rectum et les voies urinaires est grande, ce vice de conformation peut échapper

à l'investigation du chirurgien. L'absence de selles, les coliques, la couleur jaune du linge, trouvent leur explication dans la constipation et l'écoulement d'urine habituel. Une pareille méprise dans le diagnostic est très-fâcheuse, elle laisse le nouveau-né dans un état de souffrance très-grand et qui peut causer une cystite promptement mortelle ; mais elle ne peut pas se prolonger longtemps pour un médecin attentif.

Lorsque le médecin aura constaté que

l'anus n'est oblitéré que par une petite

membrane, il devra ouvrir le rectum par

la voie naturelle.

'/ Danyau a rapporté l'observation sui-

'li vante :

Observation II. — Enfant nouveau-né chez lequel existaient les dispositions suivantes : anus imperforé ; raphé scrotal déprimé, offrant, un peu en arrière de sa partie ^moyenne, une petite saillie allongée formée par une membrane mince, dont la transparence laisse deviner derrière elle la présence du méconium. Au moment où

FlG. 97. — Imperforation du rectum avec canal accidentel s'ouvrant à la surface du scrotum (*).

FlG. 98. — Imperforation de l'anus (**).

Danyau fut appelé à la Maternité, pour cet enfant, la petite membrane, cédant à une pression de dedans en dehors de plus en plus considérable, s'était rompue, et, à la

(*) Le rectum R passe à droite de la vessie V; le conduit fistuleux, partant de l'ampoule rectale S, vient s'ouvrir en F, sur le scrotum, et se continue dans la direction du raphé jusqu'au frein de la verge 0. Dans cette étendue F 0, le canal était transformé en une simple rigole.

(**) A, ouverture périnéalc; F, pointe du stylet sortant par cette ouverture.

place de la saillie, on voyait, un petit orifice par lequel s'était échappé et continuait de sortir un peu de méconium. Toutefois, ce qui s'en écoulait était bien minime, relati vrment à la quantité a rendre, et il est évident qu'il fallait ouvrir une issue plus large et plus directe aux matières accumulées dans le gros intestin.

Une sonde très-fine, dont Danyau venait de se servir pour sonder l'enfant, fut introduite dans l'orifice scrotal et pénétra dans un trajet qui se dirigeait, dans l'épaisseur du périnée, vers le rectum, mais elle ne put franchir l'ouverture sans doute fort étroite qui conduisait dans le gros intestin. Danyau s'était proposé, la sonde une fois introduite dans le rectum, de la diriger vers la dépression manifeste qui existait au point où aurait dû se trouver l'anus, de la faire saillir vers la peau, afin de procéder avec plus de sécurité à la recherche du cul-de-sac rectal. La mollesse qu'on sentait au périnée, surtout lorsque l'enfant se livrait à quelque effort ou lorsqu'on pressait sur la paroi abdominale, ne laissait guère de doutes sur le prolongement du rectum à peu de distance de la peau. Danyau crut donc pouvoir opérer sans le secours de la sonde; mais, après une incision d'un centimètre, il revint par prudence à la recherche de l'ouverture de communication qui devait nécessairement exister entre le rectum et son prolongement périnéo-scrotal.

Après quelques tâtonnements, un stylet très-fin pénétra, et, poussé vers la plaie de la région anale, fit aussitôt saillir ce qui restait à diviser des parties molles pour ouvrir l'intestin (fig. 98). Le méconium fut] expulsé en abondance; depuis lors, les évacuations ont été régulières et faciles. Après chaque évacuation, une petite mèche est introduite et reste en place jusqu'à l'évacuation suivante. Pendant tout le temps que l'enfant resta à l'hôpital de la Maternité, il ne passa plus rien par le trajet périnéoscrotal, et il fut envoyé en nourrice dans l'état le plus satisfaisant.

Mais l'oblitération de l'anus par une faible membrane, accompagnée de communication anormale, est tout à fait exceptionnelle, et, dans l'immense majorité des cas, le médecin agira prudemment en s'abstenant de toute opération.

2° Chez la femme. — Nous ne donnerons pas l'histoire des vices de conformation de l'anus et du rectum, avec communications anormales dans les voies urinaires chez la femme, attendu que les faits consignés dans la science sur ces anomalies ne présentent point une authenticité suffisante.

§ III. — Imperforations avec ouverture du rectum dans la matrice

ou le vagin.

Lorsque ce vice de conformation existe , l'ouverture anormale donne passage aux excréments; il n'est d'ailleurs accompagné d'aucun dérangement fonctionnel, il offre seulement l'inconvénient d'une infirmité dégoûtante. L'anus génital peut être vaginal ou volvaire : moins grave dans le premier cas que dans le deuxième, il ne devient mortel que si l'orifice anormal est très-étroit et produit la rétention du niéconiiun.

