CHAPITRE XVII

La chorée, ou danse de Saint-Guy, est une névrose convulsive caractérisée par des mouvements irréguliers, permanents et involontaires des muscles de la vie de relation. C'est le type des convulsions cloniques.

Elle dépend d'un état hyperhémique de la moelle dû à des causes fort différentes et qui en fait une névrose congestive spinale.

On n'observe presque jamais cette affection dans les muscles de la vie organique ou de nutrition, et les faits de cette nature relatifs à des chorées de l'estomac, du larynx, sont pour moi des névroses spéciales distinctes de la chorée.

Toutefois dans les chorées violentes le diaphragme est toujours plus ou moins affecté.

La chorée n'est pas une maladie du premier âge : on ne l'observe que trèsrarement chez les enfants à la mamelle, et elle est au contraire assez commune dans la seconde enfance.

Anciennement décrite, signalée par Galien et ses successeurs, par Sydenham, Cullen, Mead, elle n'a pourtant été étudiée avec soin qu'au commencement de ce siècle. Bouteille, à cette époque, publia une monographie qui est encore le travail le plus complet que nous possédions sur la matière (1), Depuis lors, Rutz, Dufossé, Blache, Rilliet, Barthez et Germain Sée (2), etc., ont publié d'excellents travaux sur cette maladie. Aussi est-elle aujourd'hui bien connue, et il n'y a plus que l'histoire des chorées anomales qui exigent de nouvelles et plus complètes, recherches.

Division. — Bouteille avait divisé la chorée en essentielle, en symptomatique

ou secondaire, et en bâtarde ou anomale. — Ces divisions ont un peu vieilli et ne sont plus généralement adoptées. La chorée n'est pas une maladie essentielle, c'est une hyperhémie spinale. Quand les chorées symptomatiques, d'ailleurs, ne peuvent plus être considérées comme des chorées, elles résultent de maladies du cerveau, dont la symptomatologie est plus compliquée.

11 faut cependant admettre plusieurs espèces de chorée d'après la cause qui produit l'hyperhémie spinale. Ce sont : la chorée anémique, — la chorée verni hipuse, — la chorée rhumatismale, — la chorée de seconde dentition; — et la chorée symptomatique; ou, si l'on ne s'occupe que de la forme présentée par cette névrose, la chorée est aiguë ou chronique, — régulière on anomale, irrégulière,—partielle ou générale.

il) Bouteille, Traité de la chorée, ou danse de Saint-Guy. Paris, 1810.

(2) G. Sée, De la chorée (Mémoires deVAcadémie de médecine. Paris, 1850, tome XV).

Causes. — Comme je l'ai dit, la chorée ne s'observe presque jamais chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle. Baron ne l'a jamais vue aux Enfantstrouvés pendant une pratique de plus de trente ans. Les seuls médecins qui aient vu la chorée dans le premier Age sont : Michaud, qui dit en avoir vu un cas au moment de la naissance, et Constant, qui en a observé un exemple sur un enfant de quatre mois; Bourdon en a vu un exemple que j'ai également observé et qui était relatif à un enfant de cinq mois. Ordinairement, la maladie se développe de dix à quinze ans, depuis la seconde dentition jusqu'à la puberté. A l'âge adulte, elle est exceptionnellement primitive. Andral en rapporte cependant un cas à quarante-deux ans, Bouteille un à quatre-vingts ans.

Cette maladie est beaucoup plus fréquente chez les filles que chez les garçons, et les relevés faits à cet égard établissent les proportions de cette fréquence relative à 2 sur 3.

La chorée se développe après une chute, ainsi que j'en ai rapporté un exemple (1), ou spontanément sans maladie antérieure et sans cause appréciable. Chez quelques enfants elle est consécutive à une émotion morale vive, telle que la peur d'un objet effrayant, l'effet violent d'un chagrin, ou l'aspect d'un enfant atteint de danse de Saint-Guy.

Ainsi, j'ai vu la chorée se développer un ou deux jours après le moment où une jeune fille, se promenant sur les bords du canal Saint-Martin avec son frère, le vit tomber dans l'eau et périr sous ses yeux. Dans un autre cas, ce fut chez une fille qui, allant avec ses parents au Champ-de-Mars à une fête publique, se trouva devant les Invalides au moment où, sans qu'elle s'en doutât, on tira le premier coup de canon; ailleurs, parce qu'une fille fut poursuivie dans le corridor de sa maison par un homme qui voulut l'embrasser ; ailleurs encore, parce qu'une jeune fille vit le cheval d'un garde de Paris s'abattre devant elle sur le pavé avec le plus grand fracas; ailleurs, parce qu'une fille, entraînée à la Morgue par son frère, fut épouvantée de la vue d'un cadavre ; chez une autre enfin, parce que, dans un escalier obscur, un homme la saisit dans ses bras sans lui faire d'autre mal, mais dans ce cas la terreur fut telle, que la chorée commença le lendemain et se termina par la mort au bout de huit jours, etc.

Assez souvent c'est à l'état général de la chloro-anémie que la chorée doit être rapportée. Cet état est quelquefois primitif, d'autres fois il est secondaire à l'apparition de la maladie. On ne s'explique pas pourquoi, sous l'influence de cette cause, celle maladie serait plus fréquente chez les filles que chez les garçons : car jusqu'à l'âge de la puberté, l'état général, la constitution dans les deux sexes, sont les mêmes.

