CHAPITRE IX

1 N C ONTI NE N C E o'i" R I N E

L'incontinence est on écoulement involontaire de l'urine. Dans l'étal normal. comme on le sait, elle ne doit être évacuée qu'a des intervalles plus ou moins éloiaprès un besoin senti et sous l'empire de la volonté. L'incontinence des urines se présente sous trois formes distin 1 Dans la première forme, l'excrétion urinaire est soustraite à l'empire delà volonté; jour et nuit l'urine s'échappe au furet à mesure qu'elle est versée dans la ; par l'uretère : c'est l'incontinence par pa - .Elle

a lieu d'une manière continue.

Dans la - conde forme, l'écoulement a lieu goutte à goutte, mais il est pré de l'accumulation de l'urine dans la vessie : c'est l'incontinence par regorgement. El!-' est continuelle et a lieu le jour et la nuit.

Dans la troisième forme, ce n'est plus d'une manière continue que se fait ulement, mais a des intervalles plus ou moins éloignés et par jet, comme dans l'état physiologique, seulement cette excrétion est involontaire et a lieu la nuit pendant 1<- sommeil.

Ici l'urine s'amasse bien dans -on réservoir, et peut y être retenue plus ou moins s circonstances impossibles à apprécier; mais un état de relâchement du sphincter vésical, relâchement qui peut être simple ou compliqué d'une serexcitabitité des p icales, fait que cet anneau musculaire laisse échapper

l'urine par Les contractions seules de ses parois sans que le besoin d'uriner se fass sentii exciter une impression assez vive pour interrompre le sommeil, et par

- 'quent sans que 1" malade ait conscience de son émission : c'est Vincontin

: ne.

Outre la distinction si naturelle : 1° de l'incontinence par paralysie du col. J L'incontinence par rq - . et 3 de l'incontinence nocturne, i' f.mt reconnaître:

1 des incontinences complètes, des incontinences incomplet Dans lis deux premières formes l'incontine - nte;dms

. elle se reproduit à des intervalles variables d'une façon intermii Causes. — La paralysie du col vésical, ainsi que 1rs calculs de la vessie n;; de la prostate, la paralysie de la vessie elle-même, par lésion de la moelle, du cerveau ou d.- nerfs, produisent rincontinence. Dans ce dernier cas, l'urine tombe goutte à goutte, dans la vessà nmule, la distend. Par suite desa paralysie, la \rs>j,

rce contractile; le sphincter vésical s'oppose a la sortie de l'urine, et ce que lorsque la vessie . si distendue outre mesure, que les muscles abdominaux, le diaphragme, exercent une compression qui fait céder le col de façon <« laisser r quelques gouttes d'urine. Unsi donc dans cette forme, il reste toujours âne certaine quantité d'urine dans la vessie. Pour exposer les causes de l'incontinence d'urine il faut se rappeler qu'elle

diurne et continue, nocturne et intermittente. Cette dernière est celle qu'on observe surtout chez les enfants.

V incontinence diurne résulte d'une paralysie de vessie qui amène sa distension et 1 reflux par regorgement; d'une inflammation de vessie; de la prostate; d'une maladie de la moelle, du cerveau, etc.

L'incontinence nocturne est caractérisée par l'émission des urines pendant le sommeil. Elle est toujours idiopathique et ne dépend pas d'une altération matérielle appréciable des centres nerveux ou des organes génito-urinaires. C'est la plus commune de toutes. Elle dépend d'une paralysie du col de la vessie avec spasme de l'organe, qui, pendant le sommeil, chasse l'urine de son réservoir naturel ; c'est un affaiblissement du sphincter vésical qui ne peut lutter contre la contractilité des parois de la vessie. C'est une paralysie essentielle produite par les maladies aiguës, qui produisent, on le sait, une foule d'accidents de même nature sur d'autres parties du corps, des paraplégies, ou des hémiplégies, des amauroses, des paralysies du voile du palais, etc.; phénomènes indiqués par Tissot, et sur lesquels j'ai appelé l'attention (1).

