PARALYSIES NYOGBNIQUES OU PARALYSIE SPINALE

l'adulte, on L'observe dans le deltoïde et dans le muscle grand dentelé qui s'atrophient d'une façon presque complète et cela sans altération dn système nerveux central.

Elle frappe indistinctement sur les garçons et sur les filles. La force ou la faiblesse de la constitution et de la santé ne parait pas influer sur son développement. Les opinions opposées des observateurs à cet égard sont loin d'éclairer la question: tantôt, disent Heine et Kennedy, les enfants paralyses sont forts, vigoureux et bien portants; tantôt, d'après West, ils sont d'une faible constitution; ou, d'après Billiet et Barthez, ce sont des sujets lymphatiques, affectés d'eczéma, d'ophthalmies, etc. Ceux que j'ai observés étaient d'une parfaite santé et très-bien développés pour leur âge.

La paralysie myogénique se développant quelquefois dans le cours de certaines maladies, on a voulu en faire une paralysie réflexe, mais cela me paraît contraire à l'observation; ainsi elle se montre dans le cours de la dentition, mais il n'est pas démontré qu'elle soit la conséquence de ce travail physiologique. Rien ne prouve davantage qu'elle soit la conséquence des entozoaires, des inflammations gastriques ou des saburres gastriques dont parle Underwood, et dont les caractèn-s sont si mal déterminés.

Elle succède quelquefois à Yéclampsie, à la chorée et aux convulsions symptomatiques; mais, dans ce cas, on peut craindre que le cerveau soit malade. On l'a vue également, dit-on, apparaître à la suite île la rougeole, de la scarlatine, de la fièvre typhoïde, et dans les convalescences de maladies aiguës graves. Dans ce cas c'est une paralysie essentielle, .l'en reparlerai dans le chapitre suivant. Elle se développe quelquefois subitement dans le jour et sans cause appréciable. Ainsi, j'ai vu trois enfants chez lesquels elle était apparue, en plein jour, au moment où ils jouaient avec leurs camarades.

Kennedv pense que cette forme de paralysie est souvent le résultat de la mauvaise habitude qu'on a de coucher les enfants dans de fausses positions, et il croit que la pression (Fun membre par le poids du corps, si L'enfant est couché sur le flanc, peut suffire à occasionner la perte momentanée ou définitive du mouvement dans ce membre. Aussi a-t-il appelé cet état: paralysie temporaire de V enfance. Cela est possible, et il n'\ a rien dans cette vue théorique qui répugne a la raison. Ce que l'observation de la pression des membres chez l'adulte a fait connaître justifie d'ailleurs toute l'importance de cette ingénieuse hypothèse.

Une autre cause, la plus importante de tontes, et qui joue un rôle capital dans la production de la paralysie myogémque, c'est le refroidissement des membres, quelle qu'en soit l'origine. Ainsi, chez les sujets avancés en âge, l'action du froid qui résulte d'une station prolongée sur un banc de pierre, et chez les enfants plus jeunes, le froid qui glace les membres peu couverts, lorsque les bras on les jambes sont mal enveloppés, telle est l'origine la plus ordinaire de la paralysie partielle bornée à quelques muscles on a tons 1rs muscles d'un membre.

Les enfants a la mamelle qu'on démaillote prématurément pour les mettre en robe, ceux qu'on veut embellir par des toilettes trop décolletées, ceux qu'on couche sans maillot et qui se découvrent dans leurs mouvements pendant le sommeil, ceux qui urinent au lit et qui restent longtemps froids et mouillés; ceux enfin qu'on élève dans des appartements mal fermés, et où ils peuvent recevoir l'action du froid pendant la nuit, sont le plus ordinairement frappés de cette paralysie dont la nature est toute rhumatismale. Je ne suis surpris que d'une chose, c'est de ne pas observer encore plus fréquemment cette paralysie, tant la mode d'habiller les enlants me semble absurde, et tant il est fréquent de trouver leurs extrémités refroidies

et leurs membres gelés par suite de la manière inconsidérée dont ils sont velus. J'ai observé plusieurs exemples de paralysie myogénique qui ne m'ont pas semblé avoir d'autre origine.

Symptômes. — Quand la paralysie myogénique s'établit sous l'influence des causes que je viens d'énumérer, la motilité disparaît dans plusieurs muscles d'un membre, dans un membre tout entier, dans un des côtés du corps, ce qui est rare dans les quatre membres, ou dans les deux extrémités inférieures seulement. La paralysie peut donc être partielle ou générale; hémiplégique dans un seul bras ou dans tout un côté du corps excepté le visage, ou paraplégique. Elle vient par degrés, comme une maladie chronique, ou subitement, sans aucun phénomène précurseur; elle est complète ou incomplète, douloureuse ou indolente.