Les maladies aiguës, la pneumonie, ainsi que j'en ai signalé un exemple, les fièvres éruptives ou continues, telles que la rougeole, la scarlatine, la fièvre i\phoïde, etc., amènent pendant la convalescence un état chlorotique, entraînant une paralysie vaso-motrice spinale, et c'est sans doute à ce litre qu'elles favorisent l'apparition des mouvements choréiques. Ce son! les chorées anémiques'.

Celle uévrose est quelquefois sympathique, et résulte, soil du travail de la seconde dentition, ce qui es1 assez commun, soil dit-on, de la présence de ?ers dans l'intestin, notamment des lombrics; mais cela est rare, .l'en ai vu plusieurs exemples.

Enfin la chorée succède fréquemment au rhumatisme musculaire et articulaire aigu, constituant ainsi la chorée rhumatismale. Serait-elle toujours due à l'in-

(1) Boucliut, Gazette des hôpitaux, 1803, p. 389.

fluence rhumatismale ? Germain Sée a soutenu cette opinion. Ses preuves sont de divers ordres. Dans certains cas, les douleurs rhumatismales antérieures sont évidentes ; chez d'autres, il se développe pendant la chorée des rhumatismes articulaires ou musculaires, des névralgies, etc. Chez ceux qui n'ont pas offert de rhumatisme et dont l'autopsie a été faite, on a retrouvé des adhérences des méninges, de la plèvre, des plaques laiteuses sur le péricarde, et M. Germain Sée a établi un rapport entre ces anciennes phlegmasies réputées rhumatismales et la chorée. Enfin, lorsqu'on ne trouve pas d'indice d'une affection rhumatismale chez les sujets choréiques, on retrouve presque toujours l'origine de cette diathèse chez le père ou la mère du malade.

Cette argumentation est évidemment fautive, car il y a des faits assez nombreux de chorées développées sous l'influence d'une émotion morale vive. Une enfant devient subitement choréique, parce qu'un homme la poursuit pour l'embrasser, une autre parce qu'elle entend tirer le canon, une autre parce qu'elle voit son jeune frère périr sous ses yeux dans le canal Saint-Martin. Ces exemples que j'ai observés ne se rattachent pas plus à la diathèse rhumatismale que ceux dans lesquels on voit la maladie dépendre d'une affection vermineuse de l'intestin et guérir sous l'influence des vermicides. Aussi, après ces faits, concluons-nous que la chorée est une névrose qui dépend d'une hyperhémie spinale, et qui souvent est liée, soit au rhumatisme, soit à la chlorose, soit à une souffrance intestinale vermineuse, soit à la seconde dentition.

La chorée est généralement sporadique; cependant Hecker (1) en a rapporté une épidémie en Allemagne, on en a signalé aussi une à Strasbourg : ces faits sont rares, mais on ne sait à quelles causes rattacher l'état général qui les a produits.

Elle est parfois contagieuse, mais l'épidémicité et la contagion de cette névrose ont quelque chose de particulier qui ne ressemble pas à la contagion et à l'épidémicité des fièvres au moyen des virus. C'est une contagion spéciale sur laquelle j'ai appelé l'attention, à propos des impressions névrosiques, en parlant de \&contagion nerveuse et de l'imitation (2). Il se fait une sorte d'imitation organique chez le sujet qui a été témoin de la maladie nerveuse qu'il reproduit. Distinctes des impressions morales qui effrayent ou terrifient et produisent des conclusions, les impressions névrosiques produisent constamment la maladie correspondant à leur nature : ici la syncope, ailleurs l'hystérie, l'épilepsie, l'aliénation, le suicide, et chez quelques malades les convulsions, la chorée.

Lésions anatomic|ucs. — La chorée eiitraîne-t-elle des lésions des nerfs, des modifications matérielles appréciables de la moelle et du cerveau? Dans les cas, rares d'ailleurs, où l'on a eu l'occasion de faire la nécropsie, d'individus morts de chorée ou plus souvent de complications, on a trouvé des fausses membranes à la base du cerveau, des tubercules des méninges, une infiltration de sérosité dans la pie-mère ou dans les ventricules, une méningite cérébro-spinale, un ramollissement de la moelle dorsale (de Béarnais) ; enfin, des cysticerques du cerveau, comme je l'ai observé à l'hôpital Sainte-Eugénie. On a encore rencontré une hypertrophie de la substance corticale, ou des ramollissements de la substance cérébrale, en rapport avec des embolies des artères du cerveau produites par la

(1) Hecker, Mémoire sur la chorée épidémique du moyen âge {Ann. d'hyg. publ, 1831, lre série, t. XII, p. 312).

(2) Bouchut, Nouveaux éléments de pathologie générale et de sémiologie, avec planches d'anatomie pathologique, 3e édition. Paris, 1875, p. 169. — Voyez aussi Bouchut : De la contagion nerveuse et de limitation {Bulletin de l'Académie de médecine, 1801, t. XXVI).

migration de quelques végétations des valvules du cœur altérées par une ancienne endocardite. C'est ce qu'on a appelé des Embolies capillaires (1).

