ARTICLE V ABSENCE DU RECTUM

Sous ce litre je place les vices de conformation dans lesquels le rectum manque en partie ou en totalité. Tantôt l'intervalle qui sépare l'anus ou la place de l'anus du rectum est rempli par un cordon fibreux plus ou moins étendu ; tantôt il est occupé par un tissu fort dur, et le sphincter anal se trouve réduit à l'état de languette musculaire, imperforée, au centre de laquelle doit se faire la ponction périnéale de l'anus artificiel. L'intestin se termine par une ampoule qui proémine vers la concavité du sacrum. Quelquefois cette dilatation siège sur la portion rectale même du tube digestif, quelquefois elle siège sur le côlon. Les signes à l'aide desquels se révèle l'absence du rectum sont : le défaut complet de selles, l'aspect de la région périnéale. Dans les imperforations simples, le chirurgien constate au niveau de l'anus une fluctuation qui n'existe point dans les cas d'absence incomplète ou entière du rectum. Dans les cas obscurs, le chirurgien pourra faire, avec précaution, une ponction exploratrice au niveau de l'anus vers la concavité du sacrum ; lorsque le rectum sera simplement imperforé, il y aura écoulement du méconium; lorsque le rectum manquera dans une grande étendue, aucune issue de méconium ne suivra la ponction.

Voici l'extrait d'une observation rapportée par Forget (1), qui doit faire ressortir quelques-uns des symptômes qui caractérisent les absences du rectum.

Observation I. — Un enfant, du sexe féminin, âgé de trente-six heures, et ne rendant pas de méconium, malgré l'existence d'un anus en apparence bien conformé, fut soumis à mon examen. Dans le point occupé par l'anus anormal, on remarqua une cavité circonscrite par des plis rayonnes qui tous convergeaient vers son fond; cette cavité, entièrement formée par la peau, se terminait en un véritable cul-de-sac. En écartant fortement les fesses, on effaçait les plis qui bordaient et fermaient en partie cette cavité, et l'on voyait son fond s'abaisser et se tendre en travers au moindre effort de l'enfant. Le toucher, pratiqué pendant que la contraction avait lieu, transmettait aux doigts la sensation d'un plan ferme et assez résistant, et nullement celle d'une fluctuation. L'enfant était d'ailleurs fort bien constitué!. Les organes génitourinaires étaient dans l'état normal. Les urines étaient rendues sans mélange de méconium. Il n'y avait eu aucun vomissement, l'exploration de l'anus avec un petit trocart ne donna issue à aucun liquide excrémentitiel. L'enfant mourut huit jours après.

Les absences du rectum constituent des Aires de conformation très-graves; elles amènent infailliblement la mort par défaut de nutrition dans l'espace de quelques jouis : le devoir du chirurgien est donc de parer par une opération à une anomalie si grave. A quelle opération praticable doit-il a\oir recours? La seule opération

praticable, chez les nou\ eau-nés qui manquent de rectum, c'est la création d'un

(1) Union médicale, 1850.

anus artificiel. Trois méthodes s'offrent au chirurgien : elles sont désignées sous les noms de méthodes périnéale, iliaque, lombaire.

Chez l'enfant nouveau-né, à cause des petites dimensions du bassin et de la longueur considérable de cette portion du tube digestif, FS iliaque décrit une longue circonvolution, qui commence dans la fosse iliaque gauche et même plus haut, se dirige transversalement jusque dans la fosse iliaque droite, de là se replie de nouveau pour se plonger de droite à gauche dans l'excavation pelvienne. Cette disposition particulière, dont Huguier a signalé le premier la constance, persisterait, suivant ce chirurgien, jusqu'à l'âge de dix-huit mois à deux ans. On comprend que ce fait anatomique offre une grande valeur au point de vue des procédés opératoires. Il explique pourquoi les chirurgiens, en dirigeant leurs incisions en arrière et vers le côté gauche du petit bassin, ne pénètrent pas toujours dans l'ampoule rectale, alors qu'elle existe et se trouve largement dilatée par le méconium.