L'anus vaginal, hors le cas d'étroitesse de l'orifice, ne compromet pas l'existence, il permet même les fonctions du vagin et de l'utérus : ainsi Boyer rapporte les observations <!<• femmes qui ont vécu avec un anus génital jusqu'à un âge avancé, et Former cite le cas d'une femme atteinte d'anus vaginal qui devint mère.

Traitement. — Boyer regardai! l'imperforation du rectum a\ec orifice vagina comme incurable; aujourd'hui, le chirurgien doit remédier a cette infirmité repoussante. Le procédé opératoire le plus convenable est celui de Dieffenbach.

Procédé de Dieffenbach. — On divise le périnée depuis la vulve jusque vers le cocc\\, en évitant le rectum; on dissèque letissu cellulaire qui entoure l'extrémité de cet intestin, on le met a découvert, on l'isole du vagin dans sa demi-eirconférence inférieure; et ayant fendu le lambeau qui en résulte, dans une petite étendue, on fixe les deux moitiés de ce lambeau par deux points de suture à l'extrémité pos-

térieure de la plaie du périnée. Lorsque cette plaie est réunie, on isole complètement, à l'aide du bistouri, la paroi supérieure du rectum d'avec le vagin. L'intestin, ainsi devenu libre, se retire de 0m,009 à 0m,01 en arrière; et quand on a ravivé les parties inférieures et antérieures de la division du périnée, il ne reste qu'à réunir les bords de la division du vagin par des points de suture entrecoupée, et la plaie du périnée, à part la portion postérieure destinée à l'anus, par deux points de suture entortillée.

Amusât a tenté d'affranchir la pratique des difficultés d'établir un trajet artificiel

FiG. 99. — Établissement d'un anus artificiel.

entre le rectum et l'anus. Voici comment il décrit le procédé qu'il a mis à exécution sur une petite fille dont le rectum s'ouvrait dans le vagin (fig. 99).

Observation III. — L'enfant étant placée sur une table, comme pour être taillée, je fis, avec un bistouri à lame très-courte et convexe sur le tranchant, une incision transversale de six à huit lignes d'étendue, derrière l'anus vaginal, une autre incision, dirigée vers le coccyx, donna la forme d'un T à l'ouverture, par laquelle j'introduisis mon doigt pour me frayer un passage entre le vagin, le coccyx et le sacrum. Je coupai et déchirai le tissu cellulaire qui unit ces parties; une sonde placée dans l'anus vaginal me mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin. C'est ainsi que je pénétrai à deux pouces au moins, et que je trouvai l'extrémité de l'intestin ; dès ce moment, l'enfant poussa instinctivement, et me donna le moyen de reconnaître, beaucoup mieux que par le vagin, la terminaison du rectum, qui formait uneespèce de poche. Je me décidai alors à accrocher cette poche avec une double érigne; en tirant à moi, je dégageai l'intestin des adhérences faibles qui l'environnaient, excepté du-côté du vagin, où je fus forcé de me servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facilita tellement les mouvements de traction, que bientôt nous aperçûmes au fond de la plaie la poche intestinale, et, à notre grande satisfaction, nous reconnûmes que le méconium se faisait jour sur les côtés des crochets de l'érigne. Alors je transperçai le cul-de-sac de l'intestin avec une aiguille garnie d'un fil double, et, à l'aide de ce moyen et de l'érigne, l'intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large avant été pratiquée entre le fil et l'érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconium et de gaz. Ce temps de l'opération fut très-rapide et très-satisfaisant pour nous. Après avoir nettoyé l'enfant, qui se trouva fort soulagée par cette évacuation, je terminai l'opération de la manière suivante : ayant acquis la certitude que l'ouverture intestinale était suffisante, je saisis avec des pinces à torsion les bords de cette ouverture. Je confiai ces pinces à des aides qui devaient exercer sur cet intestin des tractions prolongées, jusqu'à ce que la partie saisie dépassât l'ouverture faite à la peau. Je pratiquai d'abord trois points de suture à chacun des angles de la plaie, mais je remarquai que la ré trac-

tion exercée par l'inteslin Je faisait rentrer en dedans, et que, dès lors, il n'était plus tenu au niveau de la peau. Mes expériences sur les animaux vivants m'ont en effet appris que la condition essentielle pour l'établissement des anus artificiels est défaire dépasser le niveau de la peau par la membrane muqueuse de l'intestin, afin d'empêcher les matières de filtrer entre cet organe et l'ouverture faite aux téguments. Je fis doiîc avec plus de soin six ou huit points de suture dans la circonférence de l'intestin, dont je lis épanouir la muqueuse en dehors, en forme de pavillon. Pendant toute l'opération, il coula peu de sang. Immédiatement après on fit des injections dans le nouveau rectum, et l'enfant fut placée dans un bain de siège.