CALCULS DE LA VESSIE CHEZ LES ENFANTS

l'aspect de hachures, d'un jaune de chrome, occupant la place des tubes des pyramides. Je le répète, j'ai maintes fois constaté cela chez des enfants au moment de la naissance.

Chez les enfants, la pierre, rarement multiple, produit souvent la cystite chronique et la suppuration des reins. L'urate de soude en est le principe dominant.

Le diagnostic n'en est pas difficile, cependant il y a des malades chez lesquels la névralgie de la vessie peut, comme chez l'adulte, donner lieu à une grande erreur.

Observation. — Un enfant de quatre ans accusait depuis quelque temps des douleurs aiguës dans l'émission de l'urine, dont le jet sortait bifurqué ou en spirale, ou se suspendait tout à coup. Prépuce allongé. Bien que la première exploration n'ait pas décelé la présence du calcul supposé, un corps dur, résonnant, ayant été constaté par plusieurs chirurgiens à un second cathétérisme, la taille fut résolue et pratiquée par le procédé bilatéral de Dupuytren. L'opération fut rapide et sans accidents, mais le doigt introduit dans la vessie ne trouva aucun caicul. Quinze jours après, la plaie périnéale était cicatrisée et le malade entièrement guéri (1).

Cette erreur n'est pas la première, d'éminents chirurgiens l'ont commise. Il n\ a donc pas lieu de s'y arrêter, bien que l'on s'explique difficilement comment la sensation d'un corps dur peut être perçue dans une cavité qui n'en contient pas, et qui ne renferme aucune autre tumeur. Comment expliquer surtout la guérison consécutive? Deux suppositions seules peuvent en rendre compte : c'est l'existence dune valvule vésico-uréthrale divisée et disparue par la cystotomie; sinon, l'existence beaucoup plus probable d'une lacération ou fissure de la muqueuse vésicale au voisinage du col, donnant lieu à des spasmes, guérie par une simple incision, comme cela se passe sur l'intestin et ailleurs. C'est ainsi que Richard (2) en a rapporté des exemples concluants, notamment celui d'un médecin qui se mourait de douleurs vésicales, et qu'il fit cesser instantanément par la lithotomie.

Traitement. — La présence du calcul étant bien évidente, à quelle opération doit-on recourir? Il yen a deux : la taille et la lithotritie; celle-ci, non sanglante, donnant la plupart du temps d'excellents résultats ; tandis que l'autre, également avantageuse, amène fréquemment de graves complications. Mais, pour ce qui concerne les enfants, en particulier les plus jeunes, les choses ne se passent pas de même ; et Ton peut dire, en thèse générale, que la lithotomie est préférable à la lithotritie. Cette dernière méthode offre cependant quelques succès. En voici quelques exemples dus à M. le docteur Porta :

Observation I. — Petite fille de cinq ans chez laquelle on essaya vainement, mais sans accident, le 8 avril, après anesthésie par le chloroforme, de broyer la pierre (ayant environ 3/5 d'un pouce) après avoir introduit une petite pince à polype. Le 1S. nouvelle chloroformisation, introduction du lithotriteur de Mathieu qui peut se mouvoir facilement dans la vessie, bien que sa cavité ne fut distendue ni par de l'eau, ni par de l'urine, mais qui ne rencontra pas la pierre. Le (i mai, un petit lithoclaste à mors plats fut introduit et broya le calcul, dont la poussière montra qu'il était constitué par du phosphate de chaux. Il n'y eut aucun accident, et, huit jours après avoir pendu spontanément de petits fragments aigus, la petite malade était entièrement rétablie.

Observation II. — Un petit garçon de six ans, chez lequel on broya également la pierre avec un petit lithotriteur. La première opération dura environ quatre minutes. Il n'y eut aucune réaction fébrile et des fragments lurent rendus les jours suivants.

Trois opérations furent faites : le :! août, le 10 et le 15, sans que la vessie fût distendue. Le G septembre, il ne restait plus de calcul.

(1) DMona, Giomale Veneto di se. mediche.

(-2) Richard, Hull. de lu Société d<' médecine de la Seine, 1866. Voy. T. Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, trad. par 0. Larcher. Paris, 1870.