J. L. Petit a très-bien fait connaître les variétés qui peuvent se rencontrer. « Il y a, dit-il, trois espèces de pisseurs au lit : les paresseux, qui refusent de se lever aux premiers avertissements du besoin. Ceux qui dorment si profondément, que la sensation qui précède l'envie d'uriner n'est pas assez forte pour les réveiller; il n'y a alors que le col de la vessie qui sente, et qui, accoutumé à obéir à cette sensation, s'ouvre spontanément et laisse écouler les urines sans que l'àme en ait conscience. La troisième variété comprend ceux qui rêvent pisser contre un mur ou dans un pot; ils sentent qu'ils ont envie d'uriner et pissent effectivement. Ceux-là sont rares, il ne leur arrive pas souvent de pisser au lit la nuit. Quoique celte espèce soit rare, j'en ai vu qui ont pissé ainsi pendant longtemps. •>

L incontinence nocturne s'observe surtout chez les enfants, plus souvent chez les garçons que chez les filles, rarement chez les adultes, et plus rarement encore à un âge avancé. J'ai vu des filles de quinze et de vingt ans qui avaient cette dégoûtante maladie et que rien n'avait pu guérir.

Parmi ses causes prédisposantes il faut citer : la faiblesse et la constitution lymphatique des enfants, Mondière cependant a remarqué que tous les malades qui étaient venus réclamer ses soins étaient forts, à chairs fermes et sans aucun attribut de la constitution lymphatique : ce n'est donc pas, dit-il, à une faiblesse de tout l'organisme qu'est due la maladie, mais bien à l'atonie d'un seul organe, comme le prouvent assez les insuccès du traitement par les toniques, et les résultats que l'on obtient en employant des moyens dont l'action va agir sur cet organe faible ou sur les centres nerveux qui président à ses fonctions.

L'incontinence dépend quelquefois des mauvaises habitudes d'onanisme, de la longueur du prépuce qu'il faut couper, de calculs dans la vessie, de la chlorose, et, en dernière cause, de l'atonie du sphincter vésical ou de la surexcitabilité de la vessie.

Cette névrose est héréditaire et succède quelquefois en cette qualité à d'autres névroses des parents, sous forme d'hérédité par métamorphose. On observe alors chez les ascendants ou chez les collatéraux de l'hystérie, de l'épilepsie, de la chorée, etc.

Elle est quelquefois simulée, non dans le premier âge, mais par les adultes qui

(1) E. Bouchut, Du nervosisme et des maladies nerveuses, 2e édition. Paris, 1876, p. 51, et Des paralysies et des névroses causées par la convalescence des maladies aiguës (Union médicale, 1860).

veulent se faire exempter du service militaire. M. Champouillon a rapporté plusieurs exemples de celte fraude en indiquant les moyens de la découvrir (1).

La simulation d'incontinence nocturne est plus commode, moins fatigante que celle de l'incontinence complète d'urine; aussi est-ce à elle qu'on donne la préférence.

On a conseillé, pour obtenir l'aveu d'une imposture, de recourir à des moyens violents, douloureux, tels que l'application de vésicatoires ou de moxas sur les lombes on au périnée. Ces manœuvres, cruelles à la vérité, ont cependant l'avantage d'être utiles si la maladie est réelle.

D'autres fois on emploie l'intimidation, on place le malade comme si l'on allait lui pratiquer une opération sanglante, etc. Voici le moyen dont se sert Champouillon, et qui lui a toujours réussi ; il n'est point douloureux, et il est toujours suivi de succès quand il est bien employé :

On fait saler assez fortement les aliments du fraudeur, de manière à le faire boire beaucoup; puis on verse secrètement dans sa tisane quelques gouttes de laudanum, qui le plongent dans un profond sommeil. Au milieu de la nuit, on pratique le cathétérisme et l'on retire généralement une grande quantité d'urine. Si l'imposteur n'avoue pas sa défaite, Champouillon le fait observer les nuits suivantes, et enjoint de le plonger dans un bain d'eau glacée, si l'incontinence se reproduit. Sur 144 individus suspects, soumis à cette méthode de vérification, un seul s'est obstiné à mouiller son lit.

