CHAPITRE IX

INVAGINATION DES UTTESTINS.

L'invagination intestinale porte aussi le nom d'intussusception, de volvulus et d'iléus. Elle est caractérisée par l'introduction spontanée d'une partie d'intestin dans la portion continue, adjacente et inférieure. C'est une pénétration semblable à celle qu'on produit lorsqu'on retourne un doigt de gant sur lui-môme.

Cette lésion s'observe très-souvent chez les nouveaux nés et chez les enfants à la mamelle. Hévin rapporte dans son mémoire sur la gastronomie que Louis en a vu plus de trois cents cas à la Salpétrière sur des enfants morts pendant le travail de la dentition ou par suite d'accidents vermineux. Dans ces cas l'invagination s'est formée pendant l'agonie, sous l'influence des mouvements péristaltiques de l'intestin, et elle n'a pas eu le temps d'occasionner des symptômes suffisants pour la faire reconnaître.

Dans d'autres cas, l'invagination s'établit presque subitement chez un enfant affecté de diarrhée ou d'entérite aiguê^ et il y en a déjà un assez bon nombre d'observations dans la science. Je signalerai ici celles de HonrOy Cayol, Billard, Gorham, Mitchell, Clarke, Cunningham, Markwick^ Marage, Rilliet^ etc., qui sont fort intéressantes à consuUeré

L'invagination se présente au jeune âge, avec des caractères anatomiques semblables à ceux qu'on observe chez l'adulte, les symptômes seuls sont modifiés. Le diagnostic est incertain et difQcile. La thérapeutique est souvent impuissante.

Il n'y a ordinairement qu'une seule invagination intestinale chez le même enfant. Quand il en existe plusieurs, comme dans les observations de Louis^ elles se sont formées au moment de la mort. C'est toujours le bout supérieur qui entre dans l'inférieur^ le jéjunum dans l'iléon^ celui-ci dans le cœcum^ le côlon et le rectum, et cela dans une étendue difiérente qui varie de 10 à 20, 30 et 40 centimètres.

M. Rilliet, dans un mémoire récent, a dit que dans la première enfance, l'invagination intestinale s'accomplissait toujours aux dépens du gros intestin^ et qu'il n'y avait jamais d'invagination de Tintestin

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grêle. Cela n*esi pas exact. J'ai vu l'iDiesUa grôle inVàginé dans la portion adjacente inférieure. M. Tàylor en a rapporté un cas observé sur un enfant de vingt mois^ qui succomba avec une péritonite aiguë. M. Harage en a observé un autre chez un enfant de treize mois, qui a guéri après avoir rendu le fragment invaginé, garni de deux de ces diverticulums, si fréquents dans Tintestin grêle du fœtus.

L'invagination intestinale peut donc avoir lieu dans le jéjunum et l'iléon. Èliese produit plus ordinairement du cœcum dans le c61on et le rectum.

La partie invaginée adhère ordinairement à la portion invaginante ; elle est comprimée^ resserrée, rouge et tuméfiée au point de rétrécir, et quelquefois d'oblitérer le calibre de l'intestin. La congestion sanguine peut y être fort considérable. Elle est quelquefois aussi le si^ d'une inflammation vive, et même de gangrène y si le malade a résisté longtemps aux désordres occasionnés par cette lésion.

Ainsi H. le docteur Markwick a observé l'invagination du gros intestin chez un enfant de quatre mois, qui avait présenté des symptômes d'entérite aiguë, avec hémorrhagie intestinale considérable; seulement, la nature des matières changea à la fin de la maladie : le flux sanguin fut remplacé pat une matièl*e liquide noirâtre d'odeur gangreneuse, et lV>n put voir sur le cadavre la gangrène de la portion d'intestin invaginée.

Le bout d'intestin qui précède la partie invaginée peut ne rien oflRrir de spécial. Quelquefois il est distendu par des gaz.

Le bout d'intestin qui succède à la portion invaginée conserve ses dimensions naturelles, et son intérieur est quelquefois souillé de sang et de détritus membraneux.

La muqueuse de l'intestin est ordinairement le siège d'une phlegmasie très-marquée, avec de l'injection capillaire, du ramollissement et de petites ulcérations ; il en est de même du péritoine, où Ton trouve des adhérences récentes, des flocons de fibrine et la sérosité plastique plus ou moins abondante.