Chez deux malades, je n'ai constaté qu'une forte hyperhémie spinale, médullaire et méningée. A côté de ces cas, il y en a beaucoup d'autres dans lesquels on n'a rien découvert à l'autopsie. De son côté, l'anatomie pathologique comparée fournit quelques cas analogues. En effet, quelques animaux, les chiens et les chats, sont sujets à la chorée; et ici, comme on pouvait sacrifier les individus à une époque quelconque de la maladie, les observations ont pu être complètes. Le résultat des nécropsies a toujours été négatif.

Enfin, chez quelques malades on trouve des traces anciennes ou récentes de pneumonie, de pleurésie ou de péricardite, et d'endocardite avec végétations valvulaires qui, selon Tuckwell, pourraient donner lieu à des embolies et à des accidents cérébraux ("2), mais ces lésions n'ont aucun rapport direct avec la chorée. 11 est donc bien évident, par l'absence de lésions matérielles, par leur variété quand elles existent, et par l'inconstance de leurs rapports avec les désordres nerveux, que la nature de la maladie est une névrose.

De ces recherches anatomiques à résultats inconstants et incertains faut-il conclure que la chorée est une maladie essentielle sans lésion cérébro-spinale. Je ne le pense pas. S'il n'y a pas de lésion permanente il y a des lésions temporaires comme le sont les phénomènes congestifs, et ces lésions disparaissent après la mort. D'après ce que j'ai vu avec l'ophthalmoscope, il y a pendant la vie, chez un trèsgrand nombre d'enfants, une hyperhémie du nerf optique ou une névrite qui prouvent que, derrière l'œil, le nerf optique jusqu'à ses racines et la moelle épinière sont dans le même état d'hyperhémie. Par l'intermédiaire du grand sympathique qui prend ses racines dans la moelle, si ce cordon nerveux est malade, les phénomènes congestifs oculo-papillaires se manifestent, ce qui produit l'hyperhémie et le gonflement de la papille ; puis, si cet état se prolonge, il en résulte une véritable névrite. De la semble résulter qu'il faut considérer la chorée comme une névrose congestive de la moelle épinière.

Symptômes. — Les s\mptômes de cette névrose convulsive sont parfaitement caractérisés, et ils sont à peu de chose près les mêmes dans les différentes espèces de chorée, quand la chorée résulte d'une impression morale.

Le début est quelquefois brusque, et c'est d'une manière subite que les COTlVUlsions cloniques de la chorée apparaissent; — d'autres fois, au contraire, quand la chorée est anémique, vermineuse ou rhumatismale, l'apparition de la chorée est marquée par une certaine exaltation morale, qui rend les enfants susceptibles, irritables et chagrins, par une sorte d'excitation physique, et les membres, un peu douloureux, offrent déjà une certaine incertitude dans les mouvements. Les enfants font des grimaces involontaires ; ils laissent souvent tomber ce qu'ils tiennent a la main; ils mangent salement, sans que les admonitions de leurs parents puissent les corriger.

Ce n'est qu'après quelques jours (pie l'on devine la nature de la maladie. Les muscles du visage et des membres sont affectés de coin disions cloniques. La bouche se tord, les yeux se ferment et s'ouvrent involontairement, le cou est agité

(1) Scnhousc Kirkes, On chorea, its relation to valvular disease "/' the heari [Med. Times àndGas., 1863). — Voir Broadbent, Remarks on the pathology of chorea, Mémoire lu en 1865 et 1866 [lirit. med. Journal, 1869). - Russel, .1 contribution to the clinical history of chorea (Med. Times and Ga%., 1868). — Jackson, Observations mi the physioîogy and patho. logy of hemichorea [Edinb. med. Journal, 1868, <-i Med.Times and Gai., 1869).

(2) Voyez Galette hebdomadaire, 1867, p. 765.

BOUCHUT. — NOUY.-NtS. — 7" ÉDIT. S

Jli PATHOLOGIE SPÉCIALE DE LA PREMIERE ENFANCE.

par des mouvements convulsifs. Les soubresauts des membres font que les enfants jettent par-dessus leur épaule ou à leur ligure les aliments qu'ils dirigeaient vers leur bouche. La marche est difficile par suite du défaut de coordination des membres inférieurs, les enfants ne marchent qu'en fauchant, leurs jambes se croisent involontairement; d'autres fois une jambe se dérobe, ils tombent, et leur chute est d'autant plus facile que les mouvements désordonnés du tronc et des membres supérieurs leur font perdre facilement l'équilibre.

La préhension des objets devient difficile,' quelquefois même impossible. Tout ce qu'ils tiennent leur tombe des mains avec la plus grande facilité. Les enfants ne peuvent manger ni boire; ils avalent des bouchées entières, au risque de s'étouffer.

La parole est embarrassée, saccadée, parce que la langue n'obéit plus aux mouvements nécessaires à l'articulation des sons ; elle se porte sous les arcades dentaires, et les enfants se mordent cruellement. Maval cite même un cas de glossite ainsi provoquée et dont le résultat a été une asphyxie mortelle. Ailleurs la parole est complètement abolie, il y a aphasie complète; j'en ai observé trois cas, tous les trois développés à la suite d'une impression morale.