Symptômes. — Dans l'incontinence nocturne, l'urine s'amasse dans son réservoir, et l'abondance du liquide porte une excitation trop vive sur la vessie qui, à cet âge, est toujours très-irritable et l'oblige à se contracter sans que le besoin d'uriner se fasse sentir ou sans exciter une impression assez vive pour troubler le sommeil.

Outre le symptôme prédominant consistant dans l'écoulement involontaire de l'urine, on voit, surtout chez les enfants, les parties génitales et la région supérieure et interne des cuisses se couvrir d'un érysipèle pustuleux qui est le siège d'une douleur Acre et cuisante, d'excoriations avec gerçures, épaississement et racornissement du scrotum. On peut éviter ces accidents causés par l'urine du côté du scrotum et des cuisses, par des soins de propreté; l'écoulement, étant alors le seul trouble, n'amène aucun dérangement dans la santé de l'enfant, qui conserve son caractère habituel et la gaieté de son âge.

Marche, durée, terminaison. — L'incontinence nocturne d'urine a une marche ordinairement continue ; quelquefois cependant l'émission involontaire cesse pendant quelque temps; des maladies intercurrentes, telle que la variole, la scarlatine, une pneumonie, etc., peuvent faire disparaître momentanément cette infirmité.

Quelquefois on observe des améliorations passagères, sans qu'on puisse bien s'en expliquer la cause; mais en général la maladie, pendant toute sa durée, reste ce qu'elle était au début.

Pronostic. — Peu grave par elle-même, L'incontinence d'urine n'en est pas moins une infirmité dégoûtante. Généralement on la \oit cesser avec l'arrivée de [a puberté; mais il n'est pas rare cependant non plus de rencontrer des jeunes filles réglées chez lesquelles cette affection existe encore. Dans quelques cas elle a disparu après le mariage.

(1) Champouillon, Gazette des hôpitaux, 1859. — Voyez aussi K. Boisseau, Des maladies

simulées et des moyens de les reconnaître. Paris, 1870, j> 'M S.

Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été proposés contre l'incontinence nocturne.

En première ligne, il faut parler des remèdes populaires qui, par la frayeur qu'ils inspirent, ont quelquefois réussi d'une façon toute morale. Ainsi on a employé le gésier d'un coq rôti et mis en poudre, la vessie d'une chèvre ou d'un sanglier, le poisson qu'on trouve dans le ventre du brochet, les souris rôties ou réduites en cendres, qu'on faisait manger aux pauvres enfants atteints d'incontinence.

Il faut mentionner aussi, pour les proscrire sévèrement, les moyens moraux destinés à frapper fortement l'imagination des enfants : ainsi on leur faisait écraser dans leurs mains des souris vivantes, ou on les faisait assister à la mort d'une personne chère, on les mettait brusquement en présence d'un cadavre, on les surprenait par une détonation. Ces moyens ridicules, qui n'ont jamais donné de succès, peuvent avoir des résultats extrêmement fâcheux, en déterminant chez les enfants des maladies beaucoup plus graves que celles dont ils sont affligés, telles que l'épilepsie ou quelque autre névrose.

On a prétendu obtenir la cessation de l'incontinence en faisant honte aux enfants devant les personnes étrangères, en les exposant aux railleries de leurs camarades, en les privant de certains plaisirs, ou même en leur infligeant de sévères corrections. Ces divers moyens ont pu réussir quelquefois, mais alors les enfants qui ont été guéris ainsi doivent être placés dans la première variété de pisscurs au lit de J. L. Petit; c'est-à-dire que la paresse seule était cause de leur état. Dans tous les autres cas, ces moyens sont inutiles, et il y aurait véritablement de la cruauté à punir un enfant d'une faute qu'il n'est pas en son pouvoir d'éviter.

D'autres moyens externes ou internes, bien présentés par Gagey (1), ont infiniment plus d'importance.

Médication externe. — L'eau froide a été employée en bains, en douches et en lotions, soit sur les parties génitales, soit au périnée, soit sur l'hypogastre. Underwood en particulier a beaucoup vanté ce moyen, qui aurait également réussi entre les mains d'autres médecins.