L'invagination intestinale est caractérisée par des symptômes graves, divers et complexes, qui sont tantôt obscurs, tantôt au contraire fort significatifs. Ils sont plus ou moins prononcés, selon le degré de Tobstacle apporté au cours des matières par l'invagination. En cas d'arrêt absolu au cours des matières, les symptômes représentent bien nettement ceux que détermine l'étranglement; quand l'obstacle est incomplet, les symptômes ressemblent, au contraire, beaucoup à ceux de l'entérite aiguë.

L'invagination détermine toujours de violentes coliques qui tradui-

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sent au dehors l'agitation, les mouvements et les cris des enfants. Aussitôt le. ventre se ballonne, devient dur et douloureux, et Ton y trouve quelquefois, comme l'indique le docteur Clarke, une tumeur allongée, formée par la portion invaginée de l'intestin.

Les enfants sont quelquefois constipés. Plus souvent ont-ils de la diarrhée, et même de la diarrhée séreuse et bilieuse très-abondante. Leurs matières sont presque toujours mêlées de stries de sang rouge, et quelquefois formées de sang pur» ce qui est plus rare. La présence de cette hémorrhagie intestinale est de la plus haute importance pour le diagnostic.

Les enfants vomissent ; ils rejettent surtout leurs boissons ou des matières glaireuses, jaunâtres; ils ne rendent des matières stereorales que lorsque Pinvagination a intercepté le cours des matières renfermées dans l'intestin.

Bientôt le visage pftiit, s'altère et se refroidit. Les traits rappellent quelquefois l'expression de la figure des cholériques. Les forces baissent . rapidement, la prostration s'empare des sujets; leur pouls faiblit et disparaît; puis viennent des syncopes -et enfin la mort, au bout de trois ou quatre jours.

Chez d'autres enfants, la maladie se prolonge plus longtemps, mais les vomissements cessent graduellement, Thémorrhagie intestinale disparaît, les forces reviennent, et la santé se consolide de nouveau, sans expulsion de fragments d'intestin. H. Rilliet^ qui signale cette possibilité de la guérison des invaginations intestinales^ dit qu'elle a toujours lieu de cette manière. Cela est trop absolu. Il est vrai qu'il en est souvent ainsi, mais cependant, dans un cas qui a été rapporté par H. Harage, et qui a évidemment trait à une ancienne invagination intestinale, Tenfant a rendu une portion d'intestin et deux diverticulums membraneux dont le dessin a été publié dans V Union médicale.

Voilà en peu de mots le tableau des symptômes de Tinvagination intestinale. On pourra vérifier son exactitude par la lecture des observations ci-jointes :

Observation. — Invagination des intntins; péritonite; mort.

Un garçon de sept mois entre à l'hôpital Necker avec sa mère, malade d*un obcès au sein.

Quelque temps après, l'enfant, qui était fort et bien portant, eut un peu de diarrhée, puis tout à coup il se mit à crier continuellement et à se tordre sur les bras de sa mère. Le Tentre était doulourenx k la pression, puis U devint dur et ballonné. L'enfant cessa d'aller à la garde-ro'be. Bientôt après, U vomit fréquemment des matières glaireuses et des liquides jaunâtres. — Calomel, 10 cenUgrammes.

An deuxième jour, pas de garde-robes ; TomlNements pi^ae eontlnadB ; le ventre

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est dar, ballonné» douloureux; la face est pâle, amaigrie, lea yeux cernés, liyides, comme dans un cas d'entérite foudroyante; les extrémilés sont refroidiea et le pouls à peine sensible.

On continue le ealomel , et on maintient des cataplasmes laudanisés tar le ventre.

Le ealomel reste sans effet et les lavements sont rendus tels qu'on les a donnés.

Au troisième jour Tétai est lé même. Il est Impossible de toucher le ventre ; la mort eut lieu dans la journée.

A Tautopsie, nous trouvâmes quelques fausses membranes dans le péritoine; au* tour d'une poriion d'intestin invaginée et dans la cavité péritonéale une cuillerée de sérosité iimpide, tenant une fausse membrane allongée en suspension. Le péritoine était injecté en divers points au niveau de quelques anses intestinales adhérentes les unes aux autres. Ces adhérences étaient faibles et peu nombreuses.