11 ne faut pas ranger parmi ces paralysies celles qui succèdent à une maladie aiguë fébrile ou inflammatoire, pas plus que celles qui résultent d'une maladie cérébrale ou spinale, ni le strabisme et l'hémiplégie faciale des nouveau-nés, que je décrirai à part et qui sont le résultat : le premier, d'une contracture des muscles de l'œil, et l'autre d'une contusion du facial par les branches d'un forceps.

La paralysie myogénique partielle, hémiplégique ou paraplégique, complète ou incomplète, est la seule dont je veuille m'occuper.

Invasion subite. — Elle apparaît quelquefois subitement, sans phénomènes précurseurs, surtout à la suite de l'impression du froid, dans le jour, chez les enfants qui viennent de jouer avec leurs camarades. J'en ai vu plusieurs exemples. Ailleurs, c'est pendant la nuit, et le matin, au réveil des enfants, on les retrouve avec un ou plusieurs membres privés de mouvements, sans diminution de sensibilité ou de la contractilité électrique (1). C'est une paralysie rhumatismale primitive. Ordinairement la maladie est partielle. Dans d'autres cas, des douleurs ont préexisté à l'apparition de cet accident. Kennedy en a publié un fait, j'en ai observé un autre relatif à la paralysie de la jambe, et beaucoup de médecins ont vu pareille chose dans la paralysie du sterno-mastoïdien à la suite du torticolis. Le membre parait douloureux, et la pression y détermine des souffrances assez vives ; toutefois la présence d'une douleur rhumatismale préalable est assez rare dans la paralysie myogénique des extrémités. Laborde croit au contraire que la maladie débute toujours par un accès de fièvre de quelques heures ou de quelques jours, suivi d'une paralysie générale qui se dissipe en partie et qui se localise sur un certain nombre de muscles, particulièrement sur ceux des membres inférieurs (2). Quand on recherche bien, dit-il, on trouvera toujours un accès de fièvre au début de cette paralysie infantile. Je ne partage pas cette croyance qui est en opposition avec les faits. En effet, dans les cas rapportés par notre confrère, on voit que cet accès de fièvre initiale n'a pas été observé par lui et qu'il l'admet d'après le témoignage des parents; or, je n'accorde qu'une médiocre confiance à ces données rétrospectives d'une mère, dont l'enfant est paralysé depuis longtemps, que l'on interroge sur l'invasion souvent inaperçue d'accidents paralytiques, et à qui on fait dire : L'enfant agité pendant la nuit a eu, huit à dix mois auparavant, un accès de fièvre de quelques heures. Ces renseignements sont nécessairement erronés, car les phénomènes

di J'ai vu plus lard un enfant de dix ans amené de Mayence, et qui, sans fièvre préalable, au sortir de l'école à quatre heures du soir eut une même paralysie du bras gauche seulement, la main et l'avant-bras étaient affectés.

(2) J'ai vu un enfant de deux ans amené de Valenciennes, qui, à l'âge de dix mois, eut de la lièvre pendant dix jours, et qui, sans avoir eu d'hémiplégie, présenta, aussitôt sa guérison, une paralysie de l'épaule droite sans paralysie de la main. — Quand on me le présenta, il y avait atrophie graisseuse du deltoïde, du biceps et du grand dorsal, mais l'avant-bras et la main ne présentaient pas d'atrophie. La santé générale était parfaite.

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dont on parle ont été observés en donnant par une nourrice inintelligente, et d'antre part il n'y a pas d'enfant qui n'offre à chaque instant, pour la dentition ou pour quelque cause que ce soit, de l'excitation nocturne et de la fièvre, sans que cela doive être sui\i de paralysie. Tant qu'un médecin n'aura pas lui-même constaté la fièvre au début de la paralysie des enfants, il sera impossible de tenir compte de ce phénomène comme d'un symptôme important de la maladie.

Cette paralysie est quelquefois, dit-on, précédée de phénomènes cérébraux, tels que l'éclampsie, ou des symptômes de congestion cérébrale, caractérisée par la somnolence, le strasbisme et l'état fébrile ; mais alors il est bien possible que la paralysie soit symptomatique d'une lésion matérielle des centres nerveux et ne soit plus seulement une affection musculaire locale.

Invasion lente. — Ailleurs, enfin, cette paralysie se manifeste lentement, d'une manière progressive ; son origine passe inaperçue, et l'on ne s'aperçoit réellement de son existence que lorsqu'elle est bien confirmée. Ce mode particulier de développement s'est montré à moi à différentes reprises et notamment dans le cas suivant sur un enfant qui m'a été amené de Bordeaux. C'était un garçon de six ans et demi qui, il y a trois ans, avait été malade trois jours avec un accès de fièvre, avec vomissements, puis s'était remis sans paralysie. Ce n'est que six mois après que sa mère vit la faiblesse augmenter et faire une paralysie incomplète. Il pouvait marcher péniblement, mais non pas courir ni monter un escalier ; il ne pouvait lever lés bras sur la tête, mais il conservait toute son intelligence et les sens, n'ayant ni contracture ni convulsions, ni gibbosité, ni douleur. Quand on me le présenta, il y avait une faible atrophie du deltoïde et des muscles du bras, ainsi que des fessiers et des muscles antérieurs de la cuisse. C'était une paralysie myogénique incomplète, comme il est rare d'en rencontrer, et produite lentement, d'une façon progressive, sans déterminer d'atrophie musculaire graisseuse considérable.