« Baudelocque et Guersant ont obtenu de bons résultats de l'usage des bains froids. Dupuytren ne connaissait rien au-dessus des immersions froides, et il prétend avoir guéri des incontinences en cinq ou six jours. Je crois, avec Mondière, que c'est une exagération; cependant j'accorde une grande confiance à l'hydrothérapie. J'ai la conviction que des douches, soit locales, soit générales, seraient d'un excellent effet, que l'incontinence dépende d'un relâchement du sphincter vésical ou de la contractilité trop grande de la couche musculaire de la vessie.

» Les bains de mer, les bains aromatiques, les bains de vin même, ont produit quelquefois un peu d'amélioration. Lallemand (de Montpellier) (2) a donné des bains aromatiques d'après une formule spéciale; et, à l'en croire, il n'aurait pas vu un cas d'incontinence résister à leur action.

» La cautérisation du méat urinaire a été pratiquée par Chambiers chez une jeune fille dont l'incontinence avait résisté à un grand nombre de médications. L'auteur voulut ainsi exagérer la sensibilité de l'urèthre, espérant que le passage de l'urine éveillerait la vessie endormie, et qu'une fois l'habitude de l'organisme vaincue, l'affection deviendrait facile à guérir. Onze jours après, l'incontinence ne reparut pas. » Elle a été également pratiquée avec succès par le docteur Dupertuis,

(1) Gagey, thèse.

(2) Lallemand, Des pertes séminales involontaires. Paris, 1836-18iv2.

qui y a eu recours chez de petites filles et chez des jeunes garçons dans Purèthre desquels il injectait une solution de nitrate d'argent. Je l'ai employée quelquefois chez des petites filles, et l'opération a été plusieurs fois suivie d'un bon résultat.

à Goulard, Baudelocquc, Mondière, se sont bien trouvés de l'usage répété de la sonde; ils pouvaient à volonté faire disparaître la maladie ou la laisser revenir, selon qu'ils cessaient le traitement ou qu'ils le reprenaient.

» Samuel Lair enduisait le bec de la sonde avec la teinture de cantharides, et s'en servait pour irriter le col de la vessie chez la femme, la portion prostatique de l'urèthre chez l'homme. La cautérisation du col de la vessie fut pratiquée par Demeaux au moyen du porte-caustique de Lallemand.

'> Les vésicatoires, les ventouses sèches, les moxas,

les frictions sèches ou avec des substances aromatiques,

ont été aussi préconisés par différents auteurs. »

On a proposé la compression uréthrale à l'aide de llo ' .. ,

1 l ■ 1 ig. 113 — Appareil a compres-

l'appareil de Nuck ou à l'aide d'une sorte de poire sjon uréthrale (*).

métallique que l'on introduit dans le rectum ; elle est

supportée à son extrémité inférieure par une petite plaque allongée qui repose sur l'anus, et qui est destinée à empêcher l'instrument de pénétrer trop profondément; un petit tuyau est ménagé dans la longueur de l'instrument pour permettre aux gaz de s'échapper (fig. 113). L'appareil peut être enlevé toutes les cinq ou six heures pour laisser l'enfant uriner plus aisément, et ensuite réappliqué. Au bout d'un certain temps, la vessie prend son degré de tonicité normal, et les enfants finissent par être complètement guéris.

Il n'est pas besoin de dire que cet appareil ne peut pas s'appliquer aux jeunes filles; toutefois on peut introduire un embout analogue dans le vagin; seulement il faut que le bandage soit disposé de façon que la pression de la pelote ait lieu sur le canal de l'urèthre.

Ce sont des moyens qu'il ne faut employer qu'à la dernière extrémité; car, on le comprend, c'est une véritable défloration. On ne doit y recourir qu'après avoir épuisé l'action de la belladone et des autres moyens.

Une coupe du rectum et du col de la vessie (fig. 1 14) permettra de comprendre comment doit agir le compresseur.