A dix centimètres du cœcum , existait une invagination du c6Ion de six centimètres d'étendue. Cet intestin était fortement distendu au-dessus de cet obstacle. Au-dessous il présentait son calibre naturel. La portion invaginée était solidement fixée dans le bout inférieur par des adhérences. Elle était rouge, livide, gonflée, ramollie. Le calibre de l'intestin n'était pas complètement oblitéré, et pouvait admettre un stylet mousse ordinaire. La muqueuse de l'iléon était le siège d'une injection assez considérable jusqu'au duodénum , elle n'était pas ramollie et un mucus jaunâtre la couvrait dans une grande partie de son étendue. Le cœcum ne présentait rien de particulier.

Observation. — Invagination des intestins; entérite; mort.

Un très-bel enrant, âgé de six mois, est saisi, à la suite d'un léger dévotement, de symptômes d'étranglement ; il crie, donne des signes de souffrance extrême, vomit et est constipé, les cris se renouvellent par accès.

A l'examen, M. Cunningham trouve une tumeur profonde dans la région iliaque gauche $ il reconnaît une Invagination intestinale et prescrit : 1* un lavement huileux; 2o un bain tiède prolongé jusqu'à syncope; 3» deux sangsues sur It tumeur.

Les symptômes ont continué ; les vomissements sont devenus itercoraux; l'enfant a rendu du sang par le rectum, et le troisième jour il a succombé.

A l'autopsie on a trouvé le cœcum et l'iléon invaginés dans le rectum, dans la longueur de six centimètres. La portion invaginée était noire. Le r< ste du canal Intestinal était enflammé et distendu par la matière fécale et des gax {The London med, Gajc, et Gax. méd., 1838).

Obsebvation. — Invagination des intestins ; mort.

Un enfant âgé de onze mois et trois semaines est saisi, le 13 février 1828, â neuf ou dix heures du matin, d'agitation violente et jette les hauts cris pendant (rois ou quatre heures. Dans l'après-midi on lui scarifie les gencives et on lui donne des poudres de ealomel et d'antimoine.

M. Clarke fut appelé le lendemain. 11 trouve que l'enfant avait passé une nuit fort agitée, et qu'il n'y avait pas eu d'évacuation alvine. En examinant les langes, il voit du sang, et la mère lui dit qu'il en a rendu beaucoup toute la nuit par le rectum ; de sorte qu'il a fallu le changer cinq ou six fois. La physionomie de l'enfant est extrêmement abattue, comme s'il avait le choléra. Pouls vite et faible, pâleur, agitation; l'enfant se tord par les souffrances qu'il éprouve ; l'abdomen n'est ni dis-

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tenda, ni douloureux > ou du moins il ne l'est que peu au toucher* Aussitôt après avoir teté, il vomit; la peau est froide. M. Clarke ne sait d'abord à quoi attribuer ces symptômes; comme cependant 11 venait d'entendre qu'on soupçonnait une bonne d'avoir donné du gâteau à l'enfant, il prescrit trois grains de calomel à répéter s'ils ne procurent pas de garde-robes , et une potion composée de rhubarbe et d'eau de guimauve. Le calomel est rejeté avec le lait de la mère. On donne un lavement d'huile de ricin qui parait soulager; mais l'enfant n'évacue que du sang et du mucus. Flanelles chaudes aux pieds et sur le ventre.

Le lendemain 15, les syikiptômes empirent : vomissements plus prononcés, agitation plus grande, pouls filiforme, Tabdomen est un peu ballonné, l'écoulement mucoso-sanguinolent continue, l'urine passe librement.

On appelle M. Streeter en consultation. Ce praticien soupçonne nne intussusception, mais il s'arrête de préférence à l'idée d'une hémorrhagle Intestinale; il prescrit des lavements de térébenthine, une nourriture légère d'arrow-root et un peu de vhi, et, si la faiblesse augmente, quelques gouttes d'éther. L'enfant cependant n'a rien pu prendre, et il est mort dans la nuit du. 15, soixante-dix heureft^après l'attaque, dans un état d*émaciation.