Caractères de la paralysie myogénique. — La paralysie ne porte souvent que sur un muscle, le sterno-mastoïdien par exemple, et la tète est inclinée sur le coté malade ; sur les extenseurs des doigts, ainsi que l'a vu Richard (de Nancy) dans le deltoïde et le biceps sur un seul bras, qui reste pendu immobile le long du corps; sur le pied, ou sur la jambe seulement; sur le bras et sur la jambe à la fois sans participation de la lace : alors la paralysie est hémiplégique ; sur les deux membres inférieurs de manière à constituer une véritable paraplégie, ou enfin sur les quatre membres.

La paralysie myogénique est très-souvent incomplète et les mouvements musculaires, affaiblis sur les divers points que je viens d'indiquer, sont cependant encore possibles. L'abolition entière, absolue, complète, des mouvements est beaucoup plus rare. Dans quelques cas, la paralysie n'occupe que la partie moyenne du membre, les doigts et la main restant mobiles, ainsi que L'omoplate et la clavicule qui peuvent monter ou descendre; mais le deltoïde et les muscles du bras et de l'avant-bras sont paralysés. Cela prouve une lésion locale el non une altération spinale; car, si la moelle était malade, il y aurait paralysie de tout le membre et non de sa partie moyenne, l'épaule et les doigts restant mobiles.

De ces différences de siège et d'état complet ou incomplet de paralysie, résultent nécessairement de grandes différences de symptômes. Chez les nouveau-nés, h dans la première année de la vie surtout, l'appréciation de la paralysie est difficile et quelquefois embarrassante. Si les mouvements sont entièrement abolis et que les membres soulevés retombent entraînés par la pesanteur, rien n'est plus clair que le diagnostic; mais il n'en est presque jamais ainsi : les mouvements sont diminués

BOUCHUT. — NOUV.-NÉS. — 7' KIHT. '.)

et l'on ne peut savoir au juste jusqu'où s'étend cet affaiblissement musculaire. Des enfants si jeunes n'ont que des mouvements automatiques : ils ne coordonnent pas leurs mouvements, ils n'obéissent qu'à leur instinct et ne peuvent en rien aider le médecin dans la recherche du siège et de l'étendue du mal. Ils ne donnent point la main qu'on demande, ils ne peuvent montrer le pied et l'on ne sait jamais alors si le caprice ou la maladie entrent pour quelque chose dans la direction vicieuse des mouvements. Il faut une observation journalière et attentive pour découvrir la réalité de cet affaiblissement musculaire, et les mères ou les nourrices y arrivent bien plus aisément que le médecin. C'est surtout à un âge plus avancé, à mesure que l'enfant se développe, qu'on voit la paralysie se montrer plus clairement. Les membres sains contrastent de plus en plus par leur agilité avec les membres incomplètement paralysés, et la différence des mouvements, chaque jour plus appréciable, conduit enfin à un diagnostic précis et rigoureux. Le bras reste faible, peu mobile, tandis que l'autre suit toutes les impulsions du désir; et si l'enfant commence à marcher, sa jambe traîne et ne peut lui servir de soutien : il chancelle, tombe et souvent renonce à se tenir, au point d'être obligé de ramper sur le sol.

Chez les enfants plus âgés, vers deux ou trois ans, les symptômes sont plus nets. Leur appréciation offre moins d'incertitude et, plus les sujets sont avancés en âge, plus aussi le diagnostic de la paralysie est facile.

Chez les enfants à la mamelle, les parties affectées de paralysie myogénique sont quelquefois, mais assez rarement, douloureuses au début : elles sont légèrement tuméfiées; la peau, ordinairement pâle et blanche, est quelquefois rougeâtre, livide et vergetée. Elle est alors toujours plus froide que la peau des parties non paralysées et, d'après Heine qui n'a fait qu'une seule fois l'expérience, la température du jarret était descendue à 19 degrés centigrades. De nouvelles observations seraient d'ailleurs nécessaires pour fixer ce point de la science.

Altérations de la sensibilité. — La paralysie myogénique porte exclusivement sur certains muscles dont les contractions sont affaiblies ou anéanties sans atteindre la sensibilité qui reste toujours intacte, à part la période douloureuse quelquefois observée au début des accidents. Jamais la paralysie de la sensibilité n'accompagne celle du mouvement et les organes des sens restent dans leur état normal, car l'œil examiné avec l'ophthalmoscope ne présente rien de particulier.