BOUCHUT. — NOUV.-NÉS. — 7° ÉDIT. iT

Le docteur Oppizzi, commentant ces cas, dit que, dans tous les deux, l'opération de la lithotritie a été remarquable par la facilité avec laquelle s'est broyée la pierre, par la rapidité avec laquelle la guérison s'est effectuée et par l'absence complète de complications ultérieures. On ne doit pas s'attendre toujours à un résultat aussi satisfaisant, mais il croit que, pour les calculs petits et fragiles, la lithotritie est préférable, parce qu'elle offre moins de danger que la taille.

M. de Saint-Germain a tenté avec succès la lithotritie chez un jeune garçon de l'hôpital des Enfants-Malades de Paris. C'est évidemment une méthode qui doit trouver son application chez les enfants comme chez les adultes, et nous sommes entièrement de l'avis du docteur Oppizzi (1).

Voici, selon Giraldès, quels sont les bénéfices donnés pour chacune de ces deux méthodes :

« De cinq à dix ou douze ans, la taille est plus favorable ; elle l'est encore d'un an à cinq, puisque la mortalité n'est que de 1 sur 15. Cependant ce procédé céderait le pas à la lithotritie, si de celle-ci on retirait le même profit. Or, la lithotritie n'a pas été aussi heureuse, sauf quand il s'agissait de calculs peu volumineux chez des sujets de douze ans.

» Sur 21 pierreux lithotritiés par Guersant, 6 succombèrent : 2 des accidents de l'opération et 4 de maladies intercurrentes. A cette époque de la vie, la vessie est presque toujours très-sensible, contractile. Néanmoins il est des circonstances où la lithotritie est applicable.

» Ce qui fait qu'elle est suivie d'accidents du côté de la vessie, c'est que, chez l'enfant, cet organe est pour ainsi dire péritonéal ; de plus, à l'irritabilité naturelle s'ajoute l'irritabilité morbide. La péritonite est la cause la plus générale de l'insuccès de la lithotritie chez les enfants.

» Si c'est pour la taille que l'on se décide, quel procédé emploiera-t-on? Les tailles se divisent en deux classes : sus-pubiennes et périnéales. Celles-ci sont multiples : bilatérale, latérale, médiane, médio-latérale ; celle de Civiale, les tailles recto-vésicale, prérectale. C'est la taille latérale qu'il faut adopter. Elle est préférée, chez les enfants, par la majorité des chirurgiens.

» La taille latéralisée se compose de trois incisions dont la longueur va en diminuant de l'extérieur à l'intérieur. La première s'étend jusqu'aux muscles bulbocaverneux et trans verse; la seconde, moins étendue, n'intéresse que la portion musculeuse de l'urèthre ; la dernière incision porte sur la vessie et la prostate.

» Quels sont les instruments dont on fait usage? Ils varient; ce sont des instruments conducteurs et des instruments tranchants : des bistouris, des bistouris cachés, connus sous le nom de lithotomes, des gorgerets tranchants, etc. Giraldès se sert du lithotome caché.

» Les chirurgiens anglais employaient autrefois legorgeret tranchant. Cet instrument rend l'opération brillante ; mais il a un inconvénient : il peut s'échapper du cathéter et aller couper les parties voisines, le rectum par exemple.

» Reste a indiquer la position du malade, celle des aides. Naguère on attachait le malade avec des lacs: avec le chloroforme, ces mesures quasi-barbares sont inutiles. Un aide maintient le genou, écarte les jambes du patient. L'aide qui tient le cathéter a le rôle le plus important.

» L'opération se fait en deux temps : incision des parties molles et de l'urèthre ; incision de la vessie. Ce dernier temps terminé, le chirurgien introduit le doigt dans la vessie et s'en sert comme d'un conducteur pour l'introduction des tenettes et

{\) The London médical Record, K> avril 1874.

ÉPANCIIEMENTS URINEUX CHEZ LES ENFANTS. 739

saisit le calcul, qu'il ramène doucement au dehors. Avec le doigt il explore ensuite la \ essie, afin de s'assurer que tous les calculs ont été extraits.

» Si par hasard une hémorrhagie succédait à l'opération, on l'arrêterait facilement en touchant légèrement la plaie avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer, ou même en introduisant une canule appropriée, à la faveur de laquelle on exercerait sur les parties saignantes une légère compression. »