Observation II. — Un enfant né dans le service de Legroux, avec une imperforation du rectum (fig. 106), est opéré par Robert. Dans ce cas, quoique l'anus A et le rectum fussent séparés par une simple cloison, Robert n'a pu percevoir la fluctuation du liquide contenu dans l'ampoule rectale R, et quoique celle-ci fût largement déve-

Fig. 100. — Imperforation du rectum.

loppée, ainsi que le montre la figure, letrocart dirigé en arrière et de droite à gauche a glissé en arrière de l'intestin R. Ne parvenant pas à rétablir la continuité de l'intestin dans sa position normale, Robert, afin de faire perdre à l'enfant le moins possible de la longueur de son tube digestif, a créé alors un anus artificiel dans le flanc gauche F. L'enfant n'a pas tardé à succomber, comme cela arrive toujours à la suite de ces sortes d'opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris.

Méthode périnéale. — Cette méthode consiste à faire un anus artificiel à la place où devrait être l'anus véritable. Il faut faire une incision sur la ligne médiane, chercher le sphincter, s'il en existe quelque trace, le diviser au milieu, passer au travers, en cherchant le cordon fibreux qui va de l'anus à l'ampoule du rectum, qui est tantôt plus, tantôt moins élevée, selon qu'il manque une plus ou moins grande étendue d'intestin. C'est vers la concavité du sacrum qu'il faut diriger son instru-

ment dans cette recherche, afin d'éviter la perforation de la vessie, et parce que c'est de ce côté-là que proémine presque toujours l'ampoule rectale. Une fois saisi, le bout de l'intestin doit être ramené par en bas, entre les lèvres de la division du sphincter, et on le fixe par deux points de suture. Cette méthode est suivie d'insuccès, si le rectum manque dans une grande étendue; elle détermine souvent l'incontinence des matières fécales, s'il n'y a pas de sphincter ou un rétrécissement du trajet recto-cutané. Elle expose peut-être à la perforation de la vessie, mais elle a au moins l'avantage de remettre à sa place l'ouverture anale, au lieu de créer une infirmité dégoûtante à la région iliaque ou lombaire, comme cela résulte des procédés suivants :

Méthode iliaque ou de Littre. — Cette méthode entraînant l'ouverture du péritoine, nous pensons, avec Malgaigne, qu'on doit lui préférer la méthode lombaire.

Méthode lombaire. — C'est à Callisen que revient l'honneur d'avoir introduit dans la chirurgie l'idée d'ouvrir un anus artificiel dans la région lombaire gauche. De nos jours, Amussat a modifié la méthode de Callisen, pour l'employer de la manière suivante (1) :

Le malade est couché sur le ventre, un peu incliné du côté droit, et l'abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale à la peau, à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, en commençant au bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal, en poursuivant en dehors dans l'étendue de quatre ou cinq travers de doigt. Après la peau et les couches sous-cutanées, on tombe dans le grand dorsal, qu'il faut diviser en travers dans le tiers postérieur, et sur le grand oblique, qu'on divise dans les deux tiers antérieurs; au-dessous d'eux le petit oblique, puis le transverse, puis l'aponévrose. Toutes ces couches musculaires doivent être divisées en travers, puis verticalement, pour avoir une incision cruciale et mieux découvrir l'intestin : on peut même au besoin soulever le carré lombaire et inciser son bord externe. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon, et qu'il faut enlever avec précaution ; après quoi, le point important est de s'assurer de la position de l'intestin et de ses limites.

Sur le cadavre, on reconnaît le côlon à sa couleur verdàtre;ce signe existe rarement sur le vivant. Par la percussion on s'assure bien qu'on se trouve sur un intestin quelconque : la pression avec le doigt fait éprouver une sensation de résistance sur l'intestin; néanmoins, pour ne conserver aucun doute, il faut mettre l'intestin à découvert sur ses deux côtés. Si l'intestin était contracté, on le chercherait en arrière ; quelquefois, dans ce cas, il est complètement caché sous le carré lombaire, qu'il faudrait diviser.