Quand on étudie la forme de la paralysie pour mieux en déterminer le caractère, on voit que, selon son degré, elle s'accompagne de phénomènes variables d'action réflexe ou de contractilité électrique. Ainsi, au début des accidents, Yact ion réflexe est toujours conservée, tandis qu'elle disparaît quand la maladie est ancienne et que les muscles sont très-altérés par la dégénérescence graisseuse. Il en est de même de la contractilité électrique, qui n'existe qu'à la période où le muscle conserve ses fibres normales et n'est pas encore atteint par l'atrophie granuleuse et graisseuse. Tout ce qui a été dit à ce sujet, pour distinguer les paralysies myogéniques sans contractilité des muscles d'avec les paralysies cérébrales où persiste cette contractilité, est purement imaginaire. D'ailleurs ce n'est pas l'électrisation de la peau qu'il faut mettre en usage pour étudier la contractilité électrique, c'est Yélectro-punctiire au moyen d'aiguilles très-fines. De cette façon on agit directement sur le muscle malade et l'on obtient souvent des contractions qui ne sont pas visibles lorsqu'on se borne à faradiser la peau.

Marche, durée, terminaisons. — La paralysie myogénique disparaît quelquefois assez rapidement et d'une manière progressive. Elle dure quelques heures ou plusieurs semaines, et elle peut se dissiper sans laisser de traces de son existence. C'est ce que Kennedy a appelé la paralysie temporaire de

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l'enfance. — Dans le plus grand nombre de cas, elle persiste plus longtemps et s'aggrave beaucoup. Elle devient chaque jour plus prononcée et reste définitive; alors elle nuit à la nutrition et à l'accroissement des parties qu'elle affecte, au point d'amener l'atrophie des membres, leur déformation et la dégénérescence granulo-graisseuse des muscles qui les composent. Je vois souvent encore une petite fille de quatre ans, affectée de cette forme de paralysie dans la jambe gauche depuis la seconde année ; elle a aujourd'hui un pied bot consécutif, une atrophie du pied et un raccourcissement notable de ce membre. J'ai eu dans mon service à l'hôpital Sainte-Eugénie plusieurs enfants qui avaient ainsi des luxations incomplètes produites par la rétraction des muscles opposés à ceux que la paralysie avait atteints. C'est là un fait déjà observé par Heine, AYest, Richard (de Nancy) et J. Guérin.

Dans tous ces cas, soit au début, soit à la fin de la paralysie myogénique, la sensibilité tactile reste parfaitement conservée.

Les autres fonctions ne sont pas altérées, il n'y a ni rétention ni incontinence des urines et des matières fécales. La nutrition générale ne paraît pas affaiblie, l'accroissement des parties paralysées est seul diminué. Quelquefois on observe de légers troubles gastriques dus au travail de la dentition ; mais ces troubles ne sont ordinairement, comme je l'ai dit, que le résultat de simples coïncidences et n'influent pas notablement sur la marche des accidents paralytiques.

Lésions anaioniiqucs. — La connaissance des lésions anatomiquesdes muscles de la paralysie myogénique date de mes recherches, en 1852, et c'est d'après elle qu'ont été faites toutes les descriptions ultérieures.

L'atrophie porte sur la longueur des membres et sur leur volume ; les déformations s'établissent dans les jointures, par suite de rétractions musculaires consécutives a la paralysie des muscles opposés et sur la colonne vertébrale, lors de la paralysie du bras ou des membres inférieurs ; les dégénérescences portent sur les os qui sont plus courts et plus minces, sur les artères dont le calibre est moins considérable, sur les muscles, enfin, dont les faisceaux particuliers perdent leurs stries transversales et s'altèrent par l'addition d'éléments granuleux et de tissu fibreux ou adipeux de formation nouvelle. Le sarcolemme musculaire ou périmisium s'épaissit et se remplit de granulations moléculaires plus nombreuses. Les faisceaux striés des muscles se gonflent et s'infiltrent de granulations moléculaires qui persistent plus ou moins longtemps et sont quelquefois remplacées par des vésicules adipeuses. Cette altération spéciale du tissu musculaire n'existe qu'au bout d'un certain temps et lorsque l'atrophie extérieure est bien caractérisée. Elle a été très-bien décrite de la même façon par Laborde, qui n'a fait d'ailleurs que confirmer et développer mes recherches consignées dans la deuxième édition de cet ouvrage.