La disposition anatomique représentée est celle que l'on rencontre le plus souvent; cependant il existe quelques différences relativement à la distance qui sépare l'anus du col de la vessie et de la prostate; les différences les plus importantes sont celles qui tiennent a l'embonpoint plus ou moins considérable du sujet. Le chirurgien devra donc préalablement pratiquer le toucher rectal pour se rendre compte de la disposition des parties et pour mesurer la distance qui sépare l'anus du point où la ((impression doit être faite; il choisira ensuit»' un appareil axant la dimension voulue pour arriver a la même profondeur <pie le doigt, ei agir comme le ferait ce dernier (1). .le me sers seulement d'un petit anneau de caoutchouc qui ferme le bout du prépuce et (pie l'on place tous les soirs en couchant les enfants. Dès <pie reniant mine, le Ilot est arrêté par l'anneau et réveille l'enfant, qui se lève pour miner.

(1) Bull. de tliérap., 1860, t. MX, p. 329. (') A, plaque; It, poire; G, ouverture supérieure.

« Je terminerai cette longue énumération des moyens externes par l'électricité. Webster et Mauduit disent avoir guéri des incontinences en tirant des étincelles le long du raphé et près du pubis. Je crois qu'au moyen des appareils dont la science dispose maintenant on pourrait obtenir de véritables succès.

'> Médication interne. — Le traitement interne a varié encore plus que l'externe. On a donné d'abord. les toniques tant qu'on a attribué l'incontinence à la faiblesse de la constitution. Guersant recommandait le quinquina, la gentiane, etc., en même temps qu'il prescrivait une alimentation fortifiante. Mondière n'a jamais observé un cas de guérison qui puisse être attribué à l'usage des toniques ou des amers.

« Les astringents, tels que le cachou, la ratanlria, etc., n'ont pas donné de meilleurs résultats.

» Les ferrugineux ont été employés de tout temps seuls ou unis à d'autres médicaments. Ainsi Guersant associait au quinquina l'oxyde noire de fer à la dose de 4 à 8 grammes ; plus tard on a associé la limaille de fer aux cantharides ; enfin on a donné, en même temps que la strychnine, le carbonate ou l'oxyde noir de fer.

» On a eu quelques succès avec les ferrugineux donnés seuls ; cependant il ne

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FiG. 1 14-. — Coupe du rectum et du col de la vessie (*). faudrait pas trop compter sur cette médication. Mondière l'a préconisée dans les cas où l'incontinence complique la chlorose; il pense qu'alors l'excitation produite par les martiaux sur l'utérus se propage au col de la vessie. Mais ne peut-on pas admettre aussi que le fer ne fait que guérir la chlorose, et fait disparaître aussi le spasme de la couche musculaire de la vessie ?

» Cet auteur rapporte l'observation d'une jeune fille chlorotique, atteinte d'une incontinence' nocturne d'urine qui a cédé au sous-carbonate de fer uni aux tuniques. Voici la formule qu'il a employée :

ty Quinquina rouge concassé 8 grammes.

Gentiane jaune coupée 12 —

Camomille romaine 15

Sous-carbonate de fer 15 —

Faites macérer pendant quarante-huit heures dans un litre de bon vin blanc. A prendre 60 grammes par jour.

(') A, rectum; B, vésicule séminale; C, prostate; D, col de la vessie; E, g-landes de Cowper.

» Les caniharides, employées à l'extérieur, ont été aussi données à l'intérieur, on trouve plusieurs observations de guérison dues à cet agent. Cependant Guersant déclare n'en avoir jamais obtenu de bons effets. Richter, Baumes, Underwood et

plusieurs autres médecins s'en sont très-bien trouvés.

» La préparation qu'on devra employer de préférence est la teinture, qui irrite moins les voies digestives que les autres préparations. On la prescrira à la dose de

10 à 20 gouttes par jour, chez les adultes; cbez les enfants d'un à trois ans, on en donnera seulement 2 gouttes. Quant aux âges intermédiaires, il faudra, après avoir débuté par 3 ou 4 gouttes, élever progressivement la dose, en la modérant si les enfants en paraissent incommodés.

» On a encore vanté Yergot de seigle, la sabine, la créosote, Veau de chaux, le copahu, le cubèbe, etc. Ces, médicaments ont réussi quelquefois, mais ont échoué le plus souvent.

» Le cubèbe cependant aurait donné d'excellents résultats entre les mains de M. Deiters.