Le côlon enfin reconnu, on le traverse en haut et en bas avec deux aiguilles, de telle sorte (pie l'on puisse le tendre a\ee deux anses de fil écartées d'environ 3 centimètres l'une de l'autre. Dans l'intervalle des deux anses, on donne un coup de trocarl : l'issue des gaz ou même des matières fécales délayées avertit que l'on est bien dans l'intestin, et a^ec un bistouri herniaire on y l'ait une incision cruciale. Les matières commencent a sortir : on aide leur expulsion par des injections dirigées dans les deux bouts intestinaux. Quand le \ entre est bien dégagé, on attire en avant l'ouverture faite à l'intestin à l'aide de trois pinces a torsion, et on la fixe à la peau par quatre points de suture entrecoupés en renversant la muqueuse en dehors.

(1) Voy. Vidal (de Cassis), Du cancer du rectum ri des 'opérations qu'il peut réclamer (parallèle des méthodes de Littre et de Callisen pour ïanus artificiel). Paris, 18 1-2.

Un accident tics-grave qui peut se produire à la suite des opérations d'cntérotomie lombaire, c'est l'invagination. Dans un cas opéré par Maisonneuve, on apercevait à la région lombaire deux appendices très-longs; le supérieur présente à son extrémité une perforation par laquelle les matières s'échappent de temps en temps et non d'une manière continue ; l'appendice inférieur présente une portion plus étroite, qui ne livre passage qu'à des mucosités. Ces deux diverticules, qui aboutissent à l'ouverture de l'anus artificiel, présentent un phénomène curieux. C'est tantôt le supérieur qui est dilaté, et cette dilatation coïncide avec l'afflux des matières stercorales; tantôt l'inférieur : ce dernier phénomène s'observe quand l'enfant fait des efforts ou pousse des cris et l'on voit alors des mucosités s'échapper en abondance. Cette procidence de la muqueuse intestinale pouvant, comme dans le cas cité par Larrey, devenir irréductible, constitue, ainsi que l'a fait remarquer le sagace chirurgien, une objection sérieuse contre la méthode.

Cette procidence de la muqueuse est commune aux deux méthodes; mais la saillie formée par les tuniques internes de l'intestin dans les anus iliaques est moins considérable et présente une forme ovoïde (fig. 101). M. Goyrand a fait remarquer que, dans ces cas, ce n'étaient pas seulement les tuniques internes qui constituent la

Fig. 101. — Procidence de la muqueuse intestinale dans l'anus contre nature après une entérotomie lombaire.

Fig. 102. — Imperforation du rectum.

Entérotomie lombaire.

tumeur, mais encore la portion de l'intestin qui, substituée en ce point à la paroi du ventre, ne peut résister à l'impulsion des viscères flottants et se renverse, en formant une sorte de poche séreuse à l'intérieur, muqueuse en dehors. Pour opposer une résistance à l'impulsion des viscères abdominaux, Goyrand exerce une compression modérée sur la saillie muqueuse au moyen d'une compresse plusieurs fois repliée et fixée par une bande en spica sur la tumeur préalablement couverte d'une compresse fine imbibée d'huile. Grâce à l'action de cet appareil, la sortie de l'intestin est prévenue, ou elle est réduite lorsqu'elle s'est formée; la figure 108 en offre un exemple. Pendant la cicatrisation de la plaie, l'action du bandage doit être faible; il n'en est plus de même lorsque l'ouverture de l'anus artificiel est bien organisée; on peut ne plus craindre de presser pour prévenir l'extroversion de l'intestin.

Pour parer à cette procidence de la muqueuse intestinale après la méthode lombaire, et mettre mieux que par la compression conseillée par Goyrand l'enfant à l'abri de l'invagination de la muqueuse intestinale (1), au lieu de se borner à

(1) L'artiste a oublié, en dessinant cette figure, de la retourner, de sorte que l'anus artificiel est représenté dans la région lombaire droite au lieu de la gauclie ; il nous' suffit de signaler cette erreur pour la réparer.