Maintenant quel est l'état du cerveau et de la moelle dans la paralysie myogénique, et l'atrophie aiguë des cellules motrices des tordons antérieurs de la moelle, signalée par quelques observateurs, est-elle la cause ou l'effet des accidents paralytiques? Avant de discuter, exposons 1rs laits. Sur onze autopsies faites, l'une par Barthez, trois par moi en 181)7 et en 1868, une par Prévost, une par Charcot et .loffroy, trois par Roger et Damaschino, les deux autres par Cornil et Laborde, on a trouvé huit fois la lésion des cordons antérieurs de la moelle ou des cornes antérieures de la substance grise que je vais décrire, et trois fois, dans les cas de M. Barthez, ou dans un des miens, on n'a rien trouvé du tout. Dans mes autopsies, les pièces ont été examinées par différentes personnes, dans le laboratoire de Robin, par Ordonez, par Chéron, par mon interne et par moi; ni la moelle épinière, ni les nerfs des membres paraisses n avaient subi

la moindre altération. Revenons aux faits de Laborde. La lésion signalée par cet observateur, d'après Corail par Prévost, existait à la partie intérieure des cordons antérieurs et latéraux de la moelle ; le cerveau et les nerfs du membre paralysé n'avaient aucune altération. Cette lésion consistait dans une coloration gris rosé du tissu qui était plus transparent que d'habitude, dans lequel on trouvait une augmentation considérable des éléments du tissu conjonctif (granules, noyaux et cellules) unie à la destruction incomplète des tubes nerveux, et il n'y avait aucune altération des cordons postérieurs, des racines nerveuses et des nerfs. Pour Charcot, Joffroy et Damaschino, c'est, au contraire, une lésion des cornes antérieures de la substance grise, telle que je l'ai trouvée dans un cas avec Grancher.

Dans la moelle, j'ai trouvé, avec mon interne Grancher, une altération partielle de la substance grise dans les cornes antérieures. Là, il y avait un petit ramollissement, de 1 à 2 millimètres de large sur 1 centimètre de long, dans le côté droit, du renflement lombaire correspondant au membre droit paralysé. La substance était remplie de corps granuleux, qui se trouvaient aussi en moindre quantité dans les parties de la substance grise ramollie ; de nombreux noyaux con jonctifs arrondis et ovoïdes; de cellules nerveuses atrophiées qui sont moins transparentes, granuleuses, avec noyaux moins visibles ou inappréciables et dont les prolongements sont arrondis; de tubes nerveux atrophiés traversant les cornes antérieures et les faisceaux blancs correspondants pour former les racines motrices des nerfs spinaux, ce qu'on devine parce que leur cylindre d'axe est réduit de volume en même temps que la myéline a disparu; de sclérose atropJtique îles cordons antéro-latéraux, parce que les cloisons de tissu conjonctif sont épaissies et que les tiubes nerveux altérés sans myéline sont presque réduits à leur cylindre central atrophié.

Les vaisseaux capillaires sont également altérés. D'abord leur réseau est plus nombreux que de coutume, leurs parois sont épaissies, et elles renferment une grande quantité de corps granuleux qui remplissent la gaîne lymphatique de façon à former quelquefois une sorte de double enveloppe.

D'après ces altérations, si on les considérait comme étant toujours le point de départ de la paralysie des enfants, il est évident qu'il faudrait appeler la maladie : paralysie spinale de V enfance, ou plutôt myélite chronique. En effet, cette lésion est celle qu'on observe dans l'ataxie locomotrice, dans certains cas d'atrophie musculaire progressive et de paraplégie chez l'adulte, chez tous les amputés qui meurent longtemps après leur opération lorsqu'un membre a été condamné au repos (Luys), et enfin au bout de quelques semaines d'attente chez les animaux auxquels on a arraché le nerf sciatique (Hayem). — Mais ces lésions n'existent pas toujours, et si l'on réfléchit que toute paralysie primitive des muscles entraîne, par l'inaction musculaire, l'atrophie et l'altération des nerfs correspondants, puis l'atrophie des cellules motrices des cordons antérieurs de la moelle, on devra rester dans le doute pour prononcer que la paralysie est primitivement d'origine spinale. On peut avec tout autant déraison regarder la paralysie myogénique comme produisant l'atrophie et la sclérose spinale, que cette sclérose comme occasionnant l'atrophie. Les deux phénomènes sont également possibles et ont été bien des fois signalés ; de sorte que je persiste à faire de la brusque et primitive altération granulo-graisseuse des muscles la cause de certaines paralysies de l'enfance que pour cela j'appelle myogéniques. Quant aux lésions spinales qu'on rencontre au bout de plusieurs années, elles sont consécutives.

Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie myogénique est souvent fort difficile. Il est quelquefois même impossible de se prononcer immédiatement sur la

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nature du mal, surtout s'il est ancien et si l'on voit le malade pour la première fois. 11 ne faut pas se hâter ; il est préférable d'attendre et d'observer quelques jours avant de formuler son jugement. Quand la paralysie occupe un bras, si elle vient à la suite d'un tiraillement du membre ou d'une chute, ce n'est pas une paralysie atrophique graisseuse, c'est une paralysie douloureuse de l'enfance, que Chassaignac appelle, avec plus de raison, torpeur douloureuse des muscles.