Néerûpsie trent^six heures après la mort. On trouve une exsndatlon légère de fluide séro- sanguinolent dans le péritoine. Les intestins sont réunis en masse, appliqués à l'épine du côté gauche, résultant principalement du côlon descendant. L'examen fait voir que cet intestin en renferme un autre dans son intérieur. L'inlussuscepUon commence k quatre pouces environ de la fin de Tiiéum dans le cœcum. La portion Invaginée avait passé dans le côlon descendant conjointement au coecom et à tout le côlon ascendant et transverse, et descendait Jusqu'à la portion sigmoide. Aucune inflammation n'existe : l'intestin Invaginé est noir et couvert de mucus; le reste du canal contient de la matière liquide; l'estomac est dilaté et offre un bel exemple de l'action émolliente destructive et perforante des sucs gastriques. Les organes de la poitrine sont sains. Le cerveau n'a point été examiné. La pièce pathologique a été présentée à la Société médicale de Westminster {The Laneet et Gaz. méd,, 1838).

Dans ces observations si curieuses où nous voyons la maladie accusée par des symptâmes si formidables, il y a cependant une chose qui frappe: c'est l'incertittide de la signification de ces symptômes. Ils appartiennent pour la plupart à la péritonite, et à l'entérite aussi bien qu'à l'invagination intestinale, et dans le premier cas que j'ai rapporté, Terreur a été complète. J*ai rapporté les accidents à une péritonite qui existait bien en effets mais qui était consécutive à finvagination trouvée sur le cadavre et méconnue pendant la vie. Il sera toujours très-difficile de diagnostiquer l'invagination intestinale, et à moins de tumeur dans le ventre ou de ftrolapsus par le rectum, le diagnostic positif est impossible. En pareille circonstance^ il n'y a que des conjectures à établir. Il faut surtout tenir compte de l'hémorrhagie intestinale, qui, sans être caractéristique .des invaginations, peut cependant faire soupçonner leur existence.

Le pronostic de l'invagination des intestins chez les jeunes enfants est extrêmement grave ; dès que la lésion apporte un obstacle au cours

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des matières, elle devient rapidement mortelle. Chez l'adulte, il y en a beaucoup qui guérissent, mais la plupart des nouveaux nés y succombent.

II ne faut pas, malgré la terrible appréhension que je viens de formuler, se croiser les bras et ne rien faire contre Tinvagination. On doit essayer : i* de rétablir le cours des matières ; 2® de modérer la phlegmasîe de l'intestin et du péritoine.

On fait d'abord prendre aux enfants de légers purgatif d'une force proportionnée à leur âge : le calomel à la dose de 5^ de 10 ou 15 oentigrammes, et l'huile d'amandes douces à la dose de 20 on 30 grammes. On donne ensuite des lavements huileux avec 45 grammes d'huile de ricin, ou des lavements purgatifs avec \0 grammes de chlorure de sodium.

H. Mitchell dit avoir réussi une fois en introduisant aussi haut que possible dans le rectum une sonde très-flexible en gomme élastique, par laquelle il insuffla de l'air au moyen d'un soufflet de cheminée. La distension de llntestin qui en résulta fit disparaître le volvulus présumé, les symptômes de l'étranglement, et tout rentra dans l'ordre après plusieurs évacuations alvines.

Un moyen analogue a rénssi chez l'adulte entre les mains du docteur Bennaty ; c'est l'injection d'une grande quantité d'eau tiède dans le rectum et dans Tintestia au moyen d'une grosse pompe foulante et aspirante à jet continu. Ce sont des moyens à employer.

Dans le cas où existent des phénomènes d'inflammation préalable ou consécutive de l'intestin, il faut les combattre par l'application plusieurs fois réitérée de ventouses scarifiées ou de deux ou trots sangsues sur le ventre, selon l'ftge et la force des enfants } par des bains prolongés pendant une heure, répétés plusieurs fois par jour, suivant la circonstance; par des cataplasmes simples et laudanisés; par des boissons émollientes et mucilagineuses ; enfin par de légers narcotiques à Tintérieur.

. Reste enfin le traitement chirurgical proprement dit, c*est-k-dire l'ouverture de l'abdomen, pratiquée chez l'adulte et conseillée chez les enfants par H. Rilliet, pour aller à la recherche et au déplissement de l'invagination intestinale. Nous ne croyons pas que le médecin doive y recourir. Ce que nous avons dit de la difficulté et de l'incertitude du diagnostic dans beaucoup de circonstances, doit rendre le médecin fort circonspect et l'empêcher de s'aventurer dans une pareille thérapeutique.

DE l'hÉMORRHAGIE lI«TB8TllfALE. S43