Les mouvements choréiques existent tout le jour et cessent la nuit. Ce n'est pas qu'ils soient soumis à l'influence de la volonté, car la volonté n'agit plus sur ces mouvements désordonnés; mais le sommeil est calme. La colère, les passions, les impressions nerveuses, la crainte, les exaspèrent quelquefois à un haut degré.

Les convulsions de la chorée sont partielles ou générales; quelquefois elles sont bornées à une portion du visage, à un membre, mais cette forme est rare. D'autres fois elles existent dans une moitié du corps sous forme hémiplégique; rarement elles sont bornées aux membres inférieurs.

Chez l'adulte il y a des chorées posthémiplégiques consécutives à des hémorrhagies cérébrales guéries (M. Mitchell) ou à des atrophies partielles anciennes du cerveau, mais ce ne sont pas des chorées, et cette manière de parler n'a d'autre effet que de jeter une extrême confusion dans la science.

Les chorées générales et les hémichorées existent ordinairement sans lésion, ou seulement avec une hyperhémie spinale. Les chorées partielles, au contraire, limitées à un membre, et quelques hémichorées sont souvent liées à l'existence d'une lésion matérielle des centres nerveux ou de leurs enveloppes.

Observation I. — Une entant, âgée de onze ans, sans hérédité nerveuse, habituellement bien portante, n'ayant jamais eu de convulsions, est entrée à la salle Sainte- Catherine, n° 15, le 10 juin 1863. Elle en est sortie guérie le 6 juillet suivant.

Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, pendant une promenade au Luxembourg, où elle jouait en sautant à la corde, elle tomba, et sa tête porta violemment sur le sol. Elle perdit connaissance pendant trois quarts d'heure, et elle eut pendant plusieurs jours une petite bosse sanguine sur la région frontale gauche.

D£s le lendemain de l'accident, elle eut des mouvements désordonnés, choréiques, dans le côté droit du corps, de la diplopie sans strabisme, des douleurs de tête vives à la région frontale, des tintements d'oreilles, un peu de surdité, de l'amnésie tellement caractérisée que l'enfant oubliait presque aussitôt ce qu'on venait de lui dire; mais avec cela l'appétit était bon, et il n'y eut pas un seul jour de lit.

Au moment de son entrée à l'hôpital, la douleur de tête existait encore, avec diplopie, mais sans surdité et sans amnésie. L'enfant était gaie, fort intelligente et fort bien portante, à cela près du trouble des mouvements dans le côté droit du corps. Elle était sans fièvre.

A droite, des mouvements choréiques existaient dans le membre supérieur et inférieur; mais il n'y en avait pas dans la face. La main tient avec peine les objets dont elle s'empare; elle est sans force, et serre faiblement. Le bras ne peut êtreTevé sur

la têle, et n'atteint que la hauteur de l'œil. Enfin, il y a impossibilité de se tenir sur le pied droit ou de lever cette jambe aussi haut que l'autre. Dans la marche, cette jambe traîne un peu sur le sol, et l'on constate que la peau sur tout le corps est le siège d'une anesthésie incomplète.

Des bains sulfureux furent administrés tous les jours. Dès le premier, la diplopie cessa, et le mal de tête disparut; les jours suivants, disparurent la paralysie, la cfaorée, l'anesthésie, et au cinquième l'enfant se trouvait guérie.

Les mouvements choréiques occupent exclusivement les muscles de la vie de relation, et, comme je l'ai dit, ils ne s'étendent jamais aux muscles de la vie organique.

La sensibilité générale est souvent altérée. Quelques enfants rient et pleurent sans motifs; leur caractère est aigri, et souvent ils se plaignent de céphalalgie ou de rachialgie. Ils ont quelquefois de la mydriase, de l'affaiblissement visuel et souvent, dans les cas graves, une névrite optique caractérisée par la rougeur, le gonflement et la diffusion de la papille. Cette névrite est en rapport avec l'hyperhémie spinale.

Ces phénomènes sont fréquemment accompagnés d'affaiblissement, de trouble de l'intelligence et de perte de la mémoire. Les enfants oublient ce qu'ils savaient; incapables d'apprendre de nouveau, ils tombent dans un état d'hébétude trèscaractérisé. C'est la plus fâcheuse conséquence de cette maladie. Quelques-uns, ce qui est très-rare, car je n'en ai vu qu'un seul exemple, ont des hallucinations [Marcé (1), Bergeron (2)], ou de la folie [Quekwell (3)].

Dans un cas de ce genre observé sur un sujet de dix-sept ans il y eut un violent délire pendant quelques jours, et à l'autopsie on trouva des végétations de la valvule mitrale et une embolie de l'artère cérébrale postérieure ayant produit deux ramollissements, l'un à la partie inférieure et interne du lobe postérieur et l'autre à la surface supérieure de l'hémisphère droit.