Si la paralysie survient rapidement, sans phénomènes précurseurs, ou d'une manière lente sans autres phénomènes morbides, ou enfin à la suite de douleurs musculaires locales, et qu'elle reste localisée dans quelques muscles ou dans un membre, le diagnostic est facile : la paralysie est de nature musculaire et indépendante du système nerveux central; c'est une paralysie myogénique, fort souvent rhumatismale.

Si la paralysie vient également sans cause appréciable et se montre d'un jour à l'autre, pendant la nuit, sous la forme paraplégique, sans lésion osseuse vertébrale, elle est encore indépendante du système nerveux et trouve sa cause dans une altération spéciale du système musculaire.

En cas d'hémiplégie subite venue pendant le sommeil, si la face ne participe pas à l'altération du mouvement et qu'il y ait seulement paralysie du membre thoracique et abdominal, sans accidents aigus préalables, le mal trouve encore son origine primitive dans le système musculaire : c'est aussi une paralysie myogénique.

Le diagnostic devient plus difficile quand la paralysie a succédé à une ou plusieurs attaques d'éclampsie. On peut croire alors qu'il existe une altération du système nerveux; mais, dans ce cas, il faut examiner le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope,ets'il \ existe de 1 infiltration séreuse ou graisseuse papillaire, des granulations ou des plaques blanches rétiniennes, c'est que la paralysie sera symptomatique d'une lésion cérébrale ou spinale. Cependant, si l'éclampsie a été ap\ rétique et a précédé une affection aiguë, il y a lieu de croire qu'elle ne tient pas à une lésion organique de l'encéphale ou des méninges et la paralysie qui suit ne s'y doit pas rapporter davantage. Dans ces cas, la paralysie semble être le résultat d'un épuisement musculaire et l'on peut croire qu'elle est due à cette altération des faisceaux primitifs des muscles qui résulte de mouvements exagérés.

Quand, au contraire, la paralysie succède à des accidents aigus fébriles, entremêlés de convulsions comme dans la méningite, de contracture comme dans l'hémorrhagie méningée ou de phénomènes nerveux généraux comme dans l'hydrocéphale, elle est évidemment la conséquence de lésions anatomiques plus ou moins prononcées du s\stème nerveux, et alors il y a presque toujours simultanément une lésion anatomique plus ou moins profonde dans l'œil (1). (l'est une paralysie symptomatique toute différente de celle qui nous occupe en ce moment, ayant en pour cause une congestion ou une héinorrhagie de la moelle, une sclérose cérébrale, iu\i' méningite chronique ou une induration spinale plus ou moins étendue.

Il en esl de même de la paraplégie qui succède à une altération scrofuleuse des vertèbres; je n\ insisterai donc pas davantage.

La paralysie myogélûque bornée à un seul membre peut donner lieu à une nezprise qu'il est bon de signaler. Elle peut faire croire a une maladie de l'articulation d'attache du membre, soit de l'articulation tibio-astragalienne, co\o-i'éinorale, soit ailleurs de l'articulation de l'épaule. Vinsi, j'ai VU une luxation incomplète de l'astragale en dehors et en arrière produite par la paralysie des muscles antérieurs de la

(I) Voyez Uoucluit, Traité du diagnostic 'les maladies du système nerveux par Vophthalmoscopie. 1 vol. in-8 avec planches et atlas chromolithographie. — Atlas dîophthalmoscopte médicale et de cérébroscopie. Paris, 1870.

jambe. Rilliet a rapporté l'exemple fort curieux d'une paralysie du membre supérieur qui simulait entièrement la luxation de l'épaule : ce n'était qu'un simple relâchement articulaire. West et Kennedy ont également signalé les doutes qu'ils avaient conçus au sujet d'une maladie de la hanche, chez des enfants qui n'avaient d'autres affections que la paralysie du membre inférieur. Il suffit d'être prévenu de ces causes d'erreur pour les éviter.

Parlerai-je, enfin, d'une maladie générale, le rachitisme, qu'on observe chez de jeunes enfants qui ont souffert ou qui ont été mal nourris, qui sont plus ou moins affaiblis et qui sont en retard de la parole et des mouvements, à ce point qu'une personne non prévenue pourrait les croire affectés de paralysie myogénique ? C'est à peine si j'ose mentionner ce fait. Cependant j'ai été plusieurs fois consulté par des parents à cet égard. Inquiets de ne pas voir marcher leurs enfants à un Age où se font d'habitude les premiers pas, ils demandent qu'on les rassure. Cependant quelle différence entre le retard causé parmi vice de nutrition des os et des muscles et la paralysie myogénique locale, paraplégique ou hémiplégique ! Ici, dans le rachitisme, les mouvements sont généralement faibles, un membre n'agit pas plus vivement que l'autre, tous se meuvent uniformément, surtout quand l'enfant est couché ; la station est difficile, mais elle est possible avec un peu d'aide : c'est un affaiblissement musculaire général. Dans la paralysie myogénique, au contraire, action énergique de certaines parties et de plusieurs membres, diminution ou abolition du mouvement sur les membres opposés. Ce contraste rend l'erreur impossible.