» Ce médecin a trouvé que le cubèbe avait, dans cette affection, plus d'effet que les autres agents thérapeutiques. Pour lui, l'incontinence d'urine, chez les enfants, peut dépendre de l'atonie de la vessie ou de la présence des vers intestinaux. Dans le premier cas, le cubèbe agit comme tonique; dans le second, comme anthelminthique. On donne ce médicament à haute dose. Pour un enfant, deux pincées, c'est-à-dire quelques grains; pour un enfant un peu plus âgé, une demi-cuillerée, deux ou trois fois par jour. L'effet produit est prompt et permanent; et, quoique parfois l'incontinence reparaisse par intervalles, ces apparitions deviennent de moins en moins nombreuses et bientôt disparaissent complètement.

» Parmi les moyens conseillés contre l'incontinence il faut citer Yoccîusion du méat ur inaire parle collodion. Ce moyen tout mécanique, imaginé par Corrigan, consiste à tirer le prépuce en avant pour en faire une espèce de coupe que l'on remplit de collodion; quand celui-ci est sec le prépuce est clos et l'enfant ne peut uriner. Il suffit, le matin, de presser le prépuce avec les doigts pour enlever le collodion et l'on trouve quelquefois alors l'urine accumulée autour du gland. La même indication peut être remplie avec l'anneau de caoutchouc dont j'ai parlé plus haut.

» Nous arrivons au traitement favori de Mondière, la noix comique. C'est Ribes qui, le premier, fit connaître l'action de ce médicament sur l'incontinence d'urine.

11 administrait la noix comique a un soldat atteint d'une paralysie des membres inférieurs avec incontinence d'urine et de matières fécales; au bout de quinze jours, l'incontinence d'urine avait disparu. Il reconnut ainsi l'action élective de la noix vomique sur la vessie.

- Mondière associait à la noix comique l'oxyde noir de fer dans les proportions suivantes :

Ifi Extrait de noix vomique 40 centigrammes.

Oxyde noir de fer i grammes.

Faites vingt-quatre pilules; en prendre Li < > i s par jour.

» On commence par une dose a^siv. faible, qu'on augmente graduellement jusqu'à ce que l'incontinence disparaisse. >

La strychnine se donne a la dose de 5 à lo ou I.") milligrammes dans du sirop ;

mais celte médication est extrêmement dangereuse et il tant a\oir soin de sur\ ciller les enfants pour éviter les accidents. Dès que L'enfant aura éprouvé quelques roideurs dans les membres, on devra diminuer la dose.

Le mastic a été employé a\ec succès dans quelques circonstances, et Debout a

publié, comme devant réussir au moins dans les deiiY tiers des cas d'incontinence nocturne d'urine, les pilules de mastic ainsi formulées :

1£ Mastic en larme? 32 grammes.

Sirop de sucre q. s.

Pour une masse que l'on divise en 64 bols ou en 1:28 pilules, selon que les malades avalent plus ou moins facilement. On fait prendre le tout dans l'espace de cinq ou six jours, et si la guérison n'est pas obtenue après cette première tentative, on recommence immédiatement l'emploi du mastic aux mêmes doses. Si alors l'incontinence persiste, il ne faut pas insister; mais l'insuccès est l'exception (1).

À ces moyens, nous ajouterons la belladone, conseillée par Morand, remise en honneur par Bretonneau et par un grand nombre de contemporains. On donne 1 centigramme par jour, puis 2, 3 et jusqu'à 10 centigrammes. Dans un grand nombre de cas, ce moyen donne les meilleurs résultats et fait disparaître l'incontinence nocturne.

Dans quelques cas on peut avoir recours à l'électuaire que le docteur Millet indique comme lui ayant réussi mieux que tout autre moyen, dans l'incontinence d'urine chez les adolescents :

If Cannelle en poudre 32 grammes.

Limaille de fer 100 —

Ergot de seigle 15 —

ïci'e \ aa 100

Miel

Mélangez. A prendre 1 gramme matin et soir.

Il s'agit ici, bien entendu, de l'incontinence permanente liée à un état de débilité générale, et non de cette incontinence nocturne qui cède si merveilleusement à la belladone, et qui semble être le résultat d'une intolérance du muscle vésical réveillée par la chaleur du lit.