\\ ec ces phénomènes coïncident souvent des troubles du côté de la sensibilité tactile, et les membres sont le siège d'une anesthésie ou d'une analgésie plus ou moins complète. Chez quelques enfants il y a, dit ïriboulet, des points douloureux a la pression sur le trajet des nerfs qui animent les membres agités de mouvements choréiques (4). .l'ai recherché ces points douloureux sans pouvoir les trouver d'une façon évidente, à moins d'exercer des pressions très-violentes. Il s'agit d'une douleur siégeant, en des points déterminés, sur le trajet des nerfs, correspondant exactement à la distribution des mouvements choréiques.

Cette douleur n'apparaît pas spontanément, mais on la provoque par la pression, et alors elle peut, si la pression est continuée graduellement, s'exagérer au point de devenir intolérable et d'amener des modifications remarquables du coté des mouvements et de l'intelligence.

Pour la produire, il faut presser avec la pulpe du doigt successivement sur toute l'étendue d'un nerf et de ses principales ramifications. On reconnaît et l'on circonscrit parfaitement, par ce mode d'exploration, la surface occupée par les |<>inis douloureux. On constate aussi (pic ce sont des points qui n'ont (pie 1 a 2 centi mètres de diamètre, et souvent on voit la douleur cesser brusquement pour reparaître ensuite ."> a 6 millimètres plus loin.

ili Marcé, De l'état mental dans la chorêe (Mémoires de VAcaà. de mêd., 1860, XXIV, p. I)

(2) Bergeron, Gazette des. hôpitaux, 1861.

(3) Quekwell, De ta chorée avec manie, et de ses rapports avec Vembolisme [Gazette Ikeé-

domadaire, 1X07, p. 765).

(i) Triboulet, De la douleur chez les choréiques.

Rousse, dans un travail sur ce sujet (1), prévoyant les objections qu'on pouvait adressera ces affirmations, a eu soin d'explorer comparativement un sujet sain et un sujet choréique, ou mieux chaque côté du corps chez les individus atteints d'hémichorée. On remarque, dit-il, que la pression exercée dans certains points du côté malade provoque une douleur très-vive, tandis qu'une pression égale dans les points symétriques au côté sain n'est suivie d'aucune douleur.

Quant aux endroits précis où siègent les fo\ers douloureux, ils se confondent entièrement avec les points névralgiques indiqués parValleix(2).

Une exploration de tous les jours permet de constater que la douleur ainsi provoquée augmente avec la maladie et qu'elle diminue quand la chorée marche vers la guérison. Du reste, dans les alternatives de mieux, on observe un amoindrissement dans la douleur.

La pression exercée sur les points douloureux ne provoque pas seulement de la douleur, mais elle amène encore une exagération des mouvements involontaires. « Si, dit Rousse, on avait affaire a un enfant présentant dans les bras des convulsions musculaires peu marquées, on voyait aussitôt celles-ci devenir plus fréquentes, et amener des mouvements beaucoup plus étendus que ceux qui se produisaient avant l'exploration; passait-on à un sujet plus malade, le phénomène devenait plus évident, et l'on voyait l'enfant exécuter des gestes très-étendus et se jeter de tous les côtés. »

A côté des troubles de la motilité, la pression exercée sur les points douloureux en produit d'autres dans les facultés intellectuelles. « On sait, dit Rousse, que quelquefois la chorée produit des troubles dans les fonctions intellectuelles. Certains enfants deviennent plus capricieux et plus difficiles à conduire; chez d'autres, la chorée amène un état d'idiotie plus ou moins marqué. Chez ces derniers, l'exploration des foyers choréiques augmente cette idiotie à un point tel que quelquefois, pendant toute une journée, l'enfant est incapable de prononcer une parole raisonnable, de faire un acte en rapport avec l'état journalier de ses facultés intellectuelles. Des troubles se remarquent également dans la parole. Beaucoup d'enfants éprouvent par suite de la chorée une difficulté plus ou moins grande à parler. Les malades présentant cette particularité la voient beaucoup augmentée après l'exploration des foyers choréiques. »

Enfin les points douloureux persistent encore, quoique plus difficiles à constater, lorsqu'il y a en même temps de L'hyperesthésie ou de l'analgésie cutanée.

Quand les mouvements sont très-violents, les enfants font à tout moment des chutes violentes ou se donnent des contusions continuelles, et ils sont couverts d'ecchymoses. On est obligé de les mettre dans des caisses matelassées pour amortir la \iolence de leurs coups. Mais ici se présente bientôt quelquefois un nouvel accident. Le frottement continuel finit, après vingt-quatre, quarante-huit, soixantedouze heures, par excorier la peau ; l'enfant est bientôt tout ensanglanté et peut mourir de cette complication. Sous mes yeux sont morts plusieurs enfants dont l'épidémie avait en grande partie disparu par ces frottements ; et plusieurs fois, à l'hôpital des Enfants malades, j'ai eu dans mon service des jeunes filles dont la vie a été momentanément menacée par cette usure de la peau.

En même temps que se manifestent les troubles du côté de l'intelligence et de la sensibilité, le pouls reste normal : c'est une maladie apyrétique, excepté dans le cas de complications inflammatoires.

(1) J. Rousse, thèse inaugurale.

(2) Valleix, Traité des névralgies ou affections douloureuses des nerfs. Pari?, 18 H.