Pronostic. — La paralysie myogénique des jeunes enfants est une affection grave. Quelle que soit son origine, elle a pour résultat l'altération des fonctions nutritives d'une partie du système musculaire et elle entraîne presque toujours après elle des difformités incurables. Elle n'est jamais suivie de mort. Dans sa forme incomplète r elle guérit plus facilement que les paralysies entières et complètes. H en est de même dans le cas du développement brusque des accidents paralytiques. La paralysie lente et progressive dure toujours plus longtemps. Toute l'importance du pronostic se tire du siège et de l'étendue de la paralysie ; elle est évidemment moins grave quand elle est bornée à un des muscles sterno-mastoïdiens, ou à divers muscles de l'avant-bras, que lorsqu'elle affecte le membre supérieur tout entier, ou, à plus forte raison, quand elle revêt la forme hémiplégique ou paraplégique. Dans ces circonstances, la gravité du pronostic résulte de l'importance plus ou moins grande des parties paralysées et de la difformité incurable qui peut en être la conséquence.

Traitement. — Au début des paralysies myogéniques, il faut s'assurer de l'état de la bouche, chez les jeunes enfants, pour voir où en est la dentition; et, dans le cas où quelque dent serait sur le point de percer les gencives, il faudrait en hâter la sortie par la résection gingivale. A une époque plus avancée de la paralysie, cette opération est inutile et n'a plus de sens, car il faudrait la pratiquer chez tous les sujets indistinctement. Quel est l'enfant d'un à deux ans qui n'a pas toujours quelque dent sur le point de sortir? Considérer cette circonstance comme la cause de la paralysie, c'est donner à une simple coïncidence toute l'importance d'un fait étiologique bien prouvée ; c'est commettre une grave faute, si ce point de départ doit servir de guide dans le traitement.

Ce n'est donc que dans le cas évident de dentition difficile, lente et laborieuse, qu'il faut débrider la gencive.

Si les enfants sont constipés ou présentent quelques troubles dans les fonctions digestives, il faut y remédier rapidement. Entretenir la liberté du ventre par du

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sirop de chicorée ou de rhubarbe, par de la manne dans du lait, par du séné infusé avec du café, par quelques centigrammes de calomel, tels sont les moyens préalables à employer dans la paralysie myogénique.

Il faut ensuite rechercher avec soin, dans la manière d'être des enfants, dans leur habitation de nuit, dans leurs vêtements, dans leur éducation physique, s'il n'y a pas quelque circonstance qui, en favorisant l'action du froid sur les membres, ait pu déterminer la paralysie. Souvent, en effet, les enfants sont mis prématurément en robe, et on les porte ainsi à l'air extérieur; souvent aussi on les couche sans maillot, et le lit mal fermé laisse le froid agir sur tout un côté du corps. Ce sont là autant de causes qui amènent la paralysie que nous considérons comme rhumatismale. Rien n'est plus évident que ce fait, lorsque la perte des mouvements est précédée de douleurs, comme dans le torticolis et quelques autres paralysies des membres. Il faut donc se garder de mettre les enfants trop tôt en liberté et de les élever sans maillot pendant les premiers mois de la vie. Quoi qu'on ait dit, le maillot est bon à quelque chose, quand ce ne serait qu'à empêcher les petits enfants d'avoir froid ; mais la mode l'a banni et il sera difficile de le défendre devant les esprits forts de notre temps.

Vu commencement de la paralysie, Laborde a conseillé l'usage des émissions sanguines par des sangsues ou des ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale, au niveau de la moelle supposée malade; mais il n'apporte aucun fait à l'appui de cette médication, qui est toute théorique et qui n'a encore jamais été mise en usage.