Les autres fonctions s'exécutent généralement bien. L'appétit est conservé, et, saut un peu d'affaiblissement dans le mouvement nutritif ou un état saburral gastrique, il 11" > a aucun trouble dans les fonctions digestives.

La respiration reste à l'état normal, ci l'état général de la santé laisse généralement peu à désirer.

Dans la majorité des cas, les bruits du coeur seul altérés par des souffles valvulaires. Chei quelques malades, il \ ,i un bruit de souille a la hase qui se prolonge dans l'aorte, ce qui est rare, mais die/, les autres il \ a des bruits de souille situes à la ha^e en dehors du mamelon, (tu à la pointe CCS bruits sont dus à des lésions delà valvule mitrale ou aorti<|ue occasionnant un rétrécissement de l'aorte ou une insuflfisance de l'orifice auriculo-ventriculaire. Ces cas sont ass,-/. communs.

Duroc. — La chorée dure quelquefois vingt-quatre heures, ou quelques jours, ainsi que je lai mi dans la convalescence de la scarlatine; — ordinairement, elle se prolonge pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années: c'est !à sa forme chronique. — Sa durée ordinaire est de trente à cinquante jours.

Dans Sli forme chronique, la chorée ne se manifeste pas par des mouvements violents. Ce sont de petites convulsions <|iii rendent les malades ridicules (M désagréables à voir. Mais, ce qui est le plus fâcheux dans ce cas, c'est que les malades perdent un peu de leurs facultés intellectuelles, et surtout la mémoire, ce qui les rend incapables de toute occupation sérieuse.

On a cité plusieurs ras de chorée intermittente. L'un est dû à Bouteille, qui a

observé le retour des accidents périodiquement de midi à sj\ heures du soir, et l'autre à Uni/.. Son observation est à peu près analogue. Ce sont là I» s deux seuls cas connus de chorée intermittente.

Malgré L'opinion contraire de Rufz et de quelques médecins, la chorée est influencée par les maladies intercurrentes. Les maladies aiguës, les fièvres éruptives, la font quelquefois cesser; je l'ai vue momentanément disparaître durant la scarlatine et la fièvre typhoïde; ce qui confirme une fois de plus le précepte d'Hippocrate relatif à un grand nombre de névroses: Febris spasmos solvlt.

Terminaison. — kprès a\oir sui\i la marche ordinaire et a\oir présenté plusieurs alternatives d'exagération et d'affaiblissement, la chorée peut guérir d'une façon définitive ; d'autres fois elle est sujette à des récidives qui même soin trèsfréquentes, .le l'ai \ue revenir deux, quatre et même si\ fois sur le même enfant, a quelques mois ou à une année de distance. Elle est suivie d'un affaiblissement intellectuel ass.v. marqué, l.es terminaisons par paralysie ou hémiplégie sont rares. Enfin, l.i chorée peut être mortelle, mais rarement : dans ce cas. la mort peut être amenée par les plaies (pie se font les malades, par un épuisement lien eux siii\i de syncope, ou par asphyxie, suite de morsure à la langue.

Complications — l.a chorée est soin eut accompagnée de chlore-anémie, suit primitive, soit secondaire, ou de rhumatisme articulaire et cardiaque. Enfin, ehe/.

quelques enfants, on rencontre avec elle des ne\ rallies, des paralysies partielles

musculaires et sensoriales. De tous les OTganeS des sens, celui du loucher est le

plus souvent affecté. L'analgésie l'accompagne presque toujours. Enfin, une fois.

Ma\al a constaté une uiossite intense produite par la morsure de la langue et ayant amené la mort par asphyxie.

Ynriotr*. - l.a chorée est quelquefois i ri ri/nUcrc. et dans ces cas elle a reçu des noms spéciaux. Il \ a une chorée systématique ou rhythmiqUê, présentant une certaine régularité dans les mouvements qu'exécutent les malades.

Quelques enfants, quand ils se lèvent ou qu'on les lève, sont entraînés, dans

quelques cas, par une force invincible qui les contraint à marcher en avant. Cette variété a reçu le nom de chorée propulsive.

On a donné le nom de c/* orée électriqîie à une variété observée surtout en Italie. Dans cette forme, le malade éprouve par moments des secousses, des soubresauts qui le font sauter sur son lit à une certaine hauteur. Il y a là quelque chose de comparable à la commotion qui résulte d'une décharge de bouteille électrique. J'en ai vu plusieurs exemples très-curieux.

Il y a enfin des chorées anormales dans lesquelles les convulsions sont partielles et localisées à la tête, à un bras, ou à un membre. Elles ressemblent à des tics. Quand elles occupent les muscles expirateurs, il en résulte un bruit laryngé convulsif qui ressemble à un chant de coq, au cri du paon, à un miaulement de chat ou à un jappement de chien. C'est ce qu'on a appelé le délire des aboyeurs, mauvais mot qu'il faudrait remplacer par celui de chorée aboyante. En effet, la maladie se rapproche plus de la chorée que d'une maladie délirante. Ces malades aboient à chaque expiration et quelques-uns prononcent involontairement des mots insignifiants ou injurieux qui les couvrent de confusion.