S'il existe des douleurs musculaires, il faut les combattre par des bains d'eau de son, d'eau de sureau, par des bains de vapeur et par des applications narcotiques, telles que des frictions avec un Uniment formé de parties égales d'huile et de laudanum, des frictions avec le baume tranquille et des flanelles chaudes imbibées de ces différentes substances. Plus tard, des bains salés, des bains de marc de raisin et des bains sulfureux fréquents devront être mis en usage. Des frictions sèches, aromatiques ou excitantes, pratiquées sur les parties malades, le matin et le soir, aideront beaucoup au succès de ces bains. C'est dans cette forme singulière de paralysie surtout qu'il convient d'agir sur la circulation capillaire pour empêcher l'altération spéciale des muscles de faire des progrès. Dans ce but, des applications réitérées de teinture d'iode, des rubéfiants cutanés, tels que les frictions d'alcoolat de mélisse, d'eau de Cologne pure, de Uniment de Rozen. La teinture de quinquina, le Uniment ammoniacal, la teinture de cantharides (West), l'huile phpsphorée (Heine), les bandelettes d'emplâtre de thapsia, les frictions d'essence de térébenthine, les douches de vapeur matin et soir avec le petit appareil que j'ai fait construire à ce sujet (1), des frictions avec Y huile de croton, matin et soir, pendant quelques jours, et réitérées; après la guérison de l'éruption vésiculeuse, de petits vésicatoires volants pourront être mis en usage pour arrêter la marche de la paralysie. S'il existe une paraplégie, non-seulement ces moyens devront être employés sur les membres inférieurs, mais ils pourront être appliqués SUT la région lombaire, afin de stimuler l'influence nerveuse de la moelle épinière.

Des bains électriques, des frictions avec des brosses métalliques traversées

par l'électricité, la galvanisation CUtanée au moyen des appareils clectro-magnét'ques, et, dans de courtes séances de dix à douze minutes, selon la force des enfants, Vélectrisation par courants continus, voilà des moyens avantageux dont on aurait tort de négliger l'emploi.

(1) Voyez Bouchut et Després, Dictionnaire de médecine et de thérapeutique, article Bain.

Ce dernier moyen me paraît surtout avoir une grande importance, mais il faut remployer à temps. En général, on a recours à l'électrisation à une époque éloignée du début de la paralysie : — c'est une faute. Pour tirer de l'électrisation tous les avantages qu'elle peut donner, il faut électriser dès le second ou le troisième jour de la maladie. C'est ce que j'ai fait sur un de mes enfants qui s'est réveillé avec une paralysie du membre supérieur droit aussitôt accompagnée d'atrophie des muscles. Je l'ai fait électriser par le docteur Chéron qui l'a guéri très-complètement et sans qu'il reste rien de la maladie. Il est évident que si la paralysie avait eu une origine spinale, ce n'est pas l'électrisation par courants continus sur les muscles du bras qui l'eût fait disparaître.

Si la paralysie persiste et a produit l'atrophie du membre, il faut joindre à l'électricité extérieure Yélectro-puncture, au moyen d'aiguilles de platine extrêmement ténues, enfoncées dans les muscles et parcourues par un courant électrique d'une force proportionnée à l'âge et à la résistance des enfants. Les aiguilles ne doivent pas avoir plus d'un quart de millimètre de diamètre, afin de produire moins de douleur. Ce moyen, qui est trop délaissé, est infiniment préférable à la faradisation .

Le massage délicatement pratiqué sur les membres malades et la gymnastique, quand elle est possible, sont de bons moyens à employer et ont fourni de bons résultats sous la direction de quelques médecins.

On a très-rarement réussi jusqu'à présent à réveiller la contraction musculaire par l'emploi de médicaments spéciaux particulièrement connus par leurs propriétés excitantes des muscles. Heine conseille l'emploi de teinture de noix romique à la dose de 15, 50 et 54 gouttes au plus, et il croit avoir remarqué au bout de plusieurs semaines une amélioration notable. Il a eu aussi recours au sulfate de strychnine à la dose de 3 à 8 milligrammes, et il a vu que ce médicament ramenait presque toujours la chaleur et la transpiration des parties paralysées.

Sulfate de strychnine 50 milligrammes.

Sirop sucré 100 grammes.

Une, deux ou trois cuillerées à café par jour.

Le rhus toxicodendron a aussi été employé, mais la noix -vom ique et la strychnine lui sont infiniment préférables.

Enfin, quand l'atrophie musculaire est arrivée à un assez haut degré et qu'elle a produit les déformations articulaires dont nous avons parlé, principalement des pieds bots, il faut attendre l'âge de six à sept ans, sans discontinuer les remèdes locaux, pour recourir aux procédés orthopédiques spéciaux à l'aide de chaussures, de brodequins et d'appareils mécaniques qui sont quelquefois utiles.

Aphorismes.

71. La paralysie primitivement douloureuse d'un ou de plusieurs muscles du tronc ou des membres dépend presque toujours d'une affection locale du système musculaire.

75. La paralysie d'un ou de plusieurs muscles consécutive à l'éclampsie a son siège dans les muscles.

73. La paralysie partielle ou générale qui succède aux convulsions fébriles résulte d'une lésion des centres et des cordons nerveux.

74. La paralysie myogénique des enfants amène l'atrophie granuleuse ou graisseuse des muscles et le raccourcissement des membres.