J'ai vu deux cas de chorée partielle occupant les muscles du cou et caractérisés par une secousse qui tournait la tête sur l'épaule. J'en ai vu un autre où le spasme fixé sur les muscles du bassin produisait de fréquents mouvements du bassin en avant comme dans le spasme cynique. Enfin, ces chorées partielles peuvent occuper le deltoïde et le bras ou bien les sterno-hyoïdiens et thyroïdiens, les génio-hyoïdiens et les scapulo-hyoïdiens.

Diagnostic. — Le diagnostic de la chorée est facile, et les grimaces du visage, les mouvements irréguliers des membres, permettent de l'établir aisément, même à distance. S'il y a difficulté, ce ne peut être qu'au début. Mais alors l'état saburral de la langue, la maladresse des jeunes malades et l'incertitude de leurs mouvements pourront déjà lever .les incertitudes qu'on pourrait avoir.

Il y a certaines contractions musculaires, involontaires, cloniques, limitées à quelques muscles, surtout à ceux de la face, qui surviennent instantanément ; elles sont connues sous le nom de tics. Est-ce là de la chorée? A la rigueur, oui, et ce sont des chorées partielles; mais cependant le mouvement est toujours le même, borné à un ou plusieurs muscles, tandis que dans la chorée les mouvements convulsifs sont très-variés dans leur manifestation et n'ont pas la régularité qu'ils offrent dans le tic musculaire simple.

Mais la difficulté et l'importance du diagnostic, eu égard au traitement et au pronostic, sont de déterminer la nature de la chorée. Est-elle essentielle ou symptoma tique? est-elle chlorotique, vermineuse, rhumatismale, symptomatique d'une maladie des méninges, de la moelle, du cerveau? Ce sont là des difficultés quelquefois très-grandes. Le mode d'invasion après une impression morale, la coïncidence d'entozoaires de l'intestin, l'apparition après une maladie aiguë ou après le rhumatisme, devront être pris en considération, et il n'y a pas jusqu'à la forme de la chorée qui ne puisse éclairer le diagnostic, en ce sens que les chorées générales ou régulièrement hémiplégiques sont ordinairement essentielles, tandis que les chorées partielles et irrégulières sont le plus souvent symptomatiques d'une lésion du cerveau ou de ses membranes d'enveloppe. Si la chorée est grave et ancienne, on trouve alors, avec l'ophthalmoscope, au fond de l'œil les caractères d'une névrite optique, ainsi que je l'ai fait connaître en 18(39.

Traitement. — Les chorées symptomatiques exigent un traitement spécial nécessaire pour combattre et guérir les lésions matérielles du cerveau. Quant aux cho-

rées ordinaires, les moyens à leur opposer sont très-nombreux et dépendent de la nature anémique, rhumatismale, vermineuse on nerveuse de la maladie.

Sydenham employait les saignées générales et les saignées dans le dos, le long de la colonne vertébrale. Son exemple fut suivi par Serres etLisfranc; mais aujourd'hui que l'on exagère l'influence de la chlorose sur la chorée, la médication antiphlogistiquc est totalement abandonnée.

Si la maladie est liée à un état saburral de la langue et à l'embarras gastrique, il faut faire vomir et purger avec Yémétique, 5 centigrammes; Yipécacuanha 75 centigrammes et le sulfate de soude ou] le citrate de magnésie aux doses convenables selon l'âge des enfants.

Dans le cas de chorée par anémie ou par chlorose, les ferrugineux, Yarséniate de soude, le vin de quinquina, doivent être mis en usage.

Les vermicides, et surtout le semen-contra, de 1 à 3 grammes, la santon i ne à la dose de 20 à 50 centigrammes par jour, en débarrassant l'intestin de ses vers, ont souvent guéri des chorées vermineuses.

Dans la chorée rhumatismale, les bains sulfureux quotidiens et prolongés produisent souvent des guérisons rapides, et sous l'influence de ce traitement la chorée dure de dix-huit à trente jours. Malheureusement cettejnédication ne réussit pas toujours.

L'immersion subite dans l'eau froide, le passage à travers une lame d'eau à 8 ou 9 degrés, V hydrothérapie en un mot, réussit assez souvent, mais moins bien que les bains sulfureux.

Les antispasmodiques, tels que la valériane et ses composés, le camphre, le musc, l'asa fcetida, l'oxyde de zinc, n'ont obtenu que peu de succès. Cependant j'ai employé avec avantage les injections quotidiennes sous-cutanées d'acide valérianique au trentième; l'ingestion de 1 à 2 grammes d'essence de petits grains et les bains avec celte essence. Dans plusieurs cas de chorée partielle j'ai aussi obtenu de rapides guérisons.

La noix comique et plutôt la strychnine, conseillée par Lejeune, Fouilhoux(l) et Rougier ont été très-vantées ; en quelques semaines, elles réussissent réellement à faire disparaître les mouvements choréiques. On emploie aujourd'hui de préférence la strychnine à une dose faible, 5 milligrammes par jour pour 100 grammes de sirop, à prendre à dose fractionnée par cuillerée à café, deux par jour, puis trois, puis quatre, puis cinq, etc. Mais ici il faut surveiller attentivement les effets produits sur le malade: dès qu'il se plaint de roideur, de secousses dans les membres, il faut arrêter la médication pour diminuer la dose. Il en est de même si le malade est pris de syncope ou d'accidents hystériques, car il pourrait mourir. .Même avec ces précautions, la strychnine est extrêmement dangereuse à employer, car j'ai vu a l'hôpital des Enfants malades une jeune fille de treize ans mourir dans le tétanos à la seconde cuillerée de l'emploi de ce sirop, dont la formule exécutée d'avance à la pharmacie de l'hôpital avait été faite selon les règles.

Les narcotiques, l'opium, la morphine, la belladone, l'atropine, donnés il doses progressivement croissantes, quelquefois très-élevées, n'ont pas répondu à l'espérance des médecins qui les ont employés.

Il n'en est pas de même de ce merveilleux hypnotique connu sous le nom à' hydrate de Moral à ~2 et I grammes, que j';ii en l'idée d'employer dans les cas graves, surtout si la chorée use la peau, dette médication, qui m'a été empruntée par quelques médecins ayant oublié de mentionner mon nom dans leur travail,

(1) Fouilhoux, Recherches sur la nature et le traitement de la danse de Saint-Gui/. Lyon, 1847.

endort les enfants pendant si\ à huit heures durant lesquelles ils ne remuent pas. La dose de chloral se donne tous les jours en une fois, 2 grammes jusqu'à six ou huit ans ; 3 grammes ensuite et 4 grammes un peu plus tard. Au hout de quelques jours, la guérison se dessine et elle est bientôt complète.

Enfin, dans ces derniers temps, pour les cas rebelles, j'ai eu recours à Y arsenic sous la forme d'arséniate de soude : on l'emploie en commençant par 5 milligrammes, puis en augmentant progressivement jusqu'à 10, 15 et 20 milligrammes. Je n'ai pas eu d'accidents, et quelques chorées ont paru céder facilement à cette médication. Je l'ai employé dans plusieurs cas à d'autres médications, et la guérison a été complète.

V électricité a été également employée, mais sans succès.

D'autres médecins ont conseillé Y exercice gymnastique, en l'associant à des mouvements rhythmiques cadencés, des chants musicaux, et au massage. Ces moyens ont quelquefois réussi, mais il faut surtout rapporter leur succès au massage que les maîtres de gymnastique associent à leurs exercices lorsqu'ils prennent leurs élèves pour leur enseigner les principes de leur art.

On a employé le tartre stibié à haute dose contre la chorée. Rasori a observé plusieurs succès rapides au moyen de ce médicament. Laennec l'a imité et a également réussi. Il donnait de 50 centigrammes à 1 et 2 grammes par jour, de façon à obtenir la tolérance. M. Bouley, plus hardi, l'a employé à 3 et 4 grammes d'un seul coup, au risque de produire des accidents graves d'inflammation gastro-intestinale. Mais des succès obtenus après de pareils dangers ne sont pas dignes d'envie, et il n'y aurait plus à songer à ce remède, si Gillette, en revenant à la méthode de Laennec légèrement modifiée, n'avait montré les avantages qu'on peut en obtenir. On débute par 25 centigrammes, en augmentant tous les jours d'une quantité semblable et en cherchant à obtenir la tolérance par une courte interruption du traitement tous les trois jours. De cette façon, la chorée dure de quatre à dix-neuf jours, et ce n'est pas toujours aux évacuations produites par l'émétique qu'il faut attribuer la guérison, car chez quelques malades la chorée a rapidement disparu sans qu'il y eût d'effet vomitif ou purgatif.

Six de mes malades ont été soumises à ce traitement, et une seule a été rapidement guérie sans que l'émétique ait produit de vomissements ou de diarrhée. Les autres n'ont pas été modifiées ou ont été augmentées par la médication. Trois fois les mouvements sont restés les mêmes, et le tartre stibié, pris trois fois pendant trois jours avec des intervalles de repos de trois jours, n'a rien produit que quelques évacuations. Deux fois les mouvements ont été augmentés, et il a fallu interrompre l'usage de l'émétique, qui chez une malade produisait de telles évacuations que la vie était menacée. Ces faits ne prouvent pas beaucoup en faveur du traitement de la chorée par l'émétique, et il importe de les connaître, pour se défendre contre les illusions d'une thérapeutique qui n'est pas exempte de dangers.

Le docteur Lubelski a employé les (Miches (Véther pulvérisé sur le rachis.

Observation I. — Une petite fille âgée de sept ans, élève de l'orphelinat de l'Enfant- Jésus, était entrée à l'hôpital pour une chorée très-pronoucée et se montrant pour la seconde fois depuis deux ans. Après avoir employé tous les moyens toniques et antispasmodiques préconisés contre cette affection, M. Lubelski essaya d'anesthésier la moelle épinière au moyen d'un courant d'éther sulfurique pulvérisé, en se servant d'un appareil pour l'anesthésie dentaire. Les deux branches ou plutôt les deux becs avec lesquels les dentistes embrassent la dent à extraire furent appliqués au niveau des deux côtés de la colonne vertébrale. L'appareil de Richardson peut suffire.

Après deux aspersions de trois à cinq minutes chacune, les mouvements désordonnés de la malade se ralentirent et reprirent bientôt leur caractère normal..